Tuberculose Flashcards
Agente e epidemiologia
- Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)
- transmissão por aerossóis (forma pulmonar bacilífera)
- NOTIFICAR todos os casos confirmados.
Primoinfecção - patogênese
Bacilo nos alvéolos e bronquíolos -> resposta inflamatória inespecífica local -> disseminação linfática e hematogênica.
3-8 semanas após infecção -> resposta imune específica: macrófagos ativados (céls gigantes de Langhans) + cordão linfócitos e necrose caseosa no centro = granuloma caseoso.
Foco 1ário = nódulo de Ghon
Adenopatia satélite = complexo 1ário ou de Ranke.
TB primária e pós primária
- 1ária: a partir da primoinfecção, o sistema imune não consegue controlar a disseminação do bacilo (crianças, imunodeprimidos), manifestando a doença.
- Pós 1ária: recrudescência de um foco infeccioso já presente no organismo (reativação endógena) ou re-infecção exógena.
Se o sistema imune consegue conter a infecção - TB latente.
Formas clínicas TB primária
- formas pulmonares = mais comuns.
1. Consolidação parenquimatosa
adultos: lobos médio e inferior
crianças: lobos superiores.
- Linfonodomegalia mediastinal e hilar
- mais frequente em imunodeprimidos e crianças
- 1/3 bilateral, pode estar associada a atelectasia e consolidações. - Atelectasia
- compressão extrínseca por lnmegalia
- Sd lobo médio - Derrame pleural
- 1/4 dos pacientes, incomum na infância.
- forma extrapulmonar mais comum - Padrão miliar ou micronodular
- pequenas opacidades isoladas 1-3mm, geralmente uniformes em tamanho.
- alteração mais precoce: hiperinsuflação pulmonar - TB 1ária progressiva
- desnutrição, HIV
- pneumonia multilobar necrosante, curso arrastado, sem resposta a ATB usual
- pode deixar sequela: tuberculoma.
TB pós-primária
Forma pulmonar
- 85% dos casos de TB em adultos e adolescentes
- maior acometimento: segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores
(rico em O2 e menor drenagem linfática)
- rapidamente resp imune granulomatosa -> formação de cavernas, disseminação broncogênica
- ativação imune -> eritema nodoso, artrite/artralgias e conjuntivite, autolimitadas.
Apresentações clínicas forma pulmonar ne TB pós 1ária
- Opacidade heterogênea
- Cavidades
Granuloma que foi crescendo, comunicou o interior com um brônquio, drenando a necrose
- 40-45% casos
- se for sequela - paredes finas - Consolidações
- “pneumonia cruzada” - Padrão reticulonodular
- disseminação broncogênica - Tuberculoma
Opacidade circular, bem definida, com 2-30 mm de diâmetro, geralmente com calcificações e nódulos satélites.
Complicações
Mais comuns na TB pós primária
- retrações, bronquiectasias
- cavidades com paredes fibrosadas -> podem ser sítios de infecção por Aspergillus
- aneurisma de Rasmunsen = erosão da parede dos vasos brônquicos através da parede da caverna -> causa de hemoptise, assim como Aspergillus
- pneumotórax
- empiema tuberculoso (fístulas broncopleurais)
Diagnóstico Bacteriológico
- baciloscopia e cultura (aumenta sensibilidade em 30%)
- 2 amostras escarro
- para populações vulneráveis: independe do tempo de tosse.
- escarro, urina, líquor, lavado gástrico, lavado broncoalveolar, biópsia pleura.
Diagnóstico Molecular
- teste rápido para TB (TRM-TB)
- PCR (1 amostra)
- se +, consegue ver sensibilidade a rifampicina
- preferencial à baciloscopia, se disponível.
Diagnóstico Radiológico
- Rx e TC (em casos de Rx normal ou TB disseminada)
Prova tuberculínica
- reação intradérmica após inoculação de um derivado proteico purificado
- indicado para dx em crianças ou dx de infecção latente em adultos (ex. HIV anualmente, contactantes)
Se PT > 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou imunodeprimidos: infeccão
Se PT > 10 mm em vacinados há menos de 2 anos: infecção.
Score para diagnóstico em crianças
- Quadro clínico
- típico: 15 pts
- assintomático ou sintomas < 2 sem: 0 pts
- melhora com ATB ou melhora espontânea: - 10 pts - Rx
- qualquer achado > ou igual 2 sem ou adenomegalia/padrão miliar: 15 pts
- condensação ou infiltrado < 2 sem: 5 pts
- normal: -5 pts - Contato com TB
- próximo nos últimos 2a: 10 pts
- ocasional ou negativo: 0 pts - PPD
- > ou igual 10 em vacinados há menos de 2 anos ou > ou igual 5 em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados ou imunossuprimidos: 15 pts
- < 5: 0 pts - Estado nutricional
- desnutridos: 5 pts
Resultado: > ou igual a 40 pts = Dx provável
30-35 pts = Dx possível
< 30 pts = Dx pouco provável
TB pleural
- mais comum TB extra-pulmonar em HIV negativos
- líquido amarelo-turvo, predomínio linfocítico
- glicose pode estar abaixo de 60 mg/dL
- ADA > 40 U/L
Mas pode estar aumentado em: artrite reumatoide, empiema, mesotelioma, neoplasias pulmonares. - pBAAR não é sensível.
- fazer bx pleura para cultura e histopatologia.
- disseminação por contiguidade ou hematológica
Empiema pleural
- decorre da ruptura de uma caverna para o espaço pleural
- muitas vezes com pneumotórax secundário à fístula broncopleural.
Outras TB extra-pulmonares
- TB de vias respiratórias superiores
- TB genito-urinária
1/3 com doença pulmonar concomitante.
Piúria com cultura negativa deve levantar suspeita. - TB esquelética
mais comum em extremos de idade
coluna vertebral (Mal de Pott), quadris e joelhos
tríade do Mal de Pott: dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna. - Meningite TB
- TB TGI
principalmente íleo terminal e ceco - TB pericárdica
frequente derrame hemorrágico
corticoides reduzem mortalidade.
Tratamento
- tratamento observado
- ambulatorial exceto se: meningoencefalite tuberculosa, doença grave ou vulnerabilidade social.
- após 15 dias de tratamento - não mais infectante
- baciloscopia mensal
- cura = 2 baciloscopias negativas
Esquema padrão: 2 meses RIPE + 4 meses RI
Crianças < 10 anos: 2 meses RIP + 4 meses RI
Meningoencefalite: 2 meses RIPE + 7 meses RI
Efeitos adversos
TODAS hepatotoxicidade e RIP -> TGI.
- Rifampicina - “rim e rubor”
- TGI (náuseas, vômitos, dor): reformular horários de adm
- suor e urina alaranjada: orientar
- exantema: suspender e tentar reintroduzir depois
- hepatotoxicidade: suspender/substituir
- hematológicas (pancito, vasculite): suspender/substituir
- nefrite intersticial: suspender/substituir. - Isoniazida - “neuro”
- TGI
- neuropatia periférica (queimação de extremidades):
piridoxina (vit B6)
- sintomas leves SNC : orientações
- psicose, convulsões, coma: suspender/substituir
- neurite óptica: suspender/substituir
- hematológicas
- hepatotoxicidade - Pirazinamida
- TGI
- maior hepatotoxicidade
- rabdomiólise
- hiperuricemia - Etambutol - “olho”
- neurite óptica - por isso não se usa em crianças.
- hepatotoxicidade.
Síndrome da Reconstituição Auto-imune
Em pacientes com HIV, deve-se iniciar primeiro o RIPE.
Iniciar TARV na 2a semana de tratamento se CD4< 200 ou sinais de imunodepressão grave.
Iniciar na 2a a 8a semana para demais pacientes.
Se ocorrer SRI - não suspender medicações.
se for grave, corticoesteroides.
Quimioprofilaxia 1ária
- prevenção da infecção
- para RN contactantes de bacilíferos
- nesse caso, NÃO VACINAR!
- isoniazida por 3 meses e depois disso PPD
Se PPD > ou igual 5: manter isoniazida por mais 3-6 meses.
Se PPD < 5: vacinar - pode manter aleitamento com máscara.
Quimioprofilaxia 2ária
- tratamento da infecção latente, prevenção da doença
Infecção latente: PPD positivo e doença EXCLUÍDA (paciente assintomático e com Rx normal). - procurar infecção latente via PPD em contactantes e pacientes com HIV
- notificação compulsória
- isoniazida por 9-12 meses
Quando fazer?
Se paciente HIV negativo:
PPD > ou igual 5 (CI): Contactantes e Imunossuprimidos.
PPD > ou igual 10 (D): Debilitados (DM, DRC, silicose)
OU se tiver conversão do PPD (incremento de 10 em relação ao primeiro PPD): em profissionais que tenham risco de TB.
Se paciente HIV +:
PPD > 5: TODOS
PPD < 5: contactantes, Rx com cicatriz, história de PPD prévio.
