Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
Definição PAC
Histológica ou clínica em:
- pacientes sem internação > 48h nos últimos 90 dias.
- sem história de uso de ATB EV, quimioterapia ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias.
- não oriundos de unidades de internação prolongada (asilos, home care)
- não dialíticos.
Padrões Histopatológicos
- Lobar: consolidação alveolar extensa, ocupando um lobo inteiro. Principal agente = pneumococo.
- Broncopneumonia: múltiplos focos de condensações pulmonares, coalescentes em região peribrônquica, sem pegar o lobo inteiro. Mais frequente.
Pneumocócica: congestão -> hepatização vermelha -> hepatização cinzenta (supuração) -> resolução ou organização (não destrui septos diferentemente da estafilocócica, Gram - ou anaeróbios).
Agentes etiológicos
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae (DPOC)
- agentes atípicos: Legionella pneumophila (pneumonia grave, quadro clínico típico = doença dos Legionários), Mycoplasma pneumoniae (crianças e adultos jovens), Chlamydia (idosos), Coxiella burnetti.
Colonização normal = anaeróbios e Gram +
Colonização alcoólatras, DPOC, DM, pneumopatias estruturais = Gram - e outros agentes
Pneumonia aspirativa
- agentes anaeróbios da cavidade oral: ex. pseudomonas
- Peptostreptococcus sp.
Mais comum em lobo D, segmento posterior superior.
Tendência a formação de empiema e abcessos.
Outros agentes
- Klebsiella pneumoniae = alcoólatras, DM
- S aureus = usuários de drogas, pneumopatias prévias estruturais, lactentes
Legionellose
- legionella - presente em águas quentes, ar condicionado.
- pneumonia associada a diarreia, vômitos e náuseas
- cursa com hiponatremia grave e elevação das enzimas hepáticas
- pode haver trombocitopenia e civd
Confirmação diagnóstica: Ag urinário, cultura escarro ou Ac fluorescente direto no escarro.
Mecanismos de predisposição
- Diminuição movimento ciliar
- Diminuição capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares
- Colonização por Gram -
- Inibição tosse e reflexos glóticos
- Inibição quimiotaxia e poder oxidação de neutrófilos
Quadro clínico típico
- início agudo (2 a 3 dias)
- calafrios, tremores e febre
- dor pleurítica
- tosse produtiva com expectoração esverdeada
- taquipneia, taquicardia
Exame físico
Consolidação: submacicez, aumento FTV, broncofonia (aumento ausculta com nitidez) e pectorilóquia (ausculta mesmo sussurado).
Derrame: abolição MV e FTV, submacicez e egofonia (voz anasalada, caprina)
Aspecto radiológico
- infiltrado alveolar = múltiplas condensações lobulares coalescentes.
- broncograma aéreo
- se a consolidação estiver no lobo médio não se ve o sinal da silhueta (contorno cardíaco)
- infiltrado intersticial reticulo-nodular = virais.
- lembrar pneumonia retrocardíaca
Klebsiella - consolidação em ápice com abaulamento de cisura. (Pneumonia do lobo pesado)
Staphylo - pneumatocele (ar no interstício subpleural), empiema, piopneumotórax
Necrose parenquimatosa com cavitações - Klebsiella, Staphylo, Strepto tipo 3 (raro).
Strepto em crianças - pneumonia redonda
Pneumonia atípica
Início subagudo (até 10 dias) com quadro gripal, tosse pode ser seca.
Dissociação clínico-radiológica. (clínica frustra - RX feio)
Quando repetir radiografia?
Em 6 semanas:
- tabagistas > 50 anos
- persistência dos sintomas após tratamento
Abordagem do paciente que será internado
- 2 hemoculturas
- escarro (Gram e cultura)
Se for grave, também: dosagens de Ag urinários para Legionella e pneumococo.
Etiologias segundo gravidade
PAC ambulatorial - pneumococo, Mycoplasma, Chlamydia e Haemophilus
Internação - mesmos + Legionella, Gram -
Quando indicar internação?
C - confusão mental U - ureia > 50 R - FR > 30 B - PAS < 90 ou PAD < 60 65 - idade > 65
Maior ou igual a 2 = internação.
Lembrar de outros aspectos: sociais, comorbidades, aspecto radiológico, SO2.
PORT 1: menor 50 anos sem comorbidades, sem sinais de gravidade (sintomas SNC, sinais vitais, hipotermia/febre maior que 40 graus)
PORT 2-5 (60-130 pts): tem que somar os pontos.
2 e 3 pode ser ambulatorial
4 e 5 internação hospitalar.
A partir do PORT 2: hmg, função renal, glicose, gasometria.
Quando internar UTI?
Critérios maiores: necessidade de ventilação mecânica ou choque.
Menores: PaO2/FiO2 < 250, envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60, U>50, leucopenia/plaquetopenia, hipotermia.
Se 1 maior ou 2 menores.
Tratamento ambulatorial
- sem comorbidades:
Claritromicina 500 mg VO 12/12h por 7 dias ou amoxicilina 500 mg 8/8h por 7 dias. - comorbidades ou ATB nos últimos 3 meses: macrolídeo + beta lactâmico (ex: amoxi + clavulanato, cefuroxima, ceftriaxona) ou fluoroquinolona respiratória.
Considerar oseltamivir em Sd gripal (<48h) ou se alto risco de SRAG.
Tratamento na internação
Na enfermaria: - macrolídeo + ceftriaxone Claritromicina 500 mg 12/12h EV e ceftriaxone 1g 12/12h EV - levofloxacino 500 mg EV 1xd por 7 dias.
Na UTI
- beta lactamico + azitro ou beta + levofloxacino
ou beta lactamico + levo + aminoglicosídeo.
Aminoglicosídeo - atua como sinérgico.
Beta lactamico- no mínimo 4a
- pensando em S. aureus: adiconar vanco ou linezolida
Particularidades no tratamento
- aspirativas: clinda (anaeróbios)
Se doença periodontal, escarro pútrido, pnm necrotizante, alcoolismo. - Pseudomonas: beta lactâmico de 4a (cefepima) ou meropenem
Pacientes com bronquiectasias, DPOC grave, fibrose cística, pacientes PORT>III, imunossuprimidos
Hospitalar: piperacilina + tazobactam
SEMPRE associar com levo para cobrir outros agentes.
Duração tratamento
- leves: 7-10 dias
- graves: 10-14 dias.
Vacinação
- crianças a partir de 2 meses (pneumo 13 = conjugada)
- idosos (pneumo 23 = polivalente, mas dura menos)
- adultos com:
Esplenectomia (cirúrgica ou funcional, como na anemia falciforme)
Deficiência de imunoglobulinas
Neoplasias malígnas
AIDS
Fístula liquórica
Doenças pulmonares (enfisema, DPOC, bronquiectasias)
Insuficiência cardíaca, renal ou hepática.
Diabetes
Alcoolismo
Pneumonia por Mycoplasma
Associação com doenças extra-pulmonares:
- fenômeno Raynaud
- anemia hemolítica por crioaglutininas
- miringite bolhosa
- Steven Johnson
- serosites, sintomas neurológicos
Tratamento choque pulmonar
- drotecogina: proteína C ativada (anti-coagulação)
Psitacose
- transmitida por aves
- quadro pneumonia atípica + hepatoesplenomegalia
- sensível a doxi
- quadro leve ou fatal.
Pneumonias Virais
4 tipos:
- pneumonia localizada, autolimitada
- pneumonia bacteriana secundária
- viral primária: disseminada, rara. Tratamento: amantadina.
- pneumonia viral/bacteriana mista
Critérios de Light (derrame pleural)
- Prot totais líq/prot totais séricas > 0,5
- DHL liq/DHL serico > 0,6
- DHL liq > ou = a 2/3 lim superior sérico
Um desses = exsudato
Puncionar somente se > 1cm em decúbito lateral.
Tirar somente até 2,5 L por risco de edema de reexpansão.
Derrame parapneumônico complicado
- DHL > 1000 ou
- pH < 7,2 ou
- Glicose < 40
Empiema
Se for purulento ou Gram ou cultura +
Às vezes, além de drenar tem que decorticar por videotoracoscopia.
Abcesso pulmonar - definição
Cavidade > 2cm com nível hidroaéreo
Patógenos causadores associados a fatores de risco para formação do abcesso
Broncoaspiração
- anaeróbios
- embolia séptica
- fungos
- micobactérias
Imunossuprimidos
- M. tuberculosis, nocardia, legionella, enterobactérias
Pacientes hígidos
- S. aureus, S. milleri, K. pneumoniae, estrepto do grupo A
- entamoeba, strongyloides
Diagnóstico
RX ou TC
- é raro fazer lavado broncoalveolar ou punção
Tratamento
Antibioticoterapia guiada para agente mais provável
- duração: controverso; 6 semanas
Se persistência da febre após 5-7 dias, considerar:
- obstrução
- empiema associado
- resistência ao ATB
Se ausência de resposta ao tratamento clínico, cirurgia
- lobectomia (procedimento padrão)
