Tuberculose Flashcards
Definição de TB
Doença infecciosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis
(aeróbio estrido de multiplicação lenta, sem cápsula, mas resistente, poisa parede celular dificulta a desidratação)
É curável e evitável
Transmissão da TB
Inalação de bacilos expelidos pela fala, espirros ou tosse (Gotículas de Plufgge) dos bacilífero, ou seja, quem tem a TB ativa nas vias respiratórias e baciloscopia positiva
Não bacilíferos têm a transmissão menos eficiente
As formas exclusivamente extrapulmonares não são transmissíveis
Fatores de risco para a TB
grandes aglomerados e baixas condições socioeconômicas
Infecção latente da TB - ILTB
O paciente está infectado pelo bacilo, mas não apresenta sinais clínicos e radiológicos
A baciloscopia é negativa, mas a prova tuberculínica (teste cutâneo que detecta a reação do organismo à proteína purificada derivada do bacilo) é positiva
Antes de iniciar o tratamento da ILTB e necessário descartar a TB ativa
Manifestações clínicas da TB em crianças
São inespecíficas, principalmente em crianças <10 anos
Sintomas mais comuns: perda de peso ou ganho ponderal inadequado, hipoatividade, tosse não produtiva e dispneia leve
Confirmação bactriológica na criança
-Difícil, já que crianças pequenas são menos propensar a ter doença pulmonar cavitária (não representam grande risco de transmissão) e , em geral, não são capazes de expectorar
-Crianças se infectam, mas não transmitem, em geral
-Baciloscopia e cultura negativas na criança nunca excluem o diagnóstico de TB em crianças
Sistema imune imaturo e TB
Maior chance de desenvolver doença ativa pós contato com bacilos
Maior probabilidade de formas disseminadas
Formas de manifestação da TB em crianças
Pulmonar é a mais comum
Extrapulmonar corresponde a 20%, sendo ganglionar periférica, pleural, óssea e meningoencefálica as mais comuns
Forma pulmonar de TB em RN e fetos
pode ser potencialmente fatal
fetos que ingerem líquido amniótico infectado sofrem grandes riscos de morrer
Quando suspeitar de TB pulmonar?
Pneumonia de resolução prolongada, sem melhora com ATB
TB pulmonar em > 10 anos
Se assemelha com a dos adultos, o quadro clínico é de febre (predomínio vespertino - final do dia) por mais de 15 dias, associada a tosse, irritabilidade, perda ponderal e sudorese noturna
Hemoptise é rara
Primoinfecção (forma de apresentação pulmonar)
Mais comum em crianças
Primeiro contato do organismo com o Mycobacterium tuberculosis
Vai da cheada do bacilo pela via inalatória até a formação do complexo primário (defesa inicial a infecção) e ao estabelecimento da imunidade adquirida, que quase sempre leva o hospedeiro a superar a infecção
Complexo de Ghon
Foco primário, linfangite e adenite mediastinal
São lesões pulmonares e nos linfonodos regionais, na tentativa de controlar a infecção, mas pode progredir também
É visível na radiografia pela linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar, consolidação parenquimatosa ou lobar, cicatrização do parênquima ou cavitação
Apresentação pulmonar pós-primária
Reativação endógena ou reinfecção
Comum em adolescentes e adultos jovens
Apresentação pulmonar miliar
Disseminação hematogênica, que gerará pequnos nódulos esbranquiçados na radiografia
Pode ser primoinfecção ou reativação pós primária por falha do sistema imunológico
Mais comum em quem não recebeu BCG
Alterações radiográficas na TB primária mais comuns
-Linfonodomeglia hilar e mediastinal
-Opacidade parenquimatosa que pode estar associada à escavação, calcificação e disseminação broncogena
Principais formas de TB extrapulmonar
ganglionar periférica, pleural, óssea, menigoencefálica
TB ganglionar - definição
-Também chamada de escrofulose, e a principal forma extrapulmonar
-Geralmente acomete uma única cadeia ganglionar (cervical é a mais frequente)
-Existe aumento subagudos dos linfonodos -> consistência firme, bem definidos, indolores e podem estar aderidos a planos adjacentes ou entre si
TB ganglionar - apresentação
inicialmente ocorre aumento do gânglio, com ou sem sinais flogísticos, e evoluem para caseificação com drenagem espontânea
Diagnósticos diferenciais da TB ganglionar
doença da arranhadura do gato, higroma císttico, toxoplasmose, tumores e infecção piogênica (adenite bacteriana)
TB pleural
-Segunda forma extrapulmonar mais comum
-Início súbito, febre baixa, dispneia, dor torácica à inspiração profunda, tose seca e MV diminuído (derrame pleural unilateral - exsudato e predmínio de linfócitos) - pode simular uma pneumonia bacteriana
-70% dos casos apresenta astenia, emagrecimento e anorexia
-Desencadeado por infecção primária ou por reativação endógena
-Incomum em criança (aparece mais após 10 anos)
Diagnóstico da TB pleural
Baixo rendimento na pesquisa de BAAR (baciloscopia direta - 5%) e na cultura (15%)
*Cultura para TB do escarro induzido é + em ate 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração do tórax alem do derrame
Níveis elevados de ada (adenosina deaminase) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico
TB óssea - definição e sintomas
-Terceira forma extrapulmonar mais comum
-Acomete vértebras (mal de pott), quadril, joelho, tornozelo e MMSS, podendo gerar espondilite, osteomielite e astrite
-Gera dor local, restrição do movimento e destruição articular ou óssea
Diagnóstico diferencial de TB óssea
infecções piogênicas, fúngicas ou tumores ósseos
Doença de Pott
-Infecção pelo complexo Mycobacterium tuberculosis em coluna vertebral
-Os sintomas constitucionais incluem febre e perda ponderal
-A dor na coluna e precoce e é o sintoma mais comum
-Destruição óssea progressiva, colapso/compressão vertebral, cifose (coluna torácica), abscesso de partes moles e ligamentos
Diagnóstico de TB óssea
clínica + imagem + biópsia (fech o diagnóstico)
TB meningoencefálica - Meningite tuberculoa
-Forma clássica e grave (alta letalidade)
-Risco elevado de sequelas neurológicas
-A fase inicial tem sinais inespecíficos e insidiosos (febre baixa, astenia, inapetência e irritabilidade)
-Pode acontecer maior comprometimento do SNC: sonolência, convulsões, coma
TB meningoencefálica - tuberculomas cerebrais
-Forma rara de apresentação
-Disseminação hematogênica de focos distantes
-Massa resultante da confluência de tubérculos caseosos
-TU cerebral
-Febre, cefaleia e convulsões são os sintmas mais comuns
-Boa resposta ao tratamento clínico
Quando suspeitar de TB meníngea?
-Quadro subagudo ou crônico: inicialmente pode ter sintomas inespecíficos e depois evoluir para sintomas neurológicos, como cefaleia, convulsões, déficits focais, sinais de HIC
-Líquor característico: aumento de celularidade (entre 100 e 500), glicose baixa (<45mg/dL ou relação líquor/plasma < 0,5) e proteína elevada (entre 10 e 500)
-Hidrocefalia, espessamento meníngeo basal, infartos no parênquima cerebral ou tuberculoma -> imagem
-História de contato com paciente com TB
-A PT pode estar negativa
Amostras recomendadas para TRM-TB (teste rápido molecular para TB - PCR)
escarro
escarro induzido
lavado broncoaveolar
lava gástrico
líquor gânglios linfáticos ou outros tecidos
Exames para diagnóstico de TB
bailoscopia, cultura, teste de Mantoux (PT), exame histopatológico, IGRAs, PCR (molecular)
Baciloscopia
pesquisa direta do BAAR no escarro ou outros líquidos, secreções, pelo menos em 2 amostras. (A partir dos 5 anos, indução com solução salina hipertônica)
Cultura
realizada em casos suspeitos com baciloscopia negativa. Culturas negativas não excluem.
Em crianças: lavado gástrico / brônquico.
Resultado bastante demorado.
Teste de Mantoux (PT ou PPD)
inoculação intradérmica de um derivadoprotéico purificado (PPD) do M. tuberculosis, com a finalidade de medir ahipersensibilidade a este antígeno
a leitura é realizada após 48-72h, podendo estender até 96h após aplicação
Infectado enduração = ou > 5 mm mesmo em crianças vacinadas BCG
Negativa enduração < 5mm
Quando o PPD pode dar negativo?
HIV e RN = não conseguem fazer reação imunológica
Quando a PT é indicada?
Identificar casos de ILTB em adultos e crianças
Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças
É indicado repetição de PT quando positiva?
não, mesmpo que o paciente tenha sido exposto novmente ao M. tuberculosis
IGRAs
identifica interferon gama liberado por linfócitos sensibilizados a partir da exposição ao sangue de um paciente infectado com MTB .
Pouco sensíveis para crianças.
• Positivo: Infecção; ( e não doença!)
• Negativo: Não afasta infecção
• Indeterminado: Repetir o teste.
Desvantagem e vantagem do IGRAs
Desvantagens: custo elevado,elevada frequência de resultadosindeterminados, a necessidade deum laboratório bem equipado emanuseio cuidadoso
Vantagens: não precisa retornar para a unidade (visita unica), ja que não ha viés de leitura; não e influenciado pela BCG ou por infecção prévia por micobactéris não tuberculosas
Teste molecular - PCR
Detecta M. tuberculosis e sua resistência à rifampicina Apresentam baixa sensibilidade e especificidade em criança
Padrão ouro para diagnóstico de TB
baciloscopia e/ou cultura
Criança é oligobacilífera - V ou F
V
usa lavado gástrico, lavado brônquico ou escarro induzido para baciloscopia e/ou cultura
Qual exame desorologia precisa ser indicado para toda criança com suspeita de TB?
Anti-HIV
Parâmetros básicos importantes para o diagnóstico da criança
epidemiologia
quadro clínico
avaliação radiológica
teste de mantoux
Sistema de pontuação para diagnóstico
Maior ou igual 40: muito provável - Tratar!
30-35 pontos: diagnóstico possível - ACM
< 25 pontos: pouco provável- investigação
Tratamento - doses isoladas
H-isoniazida (comprimido)
Z-pirazinamida (comprimio dispersível)
R- rifampicina (suspensão oral - mais tolerado pels crianças)
Tratamento - doses combinadas
RHZ (rifampicina + isoniazida + pirazinamida)
RH (rifampicina + isoniazida)
Cuidados na hora da medicação
-Agitar vigorosamente a suspensão e administrar a quantidade totalpreparada de uma só vez, imediatamente após opreparo.
-Caso a suspensão não seja utilizada imediatamente após o preparo, recomenda-se que a mesma seja descartada.
-Os medicamentos devem ser tomados em jejum.A guardar pelo menos 1h para dar alimentos à criança.
Tratamento da TB em adolescentes
RHZE (rifampicina + isoniazida + pirazinamina + etambutol)
RH
TB meningoencefálica em < 10 anos - tratamento
associar corticoesteroide (predinisona por 4 semanas ou dexametasona injetável em quadros mais graves por 4-8 semanas)
Como é feito o controle do tratamento?
Clínico: evolução de febre (melhora após 15d de tratamento)
Radiológico: realizar RX 1 mês após o tratamento ou quando ha evolução desfavorável. TC se suspeita de sequelas (fibrose extensa e bronquiectasia)
Controle dos contatos
Feito para identificar os casos de ILTB e para interromper a cadeia de transmissão
O rastreio consiste em PT (caso negativo repertir após 8 emanas) e RX (se não tver indícios de doença descarta em caso de assintomáticos)
Tratamento para ILTB
H- Isoniazida por 6 a 9 meses (9 meses tem >30% de eficácia)
Rifampicina por 4 meses para hepatopatas, crianças, alcoolistas e pessoas > 50 anos
H - isoniazida + rifapentina em crianças > 2 anos
Cuidados com a rifampicina
é um fármaco indutor do citocromo P450, podendo provocar interações com outros fármacos (entre os quais, os antirretrovirais), sendo, portanto,necessária a avaliação de possíveis interaçõesmedicamentosas antes do início do tratamento (Apesar de ser útil em crianças, por ter sua administração oral)
BCG
Medida preventiva no controle da tuberculose
● Previne as formas graves da doença ( TB miliar e meníngea na criança)
● Disponível no SUS
● Não protege indivíduos já infectados nem evita adoecimento por reativação endógena ou reinfecção.
● Indicada para crianças de 0-4 anos ( RN >2 kg devem ser vacinados o mais precocemente possível - logo após o nascimento)
Evolução vacinal da BCG
Nódulo - pústula - úlcera - crosta
pode ocorrer enfartamento ganglionar não supurado axilar, supra ou infraclavicular 3 ou 6 semanas após a vacina (firme, móvel, perceptível, frio, indolor, medindo até 3cm de diâmetro, e não acompanhado de sintomatologia espontâneamente. Desaparece espontaneamente)
Efeitos adversos da BCG
a) úlcera com diâmetro maior que 1cm;
b) abscesso subcutâneo frio;
c) abscesso subcutâneo quente;
d) linfadenopatia regional supurada;
e) reação lupóide;
f) cicatriz quelóide.
O que fazer se o RN for exposto a TB?
Recomenda-se postergar a vacinação pela BCG se PT > ou = 5mm e iniciar a quimioprofilaxia primária (H ou R)
Se PT < 5 mm, suspende tratamento e faz a BCG
O que fazer se o RN exposto a TB for inadvertidamente vacinado cm BCG?
recomenda-se o uso de H (isoniazida) por 6 meses e não está indicada a realização da PT
Avaliar individualmente a necessidade de revacinar para BCG após esse período, já que a H é bactericida e pode interferir na resposta imune aos bacilos da BCG efetuada
