Trouble de la personnalité borderline Flashcards
Comment retrouve-t-on la personnalité borderline dans les débuts de la psychiatrie?
> Troubles “frontières”, états psychotiques mais qui semblaient amoindris :
- Bleuler : “schizophrénie latente”
- pour d’autres : “schizophrénie larvée” ou “mineure”
-> fonctionnement normal mais aux symptômes de troubles avérés/psychotiques
Hugues (1884) : “état frontière entre folie et normalité”
-> borderline : fonctionnement normal mas symptômes très pathologiques
Henri Ey (1955) : “schizonévrose”, se caractérise par :
- discordances épisodiques, bouffées délirantes, nombreux traits névrotiques
Années 50 : Kohut, Kernberg, Mahler, Klein
- ces auteurs se rejoignent sur le fait qu’ils n’identifient pas de symptômes pathognomoniques de l’état limite
- diagnostic d’état-limite ne serait pas caractérisé par des symptômes spécifiques, mais par une structure, liée à la pathologie du Moi (ou du Soi)
Pourquoi les diagnostics “traditionnels” de Névrose et Psychose ne sont-ils pas adaptés?
- De nombreux troubles sont résistants au traitement
- e.g. patients diagnostiqués psychotiques ne répondait pas positivement au traitement, notamment chimiothérapie
- e.g. patients diagnostiqués névrotiques ne répondait pas positivement aux psychothérapies - Signes cliniques : il existe un groupe de signes, de phénomènes observables chez ces patients :
- attitudes défensives de type psychotique
- symptômes “adoptifs” d’allure nettement névrotique
Aujourd’hui, à quoi fait référence le terme “borderline”?
- Soit à un trouble de la personnalité (DSM-5) : altération du fonctionnement global du patient
- Soit à une pathologie en tant que telle appelée aussi souvent “Etat limite” (travaux de Bergeret)
Quelle définition de la personnalité borderline donne le DSM-5?
“Un mode général d’instabilité qui touche les domaine des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée qui apparaît au début de l’âge adulte et qui est présent dans des contextes divers.”
Selon le DSM-5, quels sont les 5 domaines d’activité touchés chez la personnalité borderline?
- Le comportement
- L’identité
- Les relations aux autres (interpersonnelles)
- La gestion des affects
- Le style cognitif
De quelle manière le comportement est-il perturbé chez la personnalité borderline?
- Comportements imprévisibles, potentiellement dangereux, sans considération pour les conséquences possibles
- Impulsivité des comportements agressifs, d’usage de produits, crises de boulimie
- Risque de suicide / geste auto-agressif
- Automutilations
De quelle manière l’identité est-elle perturbée chez la personnalité borderline?
- Imprécision du sentiment de soi (cohésion, permanence) : sensation de vide intérieur
- Image de soi généralement mauvaise (haine de soi)
- Oscillation entre inflation de l’estime de soi (sujet se sent narcissisé) et dévalorisation
- Incertitude quant aux chois de vie professionnels et affectifs
- Hésitation sur le choix du sexe du partenaire = reflet du doute sur soi -> difficulté pour le sujet à se positionner dans une catégorie ou entre des catégories… a du mal à se que sa reflète ce qu’il peut être
- Phénomènes interprétatifs (souvent sensoriels) ou hallucinatoires transitoires, comportements étranges
MAIS ≠ épisode psychotique car le sujet a la capacité de les critiquer rétrospectivement - Intolérance à la contrainte, face à l’autorité
De quelle manière les relations aux autres (interpersonnelles) sont-elles perturbées chez la personnalité borderline? Quels sont les 2 modes relationnels caractéristiques des personnalités borderline?
- Relations sont toujours précaires, instables, potentiellement conflictuelles -> incapacité à établir des relations émotionnelles stables
- Alternance de périodes (1) d’intense admiration d’un personnage “élu” ou aimé avec (2) des phases de susceptibilité, accès de colère, dévalorisation des autres
- Perception dichotomique des autres (clivage)
- Demande affective intense à l’égard des autres, devient souvent une dépendance, peur constante de l’abandon ; dépendance souvent intolérable
-> anticipation du rejet de l’autre -> il va être plus simple pour les sujets de se sentir rejeté de par leur volonté/comportement -> permet d’acter le rejet de l’autre plutôt que de le craindre, de s’angoisser -> sensation de contrôle
MAIS aboutit à une grande souffrance - Relation thérapeutique : en permanence menacée, risque d’être interrompue = reflet de la crainte que l’engagement dans la relation mène à dépendance
-> rejette la relation -> vigilance de la part du thérapeute qui doit trouver une bonne distance, bon mode relationnel, prendre fonction auprès du patient ;
ET arriver à gérer une relation, avec le patient, qui oscille entre autonomie et une certain dépendance inhérente au processus thérapeutique
=> 2 modes relationnels : durable mais conflictuel OU instable
De quelle manière la gestion des affects est-elle perturbée chez la personnalité borderline?
- Humeur très fluctuante : entre tristesse, sentiment de vide, d’ennui, colère, révolte, exaltation et abattement, mais marquée par les affects négatifs, “dysphoriques”, avec grande irritabilité -> masque la demande d’affection / d’attention, que le patient manifeste par des mouvements agressifs
- Manifestations de rage : actes auto-agressifs ou violences verbales ou physiques
- Anxiété permanente : état de tension, peur de l’abandon, peurs irrationnelles, symptômes somatiques
- Angoisse toujours présente, diffuse ou en crises aiguës, incontrôlable, patient incapable de la lier à des représentations mentales pour la maîtriser
- Fonctionnement émotionnel = intensité et labilité des réactions émotionnelles -> personnes vivent dans l’instant présent
- Dans relations sociales : moindre indice de dévalorisation est perçu avec intensité extrême et annule les expériences positives passées -> grande détresse
- > réactivation de l’humeur négative, de jugement négatif sur soi
De quelle manière le style cognitif est perturbé chez la personnalité borderline?
> Traitement dichotomique des informations
A la base de ces pensées : représentations fondamentales sur soi et sur le monde : “personne ne m’aime”, “je serai toujours seul”, “je ne compte pour personne”, “personne ne pourra m’accepter”
Schémas se traduisent par des convictions intimes autour des thèmes :
- “ je ne peux pas m’en sortir tout seul, mais qui peut m’aider”
- “il ne fait pas dépendre des autres, sinon risque de se faire rejeter”
- “je dois contrôler à tout prix mes émotions, sinon catastrophe”
- “de toute façon, je n’arriverai jamais à me contrôler”
Précarité : sujets se perçoivent comme des êtres faibles, menacés et sans recours
Perception clivée des relations : autres intensément aimés et admirés tant qu’ils sont présents MAIS des la moindre défaillance (signe d’agacement, distraction), ils perdent instantanément tout crédit
Pensées subjectives qui ont tendance à être saturées par les émotions que ressent le patient
- expression d’un fonctionnement assez clivé
Quelle est l’épidémiologie actuelle de la personnalité borderline? Quels sont les 2 types de symptômes que l’on retrouve? Quels facteurs permettent de prédire les rémissions sur 10 ans (Zanarini et al., 2006)?
> 2% de la population générale, 10% de patients psychiatriques ambulatoires, 20-50% de patients hospitalisés en psychiatrie
2 fois plus fréquent chez la femme (70% vs 30%)
Travaux montrent amélioration avec l’âge, ou évolution vers d’autres troubles de la personnalité, dépendante en particulier
Mortalité suicidaire importante : 8-10% (DSM-4 révisé)
2 types de symptômes :
- transitoires : automutilations, tentatives de suicide, symptômes d’allure psychotique
- chroniques : dysphonie, colères, peur de l’abandon, sentiments de solitude et de vide
Facteurs prédicateurs des rémissions sur 10 ans :
- jeune âge
- absence d’abus sexuel durant l’enfance
- absence d’antécédents familiaux d’abus de substances
- insertion professionnelle satisfaisante
- névrosisme bas
- agréabilité élevée
Quelles sont les 3 théories explicatives du trouble de la personnalité borderline?
- Effet des négligences et des abus
- Perturbations du processus d’attachement
- Dysfonctionnements familiaux
Comment l’effet des négligences et des abus explique la le trouble de la personnalité borderline
> Etudes montrent que les abus physiques et sexuels sont plus fréquents chez personnes souffrant d’un trouble limite (83% de patients avec abus vs 52% pour groupe contrôle)
-> pour des patients ayant ce trouble aéré, il plus d’abus rapportés pendant l’enfance
Patients avec trouble limite rapportent un vécu traumatique plus important, en fréquence, impact, intensité
Exposition au traumas divers est beaucoup plus précoce
Abus influence la gravité du trouble
- étude montre que risque suicidaire est plus élevé chez patients avec trouble limite ayant subis abus sexuels pendant l’enfance que pour patients n’ayant pas subis ce type d’abus
Labilité émotionnelle, identité diffuse, irritabilité dues à situation où l’enfant a placé sa confiance dans un référent protecteur qui se révèlerait être un persécuteur (= traumatisme à l’enfance -> incertitude perpétuelle que l’on retrouve dans l’image de soi et des autres, caractéristiques de ces patients
Comment les perturbations du processus d’attachement expliquent le trouble de la personnalité borderline?
> Sptiz : conséquences sur développement psychique et somatique des carences affectives survenant dans la relation mère-enfant lors des 2 premières années de vie et dépression anaclitique -> relation basée sur dépendance et angoisse de perte d’objet sur lequel le sujet a sans arrêt besoin de s’étayer
Taux plus élevé d’expériences de perte durant l’enfance (divorce, mort parent, placement famille d’accueil, etc.)
-> rôle structurant des images parentales : supports identificatoires qui permettent au sujet de construire son identité, de se projeter, se différencier et avoir une solidité du Moi (ou Soi) -> identité stable
Perturbations précoces de l’attachement -> nuisent à l’élaboration des limites du soi, et à l’élaboration de l’identité personnelle -> syndrome d’identité diffuse (Erickson et Kernberg)
Fonagy : perturbation du processus d’attachement influence négativement le processus de représentations mentales (de soi et des autres) -> patient ont de grandes difficultés à se représenter les besoins des autres, leurs propres besoins et comment les autres peuvent y répondre -> doute et crainte perpétuelle que les autres puissent ne pas répondre
Entourage surproducteur, à l’inverse de privation (e.g. mère surprotectrice) -> difficulté à surmonter toute perte éventuelle ou séparation avec l’objet
-> contexte qui empêche d’apprendre à se séparer, notamment lors des périodes charnières (ex. adolescence) où l’individu doit construire son identité au travers des processus d’individuation-séparation
Comment les dysfonctionnements familiaux expliquent le trouble de la personnalité borderline?
> Prégnance des conflits et de l’instabilité, inconsistance maternelle, manque de cohésion de la famille
-> difficile de prendre en considération des éléments structurants pour l’enfant, davantage basés sur l’aspect cohésif de la famille avec des règles, une manière de gérer la relation qui permette une structuration de l’identité de la relation aux autres
Contexte familial engendrant des traumatismes : conflits, séparation, violence
Incidence des psychopathologies parentales : troubles de la personnalité et des conduites chez les parents avec importance :
- des consommations de substances
- des comportements antisociaux (souvent père)
- des épisodes dépressifs (souvent mère)
-> ces aspects psychopathologiques viennent entretenir les dysfonctionnements familiaux (violences familiales, moins de soutien parental, moins de présence parentale -> environnement familial plus favorable à des carences)
