Tromboembolismo venoso

Question 1

Qual a diferença entre TVP (trombose venosa profunda) distal e proximal?

Answer 1

TVP distal acontece quando o acometimento acontece em veias distais aos vasos poplíteos.

TVP proximal é quando acomete vasos poplíteos. Pode ser veia poplítea, veia femoral, veias ilíacas.

Obs: TVP proximal tem maior risco de evoluir com EP.

Question 2

Quais os principais fatores de risco para TVP?

Answer 2

Imobilização, paresia ou paralisia do MMII;
Grandes cirurgias (risco bem maior quando é feito profilaxia prévia);
Idade avançada;
Histórico de TVP ou EP;
Neoplasias malignas;
Traumas;
Entre outros;

Question 3

Quais as principais queixas do paciente que levam a pensar no diagnóstico de TVP?

Answer 3

Dor e edema de MMII.

Principalmente quando é unilateral e assimétrico.

Question 4

Quais achados em exame clínico auxiliam no diagnóstico de TVP?

Answer 4

Sinal de Homans positivo;
Dor a palpação da panturrilha;
Diâmetro diferente entre as panturrilhas (maior que 3 cm);

Question 5

O que é flegmasia cerúlea dolens?

Answer 5

É um tipo de trombose ilíaca externa.

Caracterizada por dor intensa, edema progressivo, cianose de extremidade, colapso hemodinâmico.

Question 6

Quais os principais fatores de risco hereditários relacionais a TVP?

Answer 6

Deficiência de antitrombina;
Deficiência da proteína C ou S;
Resistência a ativação da proteína C;
Mutação do gene protrombina;
Disfibrinogenia;

Question 7

Quais os principais diagnósticos diferenciais para TVP?

Answer 7

Espasmo muscular ou trauma local;
Tromboflebite superficial;
Paresia de MMII com edema;
Linfedema;
Insuficiência venosa periférica;

Question 8

Quais exames complementares podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico de TVP?

Answer 8

Ultrassonografia compressiva de MMII;
D-dímero (Esses dois são os mais usuais)

Venografia (padrão ouro), porém é pouco usual, apenas casos específicos;

Angiotomográfia venoso;
Angiorressonância;

Question 9

Quando deve-se solicitar o D-dímero?

Answer 9

Quando há baixa probabilidade de ser TVP.

Resultado negativo já excluí possibilidade.

Question 10

Em quais situações o D-dímero não é útil?

Answer 10

Pode dar falso negativo:
Sintomas de TVP a vários dias;
Paciente em uso de anticoagulante;

Pode dar falso positivo:
Câncer ativo;
Cirurgia ou trauma recente;
Infecção ativa
Trombose arterial, IAM, AVE recente;

Question 11

Qual tratamento de escolha para TVP?

Answer 11

Anticoagulante.

Question 12

Em quais situações é possível realizar tratamento ambulatorial?

Answer 12

Paciente estável com sinais vitais normais;
Baixo risco de sangramentos;
Ausência de doença renal crônica ou diálise;
Capacidade de administrar medicação e monitorização posterior;

Question 13

Quais as opções de escolha terapêutica para TVP?

Answer 13

Tratamento inteiramente oral (vem cada vez mais sendo usado);
Tratamento convencional;
Anticoagulante parenteral;

Question 14

Quais fármacos podem ser usados no tratamento inteiramente oral?

Answer 14

Rivaroxabana (15 mg, VO, 12/12hrs, por 21 dias. Depois 20 mg, VO, 1x dia)

Apixabana (10 mg, VO, 12/12hrs, por 7 dias. Depois 5 mg, VO, 12/12hrs)

Atenção para clarence de creatinina e creatinina sérica. São critérios de suspensão do tratamento.

Question 15

Quais fármacos utilizas no tratamento convencional?

Answer 15

Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux (via subcutânea)
Associar com warfarina oral;

Question 16

Quais fármacos utilizar no tratamento com anticoagulante parenteral?

Answer 16

Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux;

Associado com dagibatrana ou edoxabana;

Question 17

Por quanto tempo, geralmente, dura o tratamento de TVP?

Answer 17

3 a 6 meses.

Question 18

Quais os sintomas mais comuns de uma EP (embolia pulmonar)?

Answer 18

Dor torácica (pleurítica ou não);
Dispneia sem causa aparente;
Síncope;
Tosse (com ou sem hemoptose);
Ansiedade intensa e inexplicável;

Question 19

Quais os principais achados em um exame físico de paciente com EP?

Answer 19

Taquipneia;
Taquicardia;
Edema assimétrico de MMII;
Distensão venosa jugular;
Hipertensão pulmonar, hiperfonese de B2, sopro na borda external esquerda (insuficiência tricúspide);

Question 20

Quais os sinais de instabilidade hemodinâmica em paciente com EP?

Answer 20

Pressão sistólica <90 mmHg ou uma redução rápida de 40 mmHg;
Hipotensão por mais de 15 minutos;
Não causada por arritmia de início recente, sepse, hipovolemia;

Question 21

Quais os nomes dos escores de avaliação de risco de EP? Quando o PERC deve ser utilizado?

Answer 21

Escore de Well e Genebra modificado. Utilizar PERC quando os escore de baixo risco para EP, qualquer resposta positiva nas perguntas do PERC deve-se considerar risco de EP.

Olhe os escores no livro prático de emergência. Pg. 670

Question 22

O que fazer após diagnóstico de EP?

Answer 22

Estratificação de risco por meio do índice de gravidade de EP (PESI).

Olhe a tabela no livro.

Question 23

Quais os biomarcadores de risco e complicação/morte?

Answer 23

BNP, NT-proBNP (indica que houve maior dilatação das camaras cardíacas em função do comprometimento hemodinâmico);

Elevação da troponina;

Question 24

Quais exames solicitar para pacientes com PESI I e II?

Answer 24

Solicitação rotineira de marcadores de peptídeo natriuréticos (BNP ou NT-proBNP) e troponina

Question 25

Quais exames solicitar para paciente com PESI III e IV?

Answer 25

Avaliação do ventrículo direito (ecocardiograma e/ou angioTC);

Solicitar biomarcadores cardíacos.

Question 26

Paciente com EP associado a hipotensão ou choque, qual o tratamento de escolha?

Answer 26

Heparina não fracionada, IV.

Question 27

Paciente com EP de risco intermediário de morte, qual tratamento?

Answer 27

Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux (Via parenteral).

Question 28

Qual o tratamento de escolha para paciente com EP de baixo risco?

Answer 28

HBPM ou fondaparinux associado a warfarina;

HBPM ou fondaparinux associado a dabigatran ou edoxaban, isso após 5-7 dias após início do tratamento;

Rivaroxaban ou apixaban via oral;