Triage et priorisation des soins Flashcards
Définir la nature, les buts et les fonctions du triage ;
objectif principale +permet quoi
Objectif principal :
Éviter que l’état du patient se détériore à cause d’une
attente prolongée.
Rappel : absence de préjudice
Selon l’OIIQ : le but premier du triage est le repérage rapide des patients requérant une intervention urgente.
Le triage permet :
aperçu global du patient résumé en 2 pages.
déterminer la catégorie
Énumérer les aptitudes de l’infirmière au triage
Posséder bonnes connaissances des divers problèmes de
santé de l’adulte et de l’enfant et connaître les stades de développement de l’enfant
Être capable de procéder à un examen clinique dans des
conditions sous-optimales
Capable d’évaluer l’agressivité du client et d’intervenir de
façon adéquate
Connaître des stratégies positives d’adaptation au stress (bonne
connaissance de soi et de ses limites, savoir gérer son stress)
Savoir intervenir en situation d’urgence (personnel + organisationnel)
Prendre des décisions rapides et en être responsable (savoir recueillir les informations pertinentes, modifier le niveau de triage selon état du patient)
Faire preuve d’un bon jugement clinique
Posséder des aptitudes en relations interpersonnelles et des habiletés pour communiquer efficacement
Nommer des informations à recueillir lors du triage ;
(Triage) SOAP : moyenne de 5 minutes
RC mots du patient / PQRSTU / AMPLE / Examen physique +
complémentaires / poids / gluco
*pédiatrie prendre poids !!
Cote → P1 réanimation (rapide) à P5 non urgent (plus long)
Initier investigations et traitements ordonnances collectives
déroulement urgence
Évaluation initiale visuelle brève (Pré Triage / Quick look) :
2 minutes
Si plus de 10 min d’attente avant triage complet
Peu importe le mode d’arrivée
L’ABCD (sans appareillage) / RC / ATCD pertinents
Cote selon jugement inf. et situation
→ T1 urgent
T2 semi-urgent
T3 non urgent
Inscriptionpar agent administratif
Évaluation complète (Triage) SOAP : moyenne de 5 minutes
RC mots du patient / PQRSTU / AMPLE / Examen physique +
complémentaires / poids / gluco
*pédiatrie prendre poids !!
Cote → P1 réanimation (rapide) à P5 non urgent (plus long)
Initier investigations et traitements ordonnances collectives
Orientation
Ambulatoire, civière avec ou sans monitoring, réa, salle de Tx, réorientation, autres
Il existe des outils d’aide à la décision, selon les milieux cliniques
Réévaluation Selon temps prescrit par l’ÉTG. Les cotes peuvent et doivent changer.
Examen primaire ou Évaluation initiale brève (Quick
look)?
L’CABCDE
C; conscience, coloration
alterte, répond verbal, répond dlr, répond pas
*A ; air ways, voies respiratoires, capable parler
B ; breathing, capable respirer
simultanément
*C ; circulation sanguine, pouls, pas étourdissement
E ; environnement, plaie, déformations, objets
D ; état neurologique , orienté
- = plus importante lors code bleu
C 1
L’état de conscience
AVPU : Alert, Verbal, Pain, Unresponsive
Circulation : Coloration.
Prise du pouls carotidien. Hémorragie
massive?
Massage
A
Airway : Voies aériennes dégagées ? L’air passe ?
Protection cervicale
Bruit en respirant?
Obstructions
fréquentes : langue, sang, fracture, etc.
Pédiatrie vs adulte vs gériatrie
enfant ; éttoufement, jouet, nourriture, allergie
adulte ; trauma, choc anaphélaxique, intoxication
gériatrie; dyspnée, …
B
Breathing :
Respiration et ventilation adéquate?
Et les échanges gazeux
?
Respiration lente vs rapide, laborieuse, cyanose, tirage, déviation de la trachée,
emphysème s/c, auscultation pulmonaire.
C 2
Circulation + contrôle de l’hémorragie si pas déjà contrôlée
Évaluation par le pouls (régulier, filant, bondissant, rapide, lent)
radial : 80 mmHg; fémoral : 70 mmHg;
carotidien : 60mmHg
Retour capillaire (< 2-3 sec.),
température
extrémités,
coloration peau,
jugulaires,
TA,
voies IV / IO,
ECG,
culots.
D
Disability :
évaluation neurologique
état de conscience (AVPU et/ou Glasgow)
évaluation des pupilles
motricité (signes de latéralisation)
Glycémie !!!
E
Exposition et Environnement contrôlé
Enlever les vêtements,
réchauffer
inspecter
Le triage : Le S et O; en bref
subjectif ;
- PQRSTU
- AMPLE
- Revue des systèmes
Nerveux, Tête Cou, Ophtalmo, ORL, Respi, Cardio Vasc, GI, GU, MSK, Peau Tég, Endoc, Psy, Général, Sociale
(!) Ne pas oublier les Sx constitutionnels : Évocateur de maladie grave
Transpiration, Énergie, Poids, Appétit, Fièvre
objectif ;
- Observations générales
- Observations spécifiques
→Signes vitaux
→ Gluco, poids, etc.
→Examen physique
Le A et P; en bref
- Analyse
Réflexion de l’infirmière sur les:
Hypothèses diagnostiques potentielles
Risques de détérioration potentiels
- Plan
Déterminer le niveau de priorité et l’orientation.
Initier des
interventions ou investigations.
Réévaluation
Définir les particularités pédiatriques ;
Les parents sont des alliés importants puisqu’ils sont les
experts et connaissent mieux leur enfant que personne
Écoutez le parent et regardez l’enfant
Questions clés:
* Qu’est-ce qui vous a décidé à venir à l’urgence aujourd’hui?
- Qu’est-ce qui vous inquiète le plus?
- Qu’est-ce qui est différent que d’habitude?
Toujours rester à l’affût de signes de maltraitance ou de
négligence envers l’enfant
quoi le Triangle pédiatrique (ABC):
Outil utilisé pour obtenir une
première impression rapide selon les 3 éléments suivants
apparence générale
état respiratoire
état circulatoire (perfusion normale)
Triangle pédiatrique :
A Apparence générale
- Le regard
- Les paroles
- Les cris/les pleurs (consolables)
- L’état de conscience
- Le tonus
- La position
- Interaction avec ses parents
- Interaction avec les étrangers
- Hygiène et tenue vestimentaire
Triangle pédiatrique :
B État respiratoire
(Breathing)
- Le rythme et la fréquence
- L’amplitude
- Les efforts (utilisation des muscles
accessoires, tirage et battement des ailes
du nez (BAN). - La présence de bruits respiratoires (stridor,
sibilances, etc.)
Triangle pédiatrique :
C État circulatoire
- Coloration de la peau (pâleur, marbré,
cyanose, etc.) - Présence de pétéchies, rougeurs
- Température
- Présence de saignement
- Signes de déshydratation / Fontanelles
- Temps de remplissage capillaire
Échelle observationnelle de Yale
Outil clinique permettant de mieux évaluer les enfants fébriles âgés de 3 à 36 mois
Pointage :
- ≤ 10 : Risque faible de maladie sévère (d’infection
bactérienne grave ) (2,7%) - ≥ 16 : Risque élevé de maladie sévère (d’infection
bactérienne grave) (92%)
Classifier les différentes catégories d’urgence ;
1
1 (STAT) : Prise en charge immédiate
Conditions qui menacent la vie ou l’intégrité d’un membre et qui
nécessitent une intervention énergique et immédiate,
ex. : arrêt
cardiaque, polytraumatisé, grand brûlé, détresse respiratoire sévère, état
de choc, inconscience, convulsions…
Classifier les différentes catégories d’urgence ;
2
2 (Très urgent) : Délai de 15 minutes
Conditions qui menacent pour la vie, l’intégrité d’un membre ou sa fonction et exigeant une intervention médicale rapide,
ex : altération de l’état de conscience (léthargique, somnolent, agitation), exposition oculaire à des
produits chimiques, douleur thoracique viscérale non traumatique associée
de symptômes d’infarctus, angine ou embolie pulmonaire, intoxication,
saignements gastro-intestinaux avec SV anormaux, AVC avec déficit majeur,
asthme ou dyspnée sévère, saignement vaginal avec dlr > 5/10 et/ou SV
anormaux, vomissements ou diarrhées associés à des signes de
déshydratation, signes d’infections sérieuses (pétéchies ou toxicité), patient
immunosupprimé (chimiothérapie), Fièvre (âge ≤ 3 mois), hypoglycémie ou
hyperglycémie sévère,
douleur importante 8 à 10/10,
agression sexuelle,
nouveau-né (âge < 7 jours)
Classifier les différentes catégories d’urgence ;
3
Délai de 30 minutes
Conditions souvent associées à un inconfort important et à une incapacité à s’acquitter des activités de la vie quotidienne,
ex. trauma crânien (alerte avec présence de vomissements), trauma modéré,
vomissements ou diarrhée (≤ 2 ans), problème de dialyse, signes d’infection, asthme ou dyspnée légère ou modérée,
douleur thoracique
sans symptôme ni ATCD de MCAS, saignements gastro-intestinaux
avec SV normaux, a eu convulsions, mais alerte à l’arrivée, psychose aiguë.
Classifier les différentes catégories d’urgence ;
4
Délai de 60 minutes
Conditions variables selon l’âge et le degré de détresse du client et présentant des risques de détérioration ou de complications,
ex : Trauma crânien, alerte sans vomissements, trauma mineur,
douleur abdominale (aiguë), otalgie, vomissements et diarrhée
(>2 ans sans déshydratation), idéation suicidaire/dépression,
réaction allergique mineure, corps étranger cornéen,
lombalgie/dorsalgie chronique,
symptômes d’infection urinaire,
douleur 4 à 7/10,
céphalée non migraineuse ou non subite.
Classifier les différentes catégories d’urgence ;
5
Délai de 120 minutes (ou réorienté
vers des ressources autres que l’urgence)
Conditions qui peuvent être aiguës, non urgentes, ou faire partie d’un problème chronique,
ex. trauma mineur non aigu, douleur à la gorge sans symptômes respiratoires,
vomissements ou diarrhées isolées sans signes de
déshydratation, menstruations, symptômes mineurs, douleur
abdominale chronique
douleur <4/10.
évaluation secondaire triage
Full set of vitals /
Family
Give comfort /
Get labs and exams
History (collatérale) /
Head-to-toe assessment /
Hospital (transfert de CH?)
Marc est âgé de 31 ans et a été impliqué dans un accident de voiture. Il ne portait pas sa ceinture de sécurité.
Il s’est violemment heurté la tête contre le pare-brise.
À son arrivée à l’urgence, il est inconscient, il n’a
aucune réaction du côté gauche et réagit à la douleur du côté droit. Sa
pupille droite est non réactive.
De plus, il prend des respirations bruyantes et laborieuses et sa trachée est déviée vers la droite. Il a beaucoup d’emphysème s/c du côté
gauche. L’auscultation pulmonaire ne révèle aucun bruit respiratoire à
gauche.
Sa conjointe arrive en catastrophe et réclame de voir Marc. Elle pleure abondamment.
TA 110/90
FC radial 135 FR 28/min
SpO2 70 % avec VM 100%
- Problèmes à quel niveau (ABCD)?
- Niveau de triage :
A ; traché déviée ! (pneumothorax (ventilation, pas échange + voies respiratoires supérieurs (oedème, obstruction )
respiration bruyante ! voir dans sa bouche ; terre, sang
succion si sang / inconscient ; intuber pour qu’il respire
B ; emphysème S/C air dans tissu, saturation 70 %
absence de bruit à gauche, hémothorax, R ; 28,
C ; FC à 135, TA pincée = signe tamponade ; choc
risque saignement important, peut être cérébral,
cavité thoraxique, hémorragie interne (choc bassin, rate
saigne énormément = monnitorring)
D ; pupille droite non réactive
aucune réaction gauche
Niveau ; 1 va en réa
Nicole, âgée de 50 ans, est atteinte du cancer du sein. Elle a subi une
mastectomie partielle du côté droit il y a 2 semaines.
Elle se présente à
l’urgence, car elle accuse une douleur au site opératoire. Un érythème
est présent au pourtour de la plaie et celle-ci est légèrement
oedématiée.
Un écoulement jaunâtre est présent depuis 2 jours. Elle
est fortement inquiète de ce qui lui arrive. Elle craint le pire.
TA 125/80
FC 90
FR 20/min
To 37,5 buc.
- Problème a/n ABCD?
- Niveau de triage?
A ; correct
B ; correct
C ; correct, un peu tachycarde
D ; correct
niveau ; P4, peut donner tylénol et réévaluer après dans 1 heure
si sous-chimio ; P2, système immunitaire fragile
Philippe, âgé de 65 ans, se présente sur pieds à l’urgence.
Son épouse l’accompagne, car elle a insisté pour qu’il voie le médecin.
Il présente une toux productive avec expectorations teintées sanguines depuis une semaine.
Il a perdu du poids depuis les derniers mois et il se sent fatigué.
Il a également perdu l’appétit.
Il est un grand fumeur, il consomme un paquet de cigarettes par jour.
TA 150/85
FC 98
FR 24/min
SpO2 95 % à l’air libre
- Problème a/n ABCD?
- Niveau de triage?
A ; correct
B ; correct mais R ; 24 et sature à 95%
pourrait poser question 0 à 10 limitation dyspnée
pour bonifier B
C ; correct
D ; correct, ne voulais pas venir
demander accompagnateur si pt comme d’habitude
niveau ; P 3-4
ajouter température pour bonifier
faire PQRSTU/AMPLE + investiguer
Nancy est âgée de 26 ans et elle a été victime d’un incendie.
Elle est sortie à temps de son appartement, mais elle a tenté d’y
retourner pour aller chercher des objets de valeur.
En faisant cette
tentative, une planche de bois enflammée est tombée sur elle. La
partie antérieure de son bras droit, sa joue droite et la partie antérieure de sa cuisse droite ont été brûlées.
Ses brûlures ont
atteint 15 % de sa surface corporelle et sont de 2e degré profond.
Elle dit ne pas avoir inhalé trop de fumée. Nancy se tord de
douleur.
TA 145/90
FC 110
FR 24/min
SpO2 96 % à
l’air libre
- Problème a/n ABCD?
- Niveau de triage :
A ; correct pour moment sature à 96 % mais inhalé fumée, joue droite brulée peut atteindre A
- 1 heure, voies respiratoires pouraient oedèmacié
regarder bouche ; noir, oedème = pas bon
B ; correct, mais si oedème ; échange gazeux pourraient
moins bien aller dans moins de 1 heure
Important savoir quand eu accident
D ; correct
T2 ; pas besoin réa , dans salle réanimation
à retenir
commence avec abcd
si pas urgence ; faire évaluation complète
!!
