Douleur, sédation/agitation, stress et délirium à l'USI - évaluation et intervention infirmière.

Question 1

anxiété + stress =

Answer 1

délirium

Question 2

douleur + analgésie =

Answer 2

immobilité

Question 3

def stress

Answer 3

Réponse organique systémique à un stimulus
(agent ou condition) interprété comme
ardu/difficile ou qui dépasse la capacité
d’adaptation de l’individu en menaçant son bien-être

a permis évolution homme

Question 4

différents stresseurs en soins critiques

Answer 4

Physiques
Ex. maladie aiguë, chirurgie ou traumatisme majeur,
douleur, tubes, équipements invasifs, soif, immobilité,
manque de sommeil

Psychologiques
Ex. danger de mort (menace), manque ou perte de contrôle,
confusion

Environnementaux
Ex. bruit, lumière, appareils, odeurs, manque d’intimité

Question 5

Nommer différentes réponses émotionnelles au stress

anxiété

impuissance

désespoir

altération concept de soi

Answer 5

• Anxitété; faire verbaliser patient,écoute attentive
• Impuissance ; essayer lui redonner contrôle
  graduellement, demander ce qu’il veut manger
• Désespoir ; petit et gros gain qu’on peut partager
• Altération concept de soi ; faire verbaliser, focaliser
  sur ce qui est pas toucher

Question 6

comment faciliter le processus d’adaptation du patient avec réponses émotionnelles

Answer 6

• Stabiliser le patient au moment de la crise

Encourager la présence de la famille au chevet

Sécuriser

Démontrer de l’intérêt – toucher

• Évaluer les réponses de coping du patient
• Renforcer les comportements adaptatifs

Impliquer le patient dans ses soins

• Assurer l’implantation de stratégies pour promouvoir la santé
  et pour améliorer la qualité de vie

Question 7

sources de douleur en SC

Answer 7

Maladie aiguë

Traumatisme majeur/chirurgie majeure

Antécédents (maladies chroniques)

Mesures diagnostiques

Interventions de soins multiples

Soins des plaies

Équipements invasifs (drains, sondes, cathéters…)

Immobilité prolongée ou mobilisation

Intubation/extubation

Question 8

évaluation subjective de la douleur

quoi faire avant conclure que pt. a une douleur

Answer 8

La mesure de la douleur la plus valide

• Doit être obtenue lorsque possible

*avant de conclure qu’un patient est incapable d’évaluer
sa douleur il est recommandé de:

• faire 3 tentatives
• allouer suffisamment de temps pour la réponse

Question 9

comment évalue dlr

Answer 9

PQRSTU

échelles visuelle analogue, numérique et sémantique (visage)

Question 10

quoi données minimale évaluation de la dlr

Answer 10

oui / non

combien sur 10

Question 11

Lorsque l’autoévaluation de la douleur est impossible…

Answer 11

s’appuyer sur l’observation d’indicateurs

↑↓ FC et ↑↓ FR

Question 12

Indicateurs comportementaux

Answer 12

Expressions du visage

Rigidité musculaire

Mouvements corporels

Vocalisation

(non)Tolérance au ventilateur

Question 13

Indicateurs physiologiques

Answer 13

Sources de douleur

Tachycardie

TA

Diaphorèse

Tachypnée

Saturation

Question 14

les échelles basées sur les
indicateurs physiologiques OU incluant
des indicateurs physiologiques NE
SONT PAS recommandées

Answer 14

!!!

Question 15

Deux échelles actuellement recommandées pour évaluation objective dlr

Answer 15

CPOT (Critical–Care Pain Observation Tool) (Gélinas, 2004)
dimension comportementale

BPS (Behavioral Pain Scale) (Payen et al., 2001)
dimension comportementale

Question 16

Échelle CPOT

description 4 sous-échelles

Answer 16

Expression faciale

• Détendue, neutre 0
• Tendue, crispée 1
• Grimace 2

Tension musculaire

• Détendu 0
• Tendu, rigide, crispé 1
• Très tendu 2

Mouvements corporels
* Absence de mvts 0
* Mvts de protection 1
* Agitation 2

Interaction avec respirateur*

• Tolère le R. les mvts 0
• Tousse, mais tolère 1
• Combat 2

Question 17

Échelle CPOT

interprétation résultat

Answer 17

0-2 = pas dlr

3-8 = en douleur

Question 18

vrai ou faux

Les indicateurs comportementaux sont fortement
soulignés dans les recommandations cliniques et
directives pour la gestion de la douleur chez les
patients

avec altération de l’état de conscience ou
sédationnés (!!!!)

Answer 18

vrai

Question 19

recommandation évaluation de la dlr

Answer 19

Commencer par demander au patient s’il a de la douleur (oui/non);
le patient intubé peut répondre par signes de tête (3 fois + temps).

Utiliser une échelle d’intensité appropriée et valide; le patient
intubé peut pointer;

difficile en post-op immédiat lorsque le
patient est sédationné ou lorsqu’il est en douleur
sévère/insupportable.

Questionner la famille (comportements du patient).

L’intensité de la douleur est l’information minimale à recueillir;
documenter les autres dimensions de la douleur si cela est possible.

Évaluer la douleur à des intervalles réguliers (douleur aiguë)

Toujours évaluer l’efficacité de la médication

Être alerte aux sources de douleur

Assurer un suivi de l’évaluation et du soulagement de la
douleur

Considérer les particularités des clientèles (culture,
habitudes)

La douleur = 5e signe vital

Question 20

quoi L’analgésique de premier choix aux soins intensifs:

Answer 20

Opioïdes intraveineux

 Morphine
 Fentanyl
 Hydromorphone
 Remifentanil
 Sufentanil

Question 21

Justifications des opioïdes IV:

Answer 21

• Opioïdes forts
• Début d’action rapide
• Facilité d’ajustement des doses thérapeutiques
• Faible coût

Question 22

autres analgésique utilisés

Answer 22

AINS et acétaminophène

• Utilisés comme co-analgésie
• Permettent de réduire les doses d’opioïdes nécessaires
  (Effet d’épargne des opioïdes – opioids-sparing effect)

Kétamine (Ketalar)

• Anesthésique avec propriété de dissociation

Anti-convulsivants (Gabapentin et carbamezepine)

• Utilisés en présence de douleur neuropathique sous-jacente

Dexmetedomidine (Précédex)
- Le seul sédatif avec propriété analgésique

Question 23

Approches non pharmacologiques

Answer 23

Techniques cognitives: développées pour agir sur la composante
cognitive de la douleur

• Relaxation: donne au pt un sentiment de contrôle, réduit la
  tension musculaire, la consommation d’O2 et l’anxiété
• Distraction
• Imagerie mentale guidée
• Thérapie musicale
• Manipulation environnementale: explications pour ¯ anxiété,
  réorientation, personnalisation de l’environnement, famille.
• Hypnose

Question 24

Identifier les facteurs de risques du délirium en soins critiques

Answer 24

Démence préexistante

Histoire d’hypertension

Histoire d’alcoolisme

Sévérité de la maladie à l’admission

Question 25

Autres facteurs prédisposants et précipitants délirium

Answer 25

Privation de sommeil : bruits, douleur, lumière,
interruptions nombreuses du sommeil (interventions).

Privation sensorielle : environnement familial
absent, visages et environnement étrangers, absence
de fenêtre, de calendrier, d’horloge, immobilité.

Surcharge de stimuli : bruits et alarmes nombreux,
lumière constante, manoeuvres et interventions
nombreuses.

Organiques : hypoxie, instabilité hémodynamique,
débalancements hydroélectrolytiques, métaboliques,
infection (pulmonaire, urinaire).

Psychologiques : personnalité, troubles cognitifs,
antécédents.

Pharmacologiques : polypharmacie, intoxication, sevrage.

Question 26

quoi critères essentiels du délirium

Answer 26

Apparition subite des manifestations

Trouble de l’attention (lenteur, difficulté à suivre les directives simples)

+ une des manifestations suivantes :

*Désorganisation de la pensée

*Altération du niveau de conscience
*Trouble de la perception (hallucinations)

*Trouble de la mémoire (difficulté à retenir de nouvelles infos)

*Perturbation du langage (marmonne)

*Inversion cycle éveil/sommeil

*Instabilité SNA (dysarthrie, myoclonie, tremblements, ataxie)

*Instabilité émotionnelle

*Désorientation

*Activité psychomotrice (hypo ou hyperactivité

Question 27

vrai ou faux

délirium est une urgence médicale

Answer 27

VRAI !!

Question 28

Énumérer des moyens de prévention du délirium en soins critiques

Answer 28

Réduire la douleur

Stimuler les fonctions cognitives (orientation)

Favoriser l’apport nutritionnel et hydrique

Mobilisation précoce

Encourager la stimulation sensorielle

Éviter la surcharge sensorielle

Promouvoir le sommeil

Favoriser la communication

Favoriser la présence de la famille

Favoriser un environnement optimal

Question 29

quoi 2 outils actuellement recommandés : dépistage délirium

Answer 29

ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)
↓
q. crtique cote à 1 ; additionne

+ haut résultat = + surveillance

Question 30

options thérapeutique délirium

Answer 30

Limitation du traitement pharmacologique du délirium

Halopéridol (Haldol):

Fréquemment utilisé, mais…

• manque d’évidences d’efficacité
• Attention au QTc! (l’allonge !)

Autres antipsychotiques:
* possibilité de ↓ la durée du délirium

D’où l’importance de la PRÉVENTION…

Question 31

Identifier les complications reliées à l’immobilité sur les différents systèmes et nommer des moyens pour prévenir ces complications

Answer 31

voir doc !

Question 32

cause agitation

conséquence agitation

but sédation

évaluation

Answer 32

Causes de l’agitation:

douleur, inconfort, hypoxie, équipements
invasifs, perturbation du sommeil, peur, anxiété, stress…

agitation + chez 74% des pts

Conséquences:

tardivement → rêves dérangeants, hallucinations,
cauchemars, flashbacks.

But de la sédation:

↓ l’anxiété et la détresse psychologique
associées à l’hospitalisation en soins critiques → prévention du
délirium en soins critiques.

Évaluation de la douleur et de la sédation = 5e signe vital en
soins critiques.

Question 33

Utiliser des outils d’évaluation de la sédation/agitation en soins critiques

Answer 33

Première étape de l’évaluation:

écarter toute sensation
de douleur ou d’inconfort causant l’agitation → soulager le patient.

Deuxième étape:

• déterminer le seuil de sédation selon
  le niveau de sédation désiré
• évaluer le niveau de sédation du patient à l’aide
  d’échelles de mesure valides et le documenter

Question 34

Les niveaux de sédation

celui qu’on souhaite

Answer 34

• Sédation légère
• Sédation modérée
• Sédation profonde
• Anesthésie générale

lègère ; veut garder pt calme et pas trop sédater peut avoir syndrome toxicité (propofol)

Question 35

Deux échelles actuellement recommandées pour évaluation niveau sédation

Answer 35

• SAS (Riker Sedation-Agitation Scale) (1999)
• RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) (2002)

Question 36

Échelle RASS

voir image

Answer 36

QE ; a combien il pointe, important connaitre bien !

vise réveiller et calme

Toujours se questionner pour la raison de la sédation

Question 37

Nommer les options de traitements pharmacologiques de l’agitation

benzo

Answer 37

Benzodiazépines (sédatifs-hypnotiques)

Complications associées: délirium, augmentation de la
durée de la ventilation mécanique (sevrage difficile)

Davantage recommandé pour le sevrage d’alcool

Midazolam (Versed)
↓
courte action, début d’action
rapide (en 3 minutes), utilisé pour le traitement de l’agitation à court terme

Lorazepam (Ativan) et diazepam (Valium):
↓
longue action, davantage utilisé pour le traitement du délirium et des convulsions

Question 38

Nommer les options de traitements pharmacologiques de l’agitation

propofol

Answer 38

Début d’action rapide, courte demi-vie (éveil rapide)

Émulsion de phospholipides (surveillance nutritionnel)

PRIS (Propofol Related Infusion Syndrome)
↓
Acidose métabolique (monitoring nécessaire)

Faiblesse musculaire

Rhabdomyolyse

Dommages rénaux

Arythmies (monitoring nécessaire)

Contre-indiqué à long terme en pédiatrie (FDA): acidose lactique, bradycardie et lipidémie

Voie veineuse unique car incompatibilité et risque d’infection (changer tubulure au 12 heures !)

Souvent utilisé en neurochirurgie car réduit l’élévation de PIC et favorise l’évaluation de l’état de conscience car éveil rapide

Question 39

Nommer les options de traitements pharmacologiques de l’agitation

precedex

Answer 39

idéal pt. près de l’extraction mais en délirium

Utilisation actuellement recommandée pour moins de 24h

Moins de risque de délirium associé

Courte demi-vie (6 minutes)

Propriété sédative et analgésique

Effets secondaires: bradyarythmies, hypotension

Pas d’effet dépressif sur la respiration

Question 40

Protocole de sédation

Answer 40

Réveiller chaque jour les patients en interrompant leurs
perfusions de sédatifs

Favorise: une approche multidisciplinaire ;

↓ temps d’intubation

↓ durée moyenne de séjour

↓ sevrage de la ventilation mécanique

Question 41

pourquoi méfiez des ronflements

Answer 41

Obstruction des voies aériennes par la langue:

hypercapnie (gaz carbonique expulsé insuffisamment)

hypoxie (affaissement de la langue réduit l’entrée d’oxygène)
= acidose respiratoire → arrêt cardiorespiratoire

Question 42

quels médicaments ont un effet sur SNC

Answer 42

opiacé et benzo, barbéturique, neuroleptique
anti-histaminique, anti-dépresseur , anti-émétique

Question 43

Identifier les indications et le principe d’action des bloqueurs neuromusculaires

Answer 43

Faciliter l’intubation endotrachéale

Faciliter la ventilation mécanique dans des cas spéciaux

Diminuer la consommation en O2

Faciliter l’intervention chirurgicale

Contrôler les contractions musculaires chez les patients
atteints de tétanos

Question 44

Nommer différents bloqueurs neuromusculaires utilisés en soins critiques

Answer 44

?

Question 45

Expliquer les modalités d’évaluation d’un patient curarisé

Answer 45

Sédation et analgésie (!!!!)

Faire le monitoring (neurostimulateur périphérique)

Cesser une fois par jour

Immobilité

Atrophie et nécrose musculaire

Succion

Évaluer l’oxygénation et la ventilation

Évaluer l’état de la peau et des muqueuses et
intervenir

Protection oculaire

Question 46

Évaluation du degré de curarisation

Answer 46

Neurostimulateur périphérique