Traumatismo craneoencefálico Flashcards
Definición de Traumatismo Craneoencefálico (TCE)
Lesión directa de las estructuras craneales consecuencia del efecto mecánico de un agente físico externo que puede causar deterioro funcional del contenido craneal.
Clasificación de TCE según el mecanismo
- Cerrados: a alta velocidad (colisión vehicular) o baja (caídas o asaltos).
- Penetrante: armas de fuego, otras lesiones penetrantes
Clasificación de TCE según gravedad
De acuerdo a escala de coma de Glasgow:
- Leve: 13-15 puntos (contusión)
- Moderado: 9-12
- Grave: 3-8
Clasificación de TCE según morfología
- Fracturas de la bóveda:
Lineales / Estrelladas
Deprimida / No deprimida
Abierta / Cerrada - Fracturas de la base:
Con o sin drenaje de LCR
Con o sin parálisis de VII par
Clasificación de TCE según lesiones intracraneales
- Focales: epidurales, subdurales e intracerebrales
- Difusas: concusión, contusiones múltiples y lesión isquémica/hipóxica
Manejo de TCE leve (glasgow 13-15)
- Vigilancia en casa
- Despertar paciente cada 2-3 horas para su reevaluación
- Analgesia: paracetamol
Hospitalizar en caso de que la TC no este disponible o sea anormal (fractura, pérdida de LCR), focalización y el no retorno del Glasgow a 15 despues de 2 horas o intoxicación por drogas y alcohol.
Criterios para egreso hospitalario de paciente con TCE no complicado
- Ausencia de signos de alarma después de un período de observación >=24 horas después del traumatismo
- TAC de cráneo normal
- Acompañante que pueda vigilar al paciente.
Manejo de TCE moderado (glasgow 9-12)
Evaluación inicial (abordaje del TCE con laboratoriales, TC de cráneo en todos los casos e internamiento), en la estancia hospitalaria hacer evaluación neurológica frecuente y repetir la TC en caso de deterioro o antes del alta.
90% mejoran y se dan de alta, 10% deterioran y dejan a responder ordenes, se repite la TC e inicia protocolo de TCE grave.
Criterios para realización de TAC (TCE de riesgo alto)
Factores de riesgo para lesiones o complicaciones graves:
- >65 años
- Coagulopatía: historia de hemorragia, alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante activo.
- Mecanismo traumático peligroso: caída de altura >1m o >5 escalones, carga axial sobre cabeza (zambullida), atropellamiento por vehículo automotor (especialmente si paciente iba en bicicleta), colisión entre vehículos a velocidad >100km/h, accidente automovilístico con vuelco, salir despedido de vehículo en movimiento.
Datos de alarma en evaluación prehospitalaria o a la llegada a Urgencias (vienen en otra FC)
Datos de alarma prehospitalarios y en urgencias en el TCE
- Amnesia anterógrada >30 minutos
- Pérdida del estado de alerta o amnesia asociada a un traumatismo peligroso.
- Cefalea global persistente
- Náuseas y >=2 vómitos
- Irritabilidad o alteraciones conductuales
- Anisocoria
- Déficit neurológico focal
- Herida penetrante craneal
- Intoxicación
- Datos de fractura de la bóveda (apertura, hundimiento) o base del cráneo (hemotímpano, equimosis periorbitaria, retroauricular)
- Fracturas múltiples de huesos largos
- Convulsiones postraumáticas,
- Disminución >2 en la escala de Glasgow, <13 en cualquier momento o =<14 después de >2 horas desde el traumatismo
- TAS <90mmHg
- SaO2 <80%.
Sistema para evaluación de severidad de contusiones craneales
Sistema de la Academia Americana de Neurología (preguntada en el ENARM):
- Grado 1: sin pérdida de la conciencia, amnesia postraumática <15 minutos
- Grado 2: sin pérdida de la conciencia, amnesia postraumática >15 minutos
- Grado 3: cualquier pérdida de la conciencia
Indicaciones para realizar radiografía de cráneo en TCE
- Contusión o laceración de la piel cabelluda
- Herida cuya profundidad llega a hueso
- Herida con longitud >5cm
- No utilizar para diagnosticar lesión cerebral y no sustituye TAC
Indicaciones para realizar radiografía de columna cervical en TCE
Dolor o rigidez cervical + 1 o ambos de los siguientes:
- Edad >=65 años
- Mecanismo traumático peligroso
Indicaciones para realizar TAC de cráneo en TCE
- Presencia de >=1 factor de riesgo o signo de alarma (están explicados en otras flashcards)
- TCE leve: intoxicación por drogas o alcohol.
Características de hematomas epidurales
- Imagen biconvexa (elipse o balón de fútbol) en TAC (hacia adentro)
- En 0.5% de las lesiones cerebrales. Lesión focal menos frecuente.
- Localización más frecuente: región temporal o temporoparietal
- Etiología: laceración de arteria meníngea media.
- Curso clínico: periodo de lucidez entre el momento de la lesión y el deterioro neurológico.
Características de hematomas subdurales
- Imagen bicóncava (semilunar, hoz) en TAC
- En 30% de TCE graves. Lesión focal más frecuente.
- Localización más frecuente: región fronto-temporal
- Etiología: sangrado venoso de vasos superficiales de corteza cerebral.
- Sangrado se encuentra entre duramadre y aracnoides. Por el drenaje venoso el sangrado sigue el contorno cerebral.
Características de contusiones y hematoma intracerebral
- En 20-30% de TCE graves. 2da lesión focal más frecuente.
- Localización más frecuente: lóbulos frontal y temporal
- Las contusiones evolucionan a hematomas intracerebrales, 20% de los pacientes tienen TAC inicial normal, por eso se hace TAC de control a las 24 horas, que suele ser el tiempo que tardan en aparecer.
Manejo de TCE severo (glasgow 3-8)
- Intubación y ventilación para proteger vía aérea. Intubación temprana y ventilados con oxígeno al 100% hasta obtención de gases arteriales.
- Consulta neuroquirúrgica urgente o traslado.
- TAC y auxiliares completos.
- Hiperventilación: PaCO2 no menor a <25mmHg, por el riesgo de herniación cerebral.
- Manejo en caso de hipertensión intracraneal
- Neuroquirúrgico es el tx definitivo.
Manejo de hipertensión intracraneal en paciente con TCE
- Hipertensión intracraneal + Hipotensión: solución hipertónica al 3%
- Hipertensión intracraneal y paciente normotenso: manitol.
Indicación para intubación en paciente pediátrico con TCE
- Glasgow =<8 o disminución >3 puntos
- Coma
- Anisocoria >1mm
- Lesión cervical espinal que compromete la ventilación
- Apnea
- Pérdida de los reflejos de protección laríngea
- Hipercapnia (PaCO2 >45mmHg) o hipoxemia (PaO2<60mmHg)
- Hiperventilación espontanea con PaCO2<25mmHg
- Fracturas faciales inestables
- Sangrado abundante por la boca
- Convulsiones.
Metas de presión arterial sistólica en pacientes con TCE
Se establece de acuerdo a grupos etarios:
- >=70 años: >=110mmHg
- 50-69 años: >=100mmHg
- 15-49 años: >=110mmHg
Indicaciones para uso de manitol en TCE
- Desarrollo de una pupila dilatada
- Hemiparesia
- Pérdida de la conciencia durante la observación del paciente
Factores predisponentes para desarrollo de epilepsia tardía en TCE
- Convulsiones tempranas: en la 1ra semana después del traumatismo.
- Hematoma intracraneal
- Fractura craneal deprimida.
Tratamiento de convulsiones en TCE
Anticonvulsivos de elección en la fase aguda: fenitoína y fosfenitoína.
Control de crisis continuas: puede requerir anestesia general.
Fenitoína: puede prevenir las crisis en la 1ra semana, pero no después de que esta ha transcurrido.
** El manejo de las convulsiones agudas con anticonvulsivantes no cambia el resultado de convulsiones postraumáticas.
Manejo quirúrgico de TCE
Puede ser necesario en:
- Heridas del cuero cabelludo
- Fracturas craneales deprimidas.
- Lesiones intracraneales con efecto ocupante
- Lesiones craneales penetrantes.
Manejo de traumatismos penetrantes en TCE
- Los objetos que penetran el compartimiento intracraneal o la fosa intratemporal deben ser dejados en el lugar hasta haber descartado lesiones vasculares y establecido el manejo neuroquirúrgico definitivo.
- Estudio inicial: TAC de cráneo
- Mejor estudio: Resonancia magnética.
Diagnóstico de muerte cerebral
Los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnóstico de muerte cerebral:
- 3 puntos en escala de Glasgow
- Ausencia de reactividad pupilar
- Ausencia de reflejos de tallo: oculocefálico, oculovestibular, nauseoso y corneal.
- Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea.
Condiciones reversibles que pueden simular muerte cerebral
Hipotermia o coma barbitúrico.
Por eso el diagnóstico de muerte cerebral solo es aceptado después de normalización de parámetros fisiológicos y cuando el SNC no está afectado por medicamentos.
Estudios útiles para confirmar diagnóstico de muerte cerebral
- EEG (sin actividad de alta ganancia)
- Estudios de flujo sanguíneo cerebral o angiografía cerebral.
¿Qué es la hernia del uncus y cual es su mecanismo?
El uncu es la parte medial del lóbulo temporal, un hematoma epidural temporal puede herniar el uncu a través de la muesca tentorial. Sus manifestaciones son:
- Clínica: dilatación pupilar ipsilateral + hemiparesia contralateral + disminución EEG
- Tríada de Cushing (refleja HIC): HTA, bradicardia, bradipnea
Es indicación clara de uso de manitol.
¿Qué son las fracturas maxilares (trauma maxilo facial)?
También llamadas fracturas del tercio medio macial o fracturas de Le Fort pueden ser fracturas aisladas del hueso maxilar o incluir fracturas de huesos adyacentes y son resultado de traumatismos de alto impacto (severos) en la región anterior de la cara.
Mecanismos de fracturas maxilares
Accidentes automovilísticos o por agresión física.
Principal mecanismo: accidente automovilístico, de un pasajero sin cinturón que impacta el parabrisas o tablero del automóvil.
Población de mayor incidencia de fracturas maxilares
Sexo masculino, con un pico entre los 20-40 años.
Diagnóstico de fracturas maxilares
Sospecha diagnóstica: es clínico, en base a cuadro clínico de edema y deformidad facial.
Confirmación de diagnóstico: con estudios de imagen:
- Estudio de elección: TAC con o sin reconstrucción 3D
- No cuentan con TAC: Rx de maxilar superior, senos paranasales (Watters, Hirz y Cadwell), órbitas y/o base de cráneo.
- Complementario: rx de columna cervical y TAC de cráneo.
- Lesión cerca de ojo o problemas visuales: hacer examen ocular.
Evaluación/manejo inicial de fractura maxilar
ABCDE.
- Especial enfásisi en A: identificar obstrucción de vía aérea, es la principal causa de muerte en pacientes con lesión facial.
- Valoración por cirujano maxilofacial y oftalmólogo.
Complicaciones de fracturas maxilares
- Lesiones intracraneales
- Lesiones oculares: cámara anterior (abrasión corneal, lesión corneal, hipema), luxación del cristalino, cataratas, segmento posterior (desprendimiento de retina, desprendimiento coroideo, hemorragia vítrea) y lesiones abiertas del globo ocular
- Lesiones periorbitarias y palpebrales
- Neuropatía óptica traumática
- Hematoma septal
Clasificación de fracturas de Le Fort
- Le Fort I: fractura con trazo horizontal. Clínicamente se caracteriza por edema facial y limitación a al movilidad del paladar duro.
- Le Fort II (más frecuente): fractura con trazo piramidal. Clínicamente se caracteriza por edema facial, limitación a la movilidad del cigoma y/o puente nasal y hemorragias subconjuntivales bilaterales.
- Le Fort III (fractura más grave y compleja): disyunción craneofacial. Clínicamente se caracteriza por limitación para al movilidad de la totalidad de la cara y alteración total de la estructura ósea facial con aplanamiento facial.
** Checar las fracturas y trazos de fracturas con las flashcards de imágenes de Anki
Fractura más común del esqueleto craneomaxilofacial
Fractura del hueso nasal
Mecanismos más frecuentes de trauma nasal
Lesiones en deportes, caídas y agresiones.
Factor contribuyente en la mayoría de casos: alcohol.
Pacientes con antecedente de rinoplastía son más susceptibles a una fractura nasal.
Signos sugestivos y diagnósticos de fractura del hueso nasal
- Sugestivos: deformidad, hinchazón, epistaxis, obstrucción nasal y equimosis periorbital
- Diagnósticos: crepitación ósea y movilidad del segmento nasal.
Complicaciones de fractura de hueso nasal
Deformidad externa, obstrucción nasal, perforación septal, sinusitis crónica.
Clasificación de fracturas de la pirámide ósea
- Unilaterales
- Bilaterales
- Conminutas
- En libro abierto: extendida
- Impactada: telescopada
- En tallo verde
Estudios para confirmar fractura nasal
- Estudio inicial: radiografías simples, recomendando perfilograma nasal con técnica blanda y radiografía de Waters
- Mejor estudio: TAC, identifica trazos de fractura, lesiones asociadas. Se indica principalmente en salida de LCR y movimientos oculares anormales.
Tratamiento de fracturas nasales
En 2do nivel por ORL:
- Estabilizar al paciente y si hay hematoma septal drenarlo
- Sin deformidad: vigilancia
- Desviación del puente nasal <50%: reducción nasal cerrada
- Desviación del puente nasal >50% o <50% pero con lesión septal: reducción nasal cerrada + septoplastía
- Fractura conminuta, abierta, nasal bilateral + septal, del complejo EON o cartilaginosa: reducción nasal / septal abierta +/- fiación +/- injerto.
Principal objetivo en tratamiento de TCE
Prevenir lesión cerebral secundaria
Complicación de uso de anticonvulsivantes en TCE
Inhiben la recuperación cerebral
