Trauma torácico

Question 1

Principales consecuencias del trauma de tórax

Answer 1

Hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria.

Question 2

Principales causas de trauma de tórax

Answer 2

Accidente de vehículo de motor (43%), suicidios (29%) y homicidios (22%).

Question 3

Estudios iniciales en pacientes con trauma de tórax

Answer 3

• Hemodinámicamente estable: radiografía PA o AP de tórax.
• Hemodinámicamente inestable: USG de tórax, o cuando hay duda diagnóstica. Disminución de sensibilidad en pacientes con enfisema subcutáneo u obesidad.

Question 4

Lesiones amenazantes de la vida en pacientes con traumatismo torácico

Answer 4

Se deben buscar en la revisión primaria
- A, airway: obstrucción de la vía aérea, lesión del tracto traqueobronquial
- B, breathing: neumotórax a tensión o abierto.
- C, circulation: hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, parada circulatoria traumática.

Question 5

Lesiones torácicas letales no inmediatas

Answer 5

Deben buscarse en la revisión secundaria:
- Neumotórax simple
- Hemotórax
- Disección aórtica
- Contusión pulmonar
- Tórax inestable
- Ruptura esofágica

Question 6

Concepto neumotorax simple

Answer 6

Presencia de aire entre la pleura parietal y visceral, asociado a traumatismos penetrantes y no penetrantes e incluso a presentaciones espontáneas.

Question 7

Causa más común de neumotórax por traumatismo contuso

Answer 7

Laceración del pulmón con fuga aérea.

Question 8

Hallazgos clínicos de neumotórax simple

Answer 8

Disminución del murmullo vesicular e hiperresonancia o timpanismo a la percusión.

Question 9

Estudio diagnóstico recomendado en neumotórax simple

Answer 9

Radiografía de tórax.
Muestra radiolucidez en área afectada.

Question 10

Causa más frecuente de neumotórax simple

Answer 10

Fractura costal

Question 11

¿Cuándo se considera neumotórax simple menor y cual es su manejo?

Answer 11

Cuando la separación de pleura en región apical es <1.5cm.
Tx es con alto flujo de oxígeno >15L/min siempre y cuando se mantenga vigilancia clínica y radiológica.

Question 12

Tratamiento de neumotórax simple

Answer 12

De elección: colocar sonda endopleural de 28Fr en 4to o 5to EII en línea axilar media.

Question 13

Otras consideraciones en tratamiento de neumotórax simple

Answer 13

• Neumotórax espontáneo: aspiración simple cuando sea menor de 2-3cm (manual o con catéter venoso). Persistencia o fuga valorar colocación de sonda pleural de 14-22 fr en neumotórax menores y 24-28 fr en mayores.
• Neumotórax asintomático: valorar observación o aspiración.

Question 14

Indicación para retiro de sonda endopleural en neumotórax simple

Answer 14

Reexpansión pulmonar total posterior a las 24 horas de su colocación.

Question 15

Indicación para tratamiento quirúrgico de neumotórax simple

Answer 15

En caso de falta de respuesta o recidiva con sonda pleural considerar cirugía torácica (toracotomía).
- Pleurodesis: en pacientes no candidatos a cirugía.

Question 16

Concepto de neumotórax a tensión

Answer 16

Ocurre cuando existe una salida de aire del pulmón a la cavidad torácica sin otro medio de escape, lo que desplaza el mediastino al lado contralateral, comprime el pulmón contrario (que puede incluso colapsar) y disminuye el retorno venoso.

Question 17

Tipo de choque causado por neumotórax a tensión

Answer 17

Choque obstructivo

Question 18

Causa más común de neumotórax a tensión

Answer 18

Ventilación mecánica invasiva en pacientes con lesión de pleura visceral

Question 19

Diagnóstico de neumotórax a tensión

Answer 19

Clínico
Datos más importantes: ausencia de murmullo vesicular, desviación traqueal (lado contralateral), disnea, distensión venosa yugular e hipotensión.

Question 20

Estudios complementarios para neumotórax a tensión

Answer 20

USG FAST extendido: hallazgos de signos de herradura de caballo o de la estratósfera.

Question 21

Tratamiento de neumotórax a tensión

Answer 21

• Tratamiento inmediato inicial: descompresión con aguja en 5to espacio intercostal línea media axilar o axilar anterior, catéter de 6.5cm de longitud y 14Fr
• Tratamiento definitivo: tubo pleural en misma localización, por encima de reborde costal con sonda 28-32Fr

Question 22

Concepto de neumotórax abierto

Answer 22

También llamado tórax succionante, hay una apertura de la pared torácica con intercambio entre presión intratorácica y atmosférica, y el aire que entra a través del defecto impide una adecuada expansión pulmonar.
Es una lesión consecuencia de una herida penetrante de tórax.

Question 23

Diagnóstico de neumotórax abierto

Answer 23

Clínico + antecedente de trauma penetrante.
Datos EF: dolor torácico (herida), timpánico, hipoxia.

Question 24

Tratamiento de neumotórax abierto

Answer 24

• Tratamiento inicial: válvula unidireccional con gasa estéril, pegando tres lados y dejando uno descubierto, posteriormente colocar sonda endopleural.
• Tratamiento definitivo: reparación quirúrgica.

Question 25

Concepto tórax inestable

Answer 25

Resultado de la fractura de dos o más costillas consecutivas en dos o más sitios, ocasionando presencia de segmento móvil que altera la dinámica del movimiento de la caja torácica.

Question 26

Diagnóstico de tórax inestable

Answer 26

Clínico y radiográfico.
Clínico: movimientos asimétricos y paradójicos entre ambos hemitórax, dolor al movimiento respiratorio y crepitaciones en área costal.
Radiográfico: fracturas y contusión pulmonar.

Question 27

Fracturas de costillas y sus asociaciones (tórax inestable)

Answer 27

• Costilla 1-2: grandes vasos
• 3-8: pulmón, bronquios, corazón y pleura.
• 9-12: hígado, bazo y riñones.

Question 28

Tratamiento de tórax inestable

Answer 28

Inicial: O2, hidratación IV y analgesia (paracetamol, ketorolaco y morfina, de no mejorar bloqueo o epidural). Hipoxemia: intubación.
Definitivo: quirúrgico (fijación interna)

Question 29

Indicaciones para estabilización quirúrgica de costillas fracturas de tórax inestable

Answer 29

• Desplazamiento de fragmentos de costilla lesionada >3cm
• Hemotórax >1000ml o drenaje >200ml/h en 3 horas
• Falta de reexpansión pulmonar
• Contusión pulmonar asociada a tórax inestable con falla de retiro de ventilación mecánica en 72 horas
• Ruptura diafragmática
• Hemotórax, fístula broncopleural o empiema asociados
• Falta de respuesta a tx no quirúrgico

Question 30

Principal causa de muerte en trauma torácico

Answer 30

Contusión pulmonar

Question 31

Presentación clínica de contusión pulmonar

Answer 31

Insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hemoptisis e hipoxemia) + Rx tórax con infiltrados alveolares.

Question 32

Tratamiento de contusión pulmonar

Answer 32

O2, analgesia, fisioterapia ventilatoria

Question 33

Complicaciones de contusión pulmonar

Answer 33

Sobreinfección: neumonía

Question 34

Concepto hemotórax

Answer 34

Presencia de sangre (líquido pleural con >=50% de Hto) en la cavidad torácica.

Question 35

Principal causa de hemotórax

Answer 35

Lesión de vasos intercostales

Question 36

Diagnóstico de hemotórax

Answer 36

Clínico.
Hallazgos: disminución del murmullo vesicular en hemitórax afectado, con matidez a la percusión.
Radiografía de tórax: radiopacidad.

Question 37

Tratamiento de hemotórax

Answer 37

Colocación de sonda endopleural (28-32Fr) en 5to EII línea axilar anterior.

Question 38

Concepto de hemotórax masivo

Answer 38

Acumulación rápida >1500ml o gasto >200ml/h por 2-4 horas por sonda endopleural o >=1/3 del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, comprometiendo la ventilación y circulación.

Question 39

Etiología de hemotórax masivo

Answer 39

Trauma penetrante

Question 40

Características clínicas de hemotórax masivo

Answer 40

Colapso o aplanamiento de los vasos del cuello e hipotensión.

• Para poder referirse a un hemotórax masivo el paciente ya debe tener colocada una sonda endopleural de 28-32 Fr.

Question 41

Tratamiento de hemotórax masivo

Answer 41

Toracotomía de urgencia.

Question 42

Concepto de taponamiento cardíaco

Answer 42

Acumulación de sangre en el saco pericárdico, comprometiendo el llenado cardíaco.

Question 43

Causa más frecuente de taponamiento cardíaco

Answer 43

Lesiones penetrantes.

Question 44

Cuadro clínico de taponamiento cardíaco

Answer 44

Tríada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión y disminución de ruidos cardíacos.
Otros:
- Signo de Kussmaul: aumento de presión venosa a la inspiración.
- Pulso paradójico: disminución de la presión sistólica >10mmHg durante la inspiración.

Question 45

Diagnóstico de taponamiento cardíaco

Answer 45

• Ecocardiograma: método no invasivo de elección
• FAST: en caso de inestabilidad hemodinámica.
• Ventana pericárdica: en caso de no disponibilidad o duda diagnóstica con los estudios.

Question 46

Tratamiento de taponamiento cardíaco

Answer 46

Inicial: reanimación hídrica IV
Definitivo y de elección: quirúrgico con pericardiotomía mediante toracotomía.
Alternativa: en caso de no contar con otro realizar pericardiocentesis, es diagnóstica y terapia puente.

Question 47

Sitio más frecuente de sección traumática de la aorta

Answer 47

Cerca del ligamento arterioso

Question 48

Causas de disección traumática de la aorta

Answer 48

Trauma por desaceleración: caídas de gran altura, accidentes de tráfico.

Question 49

Datos clínicos y radiográficos sugestivos de disección traumática de la aorta

Answer 49

• Clínico: antecedente de trauma por desaceleración, dolor torácico, hipotensión refractaria.
• Rx tórax: ensanchamiento mediastinal, obliteración de botón aórtico, desviación de tráquea o del esófago hacia la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo y elevación del derecho, hemotórax izquierdo, fracturas de 1ra o 2da costilla o escápula.

Question 50

Mejor estudio para tamizaje de disección traumática de la aorta

Answer 50

Angiotomografía

Question 51

Tratamiento de disección truamática de la aorta

Answer 51

• Inicial: control de TA con esmolol con meta de <80lpm y TAM 60-70mmHg, alternativa: nicardipino, nitroglicerina y nitroprusiato. En hipotensión estos medicamentos están contraindicados.
• Definitivo: reparación quirúrgica primaria o resección del segmento lesionado con colocación de injerto, drenaje amplio de espacio pleural y mediastino.