Trauma torácico Flashcards
Principales consecuencias del trauma de tórax
Hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
Principales causas de trauma de tórax
Accidente de vehículo de motor (43%), suicidios (29%) y homicidios (22%).
Estudios iniciales en pacientes con trauma de tórax
- Hemodinámicamente estable: radiografía PA o AP de tórax.
- Hemodinámicamente inestable: USG de tórax, o cuando hay duda diagnóstica. Disminución de sensibilidad en pacientes con enfisema subcutáneo u obesidad.
Lesiones amenazantes de la vida en pacientes con traumatismo torácico
Se deben buscar en la revisión primaria
- A, airway: obstrucción de la vía aérea, lesión del tracto traqueobronquial
- B, breathing: neumotórax a tensión o abierto.
- C, circulation: hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, parada circulatoria traumática.
Lesiones torácicas letales no inmediatas
Deben buscarse en la revisión secundaria:
- Neumotórax simple
- Hemotórax
- Disección aórtica
- Contusión pulmonar
- Tórax inestable
- Ruptura esofágica
Concepto neumotorax simple
Presencia de aire entre la pleura parietal y visceral, asociado a traumatismos penetrantes y no penetrantes e incluso a presentaciones espontáneas.
Causa más común de neumotórax por traumatismo contuso
Laceración del pulmón con fuga aérea.
Hallazgos clínicos de neumotórax simple
Disminución del murmullo vesicular e hiperresonancia o timpanismo a la percusión.
Estudio diagnóstico recomendado en neumotórax simple
Radiografía de tórax.
Muestra radiolucidez en área afectada.
Causa más frecuente de neumotórax simple
Fractura costal
¿Cuándo se considera neumotórax simple menor y cual es su manejo?
Cuando la separación de pleura en región apical es <1.5cm.
Tx es con alto flujo de oxígeno >15L/min siempre y cuando se mantenga vigilancia clínica y radiológica.
Tratamiento de neumotórax simple
De elección: colocar sonda endopleural de 28Fr en 4to o 5to EII en línea axilar media.
Otras consideraciones en tratamiento de neumotórax simple
- Neumotórax espontáneo: aspiración simple cuando sea menor de 2-3cm (manual o con catéter venoso). Persistencia o fuga valorar colocación de sonda pleural de 14-22 fr en neumotórax menores y 24-28 fr en mayores.
- Neumotórax asintomático: valorar observación o aspiración.
Indicación para retiro de sonda endopleural en neumotórax simple
Reexpansión pulmonar total posterior a las 24 horas de su colocación.
Indicación para tratamiento quirúrgico de neumotórax simple
En caso de falta de respuesta o recidiva con sonda pleural considerar cirugía torácica (toracotomía).
- Pleurodesis: en pacientes no candidatos a cirugía.
Concepto de neumotórax a tensión
Ocurre cuando existe una salida de aire del pulmón a la cavidad torácica sin otro medio de escape, lo que desplaza el mediastino al lado contralateral, comprime el pulmón contrario (que puede incluso colapsar) y disminuye el retorno venoso.
Tipo de choque causado por neumotórax a tensión
Choque obstructivo
Causa más común de neumotórax a tensión
Ventilación mecánica invasiva en pacientes con lesión de pleura visceral
Diagnóstico de neumotórax a tensión
Clínico
Datos más importantes: ausencia de murmullo vesicular, desviación traqueal (lado contralateral), disnea, distensión venosa yugular e hipotensión.
Estudios complementarios para neumotórax a tensión
USG FAST extendido: hallazgos de signos de herradura de caballo o de la estratósfera.
Tratamiento de neumotórax a tensión
- Tratamiento inmediato inicial: descompresión con aguja en 5to espacio intercostal línea media axilar o axilar anterior, catéter de 6.5cm de longitud y 14Fr
- Tratamiento definitivo: tubo pleural en misma localización, por encima de reborde costal con sonda 28-32Fr
Concepto de neumotórax abierto
También llamado tórax succionante, hay una apertura de la pared torácica con intercambio entre presión intratorácica y atmosférica, y el aire que entra a través del defecto impide una adecuada expansión pulmonar.
Es una lesión consecuencia de una herida penetrante de tórax.
Diagnóstico de neumotórax abierto
Clínico + antecedente de trauma penetrante.
Datos EF: dolor torácico (herida), timpánico, hipoxia.
Tratamiento de neumotórax abierto
- Tratamiento inicial: válvula unidireccional con gasa estéril, pegando tres lados y dejando uno descubierto, posteriormente colocar sonda endopleural.
- Tratamiento definitivo: reparación quirúrgica.
Concepto tórax inestable
Resultado de la fractura de dos o más costillas consecutivas en dos o más sitios, ocasionando presencia de segmento móvil que altera la dinámica del movimiento de la caja torácica.
Diagnóstico de tórax inestable
Clínico y radiográfico.
Clínico: movimientos asimétricos y paradójicos entre ambos hemitórax, dolor al movimiento respiratorio y crepitaciones en área costal.
Radiográfico: fracturas y contusión pulmonar.
Fracturas de costillas y sus asociaciones (tórax inestable)
- Costilla 1-2: grandes vasos
- 3-8: pulmón, bronquios, corazón y pleura.
- 9-12: hígado, bazo y riñones.
Tratamiento de tórax inestable
Inicial: O2, hidratación IV y analgesia (paracetamol, ketorolaco y morfina, de no mejorar bloqueo o epidural). Hipoxemia: intubación.
Definitivo: quirúrgico (fijación interna)
Indicaciones para estabilización quirúrgica de costillas fracturas de tórax inestable
- Desplazamiento de fragmentos de costilla lesionada >3cm
- Hemotórax >1000ml o drenaje >200ml/h en 3 horas
- Falta de reexpansión pulmonar
- Contusión pulmonar asociada a tórax inestable con falla de retiro de ventilación mecánica en 72 horas
- Ruptura diafragmática
- Hemotórax, fístula broncopleural o empiema asociados
- Falta de respuesta a tx no quirúrgico
Principal causa de muerte en trauma torácico
Contusión pulmonar
Presentación clínica de contusión pulmonar
Insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hemoptisis e hipoxemia) + Rx tórax con infiltrados alveolares.
Tratamiento de contusión pulmonar
O2, analgesia, fisioterapia ventilatoria
Complicaciones de contusión pulmonar
Sobreinfección: neumonía
Concepto hemotórax
Presencia de sangre (líquido pleural con >=50% de Hto) en la cavidad torácica.
Principal causa de hemotórax
Lesión de vasos intercostales
Diagnóstico de hemotórax
Clínico.
Hallazgos: disminución del murmullo vesicular en hemitórax afectado, con matidez a la percusión.
Radiografía de tórax: radiopacidad.
Tratamiento de hemotórax
Colocación de sonda endopleural (28-32Fr) en 5to EII línea axilar anterior.
Concepto de hemotórax masivo
Acumulación rápida >1500ml o gasto >200ml/h por 2-4 horas por sonda endopleural o >=1/3 del volumen sanguíneo en la cavidad torácica, comprometiendo la ventilación y circulación.
Etiología de hemotórax masivo
Trauma penetrante
Características clínicas de hemotórax masivo
Colapso o aplanamiento de los vasos del cuello e hipotensión.
- Para poder referirse a un hemotórax masivo el paciente ya debe tener colocada una sonda endopleural de 28-32 Fr.
Tratamiento de hemotórax masivo
Toracotomía de urgencia.
Concepto de taponamiento cardíaco
Acumulación de sangre en el saco pericárdico, comprometiendo el llenado cardíaco.
Causa más frecuente de taponamiento cardíaco
Lesiones penetrantes.
Cuadro clínico de taponamiento cardíaco
Tríada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión y disminución de ruidos cardíacos.
Otros:
- Signo de Kussmaul: aumento de presión venosa a la inspiración.
- Pulso paradójico: disminución de la presión sistólica >10mmHg durante la inspiración.
Diagnóstico de taponamiento cardíaco
- Ecocardiograma: método no invasivo de elección
- FAST: en caso de inestabilidad hemodinámica.
- Ventana pericárdica: en caso de no disponibilidad o duda diagnóstica con los estudios.
Tratamiento de taponamiento cardíaco
Inicial: reanimación hídrica IV
Definitivo y de elección: quirúrgico con pericardiotomía mediante toracotomía.
Alternativa: en caso de no contar con otro realizar pericardiocentesis, es diagnóstica y terapia puente.
Sitio más frecuente de sección traumática de la aorta
Cerca del ligamento arterioso
Causas de disección traumática de la aorta
Trauma por desaceleración: caídas de gran altura, accidentes de tráfico.
Datos clínicos y radiográficos sugestivos de disección traumática de la aorta
- Clínico: antecedente de trauma por desaceleración, dolor torácico, hipotensión refractaria.
- Rx tórax: ensanchamiento mediastinal, obliteración de botón aórtico, desviación de tráquea o del esófago hacia la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo y elevación del derecho, hemotórax izquierdo, fracturas de 1ra o 2da costilla o escápula.
Mejor estudio para tamizaje de disección traumática de la aorta
Angiotomografía
Tratamiento de disección truamática de la aorta
- Inicial: control de TA con esmolol con meta de <80lpm y TAM 60-70mmHg, alternativa: nicardipino, nitroglicerina y nitroprusiato. En hipotensión estos medicamentos están contraindicados.
- Definitivo: reparación quirúrgica primaria o resección del segmento lesionado con colocación de injerto, drenaje amplio de espacio pleural y mediastino.
