Traumatisme vasculaire Flashcards

1
Q

Traumatisme vasculaire : généralités ?

A
  • Lésion artérielle = respectant ou non la continuité, intéressant ou non la totalité des tuniques pariétales : rupture circonférentielle, plaie latérale, rupture partielle sous-adventitielle, simple déchirure intimale isolée (flap)
    => Complication : thrombose, dissection, hématome pariétal ou faux anévrisme, spasme artériel
  • Lésion veineuse : rarement isolée, généralement associée à une lésion artérielle
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2
Q

Traumatisme vasculaire : causes ?

A

= Traumatisme :

  • Fermé ou ouvert (plaie cutanée associée)
  • Direct (plaie, contusion) ou indirect (arrachement, élongation, cisaillement)
  • Plaie artérielle : par projectile balistique, arme blanche, acte médical invasif
  • Contusion artérielle : traumatisme direct appuyé (écrasement)
  • Arrachement et élongation artérielle : généralement en cas de lésion ostéo-articulaire
  • Cisaillement artériel : généralement par traumatisme violent (AVP, accident de décélération)
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3
Q

Traumatisme vasculaire : conséquences ?

A
  • Ischémie : primaire ou secondaire (thrombose, flap intimal)
  • Hémorragie : extériorisée (traumatisme ouvert), hématome (± pulsatile) ou hémorragie interne, risque de choc hémorragique en cas d’hémorragie active, risque compressif en cas d’hématome
    => Une rupture artérielle complète ne provoque pas forcément une hémorragie importante : rétraction possible des berges artérielles assurant l’hémostase temporaire = plaies artérielles sèches
  • Fistule artério-veineuse = lésion simultanée d’une artère et d’une veine adjacente : extravasation sanguine artérielle drainée par le flux veineux => hypoperfusion artérielle d’aval et augmentartion pression veineuse, risque de surcharge du cœur droit
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4
Q

Traumatisme vasculaire : traumatisme vasculaire cervical ?

A
  1. Traumatisme fermé
    = Mécanisme direct, indirect (mouvement de flexion et hyper-extension du rachis cervical, entorse du rachis cervical) ou intriqué (traumatisme par ceinture de sécurité)
    - Traumatisme vasculaire : dissection carotidienne ++, dissection vertébrale plus rare
    - Douleur cervicale
    Complication :
    - Ischémie encéphalique : atteinte neurologique
    - Hématome cervical compressif (rare) : asphyxie rapidement évolutive

CAT

  • Exploration : écho-Doppler, angioscanner ou angio-IRM cérébro-cervical, artériographie
  • Dissection carotidienne isolée sans lésion hémorragique ou susceptible de saigner : traitement par héparinothérapie curative en urgence
  • Lésion artérielle localisée : réparation chirurgicale conventionnelle, réparation endoluminale ou embolisation d’hémostase (branche alimentant un hématome compressif)
  1. Traumatisme ouvert
    = Généralement par plaie directe par arme blanche ou arme à feu, ou iatrogène
    - Hémorragie extériorisée : compression manuelle et une hémostase chirurgicale rapide
    - Hématome compressif
    - Thrombose artérielle : ischémie cérébrale
    - Fistule artério-veineuse : thrill à la palpation, souffle continu à renforcement systolique
    - Plaie sèche à risque hémorragique potentiel
    Toute plaie cervicale en regard d’un trajet artériel doit être explorée chirurgicalement
  2. Plaie cervico-thoracique
    - Hémorragie extériorisée
    - Hémothorax par lésion vasculaire cervicale ou intra-thoracique : généralement iatrogène (ponction
    pour infiltration, VVC, cathétérisme artériel…)
    - Ischémie cérébrale ou du membre supérieur
  3. Traumatisme veineux
    = Isolé ou associé à une lésion artérielle :
    - Risque d’embolie gazeuse en cas de plaie pénétrante
    - Risque de thrombose veineuse secondaire
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5
Q

Traumatisme vasculaire : traumatisme thoracique ?

A
  • Traumatisme fermé plus fréquent : touche généralement l’aorte isthmique, plus rarement un tronc supra-aortique (tronc brachio-céphalique et sous-clavière gauche surtout), exceptionnellement l’aorte ascendante ou descendante
  • Traumatisme ouvert (polytraumatisme, plaie pénétrante) : risque de choc hémorragique ou de détresse respiratoire => nécessite une exploration chirurgicale à thorax ouvert
  1. Rupture isthmique de l’aorte
    = Mécanisme de cisaillement par décélération : AVP, chute d’un lieu élevé
    - Rupture isolée de l’intima
    - Rupture sous-adventielle (contenue) : risque de rupture complète en 2 temps (précoce : 50% dans
    les 24 premières heures) ou d’anévrisme post-traumatique chronique
    - Rupture des 3 tuniques : hémorragie interne cataclysmique
    => A évoquer systématiquement devant tout traumatisme violent ou en décélération
  • Tableau de pseudo-coarctation : pouls fémoraux diminués ou abolis, souffle systolique médio-thoracique, anisotension et anisosphygmie (amplitude des pouls) entre MS et MI
  • RP : élargissement du médiastin supérieur, déviation trachéale, abaissement de la bronche souche gauche, effacement des contours de la crosse aortique
  • Angioscanner en urgence : augmentation localisée du calibre de l’aorte isthmique, hématome péri-aortique diffusant dans le médiastin, épanchement pleural gauche
    => Traitement impératif : chirurgie conventionnelle ou endoprothèse
  1. Autres lésions artérielles
    - Désinsertion du tronc artériel brachio-céphalique ou sous-clavier gauche (exceptionnel)
    - Erosion traumatique du tronc artériel brachio-céphalique : par intubation trachéale prolongée
  2. Traumatisme veineux
    = Lésion des vaisseaux pulmonaires, de la VCS ou de la VCI, de l’azygos et du tronc veineux innominé
    - Diagnostic généralement per-opératoire pendant l’hémostase d’urgence
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6
Q

Traumatisme vasculaire : traumatisme d’un membre ?

A

= Le plus souvent par traumatisme indirect secondaire aux lésions ostéo-articulaires (luxation du genou, fracture, écrasement de membre, élongation-arrachement de la racine du membre supérieur…)
=> Une lésions artérielle peut être asymptomatique : à rechercher systématiquement, notamment en cas de luxation du genou, même réduite (lésion de l’artère poplitée, de mauvais pronostic)

Diagnostic

  • Coloration et chaleur du membre
  • Palpation des pouls en aval du traumatisme
  • Auscultation des trajets vasculaires
  • Hémorragie : extériorisée ou non (hématome ± battant)
  • Ischémie de membre

Bilan des lésions
- Echo-Dppler (difficile à réaliser, ne doit pas retarder la prise en charge) : occlusion artérielle, fistule
artério-veineuse
- Angioscanner : souvent réalisé dans le cadre de polytraumatisme
- Artériographie systématique si suspicion d’atteinte artérielle
=> En cas d’urgence interventionnelle : artériographie sur table d’opération possible après réduction
des lésions ostéo-articulaires

PEC sur les lieux de l’accident
- En cas d’hémorragie extériorisée : hémostase par compression manuelle immédiate directe sur la
plaie, compression précise centrée sur le site hémorragique, non excessive
- Traitement symptomatique : VVP, remplissage IV
- Immobilisation temporaire du membre en cas de fracture ou de luxation
- Transfert rapide en milieu hospitalier par transport médicalisé ou sécurisé

PEC en milieu hospitalier
- En cas d’hémorragie extériorisée : hémostase chirurgicale
- En cas d’atteinte artérielle isolée : restauration artérielle réalisée sans délai
- En cas de lésions ostéo-ligamentaires associées : réparation artérielle après réduction et stabilisation
rapide (si besoin temporaire) par fixateur externe
- En cas d’ischémie grave : revascularisation transitoire par shunt avant stabilisation
- Aponévrotomie de décharge : indications larges
- Amputation : en cas de lésions nerveuses irréparables, de lésion associée complexe des parties molles ou de délai thérapeutique dépassé (6h)

Particularité chez l’enfant
- Lésion de l’artère humérale basse au cours des fractures de palette humérale ou des décollements
épiphysaires de l’extrémité inférieure de l’humérus : abolition du pouls radial artériographie ou exploration chirurgical si pouls toujours abolis après réduction de la fracture

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7
Q

Traumatisme vasculaire : traumatisme abdominal ?

A

= Traumatisme fermé (contusion/écrasement abdominal, fracture du bassin, fracture vertébrale, accident de cathétérisme ou d’angioplastie, décélération) ou ouvert (plaie pénétrante, coelioscopie…)
- Risque septique par plaie associée des viscères creux

Diagnostic
- Choc hémorragique dans un contexte de plaie pénétrante ou de traumatisme fermé abdominal
- Lésion asymptomatique, de découverte tardive : notamment de l’artère rénale (mutité rénale)
- Confirmation diagnostique : échographie abdominale, angioscanner ++
=> Ne doit pas retarder la réalisation d’une laparotomie devant un choc hémorragique
- Artériographie : en cas de lésion artérielle accessible à un traitement endovasculaire (embolisation d’une artère pelvienne lors d’une fracture du bassin, endoprothèse aortique ou iliaque…) ou dans le bilan lésionnel d’une artère viscérale (rénale, mésentérique, hépatique ou splénique)

TTT

  • Traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire
  • Surveillance en cas de lésion vasculaire non compliquée (stabilité hémodynamique et anatomique, absence d’ischémie d’aval) : hématome rétropéritonéal stable, dissection artérielle non compliquée…
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