Anévrisme - artériopathie viscérale Flashcards
Anévrisme de l’aorte abdominale : généralités ?
= dilatation localisée et permanente, fusiforme ou sacciforme, avec perte de parallélisme des parois et de diamètre > 2 fois la normale (18-20 mm chez homme ou 14-16 mm chez la femme), le plus souvent sous-rénal (75% des cas) ± iliaque
- Prévalence : 2 à 5% des hommes > 65 ans, 8% des hommes et 5% des femmes > 75 ans, 12 000 décès/an en Europe
- Vitesse de croissance non linéaire : 2 à 4 mm/an en moyenne, augmente avec la taille, le tabagisme et chez l’homme
- Risque de rupture : très faible < 40 mm (0,4%/an), 3%/an > 50 mm, 15%/an > 60 mm, 4 fois plus élevé chez la femme
Anévrisme de l’aorte abdominale : étiologie ?
Athérome (90%) FdR d’AAA : - Age > 65 ans - Antécédents familiaux - Sexe masculin ++ (13/1) - Pathologie cardiovasculaire associée - Tabagisme chronique (FdR de survenue et d’expansion) => La dyslipidémie et le diabète ne sont pas des facteurs de risque d’anévrysme
Autres
- Artérite inflammatoire : maladie de Takayashu, Horton, Kawasaki, ou Behçet
- Anévrisme infectieux (généralement sacciforme) : syphilis, endocardite infectieuse, de contiguïté
- Maladie congénitale : maladie de Marfan, Ehlers-Danlos, dysplasie fibro-musculaire
- Post-traumatique ou post-dissection aortique
Anévrisme de l’aorte abdominale : clinique ?
- Asymptomatique dans la grande majorité des cas : dépistage chez le patient à risque (homme > 65 ans,
tabagisme, HTA, athérosclérose, antécédents familiaux d’anévrisme) ou de découverte fortuite - Douleur : sourde, épigastrique ou latéralisée, parfois lombaire => signe de gravité (fait craindre une rupture)
- Perception ou palpation d’une masse battante abdominale (anévrisme très volumineux, sujet maigre) :
expansive, épigastrique ou latéralisée à gauche, de volume variable - Signe de De Bakey : AAA sous-rénal si on peut placer la main entre le pôle supérieur de l’anévrisme et les côtes
- Complication : rupture, embolie par thrombose intra-anévrismale, syndrome compressif
- Syndrome inflammatoire : fièvre, AEG, syndrome inflammatoire biologique
=> Recherche d’autres localisations d’athérome ou d’anévrisme (notamment poplité dans 10-20% des cas)
Anévrisme de l’aorte abdominale : examens complémentaires ?
Echo-Doppler abdominale
= Examen clé en urgence, de dépistage et de suivi
- Confirme le diagnostic, précise la taille, les limites et la localisation ou une rupture
Scanner abdominal injecté
= Systématique dans le bilan pré-thérapeutique
- Précise la taille, l’extension (collet supérieur, localisation par rapport à l’artère rénale), recherche de compression d’organe de voisinage, calcifications
=> En urgence en cas d’anévrisme douloureux ou de suspicion de rupture si patient stable
Bilan du terrain
- Biologie : bilan lipidique complet, glycémie à jeun
- Echo-Doppler des TSA systématique
- ECG et ETT systématique ± test d’ischémie coronarienne ± coronarographie si positif
- Echo-Doppler des MI
Anévrisme de l’aorte abdominale : complications ?
Rupture
=> Gravissime : 15% de survie
- Rétropéritonéale (80%) : syndrome abdominal aigu ± choc hémorragique => urgence chirurgicale
- Intra-péritonéale (rare) : décès foudroyant par hémorragie aiguë
- Duodénale : douleurs abdominales, hémorragie digestive basse
- Fistule aorto-cave : shunt vrai massif, insuffisance cardiaque à haut débit
Compression
- Duodénale : épigastralgie, vomissements postprandiaux
- Urétérale : colique néphrétique
- Nerveuse : sciatalgie, radiculalgie
- Osseuse : érosion vertébrale
- Veineuse : OMI
Embolie
- Embolie distale sur thrombose intra-anévrismale : ischémie aiguë des MI, oblitération progressive (syndrome de Leriche), embolie de cristaux de cholestérol
Autres
- Infection (rarissime)
=> Thrombus : n’est pas une complication, présent dans tout anévrisme (sauf Marfan/Ehler-Danlos)
Anévrisme de l’aorte abdominale : indication de traitement ?
Médical
- Prise en charge des FdRCV : arrêt du tabac impératif, équilibre du diabète, PEC d’une dyslipidémie…
- Contrôle de l’HTA
- Antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel), statine et IEC systématique
Chirurgical
- Symptomatique : urgence chirurgicale en cas de rupture ou après revascularisation en cas d’embolie
Asymptomatique :
- Diamètre = 40-50 mm : traitement médical, surveillance clinique et échographique
- Diamètre > 50 mm ou & > 1 cm en 1 an : traitement curatif systématique (hors CI)
Anévrisme de l’aorte abdominale : méthode de traitement ?
Risque opératoire faible
= Chirurgie conventionnelle : mise à plat et greffe de l’anévrisme par laparotomie et clampage aortique avec suture d’un tube prothétique
- Traitement radical et définitif, mais mortalité élevée (2 à 5%)
Risque opératoire élevé ou risque faible avec anatomie favorable
= Traitement endovasculaire : mise en place d’une endoprothèse par voie artérielle fémorale
- Nécessite ≥ 15 mm entre le collet proximal et les artères rénales
- Critères de haut risque chirurgical : âge > 80 ans, FEVG < 40%, coronaropathie non revascularisable, RA serré, VEMS < 1,2L, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance rénale chronique, abdomen hostile (multi-opéré, hypertension portale…)
- Contre-indication à tout traitement si espérance de vie < 2 ans
Anévrisme de l’aorte abdominale : complication du traitement ?
Complication précoce
- Hémorragie intra- ou rétropéritonéale => réintervention en urgence
- IRA fonctionnelle ou embolique
- Infarctus mésentérique
- Ischémie/nécrose colique (habituellement entre le 2ème et 5ème jour)
- Embolie : IDM, AVC, ischémie aiguë des MI
- Iléus réflexe quasi-systématique pendant 2 à 5 jours
Complication tardive
- Anévrisme anastomotique
- Infection de prothèse : possible antibioprophylaxie lors de toute acte thérapeutique à risque
- Thrombose de prothèse
- Sténose vasculaire anastomotique
- Endoprothèse : risque d’endo-fuite => suivi par angioscanner à 1 mois, 6 mois puis 1/an
=> Surveillance clinique et échographique régulière (1/an) et prolongée
Anévrisme de l’aorte abdominale : suivi si non traité chirurgicalement ?
= Surveillance clinique et échographie abdominale :
- A 5 ans si diamètre < 30 mm
- A 3 ans si diamètre < 35 mm
- Tous les ans si diamètre < 40 mm
- Tous les 6 mois si diamètre > 40 mm
Anévrisme de l’aorte abdominale : dépistage ?
= Unique, ciblé et opportuniste chez l’homme avec ≥ 1 FdR : échographie-Doppler abdominal
- Agé de 65 à 75 ans avec tabagisme chronique actuel ou passé
- Agé de 50 à 75 ans avec antécédents familiaux d’AAA
Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : cause ?
- Athérome (2/3 des cas) : associé à un AAA dans 30% des cas, lésions des branches aortiques dans 15% des cas
- Post-dissection aortique, post-opératoire (faux anévrisme anastomotique), post-traumatique
- Inflammatoire : maladie de Takayashu, Horton, Behçet, infection (de greffe ou de contiguïté)
- Congénitale ou dystrophique (Marfan, Ehlers-Danlos)
Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : clinique ?
- Asymptomatique dans la majorité des cas : découverte fortuite sur une RP/TDM ou dans le bilan d’un AAA
- Thrombo-embolique : cérébral, rénal, artères viscérales
- Rupture (le plus souvent dans le médiastin, la plèvre ou le rétropéritoine, rarement dans l’œsophage ou les
bronches) : douleur vive, syndrome hémorragique, choc hémorragique
Douleur :
- Rupture imminente
- Modification morphologiques : inflammation, hémorragie, dissection intra-pariétale
- Erosion osseuse de voisinage
Compression :
- Arbre trachéo-bronchique : dyspnée
- Œsophage : dysphagie
- VCS : syndrome cave supérieur
- Nerf pneumogastrique ou récurrent gauche : dysphonie
- Oreillette gauche : AC/FA
Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : paraclinique ?
- Bilan morphologique : RP + angioscanner pan-aortique + artériographie médullaire
- Bilan pré-opératoire : échocardiographie ± coronarographie, écho-doppler des TSA
Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : classification ?
- Type I : aorte thoracique descendante en totalité + aorte abdominale haute
- Type II : aorte thoracique descendante en totalité + aorte abdominale sus-, inter- et sous-rénale
- Type III : partie basse de l’aorte thoracique descendante + aorte abdominale
- Type IV : seulement l’aorte abdominale haute
Anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale : traitement ?
= Opération sous CEC avec protection cérébrale par hypothermie profonde
- Indication opératoire : rupture, diamètre > 55-60 mm, croissance > 1 cm/an, morphologie sacciforme (10%), anévrisme disséquant > 40 mm, anévrisme infectieux, syndrome de Marfan
