Hypertension artérielle Flashcards
HTA essentielle : généralités ?
= maladie chronique la plus fréquente : 12 à 15 millions de personnes en France, 20% > 60-70 ans, 50% > 80 ans
- 25 à 50% non diagnostiqués, 80% traitées et 30 à 50% seulement traités efficacement
- Enjeu économique : 1er motif de consultation, 10% des prescriptions médicamenteuses, 6% des dépenses de santé
- Prédominance masculine < 65 ans puis féminine > 65 ans, plus fréquente chez les sujets noirs
- FdRCV le plus grave = risque d’AVC x 7, d’insuffisance cardiaque x 4, d’insuffisance coronaire x 3, et d’AOMI x 2 : augmentation du risque directement liée à l’élévation de la PA, lié à la PAS et la PAD < 55 ans, puis surtout à la PAS et à la PA pulsée > 60 ans
=> Le risque cardiovasculaire double pour une élévation de PAS de 20 mmHg ou de la PAD de 10 mmHg
=> Une réduction de PAS de 10 mmHg et de PAD de 5 mmHg diminue le risque d’AVC de 1/3 et d’insuffisance coronaire de 1/6
HTA essentielle : physiopathologie ?
Systèmes régulateurs
A court terme
- Système nerveux sympathique : baroréflexe carotidien et aortique, centres vasopresseurs dans la formation réticulée du tronc cérébral, voies effectrices sympathiques latéro-vertébrales et médullo-surrénales, neuromédiateurs α1-adrénergique (vasoconstricteur) ou β2-adrénergiques (vasodilatateur)
A moyen terme
- Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
- Peptides natriurétiques : ANP et BNP
A long terme
- Natriurèse de pression : excrétion rénale de Na en cas de surcharge de pression
- Système arginine-vasopressine
Autres = Bradykinines, PGI2, endothéline, voie de NO endothélial…
Hypothèses pathologiques
= Multifactorielle :
- Défaut d’excrétion du sodium à long terme
- Surcharge calcique de la paroi artérielle via le système nerveux autonome et le SRA
HTA essentielle : facteurs de risques ?
- Prédisposition génétique (30% des cas) : anomalie de réponse du SNA au stress ou du métabolisme du Na
Facteur environnementaux statistiques :
- Consommation excessive de sel (surtout dans les 1ère années de vie)
- Alcoolisme, obésité, tabac, stress, sédentarité
HTA essentielle : clinique ?
=> L’HTA non compliquée est asymptomatique : grande majorité des cas
- Manifestations fonctionnelles : épistaxis, acouphènes, vertiges, phosphènes, céphalées (occipitales, matinales, légèrement battante, cédant au lever ou au cours de la matinée), fatigabilité, asthénie, insomnie, nervosité
= PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg mesurée au cabinet par méthode auscultatoire de Korotkoff ou au
tensiomètre automatique, confirmée par 2 mesures
- Prise de tension humérale au brassard : 2 mesures espacées d’1 minutes (retenir la moyenne), brassard adapté à la morphologie, sujet au repos, couché ou en position assise, au calme depuis > 5 minutes, sans prise de café ou d’alcool dans l’heure ou de tabac dans les 15 minutes, prise aux 2 bras (retenir la valeur la plus haute)
- Prise de tension debout : recherche d’HTO chez le sujet âgé > 65 ans, diabétique ou insuffisant rénal
!!! Chez le sujet âgé, diabétique et/ou hémodialysé : rigidité extrême des artères (calcifiées ++) : augmentation de la PA brassard > PA intra-artérielle de 20 mmHg (voire 50 mmHg) => pouls radial toujours présent +/- cordon induré huméral ou radial à la palpation
HTA essentielle : stades ?
- PA optimale : PAS < 120 et PAD < 80
- PA normale : PAS = 120-130 et/ou PAD = 80-85
- PA normale haute : PAS = 130-140 et/ou PAD = 85-90
- PA pulsée (PAS – PAD) : reflète la rigidité artérielle,
valeur pronostic négative si > 65 mmHg - HTA légère (grade 1) : PAS < 160 et/ou PAD < 100
- HTA modérée (grade 2) : PAS < 180 et/ou PAD < 110
- HTA sévère (grade 3) : PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110
- HTA systolique isolée : PAS ≥ 140 et PAD < 90
- Chez le sujet > 80 ans : seuil de PAS ≥ 150
HTA essentielle : confirmation ?
En cas de suspicion d’HTA à la 1ère consultation : mesure ambulatoire de la PA (MAPA = Holter tensionnel) ou auto-mesure à domicile (selon la préférence du patient) puis consultation le mois suivant
- Elimine une HTA « blouse blanche » si normale ou révèle une HTA ambulatoire si anormale
=> Sauf en cas d’HTA sévère ≥ 180/110 : débuter le traitement antihypertenseur, sous contrôle rapproché
MAPA
= Pose d’un holter tensionnel pendant 24h d’activité habituelle, avec mesure toutes les 15 min
- Indication : grande variabilité de la PA, PA élevée en consultation chez un patient à bas risque, discordance entre PA en consultation et au domicile, HTA résistante, suspicion d’hypotension
- HTA si : moyenne des 24h ≥ 130/80 mmHg ou à l’éveil ≥ 135/85 ou au sommeil ≥ 120/70
Auto-mesure tensionnelle
= 3 mesures consécutives par appareil semi-automatique espacées d’1 minutes, en position
assise, le matin au petit déjeuner et le soir avant le coucher pendant 3 jours
- HTA si moyenne ≥ 135/85 mmHg
Consultation d’annonce
- Information : risque liés à l’HTA, bénéfices du traitement, objectifs, plan de soin
- Recherche : HTA secondaire, FdRCV, atteintes des organes cibles, pathologies associées
- Bilan HAS : glycémie à jeun, bilan lipidique (EAL), kaliémie, natrémie, créatininémie (DFG), BU (+ quantification si positive), ECG de repos
- Selon le contexte : NFS, ETT, protéinurie, microalbuminurie (diabétique), FO, écho-Doppler TSA, aorte, MI…
HTA essentielle : complication ?
Neuro-sensorielle
- AVC ischémique : transitoire ou constitué
- Hémorragie cérébrale (rupture de micro-anévrisme ou nécrose fibrinoïde) et/ou méningée
- Encéphalopathie hypertensive (surtout en cas d’HTA rapide : HTA maligne, toxémie gravidique ou
glomérulonéphrite aiguë) : céphalées, vomissements, troubles de conscience, convulsions, coma
- Lacunes cérébrales, évoluant vers une démence vasculaire
- Rétinopathie hypertensive (non corrélée à la sévérité de l’HTA)
Cardiovasculaire
- Insuffisance cardiaque systolique : ischémique ou par augmentation post-charge (HTA sévère ou prolongée)
- Insuffisance cardiaque diastolique : par HVG et fibrose
- Cardiopathie ischémique : SCA, angor, infarctus du myocarde
- Fibrillation atriale (1ère cause) : par dilatation progressive de l’OG
- Troubles du rythme ventriculaire : augmentation du risque de TV et d’arythmie ventriculaire
- Complication artérielle : AOMI, sténose carotidienne, anévrisme de l’aorte abdominal
=> La mortalité cardiovasculaire est accrue par l’HTA : x 5 chez l’homme, x 3 chez la femme
Rénale
- Néphroangiosclérose : insuffisance rénale par réduction néphronique, aggravant l’HTA
- Sténose athéromateuse de l’artère rénale (unilatérale ou bilatérale)
HTA : signes d’HTA secondaire ?
- Prise médicamenteuse : AINS, EPO, corticoïdes, contraception orale, gouttes nasales vasoconstrictrices, ciclosporine, dérivés de l’ergot de seigle…
- Atcd personnels ou familiaux de maladie rénale, cardiovasculaire ou endocrinienne
- Prise d’alcool (ou pastis sans alcool), cocaïne, amphétamine, réglisse, boisson anisée
- Triade de Ménard (phéochromocytome) : céphalées, sueurs, palpitations
- Hyperaldostéronisme primaire : faiblesse musculaire, tétanie
- Palpation rénale : polykystose rénale, hydronéphrose
- Souffle vasculaire abdominal : coarctation aortique, sténose de l’artère rénale
- PA fémorale dimnuée ou retardée : coarctation aortique, maladie aortique
- Syndrome de Cushing
- Neurofibromatose (phéochromocytome) : tâches « café au lait », neurofibrome, lentigine dans les aisselles et creux inguinaux, gliome du chiasma optique, nodules iriens de Lisch…
- Polyglobulie, hypokaliémie (hyperaldostéronisme), insuffisance rénale, protéinurie, hématurie
=> Recherche d’HTA secondaire en cas de point d’appel clinique, d’HTA grade sévère, brutale ou d’aggravation rapide, d’âge < 30 ans ou d’HTA résistante ou d’HTA avec hypokaliémie
HTA essentielle : bilan du retentissement de l’HTA ?
- Atteinte d’organe cible (AOC) = atteinte paraclinique ou infra-clinique 2ndr à l’HTA
- Pathologie associée = atteinte clinique 2ndr à l’HTA : maladie cardio-cérébro-vasculaire ou maladie rénale
Cardiaque
- Coronaropathie (IDM, angor, revascularisation) ou insuffisance cardiaque => maladie cardiaque
- ECG : HVG électrique (indice de Sokolow > 35 mm) => AOC
- ETT indiqué si symptômes (angor, dyspnée), souffle cardiaque, trouble de repolarisation ou BBG à l’ECG : HVG échographique si masse ventriculaire ≥ 125 g/m2 (homme) ou ≥ 110 (femme) => AOC
Vasculaire
- Claudication intermittente => maladie vasculaire
- IPS < 0,9 => AOC
- Echo-Doppler TSA non systématique : augmentation paroi artérielle (≥ 0,9 mm) ou plaque d’athérome => AOC
- Vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale > 12 m/s non systématique => AOC
- Echographie-Doppler des MI et/ou échographie abdominale si point d’appel clinique => AOC
Cérébral
- AVC/AIT =>maladie cérébrale
- TDM cérébrale au moindre doute : lacune, séquelle d’AVC … => maladie cérébrale
Rénal
- Maladie rénale, insuffisance rénale (DFG < 60) ou protéinurie (> 500 mg/j) => maladie rénale
- Hausse discrète de créatininémie ou insuffisance rénale modérée avec clairance > 60 mL/min ou microalbuminurie (30 à 300 mg/24h) => AOC
=> Microalbuminurie non recommandé systématiquement chez le patient non diabétique
- Si signe d’appel : échographie rénale, écho-doppler des artères rénales
Oculaire - Acuité visuelle - FO : rétinopathie hypertensive Classification de Kirkendall - 1 : rétrécissement artériolaire focal /diffus - 2 : signe du croisement - 3 : hémorragie, exsudat cotonneux - 4 : œdème papillaire => Maladie ophtalmique si ≥ 3 ± Angiographie à la fluorescéine
HTA essentielle : indication de traitement selon le risque ?
PA normale haute :
- RHD
- Traitement chez les patients à très haut risques avec déjà une atteinte cardiovasculaire
HTA grade 1
- RHD +/- traitement après 3-6 mois si non contrôlée
- Traitement immédiat chez les sujets à haut ou très haut risque avec une atteinte CV, rénale ou AOC
HTA grade 2
- RDH + traitement immédiat
- Objectif de contrôle de la PA dans les 3 mois
HTA grade 3
- RHD + traitement immédiat
- Objectif de contrôle de la PA dans les 3 mois
HTA essentielle : objectif du traitement ?
- PAS = 130 à 140 et PAD < 90 mmHg (ou 135/85 en auto-mesure), voire plus strict sur avis spécialisé
- Chez le diabétique ou en cas de maladie rénale : PAS = 130-140 et PAD < 85
HTA essentielle : RHD ?
= Recommandées chez tous les patients hypertendus : chute PAS de 5 à 15 mmHg et PAD de 3 à 7 mmHg
- Réduction pondérale si surcharge pondérale/obésité : objectif d’IMC < 25
- Normalisation de la consommation sodée : < 6 g/jour (soit 100 mmol/24h de Na)
- Limiter la consommation d’alcool
- Régime alimentaire méditerranéen : riche en fruits et légumes, pauvre en graisses totales et saturées
- Exercice physique régulier : en endurance, ≥ 30 minutes ≥ 5 fois par semaine
HTA essentielle : mesures associées au traitement ?
- Dépistage et traitement des autres FdRCV : sevrage tabagique, PEC d’un diabète, dyslipidémie
- Aspirine en prévention secondaire (atcds cardiovasculaires) ou en prévention primaire (risque
cardiovasculaire global élevé) : instauré après équilibre tensionnel (chute risque hémorragique) - Statine : en cas de dyslipidémie, ou chez le patient diabétique ou à haut risque cardiovasculaire
- Favoriser l’observance : informer sur risques de l’HTA/bénéfices du traitement, adapter le traitement
- Traitement par diurétique, IEC ou ARAII : arrêt en cas de déshydratation et/ou diarrhée
HTA essentielle : principales classes thérapeutiques médicamenteuses ?
= Efficacité démontrée sur la réduction de mortalité et morbidité cardiovasculaire
- Diurétique thiazidique : HYDROCHLOROTHIAZIDE, INDAPAMIDE
- β-bloquant : ATENOLOL, NEBIVOLOL, BISOPROLOL (moins efficace)
- IEC : PERINDOPRIL), RAMIPRIL
- ARA2 : LOSARTAN, IRBESARTAN), VALSARTAN
- Inhibiteur calcique vasodilatateur AMLODIPINE, LERCANIDIPINE
- Inhibiteur calcique bradycardisant : VERAPAMIL
=> Si possible à longue durée d’action (24h), en 1 prise unique/jour
=> Rapidité d’action : β-bloquant et diurétique > inhibiteur calcique > IEC/ARA2
Autres classes :
- Inhibiteur direct de la rénine : ALISKIREN
- Antihypertenseur central : CLONIDINE, α-METHYLDOPA
- α1-bloquant : PRAZOSINE
HTA essentielle : indications privilégiées des classes thérapeutiques ?
Sujet âgé, HTA systolique
- Diurétique, inhibiteur calcique
- diminue AVC
Protéinurie, Insuffisance rénale
- IEC/ARA2 ± diurétique
- diminue progression de l’IR et protéinurie
Post-infarctus
- IEC/ARA2, β-bloquant
- diminue mortalité
Angor
- Inhibiteur calcique, β-bloquant
- diminue événements CV
Insuffisance cardiaque
- IEC/ARA2, β-bloquant, diurétique, anti-aldostérone
- diminue mortalité
FA permanente
- Inhibiteur calcique bradycardisant, β-bloquant
- ralentissement de la FC
Diabète
- IEC/ARA2
- diminue atteinte rénale
HVG
- IEC/ARA2, inhibiteur calcique
- chute Morbi-mortalité, chute HVG
Athérome
- IEC/ARA2, inhibiteur calcique
- chute Athérome
Syndrome métabolique
- IEC/ARA2, inhibiteur calcique
- Meilleure tolérance métabolique
Grossesse
- Inhibiteur calcique, β-bloquant
- Sans risque sur la grossesse
Atcd d’AVC
- Diurétique, IEC/ARA2
- chute Récidive d’AVC
Sujet noir
- Diurétique, inhibiteur calcique
- Meilleure sensibilité
HTA essentielle : contre-indication au traitement médicamenteux ?
Contre-indication absolue
- Diurétique thiazidique : goutte
- β-bloquant : asthme, BAV 2/3
- Inhibiteur calcique bradycardisant : BAV 2/3, insuffisance cardiaque
- IEC : grossesse, angioedème bradykinique, hyperkaliémie, sténose bilatérale des a. rénales
- ARA2 : grossesse, hyperkaliémie, sténose bilatérale des artères rénales
CI relative
- Diurétique thiazidique : syndrome métabolique, intolérance au glucose, grossesse
- β-bloquant : AOMI, syndrome métabolique, intolérance au glucose, BPCO
