Angor chronique stable Flashcards

1
Q

Angor chronique : généralités ?

A

= angine de poitrine : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation coronarienne, conséquence d’une ischémie myocardique
- Prévalence : 1% des femmes et 3% des hommes à 50 ans, 10% des femmes et 15% des hommes à 70 ans, mortalité = 1%/an

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2
Q

Angor chronique : physiopathologie ?

A

Besoins en O2 myocardique
= MVO2 : dépend de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme (contractilité) et de la tension pariétale
du ventricule gauche (selon la précharge, le diamètre de la cavité ventriculaire et la post-charge)

Apports sanguins
= Par la circulation coronaire : perfusion coronaire quasi-exclusivement en diastole
- Mécanisme d’adaptation du débit coronaire : vasodilatation des sphincters pré-capillaires, via le NO
endothélial, l’effet β2-adrénergique, les prostacyclines et l’adénosine
- Sténose coronaire : Amputation de la réserve de dilatation dès 50 à 70%, altération du débit de repos au-delà de 90%
- Athérome : altération des capacités de synthèse endothéliale de NO
- Autre mécanisme de diminution des apports : spasme coronaire, chute débit (choc, hypovolémie), chute PAD
(IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), augmentation pression ventriculaire (RA, CMH)

Conséquence myocardique de l’ischémie
- Trouble de relaxation (dysfonction diastolique) puis de contraction (dysfonction systolique)
- Modifications de l’ECG avec risque de trouble du rythme et de mort subite
- Douleur angineuse : quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie,
parfois totalement absente (20% des cas, jusqu’à 40% chez le diabétique)
- Hibernation myocardique (ischémie chronique) : récupération de la contraction si revascularisation
- Sidération myocardique (ischémie aiguë) : récupération de la contraction normale en quelques jours

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3
Q

Angor chronique : étiologie ?

A

Réduction du calibre des a. coronaires

  • Athérome (95% des cas) : sténose des vaisseaux épicardiques et/ou de la microcirculation
  • Spasme coronaire : isolé (angor de Prinzmetal) ou surajouté à de l’athérome (angor de repos)
  • Autres : coronarite ostiale (syphilis), anomalie congénitale des coronaires, artérite non athéromateuse, chimiothérapie (5FU), radiothérapie thoracique

Angor fonctionnel = mismatch = type 2
= Insuffisance coronarienne fonctionnelle : toujours rechercher une sténose coronaire associée
- Tachycardie : trouble du rythme, fièvre, hyperthyroïdie…
- Bradycardie
- Insuffisance aortique, rétrécissement aortique
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Etat de choc
- Crise aiguë hypertensive
- Hypoxémie
- Anémie sévère

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4
Q

Angor chronique : clinique ?

A

Douleur angineuse typique
- Survenant à l’effort, début brutal, doit céder en < 10 minutes après arrêt de l’effort
- Constrictive, en étau, angoissante, d’intensité variable (de la gêne à la douleur syncopale)
- Siège rétro-sternale, médio-thoracique, en barre horizontale, irradiant aux 2 épaules, aux avants bras, poignets, mandibule et possiblement au dos ou unilatérales
- Cédant à la prise de trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1 minute)
=> Si douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente = SCA

Signes atypiques
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
- Douleur atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
- Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
- Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
- Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
=> La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une grande valeur diagnostique

Ischémie myocardique silencieuse
= habituellement détectée lors de test fonctionnel d’effort : scintigraphie, ETT, ECG
- sujet avec probabilité importante mais symptomatologie atypique
- présence de nombreux FdRCV, autres localisation athéromateuse identifiée
- suite d’une revascularisation ou identification d’athérome coronarien lors d’une coronarographie
=> PEC comparable à celle de l’angor stable

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5
Q

Angor chronique : sévérité ?

A

= Classification CCS

  • I : Activité non limité : angor pour une activité physique prolongée, soutenue ou abrupts
  • II : Limitation discrète : angor pour une activité physique modérée (marche rapide ou en côte, montée rapide d’escaliers), après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil
  • III : Limitation marquée de la vie quotidienne : angor pour une activité physique minime (marche à plat sur 100-200 m, ascension à pas lent de quelques escaliers)
  • IV : Angor au moindre effort
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6
Q

Angor chronique : ECG de repos ?

A

ECG inter-critique : souvent normal, ou séquelles d’IDM, troubles de repolarisation, HVG, possibles
signes d’ischémies (ondes T négatives)

ECG per-critique : exceptionnellement normal, anomalies localisatrices de l’ischémie
- Sous-décalage ST > 1 mm (ischémie non transmurale)
- Négativation de l’onde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique
- Plus rarement : sus-décalage ST de l’angor de Prinzmetal
=> Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d’angine de poitrine

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7
Q

Angor chronique : ECG d’effort ?

A

= Enregistrement ECG 12 dérivations lors d’un effort sur tapis roulant ou bicyclette
- Sensibilité et spécificité imparfaite : n’élimine pas ou n’affirme pas un angor chronique

Indication
- Test diagnostique et pronostique de 1ère intention de l’angor chronique stable

Contre-indication

  • Sujet très âgé, invalide, problème orthopédique, AOMI sévère
  • RA serré symptomatique, CMH, SCA/IDM < 5 jours, trouble du rythme grave, IC congestive sévère, EP, thrombus intra-VG, FA rapide, HTA sévère

Négative
= Aucun signe clinique (angor) ni modification électrique pour un effort ≥ 85% de la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge)

Positive
- Apparition d’une douleur thoracique
- Sous-décalage ST avec sous-décalage du point J (jonction) : descendant ou horizontal, > 1 mm, > 0,08 sec, sans valeur localisatrice (le plus souvent en V5-V6)
- Variation de l’axe ou apparition d’un BBG à l’effort
- Autre (rare) : sus-décalage ST (localisateur), modification d’onde T, augmentation onde R
=> Si anomalie préexistante de repolarisation : positif si chute ≥ 2 mm du segment ST

Non interprétable

  • Fréquence maximale théorique non atteinte
  • ECG de base gênant l’interprétation (BBG, WPW, pacemaker) sans signe clinique

Critères de gravité

  • Examen positif pour une faible puissance < 60 Watts
  • Sous-décalage > 3 mm du segment ST ou sous-décalage diffus
  • Signes cliniques et électriques prolongés > 6 minutes après arrêt de l’effort
  • Faible & de la PA et de la FC à l’effort
  • Signes d’hyperexcitabilité ventriculaire
  • Sus-décalage du segment ST (spasme, lésions coronaires sévères)
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8
Q

Angor chronique : test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle ?

A
  • Sensibilité/spécificité, valeur localisatrice et valeur pronostique meilleure que l’ECG d’effort
  • Indication : en 2nd ECG d’effort impossible, ininterprétable ou de valeur prédictive insuffisante (positif chez un patient de faible probabilité clinique ou négatif chez un patient de forte probabilité clinique)
  1. Scintigraphie myocardique de perfusion
    = Etude de la perfusion myocardique par un traceur isotopique (thallium ou technétium) injecté par voie IV au maximum de l’effort et 4h après récupération

Equivalent d’effort
Dipyridamole : vasodilatateur agissant sur les coronaires saines
- Remplace l’effort si impossible ou associé si effort sous-maximal
- CI : asthme, BPCO, BAV

Résultat
- Segment normal : fixation normale à l’effort et en récupération
- Ischémie : chute fixation à l’effort, normalisation en récupération
- Nécrose : absence de fixation à l’effort et en récupération
=> L’existence d’un BBG rend l’interprétation douteuse

  1. Echo-cardiographie de stress
    = ETT à l’effort (sur table ergonomique adaptée) ou après injection de dobutamine
    - Recherche d’une anomalie de contraction (épaississement et mouvement) au repos, lors de l’effort sous-maximal, à l’effort maximal et en récupération
  2. IRM de stress
    = Peu disponible : recherche de trouble de cinétique segmentaire après injection de dobutamine ou d’apparition d’anomalie de perfusion après injection d’adénoside
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9
Q

Angor chronique : précautions et contre-indications des épreuves de stress ?

A

Critères d’arrêt

  • Hypotension artérielle ou HTA sévère > 120 mmHg ou mauvaise tolérance (dyspnée, angor)
  • Critères de positivité atteints ou ECG avec troubles du rythme ventriculaire répétitifs
  • Fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge) atteinte

Contre-indication

  • Angor instable
  • Troubles du rythme ventriculaire graves ou FA rapide
  • HTA sévère au repos > 220/120

Risques généraux
= Réalisé en présence d’un médecin, matériel de réanimation disponible
- Trouble du rythme, IDM, voire décès (exceptionnel)

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10
Q

Angor chronique : coroscanner ?

A

= Non injecté = calcifications coronariennes et après injection = sténose coronarienne

  • Mauvaise VPP, limité si artères calcifiées ou rythme cardiaque rapide ou irrégulier (mise sou BB possible)
  • Bonne VPN : exclut une maladie coronarienne chez un sujet de faible probabilité clinique
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11
Q

Angor chronique : examens complémentaires ?

A
  • Echographie trans-thoracique systématique : mesure du FEVG, anomalie de contraction
  • Bio : bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c, NFS, bilan rénal, créatininémie, BNP/CRP
  • Holter-ECG (non systématique) : recherche de trouble du rythme, suspicion de vasospasme
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12
Q

Angor chronique : facteurs de mauvais pronostic ?

A
  • Angor de classe CCS 3 ou 4
  • Critère de gravité à l’ECG d’effort ou épreuve d’effort précocement positive (< 6 mins)
  • Imagerie fonctionnelle : plusieurs segments ischémiques, altération de la FEVG < 40%
  • Coronarographique : lésion pluri-tronculaire, du tronc coronaire gauche ou de l’IVA proximale
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13
Q

Angor chronique : stratégie diagnostique ?

A
  1. Probabilité pré-test
    Selon :
    - Type de douleur : douleur typique (rétrosternale constrictive, à l’effort, cédant < 10 minutes après arrêt de l’effort), douleur atypique (2 critères/3) ou douleur non angineuse
    - Age et sexe
  • Probabilité faible < 15% : envisager d’autres causes ou un angor fonctionnel
  • Probabilité intermédiaire basse = 15 à 50% : coroscanner
  • Probabilité intermédiaire haute = 50 à 85% : ECG d’effort ou test d’ischémie fonctionnelle
    => Privilégier un test d’ischémie fonctionnel si : probabilité > 65%, CI à l’épreuve d’effort, FEVG altéré
  • Probabilité haute > 85% : exploration non invasive (but pronostique) ou coronarographie d’emblée
  1. Stratification du risque
    = Si le diagnostic d’angor stable est confirmé (probabilité haute, sténose au coroscanner ou ischémie
    à l’ECG d’effort ou au test d’ischémie fonctionnel) ± après exploration non invasive si non réalisé
    - Risque bas (mortalité < 1% à 1 an) : essai de traitement médical optimal
    - Risque intermédiaire (mortalité = 1 à 3% à 1 an) : envisager une coronarographie
    - Risque élevé (mortalité ≥ 3% à 1 an) : coronarographie + revascularisation si besoin
  2. Coronarographie
    - D’emblée si angor sévère (≥ classe CCS 3 ou 4) avec probabilité pré-test élevée
    - Test d’effort ou d’ischémie fonctionnel positif avec critère de gravité : critères de gravité de l’ECG
    d’effort ou ischémie > 10% du myocarde
    - Patient coronarien connu (traité ou déjà revascularisé) avec récurrence/persistance des symptômes
    - Dysfonction VG : FEVG < 50%
    - Troubles du rythme ventriculaire
    - Doute persistante après un test d’ischémie non concluant
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14
Q

Angor chronique : traitement de crise ?

A

Arrêt de l’effort
Dérivés nitrés sublinguaux (Natispray®) :
- Action en quelques secondes (< 1 minute)
- Prise préventive possible (avant l’effort)
- EI : céphalée, hypotension (si sujet debout lors de la prise)
=> Consultation en urgence en cas de douleur persistante malgré l’arrêt de l’effort et le Natispray®

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15
Q

Angor chronique : traitement anti-angineux ?

A

= Systématique:

  • β-bloquant en 1ère intention ou anticalcique/ ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
  • Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
  • Nitrés : en association si angor persistant

β-bloquants
= De préférence cardio-sélectif : aténolol, bisoprolol
- CI absolue : asthme, bradycardie sévère (< 50 bpm), BAV 2 ou 3, angor de Prinzmetal
- CI relative : phénomène de Raynaud, angor vasospastique
- Contrôle de l’efficacité : FC de repos < 60 bpm et FC d’effort < 130 bpm

Anticalcique
- Non bradycardisant = dihydropyridine : amlodipine, nifédipine
- Bradycardisant (non associé aux β-bloquant): diltiazem, vérapamil
Indication :
- Seuls si CI aux β-bloquants ou en association si persistance de l’angor
- Angor à composante spastique

Ivabradine
= Inhibiteur des canaux If : effet bradycardisant pur sur le nœud sinusal (=> inefficace si rythme non sinusal)
- Indication : alternative aux β-bloquants si contre-indiqué ou en association
- EI : phosphène, bradycardie

Nitrés
= Dérivés nitrés LP : oral ou en patch
- Indication : en association avec les autres traitements en cas d’angor persistant
- CI : association aux traitement du trouble de l’érection
- EI : céphalées, échappement thérapeutique

Autres

  • Molsidomine : action identique aux dérivés nitrés, avec efficacité maintenue au long cours
  • Nicorandil = activateur des canaux K+ ATP-dépendants : effet vasodilatateur + effet protecteur sur le myocarde => ulcérations péribuccales, intestinales et périnéales
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16
Q

Angor chronique : protection vasculaire ?

A

Antiagrégant plaquettaire

  • Aspirine : systématique, à vie, 75 mg/j
  • Clopidogrel : double agrégation après mise en place d’un stent (4 semaines si nu, 6 mois si actif) ou si atteinte pluri-vasculaire ou en 2nd intention si intolérance/ résistant à l’aspirine
  • Statine systématique : cible de LDLc < 0,7 (voire 0,55)
  • IEC si HTA, insuffisance cardiaque ou diabète
17
Q

Angor chronique : revascularisation myocardique ?

A

Indication

  • Patient symptomatique CCS II-III avec sténose significative
  • Test d’ischémie positif avec sténose significative sur la coronaire correspondante
  • Signes de gravité à l’ECG d’effort avec sténose significative
  • Systématique si sténose du tronc commun > 50% ou significative de l’IVA proximale
  • Patient mono- ou bi-tronculaire avec dysfonction VG systolique
  • Persistance de l’angor sous traitement avec sténose significative

Angioplastie coronaire percutanée + stent
= Pendant la coronarographie : dilatation de la coronaire par ballonnet et mise en place d’une endoprothèse (stent) nu ou actif
- Indication : sténose techniquement accessible et responsable d’une ischémie clinique et/ou prouvée par un test d’ischémie
- Complication : resténose (6 mois maximal après stent nu), dissection coronaire, thrombose intra-stent, embolie, allergie à l’iode
- Suivi d’une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel systématique : pendant 1 mois si stent nu ou 6 à 12 mois si stent actif

Pontage aorto-coronarien

  • Sténose du tronc commun (distal) ou équivalent
  • Patient tri-tronculaire avec dysfonction VG (surtout chez le diabétique)
  • Echec de l’angioplastie percutanée
  • Nécessité d’un autre geste (valvuloplastie)
18
Q

Angor chronique : suivi ?

A

Suivi à 4-6 mois, puis annuel :

  • ECG de repos 1/an
  • ECG d’effort ou imagerie fonctionnelle en cas de symptômes récurrents ou nouveau
  • ECG d’effort dans un délai > 2 ans en l’absence de modification clinique
19
Q

Angor vasospastique : généralités ?

A

= réduction brutale de calibre d’une ou plusieurs artères coronaires consécutive à une vasoconstriction
importante, entraînant une ischémie myocardique transitoire particulièrement sévère (souvent trans-murale)
- Surajouté à une sténose athéromateuse de sévérité intermédiaire (30 à 60%) : sur un terrain athéromateux
- Sur coronaire saine = angor de Prinzmetal : concerne volontiers des sujets jeunes, avec d’autres symptômes vasospastiques (syndrome de Raynaud…), aggravé massivement par le tabac
- Sur un processus athéro-thrombotique plaquettaire lors d’un SCA

20
Q

Angor vasospastique : clinique ?

A

Douleur thoracique
= Intense, volontiers prolongée (> 10 minutes), généralement sensible à la trinitrine
- Au repos : à prédominance nocturne en 2nd partie de nuit
- A la récupération d’un effort physique important : angor de Prinzmetal
- Lors d’efforts particuliers (statique, froid, acte sexuel, stress…) : angor surajouté à une sténose
- Autre facteur déclenchant : tabac, cocaïne, dyskaliémie, hyperventilation

Autre

  • TV, FV
  • Risque de mort subite
21
Q

Angor vasospastique : examens complémentaires ?

A

ECG per-critique
- Sus-décalage transitoire du segment ST ou sous-décalage
- Hyperexcitabilité ventriculaire : extrasystoles, salves de TV
- BAV
=> Disparition sans traitement spécifique (avec la régression de l’ischémie)

Coronarographie
= Indispensable pour déterminer du terrain (coronaire saine ou athéromateuse)
- En cas de coronaire saine, sans signe ECG objectivé : test de provocation au Méthergin®, reproduisant la douleur, les signes ECG et le spasme coronaire visible

22
Q

Angor vasospastique : traitement ?

A
  • Inhibiteurs calciques : généralement à forte dose, en associant 2 molécules (nifédipine + vérapamil)
  • Nicorandil : alternative au vérapamil, en association avec le nifédipine
  • Contre-indication des β-bloquant (surtout non cardiosélectifs) : favorise le spasme
    => Contre-indication absolue en cas d’angor de Prinzmetal

+ dérivés nitrés

23
Q

Coronarographie : réalisation ?

A
  • Voie d’abord : artère radiale (la plus utilisée : chute la fréquence des hématomes) ou fémorale
  • Passage d’une sonde par voie artérielle rétrograde jusqu’à l’ostia des artères coronaires
  • Injection sélective dans chaque ostium d’un produit de contraste iodé, avant et après dérivés nitrés
  • Acquisition multiple avec différentes incidences
  • Possible ventriculographie, précédée de la mesure de la pression du VG
24
Q

Coronarographie : indication ?

A
  • Angor chronique stable (indications restreintes)
  • SCA avec sus-décalage ST persistant
  • SCA sans sus-décalage ST, angor instable
  • Bilan pré-opératoire de valvulopathie : si angor clinique, suspicion de cardiopathie ischémique, homme > 40 ans ou femme > 50 ans, ≥ 1 FdRCV ou dysfonction VG systolique
  • Après arrêt cardio-respiratoire ressuscité sur FV/TV
  • Troubles du rythme ventriculaire
  • Bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque par dysfonction VG systolique
  • Suspicion d’angor de Prinzmetal (test au Méthergin®)
25
Q

Coronarographie : précautions et risque ?

A

Précautions

  • Après contrôle du bilan de coagulation si besoin et arrêt du traitement AVK (INR < 2)
  • Arrêt d’un traitement par metformine 48h avant, reprise 48h après
  • Sous hydratation IV si diabète ou insuffisance rénale

Risque

  • Complication locale au point de ponction : hématome, fistule artério-veineuse…
  • Artérielle : AVC, IDM, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol
  • Troubles du rythme
  • Complication liée au produit de contraste iodé : insuffisance rénale, réaction allergique
26
Q

Coronarographie : anatomie coronaire ?

A
  • Anastomoses entre les différentes artères : fonctionnelles seulement en cas de sténose coronaire
  • Gros vaisseaux : épicardiques, à faible résistance, sous contrôle sympathique et endothélial (NO)
  • Petits vaisseaux : intra-pariétaux, à résistance élevée (soumis au régime de pression intra-cavitaire)
  • Perfusion myocardique : diastolique au niveau du VG et systolo-diastolique au niveau du VD
  1. Coronaire gauche
    - Tronc coronaire gauche : se divise en artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe (Cx)

Inter-ventriculaire antérieure

  • Parcourt le sillon inter-ventriculaire antérieur et contourne l’apex
  • Territoire vascularisé : antéro-septal, apical
  • Branches septales : perforent le septum inter-ventriculaire
  • Branches diagonales : parcourent la face antéro-latérale du VG

Circonflexe

  • Parcourt le sillon auriculo-ventriculaire gauche
  • Territoire vascularisé : latéral (haut et bas) ± postérieur
  • Artères marginales : parcourent la partie latérale du VG
  • Si dominante : se termine par l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)
  • Si hypoplasique : donne une seule artère marginale
  • Si équilibrée : se termine par une marginale en position rétro-ventriculaire gauche
  1. Coronaire droite
    - Contourne le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit
    - Territoire vascularisé : inférieur, ventricule droit ± postérieur
    - Si équilibré ou dominante : se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur par l’IVP
    - Si dominante : donne une branche rétro-ventriculaire (de distribution postéro-latérale)
27
Q

Coronarographie : résultat ?

A

Lésion coronaire
Sténose : nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré, calcifiée
- Sténose significative si > 70% de la lumière (ou > 50% au niveau du tronc commun)
- Sévérité d’autant plus importante que la sténose est proximale et située sur une coronaire principale
- Classification TIMI : flux coronaire, de 0 (occlusion complète) à 3 (normal)

Ventriculographie
- Incidence oblique antérieure droite (grand axe du cœur) : 3 segments antérieurs (antéro-basal, antéro-
latéral, apical supérieur) et 3 segments inférieurs (postéro-basal, diaphragmatique, apical inférieur)
- Incidence oblique gauche (petit axe du cœur) : segments septaux et latéraux
- Contractilité : normokinétique, hypokinétique (diffus ou segmentaire), akinétique (absence de contraction) ou dyskinétique (extension paradoxale en systole)
- Calcul du FEVG : valeur normale > 55%

28
Q

Coronarographie : tests complémentaires ?

A

Test au Méthergin®
= Injection IV de méthylergométrine : vasoconstriction anormale (spasme) : en cas d’angor à composante spastique (douleur angineuse de repos) si coronarographie normale

Fractional flow reserve
= Injection locale d’adénosine (vasodilatateur) et mesure du flux de l’artère coronaire à l’aide d’une sonde munie d’un Doppler : en cas de doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose
- Absence d’augmentation du flux coronaire (FFR < 0,8) : sténose avec un retentissement fonctionnel (ischémie myocardique) dilatation possible

Echographie endo-coronaire
= Analyse de la paroi coronaire (pariétographie) par sonde échographique :
- Inflammatoires ou lipidiques = hypoéchogènes
- Fibreuses ou calcifiées = hyperéchogènes
- Mesure de la surface artérielle au niveau des zones pathologiques
=> Non utilisé en pratique courante

29
Q

Coronarographie : stent ?

A

Stent nu
- Risque de resténose : principalement à 6 mois

Stent actif
= Recouvert d’un produit antiprolifératif (sirolimus, paclitaxel)
- chute le risque de resténose
- augmente le risque de thrombose intra-stent précoce et tardive
- Indication dans l’angor chronique stable : seulement en cas de lésion à fort risque de re-sténose (diamètre < 3 mm et/ou lésion longue > 15 mm, diabète)