Insuffisance veineuse chronique Flashcards
Insuffisance veineuse chronique : généralités ?
= dysfonction du système veineux par incontinence valvulaire touchant le système veineux superficiel et/ou profond, avec ou sans obstruction veineuse associée : très fréquente, touche 30% de la population globale
- Essentielle (le plus souvent) ou acquise, liée à une anomalie du réseau veineux profond
- FdR : âge ++, sexe féminin (3/1), antécédents familiaux, obésité, grossesse
Varice = anomalie anatomique caractérisée par la dilatation permanente et pathologique (> 3 mm en position debout) d’une ou plusieurs veines superficielles : asymptomatique, gêne esthétique, ou provoque une insuffisance veineuse chronique
Insuffisance veineuse chronique : physiopathologie ?
Système veineux des membres inférieurs
- Réseau superficiel (draine 10% du retour veineux) : grande veine saphène (ou saphène interne) et
petite veine saphène (ou saphène externe) => en cause dans les varices
- Réseau profond (draine 90% du retour veineux) : veines satellites des artères (2 veines pour 1 artère)
Anastomoses :
- Entre veines saphènes : veines communicantes
- Entre réseau superficiel et profond : veines perforantes
Retour veineux
= Contre la pression orthostatique due à la pesanteur en orthostatisme
- Valvules : dans toutes les veines du MI, au niveau des confluents veineux (valvules ostiales), empêche le
reflux de sang en sens contraire au retour veineux
- Pression résiduelle : due à l’éjection du ventricule gauche (atténuée après passage dans le réseau
artériel, artériolaire et capillaire)
- Rôle musculaire : la semelle plantaire statique de Lejars, le déroulement du pied, la pompe musculaire
du mollet et le système abdomino-diaphragmatique imprime une impulsion au retour veineux
=> L’IVC est 2ndr à une incapacité des veines superficielles du MI à assurer correctement le retour sanguin :
- Elévation chronique de la pression locale : les MI sont les lieux du corps où la pression veineuse est la plus élevée
- Anomalie anatomique de la veine : génétique, congénitale, hormonale, 2ndr à une maladie post-phlébitique (TVP)
Insuffisance veineuse chronique : étiologie ?
Insuffisance veineuse primitive
- Varices essentielles : FdR génétiques (atcds familiaux) et hémodynamiques (stase veineuse…)
- Insuffisance valvulaire profonde primitive (plus rare, chez le sujet âgé) : défaut de coaptation des valvules, créant un reflux valvulaire profond, d’origine génétique et/ou hémodynamique, à suspecter notamment en cas de troubles trophiques veineux de survenue anormalement précoce
Insuffisance veineuse secondaire
*Maladie post-thrombotique
= Survient plusieurs années après une TVP (50% après 5 à 10 ans) : destruction des valvules par la réaction inflammatoire locale et mise en jeu d’une collatéralité moins compétente
- Syndrome obstructif chronique : thrombus séquellaire non résorbé ou formation 2ndr de synéchies veineuses => collatéralité par les veines superficielles à terme insuffisantes => varices
- Syndrome de reperméation : recanalisation du thrombus, avec reflux valvulaire profond et dégradation des parois veineuses
- Dysplasie veineuse
- Insuffisance valvulaire profonde : agénésie ou dysplasie valvulaire
- Insuffisance veineuse localisée
- Angiodysplasie
- Syndrome compressif
- Syndrome de Cockett : compression de la veine iliaque primitive gauche par l’artère iliaque primitive droite, risque de thrombose fémoro-iliaque gauche complète
- Compression des vaisseaux iliaques par une tumeur pelvienne
- Syndrome soléaire : compression des v. soléaires tibio-péronières par l’arcade du soléaire
*Fonctionnelle
= Sans anomalie morphologique : fréquente chez le sujet âgé, par diminution de la marche, ankylose tibio-tarsienne, perte de volume musculaire…
Insuffisance veineuse chronique : signes fonctionnels ?
- Atcds d’anomalie veineuse : familiaux (malformation génétique) et personnels (anomalie congénitale, TVP)
- Facteurs favorisants la stase veineuse : grossesse, obésité, constipation, striction vestimentaire, sédentarité, station debout prolongée, exposition prolongée à la chaleur, chauffage au sol, prise d’oestroprogestatifs
- Lourdeur/pesanteur (70%) : majoritairement des jambes et des mollets, à type de fatigabilité ou de gêne, majorée en fin de journée, en période prémenstruelle, au cours de fortes chaleurs, en position debout prolongée ; calmées par la marche, le froid ou la position allongée des jambes
- Phlébalgie = douleurs spécifiques d’un trajet veineux, surtout de la saphène interne
- Crampes : en position debout, ou en position allongée seulement en cas de reflux valvulaire
- Impatience : sensation d’engourdissement apparaissant lors de la position immobile, obligeant le patient à se mobiliser et se lever
- Claudication veineuse (post-thrombotique) : lourdeur musculaire apparaissant à la marche, cède au décubitus
- Oedèmes des MI
- Gêne esthétique : varices ou varicosités, sans gêne fonctionnelle
Insuffisance veineuse chronique : modalités de l’examen clinique ?
Examen bilatéral comparatif :
- En position debout (escabeau de phlébologie)
- GVS : MI à 45° de rotation externe, en légère flexion
- PVS : MI en légère flexion, reposant sur le sol par la pointe du pied
Insuffisance veineuse chronique : clinique varices ?
= Veine sous-cutanée dilatée (> 3 mm en position debout) et tortueuse
- Systématisées à la grande ou à la petite veine saphène ou non systématisées (diffuse)
- Palpation : recherche d’une induration au niveau de la veine, d’une douleur, ou d’une inflammation locale en faveur d’une thrombose superficielle
- Auscultation : recherche d’un souffle évocateur d’une fistule artério-veineuse (thrill)
DD
- Diamètre < 3 mm : veines réticulaires, varicosité, télangiectasies (< 1 mm)
- Dilatation des veines physiologique chez le sportif
- Vicariance : collatéralité physiologique après TVP obstructive
- Malformation vasculaire congénitale chez l’enfant = avalvulation
- Fistule artério-veineuse post-traumatique : dilatation veineuse, souffle et thrill continu
- Compression pelvienne avec dilatation du réseau veineux d’amont
- Pathologie non veineuse : hernie crurale, kyste synovial, anévrysme poplité, hernie aponévrotique musculaire à la face externe de la jambe
Insuffisance veineuse chronique : clinique insuffisance veineuse ?
- Douleur, œdème des MI
- Atteinte cutanée : dermite ocre, atrophie blanche, eczématisation, ulcère veineux
- Signe étiologique : varice, phlébite, angiome veineux, toucher pelvien
Insuffisance veineuse chronique : clinique incontinence valvulaire ?
- Signe du flot : patient allongé, la percussions répétées de la partie proximale de la veine
saphène/partie distale du MI avec un doigt envoie une onde de pression, recherchée par l’autre main à la partie distale de la veine/proximale du membre => ne teste pas le reflux valvulaire - Signe de Swartz : patient debout, la percussion veineuse en sens inverse du signe du flot provoque une onde de pression rétrograde en cas d’incontinence valvulaire
- Epreuve de Trendelenburg : patient couché, MI surélevés, avec un garrot à la racine de la
cuisse, lorsque le patient se lève, les veines superficielles se remplissent progressivement de bas
en haut et l’ablation du garrot n’a normalement pas d’effet => en cas d’incontinence de la valvule ostiale de la grande veine saphène : remplissage brutal à l’ablation du garrot - Epreuve des garrots étagés : veines superficielles vidées par la surélévation de la jambe, 2 garrots placés à distance l’un de l’autre => à la mise en position debout, le segment veineux entre les 2 garrots se remplit en cas d’incontinence valvulaire des veines perforantes
Insuffisance veineuse chronique : examens complémentaires ?
=> Diagnostic essentiellement clinique
Echo-Doppler veineuse des MI : confirmation diagnostique des varices, exploration des veines profondes, recherche de reflux pathologique, d’incontinence des veines perforantes, de séquelles ou signes de TVP, de compression extrinsèque + marquage cutané pré-opératoire des anomalies
- Indication : bilan pré-opératoire (systématique), bilan pré-sclérose, ulcères des MI ou suspicion de TVP
Insuffisance veineuse chronique : classification ?
Classification de sévérité fonctionnelle de Porter
- Stade 0 : aucune gêne fonctionnelle veineuse (avec ou sans varices)
- Stade 1 = IVC mineure : signes fonctionnels, avec ou sans signes objectifs de stase veineuse (atteinte
limitée aux veines superficielles)
- Stade 2 = IVC modérée : troubles trophiques francs, sans ulcère ou atcds d’ulcère
- Stade 3 = IVC sévère : troubles trophiques majeurs avec ulcères
Classification CEAP
C = Clinique (de 0 à 6)
- 0 : aucun signe visible/palpable
- 1 : Télangiectasies/veines réticulaires
- 2 : Veines variqueuses
- 3 : Œdème
- 4 : Trouble trophique : pigmentation ou eczéma (4a), hypodermite (4b)
- 5 : Ulcère cicatrisé
- 6 : Ulcère non cicatrisé
- A si asymptomatique ou S si symptomatique (douleur, prurit, pesanteur)
E = Etiologie
C (congénital), P (primaire) ou S (secondaire), N si non identifiée
A = Anatomie
S (superficiel), D (profond), P (perforant), N si non identifiée
P = Physiopathologie
R (reflux), O (obstruction), N si non identifiée
Insuffisance veineuse chronique : évolution ?
Varices
- En cas de facteur causal aigu (grossesse, prise de contraceptif…) : régression possible
- Sans facteur causal aigu : régression sous traitement ou plus souvent stabilisation ou aggravation vers l’IVC
IVC
- Aggravation progressive avec apparition de complications en l’absence de traitement
Insuffisance veineuse chronique : complication aiguë ?
Rupture
- Rupture externe par traumatisme au niveau d’un paquet variqueux : hémorragie externe, souvent impressionnante, pouvant nécessiter une transfusion, le plus souvent sur des varicosités malléolaires anciennes
- Rupture interstitielle par déchirement d’une veine perforante lors d’un effort musculaire : hématome très douloureux
Thrombose
= Thrombose superficielle : cordon inflammatoire, douloureux, chaud sur un trajet variqueux
- TVS segmentaire : évolution banale
- TVS saphène : extension possible au réseau profond avec risque de TVP, voire d’EP
Insuffisance veineuse chronique : complication cutanée ?
- Dermite ocre = extravasation sanguine avec dépôts pigmentaires : aspect purpurique pigmenté, débutant à la partie inférieure et interne des jambes, parfois précédée d’un prurit
- Dermite atrophique ou atrophie blanche de Millian : zones blanchâtres, de siège malléolaire interne ou
externe, généralement entourée de fines télangiectasies, associée à une importante insuffisance veineuse, précédant l’ulcère veineux - Hypodermite : œdème permanente de la cheville avec fibrose, sclérose et poussées inflammatoires, jusqu’à la botte de lipodermatosclérose par rétraction scléreuse des zones dermo-hypodermiques
- Stase lymphatique : œdème permanent, infiltré, avec peau épaissie et cartonnée et orteils boudinés
- Eczéma variqueux : allergie mycosique associée, caractérisée par des lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses sur le trajet des varices, pouvant être associée à une mycose interdigitale des pieds
- Ulcère veineux chronique : généralement volumineux, indolore, siégeant autour de la cheville, avec des
contours polycycliques en « carte de géographie », avec une tendance à l’extension - Cancérisation (exceptionnelle) : biopsie en cas de bourgeonnement excessif
Insuffisance veineuse chronique : prévention ?
= Indiquée seulement en cas de varices essentielles
- Favoriser l’utilisation de la pompe musculaire : activité physique régulière, éviter toute station debout prolongée immobile ou la position assise jambes croisées
- Favoriser le drainage veineux : surélever les pieds du lit de 10 cm, mouvement de pédalage en l’air
- Environnement thermique : éviter l’exposition à la chaleur
- Alimentation : éviter le surpoids, régime riche en fibre pour lutter contre la constipation
Insuffisance veineuse chronique : médicament veino-actif ?
= Effets modérés sur les symptômes, de peu d’intérêt, sans effet sur l’aggravation de l’IVC
- Indications en présence d’une gêne fonctionnelle : jambes lourdes, douleurs, impatience
- Prescription sur une durée < 3 mois ± poursuivi si réapparition des symptômes à l’arrêt
- Inutile si IVC asymptomatique
