Trauma tórax. Flashcards
Principal causa de muerte prematura en menores de 40 años de edad.
Trauma de tórax.
Es la 3a causa de muerte a nivel mundial.
Epidemiología trauma tórax
- 50 millones lesiones al año.
- 150 mil muertes al año.
- 1 de cada 4 muertes por trauma es secundario a trauma torácico (25%)
- Mortalidad se dobla (50%) cuando hay politrauma.
- De ese 25%, 1/3 muere en el sitio del trauma, 1/3 muere por sangrado o lesión severa, el ultimo 1/3 muere por fallas dx y atenciones no oportunas (debemos reducir este porcentaje).
- -5-10% de los pacientes que se recogen normotensos en Mx se mueren (0% en USA.).
-Solo 10-15% de los traumas de tórax requieren cx.
Principal causa de politrauma
Accidentes de tráfico.
Esperanza de vida trauma de tórax en países desarrollados; USA, Europa.
- Grupo I: sin signos de vida: 25% sobrevida
- Grupo II: estado de choque: tasa <90-80% sobrevida
- Grupo III: normotensos 100% sobrevida
clasificación trama tórax
Cerrado.
Penetrante.
Trauma cerrado tiene mayor o menor mortalidad, etiología y cuantos de ellos requieren cx.
- Mayor mortalidad.
- Accidentes auto.
- 8% total ingresos.
- 10% cirugía.
- Lesión aórtica, diafragmatica-traqueobronquial.
Trauma penetrante tiene mayor o menor mortalidad, y como se clasifica, y como resuelve?
-Menor mortalidad, excepto por arma de fuego donde mortalidad aumenta al doble.
- HPPAF (arma de fuego)
- HPAB (arma blanca)
• 85% sello de agua resuelve (sin qx)
algoritmo trauma tórax:
- Ingreso a urgencia, evaluación.
- Permeabiliza vía aérea, sonda Foley, línea venosa, control hemorragia. En los primeros 1-5 minutos.
- Búsqueda de lesiones críticas: neumotórax a tensión, hemorragia masiva, taponamiento cardiaco, obstrucción vía aérea, neumotórax abierto. En 1-5 minutos.
- Hay 3 vías siguientes:
a. Inestable–>cirugía.
b. Estable–>segunda evaluación, problemas urgentes.
c. Inestable, muerte inminente (shock)–>toracotomía en sala de urgencias.
Lesiones letales trauma tórax:
Obstrucción vías aéreas. Neumotorax a tensión. Neumotorax abierto. Hemotorax masivo. Tórax inestable. Taponamiento cardiaco.
Lesiones torácicas cotidianas consecuentes al trauma de tórax
• Enfisema subcutáneo (aire en TCS)
• Neumotórax simple: aire libre en espacio pleural o caja torácica.
• Hemotórax.
• Asfixia traumática.
• Fracturas costales.
——-Si no está desplazada sólo dar analgésicos y reposo con una venda.
——-Si está desplazada–>cirugía.
Obstrucción vías aéreas:
- Retención de Sangre
- Intubación Temprana .
- Retención de Secreciones.
- -Atelectasia
- -Neumonitis
- -Hipoventilación Grave
Que es el Neumotórax a tensión.
Aire libre desplaza línea media del mediastino hacia el lado contralateral y lo comprime.
Sys neumotórax a tensión.
Disnea severa.
Taquicardia.
Síntomas de taponamiento cardiaco (tríada de Beck=hipotensión, disminución ruidos cardiaco e ingurgitación yugular).
–Se deben a disminución retorno venoso y del llenado ventricular.
EF neumotorax a tensión
percusión hiperresonante y ausencia murmullo vesicular a la auscultación.
Rx neumot´rax a tensión
pulmón colapsado.
tráquea desviada.
desplazamiento línea media del mediastino al lado contralateral.
Tto neumotórax a tensión
1ª elección: tubo pleural conectado a una sonda de agua.
Descompresión con aguja en segundo espacio intercostal anterior si el paciente se está muriendo y no podemos colocar el tubo pleural.
Si persiste la fuga aérea después de 48 horas–>cirugía (10-15% de los pacientes la requieren).
Neumotorax abierto por que se produce y como debemos tratarlo.
- Es una herida aspirante (herida succiona aire por equilibrio de presiones.
- Herida de bala de gran calibre.
- Cubrir herida y con vendaje libre superior, colocar válvula unidireccional.
- 100% requiere cx.
Etiología hemotórax masivo y cuanto sangrado hay?
o Relacionado con heridas penetrantes por arma de fuego, arma blanca.
o Sangrado >1500 ml.
Sys hemotorax masivo:
Shock hipovolémico.
EF hemotorax masivo
Ausencia ruidos ventilatorios.
Matidez a la percusión.
Rx hemotorax masivo.
Velamiento TOTAL de un hemitorax.
Tto hemotorax masivo:
1.- Colocación del tubo pleural.
2.- Si a la colocación del tubo–> >3ml/kg/h o >1000 ml–>toracotomía en quirófano.
3.- Si a la colocación del tubo–> <1000 ml y estable–>dejar tubo pleural y valorar en las siguientes horas cuanto drena por hora, para ver si se queda el tubo pleural o va a cirugía.
–Si drena + 100 ml en 8 hrs, + 200 ml/hr/ en 4 hrs, 500 ml en una hora, 3 a 5 ml /kg/ hr llevarlo a cirugía (toracotomía).
Que es un tórax inestable:
Fractura de 4 o más costillas.
Sys torax inestable:
- Habrá un movimiento paradójico de tórax–>mala ventilación–>hipoxia.
- Dolor+contusión pulmonar+movimiento anormal–>hiposa.
El 70% de los px con tórax inestable requerirá?
Intubación y ventilación asistida.
Escala de lesión de pared torácica:
1-menor: contusión fractura costal.
2-moderada: fractura 2 o 3 costillas.
3 severa: fracturas costales desplazadas.
4-severa grave: tórax inestable sin hipoxia.
5-crítica: tórax inestable ventilación asistida.
Tratamiento tórax inestable:
- Manejo cuidadoso líquidos IV.
- Todos cirugía temprana dentro de las primeras 24 horas.
Epidemiología trauma penetrante cardiaco:
- > 40% lesiones se producen en el ventrículo derecho.
- 34% ventrículo izquierdo.
- 16% aurícula derecha.
- 7% aurícula izquierda (está bien protegida, es difícil que se lesione).
- 5% lesión coronaria.
- 3% lesiones intracardiacas; ruptura septal, lesión valvular.
Que estructura del corazón se lesiona más en el trauma penetrante cardiaco.
Y cual es el tto del trauma cardiaco.
El ventrículo derecho (>40%).
-Manejo Inicial Pericardiocentesis
-Manejo ideal en Quirofano
–Abordaje ideal: Esternotomia Toracotomia Anterior Izq.
–Lesiones Intracardiacas
Requiere D.C.P para Reparación.
Taponamiento cardiaco a que se debe principalmente:
- Principalmente por heridas penetrantes.
- Permite la supervivencia de los pacientes con trauma penetrante cardiaco, el taponamiento permite la generación de un coágulo que les permite llegar a cirugía.
Dx taponamiento cardiaco:
USG.
Tto taponamiento cardiaco:
o Pericardiocentésis, con 20-30 ml es suficiente para mejorar las condiciones hemodinámicos. Es una medida transitoria.
o Ventana subxifoidea es otra alternativa.
o El tratamiento definitivo es quirúrgico, reparación con polipropileno o si de daña músculo–>teflon o con pericardio puntos en U, pero siempre sobre riel de telón
Por que se les llama Lesiones potencialmente letales trauma tórax:
-De no ser dx pueden producir la muerte.
Cuales son las lesiones potencialmente letales del trauma de tórax
Contusión pulmonar. Contusión cardiaca. Disección aortica. Ruptura diafragmatica. Ruptura esofagica. Ruptura traqueobronquial.
Que es la contusión pulmonar.
- Golpe que sufre el pulmón.
- Resultado de la lesión de la pared alveolo-capilar.
- Lesión potencialmente letal mas comun.
- Amerita monitoreo continuo.
Lesión potencialmente letal + común
Contusión pulmonar.
Sys contusion pulmonar:
- Falla respiratoria progresiva.
- Saturación desciende conforme el tiempo.
- Hipoxia significativa–>ventilación asistida.
- Disnea progresiva.
- Hipoxemia.
- Hemoptisis.
Complicaciones contusión pulmonar.
Neumonía.
Tratamiento contusión pulmonar.
Oxigeno suplementario. Analagesia. Fisioterapia pulmonar vigorosa. Reposición volumen cuidadosa (coloides). Esteroides. Diuréticos. Albúmina.
Dx contusión pulmonar:
-Rx: infiltrado homogéneo perilesión.
Que genera la contusión cardiaca
hematoma arritmogénico.
De que es resultado la contusión cardiaca y cual es su incidencia.
Desaceleración sobre el tórax.
10% incidencia.
consecuencias de la contusión cardiaca:
Tempranas:
- IAM.
- arritmias.
- disfunción ventricular.
Tardíamente:
- aneurismas ventriculares.
- IC.
- rupturas cardiacas (lo más frecuente la ruptura del músculo papilar de la válvula mitral).
Dx contusión cardiaca:
ECG.
- enzimas.
- Ecocardiograma. (determina funcionalidad y existencia de complicaciones).
Tratamiento contusión cardiaca:
- observación en UCI.
- manejo convencional arritmias.
- manejo hemodinámico de bajo gasto (puedes poner aminas).
Epidemiología disección aortica y que es:
Causa el 80-85% de las muertes en cualquier etapa del trauma torácico.
-25% mueren en el sitio del accidente; accidentes de carro y caídas de cierta altura.
-Se rompe la íntima, y se genera un doble flujo entre la media y la adventicia (px esta vivo gracias a la adventicia).
Localización + frecuente de la disección aórtica:
o Istmo aórtico (ya que es el sitio de fijación de la aorta, se secciona ante trauma de aceleración-desaceleración).
Clasificación de disección aórtica:
DeBakey 1: toda la aorta, peor pronóstico.
2: aorta ascendente.
3: se origina en la aorta descendente y avanza distalmente.
Stanford A: afecta aorta ascendente.
Stanford B: clq que NO. afecta aorta ascendente.
Signos sugestivos de disección aortica
- Mediastino ensanchado.
- Fractura primeras 2 costillas.
- Opcadidad pleural apical izquierda.
- Borramiento botón aórtico.
- Desviación traqueoesofagica.
Dx disección aortica
- AngioTAC helicoidal multicortes (gold standard).
- Eco trans esofagico.
- Cateterismo cardiaco (se hace después de angioTAC pues se coloca por medio del cateterismo una endoprotesis para evitar una cx que tiene alta tasa de mortalidad).
Tratamiento qx disección aortica
Reparación aortica.
Epidemiología ruptura diafragmatica y su principal localización
o 5% incidencia en trauma cerrado.
o 90% localizado en hemitórax izquierdo.
A que se debe la ruptura diafragmatica:
o Secundario a aumento presión intra-abdominal.
o Trauma penetrante: hernia diafragmática tardía.
Dx ruptura diafragmatica:
colocación SNG.
Rx contrastada.
-Serie esofagogastroduodenal.
-TAC.
Tratamiento ruptura diafragmatica
Qx.
-Sutura directa o con malla marlex.
Principal causa Ruptura traqueo bronquial:
Trauma cerrado.
Que puede lesionarse en la lesión traqueo bronquial.
Laringe
Traquea.
Bronquio.
Lesiones asociadas a la lesión traqueobronquial.
Lesión carótidas.
Esofágica.
Venosa.
Manifestaciones lesión traqueo bronquial:
Disena Tos Dolor Toracico Ronquera Enfisema Mediastino Hemoptisis. Neumotorax Recurrente Fuga Aerea importante
Dx lesion traqueobronquial.
Rx: enfisema, neumotorax, neumomediastino.
Broncoscopia.
TAC.
Tratamiento lesion traqueobronquial.
Qx con fisioterapia pulmonar posterior.
Ruptura esofagica dx
Sonda pleural (características liquido.
SEGD.
Esofagoscopia.
Tto ruptura esofagica:
- TEMPRANO:
- -Cierre Directo
- -Drenaje amplio de Pleura y Mediastino
T-ARDIO: Desfuncionalización:
- Esogastomia
- Gatsrostomia
Indicaciones para cx tardia en trauma tórax:
- Hemotórax coagulado.
- Hernia diafragmática.
- Pseudoaneurismas.
- Lesión intracardiaca.
- Fístula conducto torácico.
- Empiema crónico.
Indicaciones para cx urgente trauma de tórax:
• Taponamiento cardiaco. • Fuga masiva aire. • Lesión esofágica. • Lesión grandes vasos. -Lesion cardiaca. -Hemotrax masivo.
Abordajes o incisiones para trauma tórax:
• Toracotomía antero-postero lateral izquierda-derecha.
• Esternotomía media: corazón, aorta ascendente, arco.
-Toracotomía bilateral anterior (incisión clamshell): acceso a mediastino y ambos hemitórax, aorta descendente.
