Trauma Torácico ( ATLS - CAP 4) Flashcards
(V ou F) De acordo com o ATLS, a maior parte dos traumas torácicos, sejam eles penetrantes ou contusos, deverá ter abordagem cirúrgica.
Falso!
Apenas 10% dos traumas contusos e 15-30% dos traumas penetrantes necessitam de abordagem cirúrgica.
De acordo com o ATLS, quais são os sintomas de trauma torácico mais comuns dentre todas as etiologias?
Hipóxia, Hipercapnia (excesso de CO2 no sangue) e acidose metabólica.
O trauma torácico pode acometer as vias aéreas ou o processo de ventilação. Sobre o acometimento das vias aéreas, quais são os dois principais mecanismos?
Obstrução das vias aéreas e lesão de árvore traqueobrônquica.
Como iremos identificar se há obstrução das vias aéreas do paciente?
Nós deveremos seguir a sequência semiológica do tórax, que será a inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Na inspeção, devemos avaliar se há corpo estranho ou esforço respiratório
Na ausculta, buscar por creptos ou estertores.
Quais são os sinais e sintomas mais comuns em lesão de árvore traqueobrônquica?
- Hemoptise
- Esforço respiratório
- Fratura cervical palpável
- Enfisema subcutâneo
- Cianose
Como conseguimos diferenciar se o paciente está apresentando um pneumotórax hipertensivo a esquerda ou se é um tamponamento cardíaco?
As principais diferenças serão durante a percussão e a ausculta.
durante a percussão, no pneumotórax hipertensivo, perceberemos um hipertimpanismo, enquanto que no tamponamento, o som estará ressonante.
Já na ausculta do tamponamento, perceberemos murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, enquanto que estes estarão ausentes no lado do pneumotórax.
Obs: como semelhanças, teremos a hipotensão e a estase de jugular.
Como saber que um hemotórax é maciço e qual é a conduta, nesse caso?
Bom, um hemotórax é o sangramento em cavidade torácica.
Ele será maciço quando o volume drenado imadiatamente seja igual ou maior que 1,5 L ou então quando percebermos um volume maior ou igual a 200 mL/h durante 2-4h.
No caso de um hemotórax maciço, devemos proceder com a reposição volêmica e drenagem torácica, seguida de toracotomia de urgência.
Quais são os sinais e sintomas do tamponamento cardíaco e qual deve ser a nossa conduta?
Os sinais e sintomas do tamponamento cardíaco são os componentes da tríade de beck: hipotensão, estase de jugular (pode não estar presente devido à hipovolemia) e abafamento de bulhas cardíacas.
Como conduta inicial, temos a pericardiocentese, que deve ser realizada inserindo a agulha 2cm abaixo e a esquerda do processo xifoide do esterno, a 45 graus, apontando para o mamilo/escápula esquerda.
Como tratamento definitivo, temos a toracotomia.
A atividade elétrica sem pulso se dá quando o DEA encontra um ritmo elétrico no coração, porém não há pulso. Em quais condições podemos encontrar AESP?
essa condição usualmente ocorre em quadros de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia severa e rupturas cardíacas
(V ou F) A pericardiocentese é um procedimento de alívio e deve ser realizado em todos os casos de tamponamento cardíaco
Falso!
A pericardiocentese, por ser um método de alívio, não deve atrasar a toracotomia de urgência.
Como podemos identificar a PCR traumática?
Bom, basta imaginar como o paciente se apresenta durante uma PCR.
Nós perceberemos a ausência de pulso central e periférico, além da inconsciência.
Como uma PCR se apresenta no ECG?
- AESP
- Fibrilação ventricular
- Assistolia
- *vale lembrar que uma vez identificada, não devemos atrasar a conduta de reanimação para a realização de exames.
Descreva o que é o ACLS e quais condutas ele prega
O ACLS é o Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e preconiza um padrão de ações que dever ser seguidas. A - VIAS AÉREAS (no A, devemos realizar uma via aérea definitiva - IOT, crico ou traqueo) B - VENTILAÇÃO (oximetro de pulso e capnógrafo) C - CIRCULAÇÃO (ECG, vasopressiva/AVP e Epinefrina/1mg) D - DIAGNÓSTICO (5Hs E 5Ts)
Explique, de acordo com o ACLS, o que é 5Hs e 5Ts
Os 5Hs e 5Ts são as causas reversíveis de PCR.
- Hipovolemia
- Hipotermia
- Hipercapnia (acidose metabólica)
- Hipercalemia
- Hipocalemia
- Tensão por pneumotórax
- Tamponamento Cardíaco
- Toxinas
- Trombose Pulmonar (TVP e TEP)
- Trombose Coronariana (IAM)
descreva o fluxograma de condutas para a PCR traumática, de acordo com o ACLS
Bom, inicialmente devemos realizar a RCP fechada, associada ao protocolo ABCD.
Caso o paciente melhore, seguimos com o atendimento. se não, vamos fazer uma descompressão torácica bilateral com agulha e seringa.
Se o paciente melhorar, o encaminharemos para a drenagem torácica e, em seguida, seguimos o manejo normal.
Se o paciente ainda não estabilizar com descompressão torácica, realizaremos uma toracotomia com pericardiotomia.
** se o paciente estabilizar com qualquer uma dessa medidas, devemos seguir com o atendimento.
Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
Ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão na pleura visceral (um pneumotórax simples, com ventilação c pressão positiva, pode virar hipertensivo)
Principais sinais e sintomas de pneumotórax (hipertensivo, aberto, simples)
HIPERTENSIVO: Hipertimpanismo à percussão, desvio de traqueia, MV abolido, tórax elevado sem incursões, estase de jugular, dor torácica, taquipneia, dispneia, desconforto respiratório, hipotensão e cianose (tardio)
ABERTO: Hipertimpanismo à percussão, hipóxia, hipercapnia, dor torácica, dispneia, taquipneia, MV abolido
SIMPLES: Hipertimpanismo à percussão, MV abolidos, tórax elevado sem incursões
Local da drenagem torácica
5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média (2º EIC na linha hemiclavicular, em casos de criança)
O que não podemos fazer antes de uma drenagem torácica?
Anestesia geral, ventilação com pressão positiva e transporte aéreo
Quais as diferenças e semelhanças de sinais e sintomas entre pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço?
Ausculta: MV abolido em ambos
Percussão: hipertimpanismo no pneumo, macicez no hemo
Traqueia: desviada no pneumo, no plano mediano no hemo
Jugular: distendida no pneumo, colapsada no hemo
Tórax: expandido e imóvel no pneumo, móvel no hemo
OBS: o desvio de traqueia e estase de jugular podem estar presentes em casos de hemotórax maciço, mas não é o comum, por conta da hipovolemia causada por ele (o que geralmente causa colapso de jugular) e pelo volume de sangue não ter o mesmo efeito de desvio do mediastino que o ar tem. Em casos de hemotórax com esses achados, suspeitar de um pneumotórax hipertensivo associado
(V ou F) Simplesmente a realização de uma drenagem torácica é o tratamento definitivo para pneumotórax e hemotórax
FALSO!
O tratamento definitivo do hemotórax NECESSITA de reposição volêmica simultaneamente à drenagem (inclusive, considerar a realização de uma auto-transfusão)
Sinais e sintomas de tórax instável + contusão pulmonar
Hipóxia, esforço respiratório, respiração paradoxal, crepitações
Conduta em casos de tórax instável/contusão pulmonar
Administrar oxigênio umidificado, adequar ventilação, reposição volêmica e anestesia
Quais são os sinais e sintomas do pneumotórax hipertensivo?
Estase de jugular (aumento da pressão e diminuição do retorno venoso)
Desvio de traqueia (o aumento da pressão desvia as estruturas do mediastino para contralateral)
Timpanismo a percussão (presença de ar no local onde deveria estar o parênquima pulmonar e órgãos do mediastino)
Murmúrios vesiculares abolidos
Qual é a conduta do pneumotórax hipertensivo?
Punção de alívio seguida de drenagem torácica; no 5 EIC entre as linhas axilar anterior e média (adulto) e no 2 EIC, na linha hemiclavicular (crianças)
Defina pneumotórax aberto, além de definir seus sinais e sintomas, bem como a conduta que deve ser adotada
Pneumotórax aberto e uma condição onde há um ferimento aberto no tórax, o qual corresponde a mais de 2/3 do diâmetro da traqueia.
O paciente apresenta hipertimpanismo torácico, além de MV abolidos.
Devemos realizar um curativo de 3 pontas, além de uma drenagem torácica, sendo a punção de alívio contraindicada.
Qual é a diferença de hemotorax para hemotorax maciço?
O maciço deve apresentar um volume superior a 1,5 L de sangue
Quais são os sinais; sintomas e conduta para o hemotorax maciço?
Sinais e sintomas: Abolição dos MV Macicez à percussão Desvio de traqueia jugular colapsada Sinais de choque Conduta: Drenagem torácica e reposição volemica (cristalóides e hemoderivados)
Qual é o mecanismo do tamponamento cardíaco e qual é o tipo de choque que ele pode vir a levar?
O tamponamento cardíaco pode causar a diminuição das batidas do coração devido à resistência implantada pela quantidade excessiva de sangue entre o miocárdio e o pericárdio. Assim, ocorre uma restrição as batidas, o que pode vir a gerar um choque restritivo.
Quais são os sinais e sintomas do tamponamento cardíaco e qual é a conduta que deve ser adotada?
Tríade de beck: hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas e estase de jugular.
Pericardiocentese (2cm abaixo e a esquerda do processo xifoide, com a agulha fazendo 45º com a pele, apontando para o mamilo esquerdo) seguida de toracotomia.
O que fazer no pneumotórax aberto ou ferida torácica aspirativa?
Curativo de três pontas e drenagem torácica
Quais os sinais de hemotorax maciço e qual a conduta
jugular colapsada Desvio de fraqueia Maciças a percussão Mv abolido Sinais de choque Reposição volemica e drenagem torácica
Diga em que momento do atendimento encontramos a tríade de beck, quais são os sinais e a conduta
no C;
Pericardiocentese e toracotomia
Defina torax instavel e seu tratamento
surge quando o paciente apresenta fraturas em pelo menos 2 arcos costais consecutivos com cada arco fraturado em 1 ou 2 pontos ou por separação costocondral, pode provocar respiração paradoxal.
tratamento é com analgésicos (por narcóticos intravenosos, ou então de forma localizada por bloqueio de nervo, que é mais indicado), IOT e ventilação com pressão positiva e oxigênio umidificado, reposição volêmica
qual o tratamento imediato e definitivo do pneumotorax hipertensivo?
Imediato: punção do hemitorax acometido (toraconcentese) com agulha calibrosa, no 5º EIC na linha axilar media, em adultos, e no 2º EIC na linha hemiclavivular, em crianças
Definitivo: toracotomia com drenagem em selo d´agua, dreno em 5 EIC entre as linhas anterior e media, o dreno tubular é colocado proximo a superficie superior do arco costal, apos incisão com auxilio da pinça hemostatica ate a cavidade pleural e dps passa o dreno
Como devemos proceder a partir do acúmulo de líquidos em cavidade oral?
lateralizacao em bloco e Aspiração com sonda de ponta rígida (caso seja um volume grande), ou laringoscopia com sucção para volumes pequenos
Descreva o mecanismo do tórax instável, bem como os sinais que o indicam. Pode haver lesão de parênquima pulmonar?
O tórax instável (flail chest) surge quando o
paciente apresenta fratura em pelo menos dois
ou mais arcos costais consecutivos, com cada
arco fraturado em dois ou mais pontos, ou então pela disjunção costocondral.
respiração paradoxal: durante a inspi-
ração o segmento fraturado colaba e, durante
a expiração, há abaulamento desta região.
O trauma que determina o tórax instável usual-
mente é de grande intensidade; nestes casos é
muito comum a ocorrência de lesão do parênquima pulmonar subjacente, condição conhecida como contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício do pulmão).
O extravasamento de sangue dificulta as trocas gasosas e
pode precipitar insuficiência respiratória aguda, ou seja, a IRS não é causada pela respiração paradoxal.
qual é a principal causa de pneumotórax hipertensivo?
ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas durante o atendimento pré-hospitalar ou na realização do exame primário.
(V ou F) a toracotomia é necessária em menos de 10% de traumas contusos e entre 15 e 30% dos traumas penetrantes
Verdadeiro
quais são as estruturas mais comumente lesionadas nos traumas torácicos?
- pulmão
- coração
- esôfago
- diafragma
- fraturas de costelas
- grandes vasos
quais são as principais indicações de toracotomia de emergência?
- hemotórax maciço
- lesões penetrantes com tamponamento cardíaco
- lesões traqueobrônquicas extensas
- lesões dos vasos nobres do tórax
- perfuração esofagiana
descreva a toracotomia de reanimação e diga em qual situação ela deve ser empregada
a toracotomia de reanimação é realizada na sala de emerrgência quando o paciente entra em PCR sobre AESP (atividade elétrica sem pulso), na qual a massagem cardíaca externa não surte efeito.
dessa forma, há a toracotomia de reanimação com massagem cardíaca.
como deve ser a abordagem à toracotomia de reanimação, algum vaso em específico deve ser clampeado? por que?
ela deve ser realizada na parede anterolateral esquerda, no 4 ou 5 EIC.
há o clampeamento da A. aorta descendente para poupar o fluxo sanguíneo para o SNC
em traumas por esmagamento torácico, ocorre a compressão da veia cava. quais são as manifestações sistemicas?
petéquias e edema na parte superior do tronco, MMSS e face.
quais são os 03 tipos de aplicação de analgesia com opiáceos para etiologias da parede torácica?
venosa, bloqueios intercostais e epidural.
(V ou F) a contusão pulmonar prescinde de fratura dos arcos costais.
falso. a presença exuberante de cartilagens nessa região garante uma alta flexibilidade costal, o que pode justificar a contusão pulmonar sem fraturas.
o que difere a atelectasia (colapso pulmonar) da contusão pulmonar?
a atelectasia está dentro de um segmento pulmonar, enquanto que a CP pode ultrapassar os limites das fissuras
quais são as manifestações da CP?
- hipoxemia
- consolidações pulmonares (extravasamento de sangue e líquido pleural)
- Pode levar a SRDA (síndrome do desconforto respiratório agudo)
qual deve ser a conduta inicial para pacientes com oximetria superior a 90% de saturação?
- oxigenio (12L/min)
- analgesia
- monitorização com gasometria arterial, oximetria e eletrocardiografia
qual deve ser a conduta inicial para pacientes com oximetria inferior a 90% de saturação?
- IOT
- ventilação mecânica
(V ou F) Todo pneumotórax deve ser submetido a drenagem torácica nas primeiras 24H
Falso. pequenos pneumotórax podem ficar em observação por 24 h antes da sugestão da drenagem torácica.
Fazer drenagem caso: o ar ocupe mais que 1/3 do tórax, se o paciente for ser submetido a ventilação mecânica com pressão positiva, ou se for passar por transporte aéreo
quais são os critérios para a retirada do dreno, na drenagem torácica?
um pulmão completamente expandido e ausência de borbulhamento no frasco entre 48 e 72h
no pneumotórax hipertensivo, o que causa a estase de jugular?
o desvio mediastinal leva a angulação dos vasos da base do coração, dificultando o retorno venoso e provocando a estase de jugular.
isso ocasiona na queda do débito cardíaco, contribuindo para um possível quadro de choque
(V ou F) na drenagem torácica em selo d´agua, o dreno deve ser posicionado na margem inferior do arco costal
falso. na borda superior, já que na inferior passa o feixe vasculonervoso intercostal
o que pode ocorrer, caso o curativo de 03 pontas seja erroneamente fixado em suas 04 pontas?
a evolução para o pneumotórax hipertensivo
a partir de quantos ML a radiografia de tórax capta o hemotórax?
ortostática em perfil: usada para captar até 300 ml de sangue
supina: a partir de 1L
ortostática frontal: a partir de 300 ml
quais são as principais fontes do sangramento torácico?
- laceração pulmonar
- laceração dos vasos intercostais
- laceração da artéria mamária interna ou torácica interna
(V ou F) a drenagem em selo dágua deve ser empregada em todos os pacientes que sofreram trauma torácico e apresentam derrame pleural
Verdadeiro. todo derrame pleural deve ser encarado como hemotórax
(V ou F) na drenagem torácica do hemotórax, o sangue coletado deverá ser preparado para autotransfusão para previnir ou tratar o choque.
Verdadeiro
qual é o mecanismo mais comum de laceração diafragmática?
aumento súbito da pressão abdominal (fechado)
fratura de arcos costais inferiores (penetrante)
quais são as complicações mais comuns de lacerações no diafragma?
A ruptura do diafragma (aguda) pode levar à herniação de vísceras para o tórax, ocasionando, em alguns pacientes, hipoxemia e insuficiência respiratória. Uma radiografia simples de tórax revela câmara gástrica em hemitórax esquerdo.
diferencie a acidose por hipercapnia e por aumento da produção de ácido láctico
hipercapnia - acidose respiratória
ácido láctico - acidose metabólica
quais são as causas mais comuns de lesão de árvore traqueobronquica?
- desaceleração brusca
- IOT mal feita (iatrogenia)
- lesões penetrantes
- lesões por explosão
quais são os tratamentos mais empregados em caso de lesão de árvore traqueobrônquica?
- intubação não seletiva
- intubação seletiva
- cirurgia
- fibra optica (videolaringoscopia)
qual é a diferença entre USG fast e USG fast estendido?
- usg fast: abdome + saco pericárdico
- usg efast: abdome + saco pericárdico + tórax
(v ou f) a descompressão torácica pode ou não ser sucedida de de drenagem torácica
falso! a descompressão prescinde de um tratamento posterior, com drenagem torácica, uma vez que é um método de alivio e não um tratamento definitivo.
em se falando de tórax, quais são as etiologias que mais comumente podem levar a AESP?
- pneumotórax hipertensivo
- tamponamento cardíaco
- hipovolemia profunda (com um todo)
descreva o tratamento do hemotórax e do hemot. maciço
> 1500 ml: drenagem torácica + toracotomia
< 1500 ml: caso haja sangramento contínuo (> 200 ml/h entre 2 a 4h), drenagem torácica + toracotomia. caso não haja, drenagem torácica e monitorização.
quais devem ser as condutas empregadas em caso de parada circulatória traumática?
primeiras condutas:
- RCP
- VA definitiva (crico ou traqueo)
- ventilação mecanica
- reposição volêmica (protocolo do choque)
- epinefrina
caso o paciente responda, seguir o atendimento.
caso não responda:
- descompressão torácica.
caso o paciente responda, seguir o atendimento.
caso não responda:
- toracotomia/ pericardiotomia
caso o paciente responda, seguir o atendimento.
caso não responda:
- iniciar protocolo de parada cardíaca
qual é o local mais comumente acometido na ruptura de aorta torácica?
na altura do ligamento arterioso (bem no início da aorta descendente)
qual é a complicação mais comum dos pacientes que sobrevivem à ruptura de aorta?
formação de aneurismas de aorta.
obs: 25% dos pacientes sofrem ruptura espontânea do aneurisma formado
quais são os possíveis tratamentos para ruptura de Aorta?
- cirurgia
- stent
- farmacológico
(V ou F) O tratamento inicial do pnemotórax hipertensivo é descompressão com cateter de calibri grosso no espaço pleural. Em casos de falha (torção do cateter, grande espessura da parede torácica, complicações anatômicas), pode ser tentada uma descompressão usando o dedo.
VERDADEIRO!
Qual a lesão que potencialmente ameaça a vida mais comum?
Contusão pulmonar
Como é feito o diagnóstico verdadeiro de uma lesão cardíaca contusa?
Apenas por inspeção direta do miocárdio lesionado.
De que lado é mais frequente o diagnóstico de lesão diafragmática traumática?
Do lado esquerdo (pois o fígado acaba dificultando o acesso a esse músculo pelo lado direito)
No paciente com pneumotórax simples, em quais casos devo fazer drenagem torácica?
Caso o ar ocupe mais de 1/3 do tórax, ou se o paciente for ser submetido a ventilação mecânica com pressão positiva, a transporte aéreo ou a anestesia geral
