Trauma Torácico ( ATLS - CAP 4)

Question 1

(V ou F) De acordo com o ATLS, a maior parte dos traumas torácicos, sejam eles penetrantes ou contusos, deverá ter abordagem cirúrgica.

Answer 1

Falso!

Apenas 10% dos traumas contusos e 15-30% dos traumas penetrantes necessitam de abordagem cirúrgica.

Question 2

De acordo com o ATLS, quais são os sintomas de trauma torácico mais comuns dentre todas as etiologias?

Answer 2

Hipóxia, Hipercapnia (excesso de CO2 no sangue) e acidose metabólica.

Question 3

O trauma torácico pode acometer as vias aéreas ou o processo de ventilação. Sobre o acometimento das vias aéreas, quais são os dois principais mecanismos?

Answer 3

Obstrução das vias aéreas e lesão de árvore traqueobrônquica.

Question 4

Como iremos identificar se há obstrução das vias aéreas do paciente?

Answer 4

Nós deveremos seguir a sequência semiológica do tórax, que será a inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Na inspeção, devemos avaliar se há corpo estranho ou esforço respiratório
Na ausculta, buscar por creptos ou estertores.

Question 5

Quais são os sinais e sintomas mais comuns em lesão de árvore traqueobrônquica?

Answer 5

• Hemoptise
• Esforço respiratório
• Fratura cervical palpável
• Enfisema subcutâneo
• Cianose

Question 6

Como conseguimos diferenciar se o paciente está apresentando um pneumotórax hipertensivo a esquerda ou se é um tamponamento cardíaco?

Answer 6

As principais diferenças serão durante a percussão e a ausculta.
durante a percussão, no pneumotórax hipertensivo, perceberemos um hipertimpanismo, enquanto que no tamponamento, o som estará ressonante.
Já na ausculta do tamponamento, perceberemos murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, enquanto que estes estarão ausentes no lado do pneumotórax.
Obs: como semelhanças, teremos a hipotensão e a estase de jugular.

Question 7

Como saber que um hemotórax é maciço e qual é a conduta, nesse caso?

Answer 7

Bom, um hemotórax é o sangramento em cavidade torácica.
Ele será maciço quando o volume drenado imadiatamente seja igual ou maior que 1,5 L ou então quando percebermos um volume maior ou igual a 200 mL/h durante 2-4h.
No caso de um hemotórax maciço, devemos proceder com a reposição volêmica e drenagem torácica, seguida de toracotomia de urgência.

Question 8

Quais são os sinais e sintomas do tamponamento cardíaco e qual deve ser a nossa conduta?

Answer 8

Os sinais e sintomas do tamponamento cardíaco são os componentes da tríade de beck: hipotensão, estase de jugular (pode não estar presente devido à hipovolemia) e abafamento de bulhas cardíacas.
Como conduta inicial, temos a pericardiocentese, que deve ser realizada inserindo a agulha 2cm abaixo e a esquerda do processo xifoide do esterno, a 45 graus, apontando para o mamilo/escápula esquerda.
Como tratamento definitivo, temos a toracotomia.

Question 9

A atividade elétrica sem pulso se dá quando o DEA encontra um ritmo elétrico no coração, porém não há pulso. Em quais condições podemos encontrar AESP?

Answer 9

essa condição usualmente ocorre em quadros de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia severa e rupturas cardíacas

Question 10

(V ou F) A pericardiocentese é um procedimento de alívio e deve ser realizado em todos os casos de tamponamento cardíaco

Answer 10

Falso!

A pericardiocentese, por ser um método de alívio, não deve atrasar a toracotomia de urgência.

Question 11

Como podemos identificar a PCR traumática?

Answer 11

Bom, basta imaginar como o paciente se apresenta durante uma PCR.
Nós perceberemos a ausência de pulso central e periférico, além da inconsciência.

Question 12

Como uma PCR se apresenta no ECG?

Answer 12

• AESP
• Fibrilação ventricular
• Assistolia
• *vale lembrar que uma vez identificada, não devemos atrasar a conduta de reanimação para a realização de exames.

Question 13

Descreva o que é o ACLS e quais condutas ele prega

Answer 13

O ACLS é o Suporte Avançado de Vida em Cardiologia  e preconiza um padrão de ações que dever ser seguidas. 
A - VIAS AÉREAS
(no A, devemos realizar uma via aérea definitiva - IOT, crico ou traqueo)
B - VENTILAÇÃO
(oximetro de pulso e capnógrafo)
C - CIRCULAÇÃO
(ECG, vasopressiva/AVP e Epinefrina/1mg)
D - DIAGNÓSTICO
(5Hs E 5Ts)

Question 14

Explique, de acordo com o ACLS, o que é 5Hs e 5Ts

Answer 14

Os 5Hs e 5Ts são as causas reversíveis de PCR.

• Hipovolemia
• Hipotermia
• Hipercapnia (acidose metabólica)
• Hipercalemia
• Hipocalemia
• Tensão por pneumotórax
• Tamponamento Cardíaco
• Toxinas
• Trombose Pulmonar (TVP e TEP)
• Trombose Coronariana (IAM)

Question 15

descreva o fluxograma de condutas para a PCR traumática, de acordo com o ACLS

Answer 15

Bom, inicialmente devemos realizar a RCP fechada, associada ao protocolo ABCD.
Caso o paciente melhore, seguimos com o atendimento. se não, vamos fazer uma descompressão torácica bilateral com agulha e seringa.
Se o paciente melhorar, o encaminharemos para a drenagem torácica e, em seguida, seguimos o manejo normal.
Se o paciente ainda não estabilizar com descompressão torácica, realizaremos uma toracotomia com pericardiotomia.
** se o paciente estabilizar com qualquer uma dessa medidas, devemos seguir com o atendimento.

Question 16

Qual a principal causa de pneumotórax hipertensivo?

Answer 16

Ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão na pleura visceral (um pneumotórax simples, com ventilação c pressão positiva, pode virar hipertensivo)

Question 17

Principais sinais e sintomas de pneumotórax (hipertensivo, aberto, simples)

Answer 17

HIPERTENSIVO: Hipertimpanismo à percussão, desvio de traqueia, MV abolido, tórax elevado sem incursões, estase de jugular, dor torácica, taquipneia, dispneia, desconforto respiratório, hipotensão e cianose (tardio)
ABERTO: Hipertimpanismo à percussão, hipóxia, hipercapnia, dor torácica, dispneia, taquipneia, MV abolido
SIMPLES: Hipertimpanismo à percussão, MV abolidos, tórax elevado sem incursões

Question 18

Local da drenagem torácica

Answer 18

5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média (2º EIC na linha hemiclavicular, em casos de criança)

Question 19

O que não podemos fazer antes de uma drenagem torácica?

Answer 19

Anestesia geral, ventilação com pressão positiva e transporte aéreo

Question 20

Quais as diferenças e semelhanças de sinais e sintomas entre pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço?

Answer 20

Ausculta: MV abolido em ambos
Percussão: hipertimpanismo no pneumo, macicez no hemo
Traqueia: desviada no pneumo, no plano mediano no hemo
Jugular: distendida no pneumo, colapsada no hemo
Tórax: expandido e imóvel no pneumo, móvel no hemo

OBS: o desvio de traqueia e estase de jugular podem estar presentes em casos de hemotórax maciço, mas não é o comum, por conta da hipovolemia causada por ele (o que geralmente causa colapso de jugular) e pelo volume de sangue não ter o mesmo efeito de desvio do mediastino que o ar tem. Em casos de hemotórax com esses achados, suspeitar de um pneumotórax hipertensivo associado

Question 21

(V ou F) Simplesmente a realização de uma drenagem torácica é o tratamento definitivo para pneumotórax e hemotórax

Answer 21

FALSO!

O tratamento definitivo do hemotórax NECESSITA de reposição volêmica simultaneamente à drenagem (inclusive, considerar a realização de uma auto-transfusão)

Question 22

Sinais e sintomas de tórax instável + contusão pulmonar

Answer 22

Hipóxia, esforço respiratório, respiração paradoxal, crepitações

Question 23

Conduta em casos de tórax instável/contusão pulmonar

Answer 23

Administrar oxigênio umidificado, adequar ventilação, reposição volêmica e anestesia

Question 24

Quais são os sinais e sintomas do pneumotórax hipertensivo?

Answer 24

Estase de jugular (aumento da pressão e diminuição do retorno venoso)
Desvio de traqueia (o aumento da pressão desvia as estruturas do mediastino para contralateral)
Timpanismo a percussão (presença de ar no local onde deveria estar o parênquima pulmonar e órgãos do mediastino)
Murmúrios vesiculares abolidos

Question 25

Qual é a conduta do pneumotórax hipertensivo?

Answer 25

Punção de alívio seguida de drenagem torácica; no 5 EIC entre as linhas axilar anterior e média (adulto) e no 2 EIC, na linha hemiclavicular (crianças)

Question 26

Defina pneumotórax aberto, além de definir seus sinais e sintomas, bem como a conduta que deve ser adotada

Answer 26

Pneumotórax aberto e uma condição onde há um ferimento aberto no tórax, o qual corresponde a mais de 2/3 do diâmetro da traqueia. O paciente apresenta hipertimpanismo torácico, além de MV abolidos. Devemos realizar um curativo de 3 pontas, além de uma drenagem torácica, sendo a punção de alívio contraindicada.

Question 27

Qual é a diferença de hemotorax para hemotorax maciço?

Answer 27

O maciço deve apresentar um volume superior a 1,5 L de sangue

Question 28

Quais são os sinais; sintomas e conduta para o hemotorax maciço?

Answer 28

``` Sinais e sintomas: Abolição dos MV Macicez à percussão Desvio de traqueia jugular colapsada Sinais de choque Conduta: Drenagem torácica e reposição volemica (cristalóides e hemoderivados) ```

Question 29

Qual é o mecanismo do tamponamento cardíaco e qual é o tipo de choque que ele pode vir a levar?

Answer 29

O tamponamento cardíaco pode causar a diminuição das batidas do coração devido à resistência implantada pela quantidade excessiva de sangue entre o miocárdio e o pericárdio. Assim, ocorre uma restrição as batidas, o que pode vir a gerar um choque restritivo.

Question 30

Quais são os sinais e sintomas do tamponamento cardíaco e qual é a conduta que deve ser adotada?

Answer 30

Tríade de beck: hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas e estase de jugular. Pericardiocentese (2cm abaixo e a esquerda do processo xifoide, com a agulha fazendo 45º com a pele, apontando para o mamilo esquerdo) seguida de toracotomia.

Question 31

O que fazer no pneumotórax aberto ou ferida torácica aspirativa?

Answer 31

Curativo de três pontas e drenagem torácica

Question 32

Quais os sinais de hemotorax maciço e qual a conduta

Answer 32

``` jugular colapsada Desvio de fraqueia Maciças a percussão Mv abolido Sinais de choque Reposição volemica e drenagem torácica ```

Question 33

Diga em que momento do atendimento encontramos a tríade de beck, quais são os sinais e a conduta

Answer 33

no C; | Pericardiocentese e toracotomia

Question 34

Defina torax instavel e seu tratamento

Answer 34

surge quando o paciente apresenta fraturas em pelo menos 2 arcos costais consecutivos com cada arco fraturado em 1 ou 2 pontos ou por separação costocondral, pode provocar respiração paradoxal. tratamento é com analgésicos (por narcóticos intravenosos, ou então de forma localizada por bloqueio de nervo, que é mais indicado), IOT e ventilação com pressão positiva e oxigênio umidificado, reposição volêmica

Question 35

qual o tratamento imediato e definitivo do pneumotorax hipertensivo?

Answer 35

Imediato: punção do hemitorax acometido (toraconcentese) com agulha calibrosa, no 5º EIC na linha axilar media, em adultos, e no 2º EIC na linha hemiclavivular, em crianças Definitivo: toracotomia com drenagem em selo d´agua, dreno em 5 EIC entre as linhas anterior e media, o dreno tubular é colocado proximo a superficie superior do arco costal, apos incisão com auxilio da pinça hemostatica ate a cavidade pleural e dps passa o dreno

Question 36

Como devemos proceder a partir do acúmulo de líquidos em cavidade oral?

Answer 36

lateralizacao em bloco e Aspiração com sonda de ponta rígida (caso seja um volume grande), ou laringoscopia com sucção para volumes pequenos

Question 37

Descreva o mecanismo do tórax instável, bem como os sinais que o indicam. Pode haver lesão de parênquima pulmonar?

Answer 37

O tórax instável (flail chest) surge quando o paciente apresenta fratura em pelo menos dois ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco fraturado em dois ou mais pontos, ou então pela disjunção costocondral. respiração paradoxal: durante a inspi- ração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região. O trauma que determina o tórax instável usual- mente é de grande intensidade; nestes casos é muito comum a ocorrência de lesão do parênquima pulmonar subjacente, condição conhecida como contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício do pulmão). O extravasamento de sangue dificulta as trocas gasosas e pode precipitar insuficiência respiratória aguda, ou seja, a IRS não é causada pela respiração paradoxal.

Question 38

qual é a principal causa de pneumotórax hipertensivo?

Answer 38

ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas durante o atendimento pré-hospitalar ou na realização do exame primário.

Question 39

(V ou F) a toracotomia é necessária em menos de 10% de traumas contusos e entre 15 e 30% dos traumas penetrantes

Answer 39

Verdadeiro

Question 40

quais são as estruturas mais comumente lesionadas nos traumas torácicos?

Answer 40

- pulmão - coração - esôfago - diafragma - fraturas de costelas - grandes vasos

Question 41

quais são as principais indicações de toracotomia de emergência?

Answer 41

- hemotórax maciço - lesões penetrantes com tamponamento cardíaco - lesões traqueobrônquicas extensas - lesões dos vasos nobres do tórax - perfuração esofagiana

Question 42

descreva a toracotomia de reanimação e diga em qual situação ela deve ser empregada

Answer 42

a toracotomia de reanimação é realizada na sala de emerrgência quando o paciente entra em PCR sobre AESP (atividade elétrica sem pulso), na qual a massagem cardíaca externa não surte efeito. dessa forma, há a toracotomia de reanimação com massagem cardíaca.

Question 43

como deve ser a abordagem à toracotomia de reanimação, algum vaso em específico deve ser clampeado? por que?

Answer 43

ela deve ser realizada na parede anterolateral esquerda, no 4 ou 5 EIC. há o clampeamento da A. aorta descendente para poupar o fluxo sanguíneo para o SNC

Question 44

em traumas por esmagamento torácico, ocorre a compressão da veia cava. quais são as manifestações sistemicas?

Answer 44

petéquias e edema na parte superior do tronco, MMSS e face.

Question 45

quais são os 03 tipos de aplicação de analgesia com opiáceos para etiologias da parede torácica?

Answer 45

venosa, bloqueios intercostais e epidural.

Question 46

(V ou F) a contusão pulmonar prescinde de fratura dos arcos costais.

Answer 46

falso. a presença exuberante de cartilagens nessa região garante uma alta flexibilidade costal, o que pode justificar a contusão pulmonar sem fraturas.

Question 47

o que difere a atelectasia (colapso pulmonar) da contusão pulmonar?

Answer 47

a atelectasia está dentro de um segmento pulmonar, enquanto que a CP pode ultrapassar os limites das fissuras

Question 48

quais são as manifestações da CP?

Answer 48

- hipoxemia - consolidações pulmonares (extravasamento de sangue e líquido pleural) - Pode levar a SRDA (síndrome do desconforto respiratório agudo)

Question 49

qual deve ser a conduta inicial para pacientes com oximetria superior a 90% de saturação?

Answer 49

- oxigenio (12L/min) - analgesia - monitorização com gasometria arterial, oximetria e eletrocardiografia

Question 50

qual deve ser a conduta inicial para pacientes com oximetria inferior a 90% de saturação?

Answer 50

- IOT | - ventilação mecânica

Question 51

(V ou F) Todo pneumotórax deve ser submetido a drenagem torácica nas primeiras 24H

Answer 51

Falso. pequenos pneumotórax podem ficar em observação por 24 h antes da sugestão da drenagem torácica. Fazer drenagem caso: o ar ocupe mais que 1/3 do tórax, se o paciente for ser submetido a ventilação mecânica com pressão positiva, ou se for passar por transporte aéreo

Question 52

quais são os critérios para a retirada do dreno, na drenagem torácica?

Answer 52

um pulmão completamente expandido e ausência de borbulhamento no frasco entre 48 e 72h

Question 53

no pneumotórax hipertensivo, o que causa a estase de jugular?

Answer 53

o desvio mediastinal leva a angulação dos vasos da base do coração, dificultando o retorno venoso e provocando a estase de jugular. isso ocasiona na queda do débito cardíaco, contribuindo para um possível quadro de choque

Question 54

(V ou F) na drenagem torácica em selo d´agua, o dreno deve ser posicionado na margem inferior do arco costal

Answer 54

falso. na borda superior, já que na inferior passa o feixe vasculonervoso intercostal

Question 55

o que pode ocorrer, caso o curativo de 03 pontas seja erroneamente fixado em suas 04 pontas?

Answer 55

a evolução para o pneumotórax hipertensivo

Question 56

a partir de quantos ML a radiografia de tórax capta o hemotórax?

Answer 56

ortostática em perfil: usada para captar até 300 ml de sangue supina: a partir de 1L ortostática frontal: a partir de 300 ml

Question 57

quais são as principais fontes do sangramento torácico?

Answer 57

- laceração pulmonar - laceração dos vasos intercostais - laceração da artéria mamária interna ou torácica interna

Question 58

(V ou F) a drenagem em selo dágua deve ser empregada em todos os pacientes que sofreram trauma torácico e apresentam derrame pleural

Answer 58

Verdadeiro. todo derrame pleural deve ser encarado como hemotórax

Question 59

(V ou F) na drenagem torácica do hemotórax, o sangue coletado deverá ser preparado para autotransfusão para previnir ou tratar o choque.

Answer 59

Verdadeiro

Question 60

qual é o mecanismo mais comum de laceração diafragmática?

Answer 60

aumento súbito da pressão abdominal (fechado) | fratura de arcos costais inferiores (penetrante)

Question 61

quais são as complicações mais comuns de lacerações no diafragma?

Answer 61

A ruptura do diafragma (aguda) pode levar à herniação de vísceras para o tórax, ocasionando, em alguns pacientes, hipoxemia e insuficiência respiratória. Uma radiografia simples de tórax revela câmara gástrica em hemitórax esquerdo.

Question 62

diferencie a acidose por hipercapnia e por aumento da produção de ácido láctico

Answer 62

hipercapnia - acidose respiratória | ácido láctico - acidose metabólica

Question 63

quais são as causas mais comuns de lesão de árvore traqueobronquica?

Answer 63

- desaceleração brusca - IOT mal feita (iatrogenia) - lesões penetrantes - lesões por explosão

Question 64

quais são os tratamentos mais empregados em caso de lesão de árvore traqueobrônquica?

Answer 64

- intubação não seletiva - intubação seletiva - cirurgia - fibra optica (videolaringoscopia)

Question 65

qual é a diferença entre USG fast e USG fast estendido?

Answer 65

- usg fast: abdome + saco pericárdico | - usg efast: abdome + saco pericárdico + tórax

Question 66

(v ou f) a descompressão torácica pode ou não ser sucedida de de drenagem torácica

Answer 66

falso! a descompressão prescinde de um tratamento posterior, com drenagem torácica, uma vez que é um método de alivio e não um tratamento definitivo.

Question 67

em se falando de tórax, quais são as etiologias que mais comumente podem levar a AESP?

Answer 67

- pneumotórax hipertensivo - tamponamento cardíaco - hipovolemia profunda (com um todo)

Question 68

descreva o tratamento do hemotórax e do hemot. maciço

Answer 68

> 1500 ml: drenagem torácica + toracotomia < 1500 ml: caso haja sangramento contínuo (> 200 ml/h entre 2 a 4h), drenagem torácica + toracotomia. caso não haja, drenagem torácica e monitorização.

Question 69

quais devem ser as condutas empregadas em caso de parada circulatória traumática?

Answer 69

primeiras condutas: - RCP - VA definitiva (crico ou traqueo) - ventilação mecanica - reposição volêmica (protocolo do choque) - epinefrina caso o paciente responda, seguir o atendimento. caso não responda: - descompressão torácica. caso o paciente responda, seguir o atendimento. caso não responda: - toracotomia/ pericardiotomia caso o paciente responda, seguir o atendimento. caso não responda: - iniciar protocolo de parada cardíaca

Question 70

qual é o local mais comumente acometido na ruptura de aorta torácica?

Answer 70

na altura do ligamento arterioso (bem no início da aorta descendente)

Question 71

qual é a complicação mais comum dos pacientes que sobrevivem à ruptura de aorta?

Answer 71

formação de aneurismas de aorta. | obs: 25% dos pacientes sofrem ruptura espontânea do aneurisma formado

Question 72

quais são os possíveis tratamentos para ruptura de Aorta?

Answer 72

- cirurgia - stent - farmacológico

Question 73

(V ou F) O tratamento inicial do pnemotórax hipertensivo é descompressão com cateter de calibri grosso no espaço pleural. Em casos de falha (torção do cateter, grande espessura da parede torácica, complicações anatômicas), pode ser tentada uma descompressão usando o dedo.

Answer 73

VERDADEIRO!

Question 74

Qual a lesão que potencialmente ameaça a vida mais comum?

Answer 74

Contusão pulmonar

Question 75

Como é feito o diagnóstico verdadeiro de uma lesão cardíaca contusa?

Answer 75

Apenas por inspeção direta do miocárdio lesionado.

Question 76

De que lado é mais frequente o diagnóstico de lesão diafragmática traumática?

Answer 76

Do lado esquerdo (pois o fígado acaba dificultando o acesso a esse músculo pelo lado direito)

Question 77

No paciente com pneumotórax simples, em quais casos devo fazer drenagem torácica?

Answer 77

Caso o ar ocupe mais de 1/3 do tórax, ou se o paciente for ser submetido a ventilação mecânica com pressão positiva, a transporte aéreo ou a anestesia geral