Choque (ATLS - CAP 3)

Question 1

Descreva o que é choque

Answer 1

Choque, independentemente da sua etiologia, é um estado de hipoperfusão generalizada, no qual há o comprometimento da oxigenação dos tecidos orgânicos.

Question 2

Como deve se dar a abordagem do choque?

Answer 2

Primeiramente, nós devemos reconhecer a presença do choque (e a partir daí, já começar a tomar as medidas cabíveis), e, em seguida, determinar a etiologia do choque (em caso de trauma, o choque será hipovolêmico até que se prove o contrário)

Question 3

(V ou F) A grande alteração no débito cardíaco gerada pelo choque advém diretamente da grande diminuição da pós-carga

Answer 3

FALSO
A alteração gerada no débito cardíaco advém da redução da pré-carga (retorno venoso), devido à hipotensão, que irá diminuir a quantidade de sangue ejetada pelo coração e, com isso, o débito cardíaco.
observação: a pós-carga sofre alteração indireta, justamente pela redução da pré-carga.

pré-carga = retorno venoso 
pós-carga = resistência vascular

Question 4

Explique o mecanismo fisiológico do choque compensado

Answer 4

Primeiramente, devemos entender que o choque é um estado de hipoperfusão generalizado, então a primeira repercussão sistêmica será a hipotensão.
com a hipotensão, há a redução da pré-carga (retorno venoso) e, a partir disso, do débito cardíaco.
O corpo, então, aumenta a frequência cardíaca e a p[os carga (resistência vascular; através da vasoconstrição periférica) a fim de preservar os órgãos nobres e tentar elevar o débito cardíaco.

Question 5

Qual é a diferença entre o choque compensado e o descompensado?

Answer 5

No choque compensado, os mecanismos compensatórios do organismo são capazes de compensar a diminuição da pré-carga e, com isso, diminuem-se as repercussões sistêmicas.
No choque descompensado, os mecanismos compensatórios não são suficientes para se contrapor às alterações da pré-carga e, assim, temos o aumento progressivo da hipoperfusão tecidual e a piora do quadro do paciente.

Question 6

Quais são os principais sinais de choque? (são 07)

Answer 6

• Taquicardia
• Pele fria
• Pulso rápido e fino
• Rebaixamento do nível de consciência
• Redução do débito urinário
• Redução do hematócrito
• Tempo de enchimento capilar > 3seg

Question 7

No adulto, qual é a faixa normal da frequência cardíaca?

Answer 7

FC = 60 - 100 bpm

Question 8

No lactente, quando consideramos taquicardia?

Answer 8

FC > 160 bpm

Question 9

Na criança, quando consideramos taquicardia?

Answer 9

FC > 140 bpm

Question 10

Descreva a classe I do choque hipovolêmico

Answer 10

O choque grau I apresenta uma perda volêmica menor do que 15% da volemia corporal, ou seja, menos de 750 ml de sangue.
Por conta disso, geralmente não apresenta repercussões sistêmicas ou necessidade de reposição volêmica, mas há a necessidade de monitorização constante.

Question 11

Descreva a classe II do choque hipovolêmico

Answer 11

O choque grau II apresenta uma perda volêmica entre 15-30% da volemia corporal, ou seja, 750-1500 ml.
Essa perda volêmica já é capaz de provocar sintomas leves, como a taquicardia, a redução da pressão de pulso e alterações sutis do SNC.
Possivelmente, esse paciente precisará de infusão de cristaloides.

Question 12

Descreva a classe III do choque hipovolêmico

Answer 12

O choque grau III apresenta uma perda volêmica ente 30-40% do volume sanguíneo, o que corresponde a 1500-2000 ml.
Dessa forma, o paciente apresenta sintomas mais severos, como a taquicardia, a taquipnéia, redução da pressão de pulso, redução do débito urinário, redução do glasgow e princípios de hipotensão.
O paciente necessita de infusão de cristaloides e pode ou não necessitar de reposição de produtos sanguíneos.

Question 13

Descreva a classe IV do choque hipovolêmico

Answer 13

O choque grau IV é muito severo e corresponde a uma perda sanguínea de mais de 40% do volume corporal, ou seja, mais de 2.000 ml de sangue.
Os sintomas característicos são taquicardia, taquipnéia, hipotensão, débito urinário desprezível, redução do sensório, pele fria e pálida e redução da pressão de pulso.
O paciente irá necessitar de transfusão de sangue, através do protocolo de transfusão maciça, que corresponde a infusão de 4 bolsas de sangue em 1h ou 10 bolsas de sangue em 24h (na proporção 1:1:1)

Question 14

Descreva como deve ser realizado o acesso venoso no paciente que necessita de reposição volêmica, no cenário do trauma.

Answer 14

Idealmente, devemos realizar um acesso venoso periférico, uni ou bilateral, com jelco 18.
Caso o acesso periférico não consiga ser realizado, devemos partir para o acesso venoso central.
Nesse meio tempo, podemos lançar mão de um acesso intraósseo, que deverá ser desfeito assim que o paciente receber um acesso venoso central.
Além disso, é nesse momento que devemos retirar uma amostra de sangue para avaliar a tipagem sanguinea, fazer a prova cruzada, o Bhcg (mulheres em idade fértil), além de uma análise toxicológica.

*observação: todos os pacientes que recebem um acesso venoso central devem ser encaminhados, assim que possível, para uma radiografia de tórax (a fim de avaliar o posicionamento do catéter).

Question 15

Explique o conceito de hipotensão permissiva ou reanimação controlada.

Answer 15

A hipotensão permissiva consiste, basicamente, em aceitar um valor mais baixo de pressão enquanto o controle definitivo da hemorragia não é realizado.
A infusão massiva de conteúdo, enquanto a hemorragia não foi controlada, é capaz de agravar ainda mais a hemorragia e o quadro de hipovolemia do paciente.
Dessa forma, uma infusão controlada é realizada e a pressão é monitorizada de tal forma que o paciente aumente sua volemia, sem exacerbar a hemorragia.

Question 16

(V ou F) Em casos de pacientes com a pressão abaixo de 60x40 MmHg, não há tempo hábil de aquecer os cristaloides/produtos sanguíneos. Dessa forma, devemos infundi-los sob quaisquer condições de temperatura.

Answer 16

FALSO!

Visando o não-agravamento da hipotermia, devemos sempre infundir os cristaloides a 38/39 graus.

Question 17

Qual será o tratamento inicial do choque?

Answer 17

Infusão de 1L de cristaloide (Ringer Lactato) aquecido a 39 graus, no acesso venoso. - ADULTOS
ou 20 ml/kg em crianças com menos de 30 kg

Question 18

Descreva a resposta rápida à reposição volêmica.

Answer 18

Na resposta rápida, o paciente responde rapidamente à infusão inicial de cristaloides e permanece estável ao longo do tempo.
podemos reduzir a velocidade de infusão, mas manteremos os exames de tipagem e prova cruzada disponíveis.

Question 19

Descreva a resposta transitória à reposição volêmica.

Answer 19

Na reposta transitória, o paciente responde rapidamente à infusão inicial, mas começa a piorar a perfusão periférica ao longo do tempo.
Geralmente, são pacientes de choque grau II ou III e necessitam de transfusão sanguínea.

Question 20

Descreva a resposta mínima à reposição volêmica.

Answer 20

Na resposta mínima/sem resposta, o paciente praticamente não responde à infusão inicial de cristaloides e está indicado o protocolo de transfusão maciça.

Question 21

Como deve ser realizado o protocolo de transfusão maciça?

Answer 21

Nesse protocolo, devemos infundir 04 unidades de sangue na primeira 1h ou 10 unidades de sangue nas primeiras 24h.
A proporção deverá ser 1:1:1, entre plasma, concentrado de hemácias e concentrado de plaquetas.

Question 22

Caso não tenhamos a prova cruzada e a tipagem sanguínea disponíveis no momento, qual tipo sanguíneo deveremos infundir nos pacientes?

Answer 22

Para concentrados de hemácias e plaquetas, deveremos utilizar o tipo O, preferencialmente negativo, e para plasma, devemos utilizar o tipo AB.

Question 23

Quando devemos considerar a autotransfusão?

Answer 23

a autotransfusão deve ser considerada em situações onde o paciente apresenta uma grande quantidade de sangue fora dos vasos e dentro de cavidades, como no caso de um hemotórax maciço, por exemplo.

Question 24

(V ou F) o Ácido tranexâmico é de grande ajuda em casos de coagulopatias devido à hemorragia. Nesse caso, devemos aplicar no paciente, uma dose de 1g dentro das primeiras 8h, caso constatemos que haja um choque superior a grau I.

Answer 24

FALSO!
o Ácido Tranexâmico deve ser administrado a todos os pacientes de trauma, já que um paciente politraumatizado apresenta choque hipovolêmico até que se prove o contrário.
Dessa forma, a primeira dose deve ser administrada pela equipe pré-hospitalar, ainda em cena.
Já a segunda dose, de 1g, deve ser administrada dentro de 8h.

Question 25

Quanto à coagulação, mais de 30% dos pacientes de trauma apresentam distúrbios de coagulopatia, devido à hemorragia. Nesse cenário, quais são os exames de laboratório que devem ser solicitados?

Answer 25

• Tempo de Protombina
• Tempo de Tromboplastina Parcial
• Contagem de Plaquetas

Question 26

(V ou F) A melhor forma de avaliar a perfusão tecidual do paciente é através da pressão arterial (PA) e do Pulso.

Answer 26

FALSO!
A melhor forma de avaliação é através do débito urinário. 
DU Adulto > 0,5 mL/Kg/h
DU Criança > 1 mL/Kg/h
DU Criança (< 1 ano) > 2mL/kg/h