Trauma Cranioencefálico (ATLS - CAP 6) Flashcards
(V ou F) O trauma cranioencefálico é o tipo mais comum de trauma, sendo que 90% das mortes em ambiente pré-hospitalar são ocasionadas por lesões cerebrais.
Verdadeiro!
Explique como funciona o mecanismo da pressão intracraniana, através da doutrina de Monro-Kellie
Bom, primeiro temos que ter em mente que o crânio é uma caixa óssea inexpansiva e existem 04 tipos de conteúdo dentro dessa caixa: sangue arterial, sangue venoso, Líquor e Encéfalo.
Dessa forma, caso o volume de algum desses conteúdos aumente, haverá o aumento da PIC.
Para evitar que isso ocorra, há a doutrina de Monro-Kellie, que prega que ao passo que o volume de algum dos 04 tipos de substâncias aumenta, a compensação da PIC é realizada através da compressão de LCR e sangue venoso para fora do crânio.
Porém, esse mecanismo é limitado
Quais são os sinais e sintomas do aumento da PIC?
A Tríade de Cushing: - Hipertensão arterial - bradicardia - alteração do ritmo resporatório \+ - papiledema - cefaléia - Vômitos em jato
Como podemos encontrar a pressão de perfusão cerebral?
PPC = PAM - PIC
* pressão de perfusão cerebral = pressão arterial média - pressão intracraniana
A redução do Fluxo Sanguineo Cerebral apresenta repercussões importantes no paciente. Nesse sentido, existe algum mecanismo compensatório que reduza os efeitos dessa redução?
sim! o sistema de capilares é um mecanismo regulatório efetivo, mas limitado, que ajuda a reduzir esses efeitos.
A parti disso, há a regulação da Pressão Arterial Média (PAM), que geralmente fica entre 50mmHg e 150 mmHg para manter o FSC constante
Qual é valor normal da pressão intracraniana (PIC)?
10 mmHg
Em casos onde os mecanismos compensatórios de manutenção do FSC não forem efetivos, quais serão as repercussões?
Aumento da PAM = Aumento da PIC = Tríade de Cushing
Diminuição da PAM = Redução da PIC = infarto/isquemia
Descreva a resposta ocular da escala de coma de glasgow
04 - olhos abertos 03 - olhos abrem com estímulos verbais 02 - olhos abrem com estímulos dolorosos 01 - olhos não abrem NT - não testável
Descreva a resposta verbal da escala de coma de glasgow
05 - fala orientada 04 - fala confusa 03 - palavras soltas 02 - murmúrios 01 - sem resposta NT - não testável
Descreva a resposta motora da escala de coma de glasgow
06 - obedece a comandos 05 - localiza o estímulo 04 - reflexo de retirada 03 - flexão anormal (decorticação) 02 - extensão anormal (descerebração) 01 - sem resposta NT - não testável
Como classificamos o TCE de acordo com a pontuação da Escala de Coma de Glasgow?
TCE grave (3 - 8) TCE moderado (9 - 12) TCE leve (13-15)
No caso de pacientes que apresentarem, em membros diferentes, pontuações diferentes para o mesmo estímulo, qual deveremos considerar? a menor ou a maior?
A maior pontuação / a melhor resposta!
Quais são os sinais clínicos que podemos observar em caso de fraturas de base de crânio?
- equimose periorbital (sinal de guaxinim)
- equimose retroauricular (sinal de battle)
- fístula liquórica pelo nariz/ouvido (rinorreia/otorreia)
- Paralisia facial e surdez (disfunção nos nervos VII e VIII)
(V ou F) Apesar do crânio apresentar forames e fissuras que permitem a passagem de vasos sanguíneos importantes, no contexto do trauma, pacientes com suspeita de fratura de base de crânio, não é necessária a indicação de angio TC para esses pacientes.
Falso!
em suspeita de fraturas da base de crânio, a angio tc é importante para verificar se houve lesão vascular associada.
Caracterize as lesões intracranianas difusas quanto ao mecanismo do trauma, às repercussões, sinais e sintomas e o método de diagnóstico.
as lesões intracranianas difusas geralmente ocorrem em traumas de grande energia, como os de alto impacto ou de desaceleração.
Há um comprometimento encefálico difuso, geralmente causado por isquemia/hipóxia.
Os pacientes geralmente apresentam rebaixamento da consciência e perda neurológica não focal.
o diagnóstico é dado por TC de crânio
Ao realizar uma TC de crânio, sob suspeita de lesão encefálica difusa, quais são os achados que devem ser esperados?
- inchaço
- perda da distinção entre branco e cinza
- hemorragias pontilhadas entre as substâncias branca e cinzenta (lesão axonal difusa / LAD)
Qual é o principal exemplo de lesão encefálica focal?
os diferentes tipos de hematomas
Qual é o principal mecanismo que gera o hematoma epidural?
ruptura da A. Meníngea Média
Caracterize o hematoma epidural quanto ao rebaixamento de consciência
no hematoma epidural, o paciente vai apresentar um intervalo lúcido antes do rebaixamento do nível neurológico.
(V ou F) O hematoma epidural é o mais comum entre os hematomas encefálicos e se localiza entre a dura-máter e a calota craniana. Dessa forma, na TC, apresenta um formato biconvexo
Falso!!
Esse tipo de hematoma é o menos comum, estando presente em cerca de 0,5% dos pacientes com TCE
Ao realizar uma TC de crânio sob suspeita de hematoma epidural, como ele deve se apresentar?
uma mancha hipodensa e biconvexa, entre a dura-máter e a calota craniana
(V ou F) o hematoma subdural é o tipo menos comum no cenário do trauma. Ele costuma se apresentar devido a rupturas de vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral.
Falso! o hematoma subdural é realmente causado pela ruptura de vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral, mas é muito comum no cenário do trauma, estando presente em cerca de 30% dos pacientes com TCE grave.
Como conseguimos identificar o hematoma subdural ao analisar uma tomografia de crânio?
ele se apresenta abaixo da dura-máter e acima da aracnoide. Dessa forma, o sangue se espalha, dando um formato concavo-convexo ao hematoma.
(V ou F) A contusão e hematoma intracerebral são muito comuns no contexto do trauma, se apresentando entre 20 - 30% dos TCE’s graves e geralmente ocorrem nos lobos frontal ou occipital.
Falso!
são realmente muito comuns, mas ocorrem nos lobos frontal e temporal.
Qual deve ser a nossa conduta diante de um hematoma intracerebral contido?
devemos realizar TCs de crânio seriadas durante as primeiras 24h após o trauma, visto que 20% dos pacientes evolui para um hematoma intracraniano ou para uma contusão coalescente e precisam de correção cirúrgica.
A hipóxia e a parada respiratória são comuns no contexto do TCE. Descreva quais são as condutas que devem ser tomadas nessas situações.
- intubação orotraqueal com oxigênio suplementar a 100%
- monitorização com oxímetro de pulso (o ideal é acima de 98%)
- monitorização com o capnógrafo (o ideal é 35mmHg).
(V ou F) A hiperventilação deve ser realizada em todos os pacientes de TCE grave, visando previnir a morte encefálica e a herniação.
Falso! a hiperventilação deve ser realizada com cautela e apenas naqueles pacientes que apresentarem sinais de deterioração neurológica severa ou herniação.
E ainda assim, a hiperventilação com PCO2<25mmHg não é indicada.
(V ou F) a hipotensão, apesar de apresentar riscos em um paciente com TCE, não costuma advir deste.
Verdadeiro!
Na avaliação primária do TCE, devemos obter 03 informações principais sobre o estado neurológico do paciente:
- Glasgow
- Resposta pupilar ao estímulo luminoso
- Déficit neurológico focal (alteração na sensibilidade ou motricidade de um local específico)
(V ou F) Apesar do desconforto do paciente, devemos evitar administrar relaxantes musculares, analgésicos e sedativos no atendimento inicial, já que esses podem alterar a avaliação neurológica do mesmo.
Verdadeiro!
Em necessidade de uso, devemos administrar drogas de efeito curso e facilmente reversíveis.
Site um sinal de herniação de lobo temporal
pupilas dilatadas e perda de resposta à luz
midríase traumática
Qual é o critério para a indicação de tomografia de crânio?
ela deve ser indicada em todos os casos de TCE grave ( pontuação entre 3 e 8 na GCS) e TCE moderado (pontuação entre 9 e 12 na GCS)
** ele deve ser realizado apenas caso os pacientes estejam hemodinamicamente estáveis.
Quando devemos realizar TCs seriadas em 24h?
- pacientes maiores de 65 anos
- contusão cerebral
- HIC > 10 mmHg (hipertensão intracraniana)
- hematoma intracraniano contido
Quais os principais sinais/sintomas de hipertensão intracraniana?
Papiledema, cefaleia, vômitos em jato e a Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do ritmo respiratório)
A pressão arterial média se autorregula em que faixa?
50 a 150mmHg
Descreva a TC de uma possível LAD
As lesões por cisalhamento, mencionadas como lesão axonal difusa, podem produzir hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias branca e cinzenta.
Hematoma epi vs subdural: qual mais frequente, e qual o mais grave??
O hematoma subdural é mais frequente (30% dos pacientes com TCE grave, enquanto que o epidural acomete 9% dos pacientes com TCE associado a coma), além de ser o mais grave (pela presença de lesão parenquimatosa concomitante)
Paciente com qual tipo hematoma geralmente apresenta um intervalo lúcido?
Hematoma epidural
Quais cuidados precisamos ter com relação à administração de sedativos ou relaxantes?
Uso dessas drogas pode comprometer o exame neurológico, e seu resultado não será tão confiável. Por isso, não devemos administrá-las no atendimento primário, a menos que a condição do paciente impeça a realização das próximas etapas. Quando precisamos intubar o paciente, por exemplo, precisamos sedá-lo, mas nos atentamos para fazer uma avaliação neurológica rápida antes.
Explique os cuidados com anestesia, analgesia e sedação de pacientes com TCE.
Por retardarem o reconhecimento de uma lesão cerebral (e poderem comprometer a respiração do paciente), a adoção dessa medidas deve ser cautelosa, sendo indicado drogas de efeito curto que possa ser facilmente revertido
Narcóticos -> antagonista: naloxona
Benzodiazepínicos -> antagonista: flumazenil
Quais os sinais de herniação de úncus?
Hemiparesia contralateral, midríase ipsilateral, rebaixamento do nível de consciência
Quais as indicações para TC de crânio?
Glasgow menor que 15 após 2h Suspeita de fratura exposta ou com afundamento Mais que 2 episódios de vômito Sinal de fratura de base de crânio Idade acima de 65 anos Inconsciência por mais de 5 minutos Amnésia retrógrada por mais de 30 minutos Mecanismo de trauma perigoso
Quando um desvio de linha média na TC indica intervenção cirúrgica?
Desvio maior ou igual a 5mm
Descreva o manejo geral do paciente com TCE leve
Colher história (consciência, mecanismo e hora do trauma, amnésia, cefaleia)
Exame geral (excluir lesões sistêmicas)
Exame neurológico sumário
Rx cervical (e outras indicadas)
Nível de álcool no sangue e perfil toxicológico da urina
TC de crânio (se houver indicação)
Após o manejo do paciente com TCE leve, quais critérios indicam observação/internação?
TC com alteração, TCE penetrante, perda de consciência prolongada, piora do nível de consciência, cefaleia moderada/grave, intoxicação significativa por álcool/drogas, fratura de crânio, perda de LCR, traumatismo significativo associado, GCS<15, déficit neurológico focal, falta de acompanhante confiável
Descreva o manejo geral do paciente com TCE moderado
Exame Inicial (história + exame físico)
Admitir/transferir para hospital com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
Se melhorar -> alta e seguimento ambulatorial
Se piorar -> repete TC e trata como TCE grave
Descreva o manejo geral do paciente com TCE grave
ABCDE, avaliações primárias e secundárias, história AMPLA, admitir/transferir para hospital com neurocirurgião, administrar agentes terapêuticos (manitol, solução salina hipertônica, hiperventilação moderada), reavaliação neurológica, glasgow, reação pupilar, exame neurológico focal, TC de crânio
Em paciente com TCE moderado ou grave, quais exames preciso pedir além da TC de crânio?
Tipagem sanguínea, provas cruzadas e coagulograma
Quais observações para administração de fluido intravenoso em paciente com TCE?
Não usar fluidos hipotônicos ou com glicose, repor com ringer lactato e se atentar para hiponatremia
Observações pro uso de manitol em paciente com TCE, e como é a administração
Só é indicado em pacientes euvolêmicos, por ter efeito diurético
Preparação mais comum é de 20% (20g a cada 100ml de solução), administrar em bolus (1g/kl) de forma rápida (5min)
A infusão de qual fluido é preferível em pacientes com TCE hipotensos?
Solução salina hipertônica pois, embora não diminua adequadamente a PIC de pacientes hipovolêmicos, não tem efeito diurético, e pois isso não possui contraindicação
Pra que é utilizado barbitúricos em pacientes com TCE, e quando seu uso não é indicado?
São utilizados para reduzir a PIC em pacientes refratários às outras opções
Não é indicado em caso de hipotensão/hipovolemia, na fase de ressuscitação e em lesões incompatíveis com a vida (retarda o protocolo de morte encefálica)
Por que usar anticonvulsivantes em pacientes com TCE? Devo usar como prevenção de convulsões pós-traumáticas tardias?
A epilepsia pós-traumática acontece em 5% dos pacientes com TCE fechado e 15% de TCE grave, e deve ser tratada imediatamente por 30 a 60 minutos de convulsão já causa lesão secundária ao cérebro. No entanto, sua administração não muda se o paciente terá ou não convusão, além de atrapalhar a recuperação cerebral, e por isso só devem ser usadas quando extremamente necessárias
Paciente com TCE, qual anticonvulsivante podemos usar? Como é a administração?
Podemos usar a fenitoína ou fosfenitoína, com dose de ataque de 1g por via intravenosa, a uma velocidade de no máximo 50mg/min, e realizar manutenção com 100mg/8h
Paciente que sofreu TCE e está com convulsões prolongadas, o que fazemos?
Normalmente é administrado diazepam ou lorazepam junto com a fenitoína, até que as convulsões parem.
OBS: o controle de convulsões contínuas pode necessitar anestesia geral
Descreva a terapia cirúrgica de lesões de couro cabeludo
Limpeza, compressão direta para controle de hemostasia e sutura
Investigar fratura associada por Rx ou TC
Presença de LCR indica lesão das meninges e requer avaliação neurocirúrgica (bem como casos de fratura aberta ou com depressão do crânio)
Descreva a terapia cirúrgica de fraturas com afundamento do crânio
Se não for muito significativo, podemos tratar como lesão de couro cabeludo. Já no caso de uma depressão maior que a espessura do próprio crânio, é necessário correção cirúrgica
Descreva a terapia cirúrgica de lesões intracranianas de massa
Nessa lesão, o manejo necessário é realizado só por neurocirurgião, já que envolve craniotomia. Só é aceito realização de craniotomia por médico não neurocirurgião quando não existir nenhuma possibilidade de acesso a profissional capacitado, nem por transferência.
OBS: O procedimento definitivamente salvador é a craniotomia com retirada de flap ósseo
Quais as condutas terapêuticas em casos de ferimentos encefálicos penetrantes?
Avaliação por TC, ou então por Rx ou RM (dependendo do material do corpo estranho). Realizar antibioticoterapia profilática. Não retirar corpos estranhos exteriorizados.
O que é a craniotomia por perfuração em broca?
Procedimento que consiste em realização de uma abertura de 10 a 15mm de diâmetro no crânio para diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos onde não há neurocirurgião nem métodos de imagem disponíveis.
(método de alívio)
A partir de qual valor da PCO2 consideramos hipercapnia?
PCO2 > 45mmHg
Existe um procedimento muito comum no cenário do trauma que gera a elevação da PIC. Qual é este e como podemos evitar?
IOT
- uso de anestésicos de ação rápida (lidocaína e succinilcolina)
