Trauma Torácico

Question 1

Qual a fisiopatologia básica do Pneumotórax Hipertensivo? Quais são os principais achados nessa condição?

Answer 1

Ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural.

Principais achados:
* Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax.

• Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória.
• Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base do coração dificultando o retorno venoso e ocasionando, portanto, redução do débito cardíaco com hipotensão ou choque.
• Turgência jugular como consequência do pobre retorno venoso e da hipertensão intratorácica.
• Ñ solicitar RX p diagnosticar, pois o
  diagnóstico é clínico!!!

Question 2

Quais as principais indicações de toracotomia?

Answer 2

(1) Hemotórax Maciço, ou seja, drenagem imediata de 1500 mL pelo dreno de toracotomia ou saída de > 200 a 300 mL/hora após a drenagem inicial.
(2) A cirurgia também está indicada quando a drenagem torácica falha apesar da colocação de um segundo dreno (hemotórax coagulado).
(3) Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco.
(4) Feridas de caixa torácica de grandes dimensões (Ex: pneumotórax aberto).
(5) Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica.
(6) Lesões traqueobrônquicas extensas.
(7) Evidência de perfuração esofágica.

Question 3

Diferencie os termos Toracocentese, Toracostomia, Toracotomia…

Answer 3

• Toracocentese = Punção (deve ser feita na borda superior do arco costal, de modo a evitar o feixe neurovascular intercostal, que geralmente situa-se ao longo da borda inferior da costela)
• Toracostomia = Posicionamento de dreno
• Toracotomia = Abertura cirúrgica de cavidade torácica.

Question 4

E se o pneumotórax continuar “hipertensivo” mesmo após drenagem?

Answer 4

Caso o hemitórax seja adequadamente drenado mas mantenha-se o quadro de pneumotórax hipertensivo, com desvio do mediastino, provavelmente existe uma lesão de via aérea de grande calibre se comunicando com a cavidade pleural. O diagnóstico é feito pela broncoscopia e esses pacientes necessitam de toracotomia. A intubação seletiva do pulmão oposto ao pneumotórax pode ser tentada a fim de melhor estabilizar o pcte antes do tratamento.

Pneumotórax hipertensivo drenado que “se mantém hipertensivo” = lesão de via aérea calibrosa (fístula broncopleural) ==> toracotomia.

Question 5

Qual o tratamento para pneumotórax hipertensivo? Imediato e definitivo…

Answer 5

O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é a realização da punção do hemitórax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Esta medida transforma o pneumotórax hipertensivo em aberto, atenuando as repercussões hemodinâmicas e melhorando a ventilação. O tratamento definitivo consiste em toracotomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada); o dreno geralmente é inserido entre o 5º e 6º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e media. O dreno tubular é posicionado próximo à superfície superior do arco costal,pois o feixe neurovascular intercostal passa pela borda inferior.

Question 6

Pneumotórax aberto é conhecido também como ferida torácica aspirativa. Neste caso, o pcte apresente uma ferida em sua parede torácica, o que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o pneumotórax.

Qual o tratamento imediato e definitivo para o pneumotórax aberto?

Answer 6

O tratamento imediato e salvador consiste na oclusão da ferida com curativo quadrangular fixado em apenas três pontas (curativo de três pontas). Este curativo gera um mecanismo valvular, ou seja, permite que o ar saia da cavidade pleural durante a expiração, mas não entre durante a inspiração. Devemos ter muita atenção, pois a oclusão total do ferimento pode transformar o pneumotórax aberto em hipertensivo. O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é realizado em centro cirúrgico, consistindo em toracostomia com drenagem em selo d’água seguida de fechamento cirúrgico da ferida.

Question 7

Explique o mecanismo de ação de um pneumotórax aberto.

Answer 7

Se a abertura na parede torácica medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia, haverá uma espécie de “competição” pelo ar, entre a ferida e a via aérea do paciente. Quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela abertura torácica ao invés de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência). Este fenômeno leva a vítima rapidamente à insuficiência respiratória.

Question 8

Explique o mecanismo do Tórax Instável

Answer 8

De acordo com o ATLS, o tórax instável surge quando o paciente apresenta fratura em pelo menos dois ou mais arcos costais consecutivos,
sendo que cada arco se encontra fraturado em dois pontos. A separação dos arcos costais do Esterno (disjunção costocondral) também é causa de instabilidade torácica. As múltiplas fraturas levam a uma perda de continuidade dos arcos costais comprometidos com o restante da caixa torácica, o que determina a respiração paradoxal: durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamento desta região. No tórax instável, a condição que mais frequentemente leva a vítima de trauma à insuficiência respiratória aguda é a contusão pulmonar e não a respiração paradoxal.

Question 9

Explique: RESPIRAÇÃO PARADOXAL

Answer 9

Ocorre, geralmente, em um trauma de bastante energia podendo levar à múltiplas fraturas. Em caso da ocorrência de múltiplas fraturas nos arcos costais, na caixa torácica de um modo geral, poderá surgir a respiração paradoxal: Durante a inspiração o segmento fraturado colaba e, durante a expiração, há abaulamentos desta região.

Question 10

Explique: CONTUSÃO PULMONAR

Answer 10

Lesão do parênquima pulmonar, subjacente à caixa torácica, devido à um trauma torácico de grande intensidade.

Question 11

Qual o tratamento para Tórax Instável?

Answer 11

O tratamento inclui a administração de analgesia, para que o pcte respire sem dor. Com uma boa expansibilidade torácica, é menor o comprometimento da ventilação assim como a
retenção de secreções; além disso, o tórax expandido permite um alinhamento das
fraturas, facilitando sua consolidação. Em pctes taquipineicos e hipoxêmicos a despeito do tratamento descrito, devemos suspeitar de lesões abdominais associadas ou da presença de contusão pulmonar. Sendo assim, torna-se necessária a intubação endotraqueal e a ventilação com pressão positiva.

Question 12

Quanto ao Tamponamento Cardíaco, cite os componentes da tríade de Beck.

Answer 12

Tríade de Beck: Hipotensão, Turgência
Jugular e Abafamento das bulhas cardíacas.

A tríade de Beck está presente em casos de tamponamento cardíaco, condição em que o sangue, extravasado para o saco pericárdico, “comprime” o coração, aumentando suas pressões intracavitárias e, com isso, impedindo um enchimento diastólico adequado. OBS: Ultrassonografia abdominal utilizando janela subxifoidiana confirma o diagnóstico.

Question 13

Que cuidado devemos ter ao repor a volemia em um paciente com tamponamento cardíaco?

Answer 13

Cuidado! No tamponamento cardíaco, a reposição volêmica pode melhorar de forma temporária os parâmetros hemodinâmicos. O preço que se paga, no entanto, é o atraso no diagnóstico desta condição potencialmente fatal.

Question 14

Qual o tratamento para tamponamento cardíaco ?

Answer 14

O tratamento emergencial do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia. Quando esta opção não encontra-se imediatamente
disponível, se faz a pericardiocentese com
agulha, uma medida que irá estabilizar a vítima temporariamente até a realização da cirurgia. A retirada de apenas 15 – 25 mL de sangue do saco pericárdico é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica.

Question 15

O que é embolia aérea e como tratá-la?

Answer 15

Uma complicação rara e geralmente fatal do trauma pulmonar, decorrente de fístula entre um brônquio e um ramo da veia pulmonar.
Esta complicação indica toracotomia de emergência em centro cirúrgico.

Question 16

A monitoração eletrocardiográfica é recomendada em todas as vítimas de politrauma. O que cada uma dessas opções
representa?

a) Arritmia
b) Atividade elétrica sem pulso

Answer 16

** Arritmia: Indício de contusão miocárdica.

** Atividade elétrica sem pulso: Consequência do tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave.

Question 17

Homem que sofreu atropelamento foi encaminhado à emergência. Ao exame físico, apresentava dispenia intensa, silêncio respiratório no lado direito, pulso paradoxal, turgência jugular e enfisema subcutâneo. Qual o provável diagnóstico?

a) Pneumotórax aberto
b) Pneumotórax simples
c) Tamponamento cardíaco
d) Tórax Instável
e) Pneumotórax Hipertensivo

Answer 17

Você até poderia ficar na dúvida entre pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco, mas o tamponamento não seria capaz de justificar o MV abolido à direita e o enfisema subcutâneo…

Gabarito: “E”

Question 18

Qual o mecanismo de ação de um Hemotórax?

Answer 18

Hemotórax é definido como um sangramento na cavidade pleural, sendo geralmente causado por
laceração pulmonar ou pela ruptura de um vaso intercostal. Na grande maioria dos casos o único tratamento necessário é a frenagem, que leva à reexpansão pulmonar, comprimindo o vaso lesionado e parando o sangramento. Contudo, alguns pacientes desenvolvem uma forma mais grave denominada hemotórax maciço.

Question 19

Explique o que é hemotórax maciço e o que deve ser feito como tratamento.

Answer 19

Esta condição decorre mais frequentemente de traumas torácicos penetrantes que lesam estruturas vasculares. O hemotórax maciço é definido por um acúmulo rápido de mais de 1500 mL de sangue, ou de um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente, na cavidade torácica. O diagnóstico é feito através do exame físico que demonstra a presença de hipotensão ou choque associado à percussão maciça e MV abolido no hemitórax afetado.
O que fazer: reposição volêmica e drenagem de
tórax.

Question 20

Quanto às fraturas em arcos costais, classifique-as conforme sua gravidade e o que perigo cada uma pode representar.

Answer 20

• Fratura com os três primeiros arcos costais, escápula e clavícula, geralmente ocorre no trauma torácico grave, com lesões de grandes vasos. Quase sempre requer cirurgia.
• A fratura do esterno geralmente está associada a lesões graves das estruturas do mediastino.
• Fraturas do 4º ao 9º arcos costais são as mais comuns no trauma de tórax, sendo mais freqüente em idosos, cuja parede torácica é menos flexível.
• Fraturas nos últimos 3 arcos costais, podem se acompanhar de lesão esplênica e/ou hepática.

Question 21

Quando é que devemos suspeitar, em um paciente politraumatizado, de contusão miocárdica?

Answer 21

A contusão miocárdica é observada em aproximadamente 33% dos pacientes com traumatismo fechado do tórax e em até 70% de indivíduos vítima de politrauma. Devemos
suspeitar desta lesão nos traumas torácicos intensos, em que muitas vezes identificamos fraturas do esterno ou de arcos costais superiores. Devido a sua posição anterior e proximidade com o esterno, o ventrículo direito (VD) geralmente é a câmara mais acometida.

Question 22

Julgue em Certo ou Errado:

a) Está sempre indicada a realização de radiografia de tórax para o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo.
b) Ao diagnosticarmos um pneumotórax hipertensivo, a conduta imediata é a toracostomia com drenagem em selo d’água.
c) Em alguns casos é necessária a realização de toracotomia como tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo.

Answer 22

a) C
b) C
c) E

Question 23

Qual o tratamento imediato e o definitivo para as seguintes condições:

a) Pneumotórax Hipertensivo
b) Tamponamento Cardíaco

Answer 23

a) Imediato: toracocentese no 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular.

Definitivo: Toracostomia no 5o EI entre a linha axilar anterior e a linha axilar média, para drenagem em selo d’água.

b) Imediato: Pericadiocentese subxifoidiana

Definitivo: Toracotomia para reparo da lesão.

Question 24

“O trauma diafrafmático geralmente resulta de lesões penetrantes, mas também pode ser decorrente d3e trauma fechado.”

Qual o tratamento para trauma de diafragma?

Answer 24

O tratamento é a laparotomia com redução da hérnia, seguida de ráfia do diafragma. No paciente sem indicação de cirurgia por outras causas, podemos eventualmente conseguir reparar o diafragma através de uma toracoscopia ou uma laparoscopia (com o cuidado de evitar a formação de um grande pneumotórax).

Question 25

Quais são os sinais e sintomas que sugerem um quadro de pneumotórax hipertensivo em um politraumatizado?

Answer 25

1. Desvio contralateral da traqueia.
2. Enfisema subcutâneo.
3. Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido.
4. Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido.
5. Turgência jugular (dificuldade no retorno venoso por angulação dos vasos da base)
6. Hipotensão ou choque

Question 26

(Medcurso 2013) Toracotomia de emergência será necessária quando:

a) drenagem inicial pelo tubo de 1.000 mL de sangue.
b) após drenagem inicial, débito de 250 mL/h pelo dreno.
c) se foi lesão por arma de fogo de grosso calibre.
d) lesão de ducto torácico.
e) ferida aberta torácica.

Answer 26

Resposta “B”

Observe que a única indicação de toracotomia de emergência, dentre as apresentadas, é a presença de hemotórax maciço, ou seja, drenagem imediata de 1.500 mL (ou 2/3 da volemia) pelo dreno tubular de toracostomia ou saída de > 200 a 300 mL/h após a drenagem inicial.

Question 27

Assinale a alternativa incorreta, em relação à toracotomia no trauma:

a) é indicação rigorosa de toracotomia o choque grave na ausência de lesão abdominal e pneumotórax hipertensivo.
b) uma perda de sangue de 1.500 mL pelo dreno torácico é indicação de toracotomia se o paciente estiver instável.
c) lesão por arma de fogo transmediastinal é indicação absoluta de toracotomia.
d) Perda de sangue de 200 a 300 mL/h pelo dreno torácico durante 3 a 4 horas consecutivas é uma indicação para toracotomia.
e) pneumotórax pequeno (menos de 20%) requer drenagem de tórax se o paciente for colocado em ventilação mecânica.

Answer 27

Resposta “C”

Na presença de choque em uma vítima de trauma, devemos considerar a hipovolemia (hemorragia) como etiologia principal. Na ausência de lesão em abdome, fraturas pélvicas e condições como pneumotórax hipertensivo, o hemotórax maciço deve ser aventado. A drenagem imediata de 1.500 mL de sangue através de dreno torácico ou de 200 a 300 ml/h é indicação absoluta de toracotomia. A lesão por arma de fogo transmediastinal só indica toracotomia exploradora em pacientes instáveis hemodinamicamente.

E aqui mais um conceito: Em pacientes ventilados mecanicamente, um pneumotórax pequeno deve ser drenado, caso contrário se torna hipertensivo.

Question 28

(Medcurso) A melhor indicação de toracotomia na sala de emergência é em pacientes:

a) com trauma torácico penetrante que evoluem para parada cardíaca na sala de emergência.
b) Politraumatizados que chegam ao hospital em parada cardíaca.
c) com contusão torácica, instáveis hemodinamicamente.
d) com trauma torácico penetrante, instáveis hemodinamicamente.
e) com contusão torácica que evoluem para parada cardíaca na sala de emergência.

Answer 28

Resposta “A”

Perceba a sutileza do autor da questão: ele não quer saber somente a indicação, mas sim qual seria a melhor indicação para toracotomia de reanimação.

De fato, ela é mais efetiva nos pacientes com parada cardíaca secundária a um trauma torácico penetrante, embora existam outras indicações para o procedimento.

Question 29

Homem que sofreu atropelamento foi encaminhado à emergência. Ao exame físico, apresentava dispneia intensa, silêncio respiratório à direita, pulso paradozal, turgência jugular e enfisema subcutâneo. Qual o provável diagnóstico?

a) Pneumotórax aberto.
b) Pneumotórax simples.
c) Tamponamento cardíaco.
d) Tórax instável.
e) Pneumotórax hipertensivo.

Answer 29

Resposta “E”

Você até poderia ficar na dúvida entre pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco, mas o tamponamento não seria capaz de justificar o MV abolido à direita e o enfisema subcutâneo…

Question 30

Mulher de 35 anos, vítima de atropelamento por ônibus é submetida à drenagem torácica por pneumotórax à esquerda, em cujo frasco há intenso borbulhamento. Ao exame, percebe-se ausência de reexpansão pulmonar. Radiograma de controle mostra colabamento do pulmão esquerdo. A administração de 2 litros de cristaloides aquecidos não melhora as condições hemodinâmicas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Tórax instável.
b) Tamponamento cardíaco.
c) Ruptura diafragmática à esquerda.
d) Infarto do pulmão esquerdo.
e) Ruptura brônquica.

Answer 30

Resposta “E”

Dica: “Todo pneumotórax drenado que continua hipertensivo sugere fístula brônquica…”

Esta paciente tem um pneumotórax que, apesar de drenado, mantém borbulhamento intenso e o pulmão permanece colabado. Muito provavelmente estamos diante de uma paciente com lesão de vias aéreas que “perpetua” o pneumotórax.

Question 31

Paciente vítima de acidente automobilístico, apresentando quadro de pneumotórax aberto. Foi tratado com cobertura da lesão da parede torácica por compressas, mas vem apresentando dispneia intensa e hipotensão. Nesse caso o diagnóstico mais provável é:

a) contusão cardíaca
b) lesão do parênquima pulmonar.
c) fratura de múltiplas costelas e esterno.
d) hemotórax maciço.
e) pneumotórax hipertensivo.

Answer 31

Resposta “E”

Um paciente com pneumotórax aberto foi tratado com cobertura total da ferida em vez de um curativo de 3 pontas. A cobertura total permite a formação de um mecanismo de aprisionamento de ar pela lesão pleuropulmonar, gerando um pneumotórax hipertensivo!

Question 32

Paciente adulto jovem apresenta, pós-acidente automobilístico, insuficiência respiratória aguda. Radiografia de tórax evidenciou fraturas múltiplas de arcos costais em ambos os lados e ausência de hemopneumotórax bilateral. A conduta melhor seria:

a) traqueostomia e drenagem fechada do tórax.
b) fixação cirúrgica das costelas com pinos.
c) ventilação com pressão positiva.
d) fixação do gradil costal com esparadrapo.
e) Toracotomia de urgência.

Answer 32

Resposta “C”

Paciente com provável tórax instável, contusão pulmonar e insuficiência respiratória aguda deve ser manejado com intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Caso houvesse pneumotórax, este deveria ser drenado antes de colocarmos o paciente em ventilação mecânica…

Question 33

A rotura diafragmática traumática diagnosticada com 48 horas de evolução deve ser abordada por via:

a) torácica posterolateral
b) torácica por esternotomia
c) toracoabdominal
d) abdominal ampla

Answer 33

As roturas diafragmáticas traumáticas estão frequentemente associadas a lesões intra-abdominais com indicação cirúrgica, razao pela qual devem ser abordadas por laparotomia. Os defeitos crônicos do diafragma porém são abordados via transtorácica ou abdominal.