Choque Flashcards
“O choque é uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.”
No manejo do pcte em choque devemos primeiramente identificar, clinicamente, a presença de baixa perfusão e oxigenação inadequada. O segundo passo na abordagem inicial do Choque é identificar sua provável causa.
Quais as etiologias p/ o choque?
Choque:
- Hipovolêmico
- Cardiogênico
- Obstrutivo
- Neurogênico
- Séptico
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- É a causa mais comum de choque no trauma. Sua identificação está intimamente relacionada ao mecanismo do trauma. Maior a suspeita quanto maior o risco de hemorragias (interna ou externa) possuir o trauma.
- A hemorragia é a causa mais comum de choque no traumatizado…
CHOQUE CARDIOGÊNICO
- Ex: IAM ou IC.
CHOQUE OBSTRUTIVO
- Esta etiologia decorre de algum processo capaz de reduzir o retorno venoso (ex: Pneumotórax Hipertensivo) ou o débito cardíaco (Ex: Tamponamento Cardíaco). Devemos suspeitar dessa etiologia sempre que houver lesões potenciais acima do Diafragma.
- Ex: outra causa: Trombo-Embolismo Pulmonar TEP.
CHOQUE NEUROGÊNICO
- Resultante de lesão extensa na medula espinhal ao nível cervical ou torácica alta (por perda do tônus simpático).
- OBS MASTER!
- Para fins práticos, o choque neurogênico não resulta de trauma de crânio isolado. Dessa forma, a presença de choque em um pcte c/ trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa do choque.
CHOQUE SÉPTICO
- Etiologia infrequente no trauma, mas que deve ser suspeitada naqueles traumatizados cuja chegada à sala de emergência tenha sido postergada por muitas horas.
- O choque séptico é uma forma de choque distributivo, sendo a forma mais comum de choque entre os pacientes internados em UTI.
Qual a fisiopatologia do Choque Hipovolêmico?
Quando ocorre um trauma, a resposta aguda à perda aguda de volume circulante dá-se por meio de uma aumento da FC na tentativa de preservar o DC (sinal circulatório mais precoce do choque).
- Lembre-se que: FC * Volume de Ejeção = DC…
Há liberação de catecolaminas endógenas aumentando, assim, a RVP, na tentativa de preservar a perfusão sanguínea de órgãos nobres como o cérebro, coração e rins.
Em nível celular, as células privadas de oxigênio iniciam mecanismo compensatório mudando seu metabolismo p/ anaeróbico, que leva à formação de ácido lático e ao desenvolvimento de acidose metabólica. Se o choque for prolongado a MP perde a capacidade de manter sua integridade e o gradiente elétrico normal desaparece. Propicia-se, dessa forma, um cenário de dano tecidual e subsequente disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
TTO do choque hipovolêmico.
OBJETIVOS DO TTO
- Os objetivos do tto do choque hipovolêmico são:
- controle da hemorragia;
- reestabelecimento do volume circulante adequado;
- e ventilação adequada (queremos um sangue devidamente oxigenado).
O USO DE VASOPRESSORES?
- Não devemos iniciar o tto do pcte chocado c/ vasopressores, pois pioram a perfusão tecidual. No entanto, podemos pensar em indicá-los em casos de hipotensão grave ou refratária à reposição volêmica.
ABORDAGEM INICIAL
1. Devemos assegurar pelo menos dois acessos
venosos calibrosos o mais rápido possível, já no
atendimento pré-hospitalar, sobretudo em
vítimas de trauma moderado a grave. As veias
periféricas do dorso das mãos ou na face
anterior do antebraço são as preferidas. Na
impossibilidade desses acessos (veias colabadas
em pctes chocados, por exemplo), podemos
realizar a dissecção da veia safena magna nos
membros inferiores (em frente ao maléolo
medial) ou puncionar uma veia jugular externa
do pescoço, os quais podem evoluir posteriormente p/ acesso venoso central.
* Em crianças \< 6 anos, antes de proceder ao acesso venoso central, deve-se tantar o acesso intraósseo c/ agulha intraóssea.
* Coletar amostras de sangue p/ tipagem, exames laboratoriais e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
* Quando possível: realizar punção arterial p/ realizar Gasometria.
2. A ressuscitação hídrica deve ser iniciada imediatamente mesmo sem se conhecer a etiologia do choque.
* A maioria dos estados de choque não-hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. Portanto, se existe sinal de choque, o tto é iniciado como se o pcte estivesse hipovolêmico.
* Utilizar líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida quando houver hemorragias maciças ou hipotensão grave.
3. Identificação e controle do foco hemorrágico.
Clínica do pcte em choque?
Como identificar um choque?
ARMADILHAS: (1) Assumir que há apenas uma causa de choque; (2) Doentes jovens e saudáveis podem ter compensação por períodos longos e deteriorarem subitamente.
CLÍNICA
- As manifestações clínicas são inespecíficas, mas são em geral secundárias à hipoperfusão e incluem alterações da perfusão cutânea, como presença de livedo reticular ou pele úmida e fria e aumento do tempo de enchimento capilar > 3 segundos. A hipotensão é o sinal mais frequente presente em pacientes com choque e pode ocorrer inicialmente apenas em ortostase e a taquicardia, também é frequente como uma forma compensatória. Outras manifestações são relacionadas a má perfusão de outros órgãos, como confusão mental por alteração da perfusão cerebral, oligúria pela diminuição da perfusão renal e icterícia por má perfusão hepática. Outras manifestações são específicas da etiologia do choque, como febre em pacientes com choque séptico e congestão pulmonar em alguns pacientes com choque cardiogênico.
PÉROLAS DA CLÍNICA DO CHOQUE
# Hipovolêmico
- A hipotensão é um sinal precosse e clássico do choque hipovolêmico, no entanto, confiar exclusivamente na PAsistólica como indicador resulta em reconhecimento tardio do estado de choque.
- Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na PAsistólica até uma perda de aproximadamente 30% da volemia. Atenção específica deve ser dirigida a sinais mais precoces:
- FC, FR, Perfusão Cutânea e a diferença entra as PAsist e PAdiast.
- Segundo o ATLS:
- “Todo pcte traumatizado que está c/ frio e taquicárdico está em choque, até que se prove o contrário…“
- Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na PAsistólica até uma perda de aproximadamente 30% da volemia. Atenção específica deve ser dirigida a sinais mais precoces:
# Neurogênico
- O quadro clássico do choque neurogênico é hipotensão s/ taquicardia e sem vasoconstrição cutânea (tempo de enchimento capilar normal). Pulso fino não é visto no choque neurogênico, tbm.
Como é feita a ressucitação hídrica no choque?
Quando devemos iniciar a transfusão?
Devemos iniciar ressucitação volêmica c/ Ringer Lactato. (2L de solução p adulto e 20ml/Kg p criança). Se possível, a solução deve ser aquecida p evitar a hipotermia.
- A administração de fluidos inicialmente é agressiva, mas deve ser estreitamente monitorizada, uma vez que um excesso de fluidos acarreta o risco de edema com suas consequências indesejáveis.
Se o pcte permanecer refratário à primeira rodada de ringer lactato, esta deve ser repetida. Se ñ houver resposta à segunda rodada de infusão de volemia, a transfusão sanguínea deve ser considerada. A reposição é feita sempre na razão de 3:1, conforme a perda estimada do paciente. Se eu estimei uma perda de 2L minha reposição deve contar com 6L de ringer lactato e 2L de sangue, considerando o volume previamente infundido.
Na traumatologia existe uma máxima que deve ser respeitada. Complete-a:
“A princípio, todo doente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de ___________”
R: Choque Hipovolêmico Hemorrágico
“A princípio, todo doente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.”
