Trauma Torácico Flashcards
Quais são as lesões estudadas no trauma torácico?
Pneumotórax simples: definição
aprisionamento de ar na cavidade pleural (entre as pleuras pariet. e visc) devido trauma penetrante ou contuso que cause lasceração do parênquima
-evento no trauma torácico + comum
Pneumotórax simples: Clínica
-dor torácica (pleura parietal com inervação somática)
-redução do MV (interface de ar entre o esteto e o pulmão)
-redução da expansibilidade (devido ar fora)
-timpanismo à percussão (devido ar)
-hipoxia (redução do parênquima com dim de trocas gasosas) (sat<90%)
Intensidade varia com extensão: um pequeno pode passar despercebido
Pneumotórax simples: tratamento
-Drenagem torácica fechada em selo d’água OU tratamento conservador se indicado por especialista
Como é feita a drenagem torácica?
-incisão na pele no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média
-divulsão do subcutâneo e músculos intercostais
-introduzir o dedo para exploração (confirmar que está no espaço pleural – consegue sentir o pulmão e que não tem hérnia diafragmática)
-após confirmar o trajeto, introduzir o dreno multiperfurado
Pneumotórax simples: candidatos ao tratamento conservador
-pneumotorax pequenos e ocultos, desde que assintomáticos e sem proposta de VM ou transporte aéreo (VPP empurra ar para cavidade pleural e no aéreo, pressão do pulmão fica maior que a externa, saindo O2 para o espaço pleural)
Como é feito o tratamento conservador do pneumotórax simples?
Internação com EF seriado pelo menos 24h com novo Rx pré-alta
Defina pneumotórax pequeno e oculto
Pequeno: distancia entre pulmão e arcabouço torácico < 2-3cm
Oculto: visível apenas na TC
Pneumotórax hipertensivo: definição e fisiopatologia
Quando o ar sai ininterruptamente para o espaço pleural não voltando para os pulmões, colabando completamente o pulmão e desviando estruturas mediastinais, comprimindo cava superior e inferior = redução do retorno venoso = choque obstrutivo e morte (pode matar em min)
Pneumotórax hipertensivo: clínica
Do pneumotórax simples + sinais de insuficiência respiratória e choque:
-hipoxia
-taquipneia
-taquicardia
-hipotensão
-turgência jugular (superficiais, não tem pra onde drenar – cava obstruída)
-desvio de traqueia contralateralmente (visto até à inspeção)
Pneumotórax hipertensivo: tratamento
-primeira etapa: descompressão da cavidade pleural para transformar em pnmt simples por 2 maneiras:
-toracocentese de alivio no 5ºEIC
Ou descompressão torácica digital (se falha) = incisão e divulsão no 5ºEIC
2ª etapa (ainda na avaliação 1ª, logo em seguida a 1ª etapa): tto definitivo: drenagem torácica em selo d’água – posicionado superior e posterior ao tórax
Quais são os outros nomes para o pneumotórax aberto?
Ferimento soprante ou lesão aspirativa
Pneumotórax aberto: definição e fisiopatologia
Causada quando a perfuração tem diâmetro > 2/3 do diâmetro da traqueia (ar entra pela perfuração, que tem menor resistência) – faz barulho de sopro
Pneumotórax aberto: clínica
Mesma do pneumotórax, mas com ferimento torácico soprante
Pneumotórax aberto: tratamento
Curativo de 3 pontas (plástico estéril ou gaze vaselinada) – impede entrada de ar na inspiração (faz na rua mesmo, pre-hosp)
Definitivo: reparo da lesão (fechar o buraco) e drenagem em selo d’água (em orifício diferente)
Lesão de árvore traqueobronquica: epidemiologia
-Lesão de traqueia = maioria morte imediata e alta mortalidade se chegada no hospital
-quadro mais dramático pq o fluxo de ar que sai é GIGANTESCO.
Lesão de árvore traqueobrônquica: clínica
Ar sai pra tudo que é lugar:
-pneumotorax volumoso que pode ser hipertensivo
-enfisema subcutâneo extenso
-sintomas de insuf resp
Principais sintomas:
-pneumotorax persistente após drenagem, com vazamento de bolhas de ar em grande quantidade (dreno borbulhando) e ausência de expansão pulmonar.
Lesão de árvore traqueobronquica: confirmação diagnóstica
Broncoscopia na avaliação secundária
Lesão de árvore traqueobronquica: tratamento
-passagem de segundo dreno de tórax (otimizar expansão) para dar conta de sair o ar
-Se lesão na traqueia: IOT insuflando o cuff distal (depois) da lesão
-tratamento definitivo: toracotomia, para reparo da lesão
Hemotórax: definição
sangue na cavidade pleural
Hemotórax: sinais radiograficos
-Sinal do menisco ou da parábola de Demoisier
-em ortostase há opacificação generalizada
Hemotórax: clínica
-MV reduzido (interface entre pulmão e cavidade torácica)
-macicez a percussão
-sinais de hipovolemia: hipotensão, taquicardia..
-não há turgência jugular (menos sangue circulante, estão murchas)
O que é o hemotórax maciço
-saída de volume de sangue > 1500ml ou 1/3 do volume do tórax
-sangramento > 200ml/h por 2 a 4 horas
Tratamento do hemotórax e hemotórax maciço
-drenagem torácica fechada em selo d’água
-hemotórax maciço: TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
Hemotórax: o que fazer se paciente estável mas dreno com débito hemático após 48hrs?
Suspeita de retenção de coágulos ou sangramento persistente: videotoracoscopia para revisão da hemostasia e aspiração de coagulos, eviitando empiema e encarceiramento pulmonar
Fraturas de tórax: epidemiologia
-fraturas de esterno, escápula, 1° e 2° arcos costais indicam trauma de alta energia (pensar em laceração aórtica, contusão cardíaca..)
-as mais comuns são as fraturas de costelas e o tratamento é conservador
Fraturas de tórax: tratamento
Conservador
-analgesia e bloqueio de nervos intercostais se necessário
-fisioterapia respiratória
Tórax instável: definição
Fratura de ao menos 2 arcos costais em 2 pontos diferentes em cada arco, causando respiração paradoxal (patognomonica)
Tórax instável: o que determina o prognóstico?
gravidade da contusão pulmonar associada
Contusão pulmonar: definição
lesão no parênquima pulmonar, causando: edema e acumulo alveolar de sangue e exsudato = prejuízo de trocas gasosas. Em crianças há contusão grave sem fraturas
Contusão pulmonar: clínica
-hipoxemia
-movimentação reduzida do tórax devido dor
-crepitações em arcos costais (se fraturas)
-infiltrado em raio X ou TC nas áreas acometidas devido edema
-sintomas pioram em horas a dias
Contusão pulmonar: tratamento
-analgesia potente: diminui risco de atelectasia
-evitar hiper-hidratação (piora o edema)
-suporte ventilatório (VNI/fisioterapia respiratória)
-se saturação <90% ou PaO2<60 considerar IOT precoce
Tamponamento cardíaco: definição
Restrição de enchimento cardíaco devido a acumulo de sangue no saco pericárdico (entre os pericárdios visceral e o parietal, que cobrem o coração e vasos, onde já fica o liquido pericárdico, fino), causando choque obstrutivo por redução da pré-carga (comprime os átrios e chega pouco sangue nos ventrículos). Pequenas qtds de sangue são suficientes
-mais comum em traumas penetrantes
O que é a zona de Ziedler?
Local de ferimentos penetrantes com maior risco de tamponamento:
Superior: linha horizontal do ângulo de Louis
Inferior: 10ª costela
Direita: linha paraesternal direita
Esquerda: linha axilar anterior E
Tamponamento cardíaco: clínica
Triade de Beck: hipofonese de bulhas, turgência jugular, hipotensão
(apenas na minoria dos casos)
-pulso paradoxal pode ocorrer: queda >10mmHg à inspiração
-PMTX hipertensivo pode mimetizar = cuidado
Tamponamento cardíaco: diagnóstico
clínico, confirmado com FAST
Tamponamento cardíaco: tratamento
Toracotomia de emergência anterolateral esquerda ou esternotomia para reparar o ferimento cardíaco
Na impossibilidade de realizar com urgência faz-se a pericardiocentese (punção de Marfan) sob monitorização cardíaca e se possível guiada por US = pouco efetiva (conduta de exceção)
Laceração aórtica: epidemiologia
-umas das maiores causas de morte imediata no trauma
-se chega ao hospital, túnica adventícia da artéria integra (lesão incompleta) não deixando sangrar ate a morte (temporariamente)
-acontecem no trauma de alta energia com desaceleração abrupta (queda de gdes alturas ou acidente automob)
-mais acometida na porção descendente na altura do ligamento arterioso (este prende a aorta e a desaceleração faz rasgar)
-trauma penetrante (FAF) também causa
Laceração aórtica: clínica
Inespecífica, suspeitar em traumas de alta energia com desaceleração súbita = pedir Rx
Laceração aórtica: achados radiográficos
-alargamento do mediastino (+comum)
-fratura de 1° ou 2° arcos costais
-obliteração das margens do botão aórtico
-desvio de traqueia para a direita
-depressão do bronquio-fonte E ou elevação do direito (pelo sangue)
-CAP pleural: hemorragia extrapleural apical (opacificação em ápice pulmonar)
-hemotórax à esquerda
Laceração aórtica: diagnóstico
Mediante suspeita, realizar TC de torax com contraste ou aortografia
Laceração aórtica: conduta
-analgésicos
-beta-bloqueadores (esmolol)
(controle da PA e FC)
alvo: FC < 80 e PAM 60-70
Laceração aórtica: tratamento
Reparo cirurgico via endovascular (escolha) ou aberta (se indisponivel ou instável)
Local da transição toraco-abdominal
Abaixo dos planos do mamilo (5°EIC) e acima do limite do rebordo costal
Ferimentos da transição abdominal: diagnóstico e tratamento
Laparoscopia (se estável). Se instável: laparotomia.
-Toracoscopia é bom pra ver lesão diafragmática mas não ve cavidade abd.
- TC, fast e lavado são inúteis para diagnosticar lesão diafragmática
Lesões de diafragma: epidemiologia
-maioria devido trauma penetrante em transição toraco-abdominal
-piores lesões são no trauma contuso: rotura do diafragma é como uma explosão que causa hernia diafragmática associada (traumas automob com intrusão do volante ou desaceleração brusca)
-são 2x mais comuns a esquerda (fígado protege à direita)
Lesões de diafragma: clínica
Sintomas inespecíficos:
-dor abdominal epigástrica
-dor referida em ombro/escapula
-falta de ar, desconforto respiratório, dor ventilatório/dependente
-vomitos
-disfagia
Lesões de diafragma: diagnóstico e tratamento
Videolaparoscopia (diagnostica e terapêutica) se estável
Lesão diafragmática: achados radiológicos de hérnia diafragmática aguda
-Borramento do seio costofrênico
-elevação da cúpula diafragmática
-visceras ou SNG no hemitórax acometido
Lesão de diafragma: Durante drenagem com exploração digital verificou-se vísceras abdominais. Conduta?
(SSVV: FC 128 PA 90X70 FR 32)
Continuar drenagem protegendo as vísceras e realizar laparotomia para correção
Lesão esofágica: epidemiologia
-maioria devido traumas penetrantes
-sintomas inespecíficos, dx tardio
-associado a múltiplos traumas
Lesão esofágica: clínica
disfagia e hematêmese são os que mais chamam atenção
Lesão esofágica: achados radiograficos na avaliação primária
-pneumomediastino
-derrame pleural
-alterações no contorno do mediastino
Lesão esofágica: diagnóstico
Endoscopia Digestiva Alta
Lesão esofágica: tratamento
Toracotomia de emergência + sutura do esôfago + drenagem pleural bilateral + drenagem do mediastino (vários drenos)
(extravasa saliva e conteúdo contaminado para mediastino e cavidades pleurais) = evitar mediastinite
Qual a diferença entre toracotomia de emergencia e de reanimação?
Emergencia: abordagem cirurgica de emergencia de lesões torácicas
Reanimação: em sala de reanimação se PCR traumática
Indicações de toracotomia de emergencia
-hemotórax maciço
-tamponamento cardíaco
-lesão de arvore traqueobrônquica (se impossibilidade de broncoscopia)
-rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular
-rotura ou perfuração esofágica
Condutas na PCR traumática
-condutas conforme ACLS (IOT, volume, adrenalina)
-irresponsividade em 2min: descompressão torácica bilateral
-e se suspeita de tamponamento: pericardiocentese
-persistencia de PCR: toracotomia de ressuscitação (em até 3min) feita APENAS por cirurgião
Contraindicações à toracotomia de reanimação
-sem pulso ou PA inaudível no cenário do trauma
-assistolia sem tamponamento (em penetrantes)
-ausencia de pulso > 15min
-lesões extensas incompatíveis com vida
Contusão miocárdica: clínica
varia desde arritmias, IAM ou até choque refratário
Contusão miocardica: tratamento
monitorização contínua por no mínimo 24hrs
