Trauma Torácico

Question 1

Quais são as lesões estudadas no trauma torácico?

Question 2

Pneumotórax simples: definição

Answer 2

aprisionamento de ar na cavidade pleural (entre as pleuras pariet. e visc) devido trauma penetrante ou contuso que cause lasceração do parênquima
-evento no trauma torácico + comum

Question 3

Pneumotórax simples: Clínica

Answer 3

-dor torácica (pleura parietal com inervação somática)
-redução do MV (interface de ar entre o esteto e o pulmão)
-redução da expansibilidade (devido ar fora)
-timpanismo à percussão (devido ar)
-hipoxia (redução do parênquima com dim de trocas gasosas) (sat<90%)
Intensidade varia com extensão: um pequeno pode passar despercebido

Question 4

Pneumotórax simples: tratamento

Answer 4

-Drenagem torácica fechada em selo d’água OU tratamento conservador se indicado por especialista

Question 5

Como é feita a drenagem torácica?

Answer 5

-incisão na pele no 5º EIC entre a linha axilar anterior e média
-divulsão do subcutâneo e músculos intercostais
-introduzir o dedo para exploração (confirmar que está no espaço pleural – consegue sentir o pulmão e que não tem hérnia diafragmática)
-após confirmar o trajeto, introduzir o dreno multiperfurado

Question 6

Pneumotórax simples: candidatos ao tratamento conservador

Answer 6

-pneumotorax pequenos e ocultos, desde que assintomáticos e sem proposta de VM ou transporte aéreo (VPP empurra ar para cavidade pleural e no aéreo, pressão do pulmão fica maior que a externa, saindo O2 para o espaço pleural)

Question 7

Como é feito o tratamento conservador do pneumotórax simples?

Answer 7

Internação com EF seriado pelo menos 24h com novo Rx pré-alta

Question 8

Defina pneumotórax pequeno e oculto

Answer 8

Pequeno: distancia entre pulmão e arcabouço torácico < 2-3cm
Oculto: visível apenas na TC

Question 9

Pneumotórax hipertensivo: definição e fisiopatologia

Answer 9

Quando o ar sai ininterruptamente para o espaço pleural não voltando para os pulmões, colabando completamente o pulmão e desviando estruturas mediastinais, comprimindo cava superior e inferior = redução do retorno venoso = choque obstrutivo e morte (pode matar em min)

Question 10

Pneumotórax hipertensivo: clínica

Answer 10

Do pneumotórax simples + sinais de insuficiência respiratória e choque:
-hipoxia
-taquipneia
-taquicardia
-hipotensão
-turgência jugular (superficiais, não tem pra onde drenar – cava obstruída)
-desvio de traqueia contralateralmente (visto até à inspeção)

Question 11

Pneumotórax hipertensivo: tratamento

Answer 11

-primeira etapa: descompressão da cavidade pleural para transformar em pnmt simples por 2 maneiras:
-toracocentese de alivio no 5ºEIC
Ou descompressão torácica digital (se falha) = incisão e divulsão no 5ºEIC
2ª etapa (ainda na avaliação 1ª, logo em seguida a 1ª etapa): tto definitivo: drenagem torácica em selo d’água – posicionado superior e posterior ao tórax

Question 12

Quais são os outros nomes para o pneumotórax aberto?

Answer 12

Ferimento soprante ou lesão aspirativa

Question 13

Pneumotórax aberto: definição e fisiopatologia

Answer 13

Causada quando a perfuração tem diâmetro > 2/3 do diâmetro da traqueia (ar entra pela perfuração, que tem menor resistência) – faz barulho de sopro

Question 14

Pneumotórax aberto: clínica

Answer 14

Mesma do pneumotórax, mas com ferimento torácico soprante

Question 15

Pneumotórax aberto: tratamento

Answer 15

Curativo de 3 pontas (plástico estéril ou gaze vaselinada) – impede entrada de ar na inspiração (faz na rua mesmo, pre-hosp)
Definitivo: reparo da lesão (fechar o buraco) e drenagem em selo d’água (em orifício diferente)

Question 16

Lesão de árvore traqueobronquica: epidemiologia

Answer 16

-Lesão de traqueia = maioria morte imediata e alta mortalidade se chegada no hospital
-quadro mais dramático pq o fluxo de ar que sai é GIGANTESCO.

Question 17

Lesão de árvore traqueobrônquica: clínica

Answer 17

Ar sai pra tudo que é lugar:
-pneumotorax volumoso que pode ser hipertensivo
-enfisema subcutâneo extenso
-sintomas de insuf resp
Principais sintomas:
-pneumotorax persistente após drenagem, com vazamento de bolhas de ar em grande quantidade (dreno borbulhando) e ausência de expansão pulmonar.

Question 18

Lesão de árvore traqueobronquica: confirmação diagnóstica

Answer 18

Broncoscopia na avaliação secundária

Question 19

Lesão de árvore traqueobronquica: tratamento

Answer 19

-passagem de segundo dreno de tórax (otimizar expansão) para dar conta de sair o ar
-Se lesão na traqueia: IOT insuflando o cuff distal (depois) da lesão
-tratamento definitivo: toracotomia, para reparo da lesão

Question 20

Hemotórax: definição

Answer 20

sangue na cavidade pleural

Question 21

Hemotórax: sinais radiograficos

Answer 21

-Sinal do menisco ou da parábola de Demoisier
-em ortostase há opacificação generalizada

Question 22

Hemotórax: clínica

Answer 22

-MV reduzido (interface entre pulmão e cavidade torácica)
-macicez a percussão
-sinais de hipovolemia: hipotensão, taquicardia..
-não há turgência jugular (menos sangue circulante, estão murchas)

Question 23

O que é o hemotórax maciço

Answer 23

-saída de volume de sangue > 1500ml ou 1/3 do volume do tórax
-sangramento > 200ml/h por 2 a 4 horas

Question 24

Tratamento do hemotórax e hemotórax maciço

Answer 24

-drenagem torácica fechada em selo d’água
-hemotórax maciço: TORACOTOMIA DE EMERGENCIA

Question 25

Hemotórax: o que fazer se paciente estável mas dreno com débito hemático após 48hrs?

Answer 25

Suspeita de retenção de coágulos ou sangramento persistente: videotoracoscopia para revisão da hemostasia e aspiração de coagulos, eviitando empiema e encarceiramento pulmonar

Question 26

Fraturas de tórax: epidemiologia

Answer 26

-fraturas de esterno, escápula, 1° e 2° arcos costais indicam trauma de alta energia (pensar em laceração aórtica, contusão cardíaca..)
-as mais comuns são as fraturas de costelas e o tratamento é conservador

Question 27

Fraturas de tórax: tratamento

Answer 27

Conservador
-analgesia e bloqueio de nervos intercostais se necessário
-fisioterapia respiratória

Question 28

Tórax instável: definição

Answer 28

Fratura de ao menos 2 arcos costais em 2 pontos diferentes em cada arco, causando respiração paradoxal (patognomonica)

Question 29

Tórax instável: o que determina o prognóstico?

Answer 29

gravidade da contusão pulmonar associada

Question 30

Contusão pulmonar: definição

Answer 30

lesão no parênquima pulmonar, causando: edema e acumulo alveolar de sangue e exsudato = prejuízo de trocas gasosas. Em crianças há contusão grave sem fraturas

Question 31

Contusão pulmonar: clínica

Answer 31

-hipoxemia
-movimentação reduzida do tórax devido dor
-crepitações em arcos costais (se fraturas)
-infiltrado em raio X ou TC nas áreas acometidas devido edema
-sintomas pioram em horas a dias

Question 32

Contusão pulmonar: tratamento

Answer 32

-analgesia potente: diminui risco de atelectasia
-evitar hiper-hidratação (piora o edema)
-suporte ventilatório (VNI/fisioterapia respiratória)
-se saturação <90% ou PaO2<60 considerar IOT precoce

Question 33

Tamponamento cardíaco: definição

Answer 33

Restrição de enchimento cardíaco devido a acumulo de sangue no saco pericárdico (entre os pericárdios visceral e o parietal, que cobrem o coração e vasos, onde já fica o liquido pericárdico, fino), causando choque obstrutivo por redução da pré-carga (comprime os átrios e chega pouco sangue nos ventrículos). Pequenas qtds de sangue são suficientes
-mais comum em traumas penetrantes

Question 34

O que é a zona de Ziedler?

Answer 34

Local de ferimentos penetrantes com maior risco de tamponamento:
Superior: linha horizontal do ângulo de Louis
Inferior: 10ª costela
Direita: linha paraesternal direita
Esquerda: linha axilar anterior E

Question 35

Tamponamento cardíaco: clínica

Answer 35

Triade de Beck: hipofonese de bulhas, turgência jugular, hipotensão
(apenas na minoria dos casos)
-pulso paradoxal pode ocorrer: queda >10mmHg à inspiração
-PMTX hipertensivo pode mimetizar = cuidado

Question 36

Tamponamento cardíaco: diagnóstico

Answer 36

clínico, confirmado com FAST

Question 37

Tamponamento cardíaco: tratamento

Answer 37

Toracotomia de emergência anterolateral esquerda ou esternotomia para reparar o ferimento cardíaco
Na impossibilidade de realizar com urgência faz-se a pericardiocentese (punção de Marfan) sob monitorização cardíaca e se possível guiada por US = pouco efetiva (conduta de exceção)

Question 38

Laceração aórtica: epidemiologia

Answer 38

-umas das maiores causas de morte imediata no trauma
-se chega ao hospital, túnica adventícia da artéria integra (lesão incompleta) não deixando sangrar ate a morte (temporariamente)
-acontecem no trauma de alta energia com desaceleração abrupta (queda de gdes alturas ou acidente automob)
-mais acometida na porção descendente na altura do ligamento arterioso (este prende a aorta e a desaceleração faz rasgar)
-trauma penetrante (FAF) também causa

Question 39

Laceração aórtica: clínica

Answer 39

Inespecífica, suspeitar em traumas de alta energia com desaceleração súbita = pedir Rx

Question 40

Laceração aórtica: achados radiográficos

Answer 40

-alargamento do mediastino (+comum)
-fratura de 1° ou 2° arcos costais
-obliteração das margens do botão aórtico
-desvio de traqueia para a direita
-depressão do bronquio-fonte E ou elevação do direito (pelo sangue)
-CAP pleural: hemorragia extrapleural apical (opacificação em ápice pulmonar)
-hemotórax à esquerda

Question 41

Laceração aórtica: diagnóstico

Answer 41

Mediante suspeita, realizar TC de torax com contraste ou aortografia

Question 42

Laceração aórtica: conduta

Answer 42

-analgésicos
-beta-bloqueadores (esmolol)
(controle da PA e FC)
alvo: FC < 80 e PAM 60-70

Question 43

Laceração aórtica: tratamento

Answer 43

Reparo cirurgico via endovascular (escolha) ou aberta (se indisponivel ou instável)

Question 44

Local da transição toraco-abdominal

Answer 44

Abaixo dos planos do mamilo (5°EIC) e acima do limite do rebordo costal

Question 45

Ferimentos da transição abdominal: diagnóstico e tratamento

Answer 45

Laparoscopia (se estável). Se instável: laparotomia.
-Toracoscopia é bom pra ver lesão diafragmática mas não ve cavidade abd.
- TC, fast e lavado são inúteis para diagnosticar lesão diafragmática

Question 46

Lesões de diafragma: epidemiologia

Answer 46

-maioria devido trauma penetrante em transição toraco-abdominal
-piores lesões são no trauma contuso: rotura do diafragma é como uma explosão que causa hernia diafragmática associada (traumas automob com intrusão do volante ou desaceleração brusca)
-são 2x mais comuns a esquerda (fígado protege à direita)

Question 47

Lesões de diafragma: clínica

Answer 47

Sintomas inespecíficos:
-dor abdominal epigástrica
-dor referida em ombro/escapula
-falta de ar, desconforto respiratório, dor ventilatório/dependente
-vomitos
-disfagia

Question 48

Lesões de diafragma: diagnóstico e tratamento

Answer 48

Videolaparoscopia (diagnostica e terapêutica) se estável

Question 49

Lesão diafragmática: achados radiológicos de hérnia diafragmática aguda

Answer 49

-Borramento do seio costofrênico
-elevação da cúpula diafragmática
-visceras ou SNG no hemitórax acometido

Question 50

Lesão de diafragma: Durante drenagem com exploração digital verificou-se vísceras abdominais. Conduta?
(SSVV: FC 128 PA 90X70 FR 32)

Answer 50

Continuar drenagem protegendo as vísceras e realizar laparotomia para correção

Question 51

Lesão esofágica: epidemiologia

Answer 51

-maioria devido traumas penetrantes
-sintomas inespecíficos, dx tardio
-associado a múltiplos traumas

Question 52

Lesão esofágica: clínica

Answer 52

disfagia e hematêmese são os que mais chamam atenção

Question 53

Lesão esofágica: achados radiograficos na avaliação primária

Answer 53

-pneumomediastino
-derrame pleural
-alterações no contorno do mediastino

Question 54

Lesão esofágica: diagnóstico

Answer 54

Endoscopia Digestiva Alta

Question 55

Lesão esofágica: tratamento

Answer 55

Toracotomia de emergência + sutura do esôfago + drenagem pleural bilateral + drenagem do mediastino (vários drenos)
(extravasa saliva e conteúdo contaminado para mediastino e cavidades pleurais) = evitar mediastinite

Question 56

Qual a diferença entre toracotomia de emergencia e de reanimação?

Answer 56

Emergencia: abordagem cirurgica de emergencia de lesões torácicas

Reanimação: em sala de reanimação se PCR traumática

Question 57

Indicações de toracotomia de emergencia

Answer 57

-hemotórax maciço
-tamponamento cardíaco
-lesão de arvore traqueobrônquica (se impossibilidade de broncoscopia)
-rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular
-rotura ou perfuração esofágica

Question 58

Condutas na PCR traumática

Answer 58

-condutas conforme ACLS (IOT, volume, adrenalina)
-irresponsividade em 2min: descompressão torácica bilateral
-e se suspeita de tamponamento: pericardiocentese
-persistencia de PCR: toracotomia de ressuscitação (em até 3min) feita APENAS por cirurgião

Question 59

Contraindicações à toracotomia de reanimação

Answer 59

-sem pulso ou PA inaudível no cenário do trauma
-assistolia sem tamponamento (em penetrantes)
-ausencia de pulso > 15min
-lesões extensas incompatíveis com vida

Question 60

Contusão miocárdica: clínica

Answer 60

varia desde arritmias, IAM ou até choque refratário

Question 61

Contusão miocardica: tratamento

Answer 61

monitorização contínua por no mínimo 24hrs