Queimaduras e trauma elétrico Flashcards
Classificação das queimaduras
1° grau: epiderme - queimadura solar - regenera em 7 dias
2° grau superficial: derme papilar - bolhas por descolamento da epiderme devido exsudato - empalidecem a digitopressão - regenera em 14 dias
2° grau profunda: derme reticular - sem palidez a digitopressão - cor vermelha desbotada (+fraca) - menos dolorosas - necessita de tto cirurgico: debridamento e enxertia - para evitar cicatrização hipertrófica
3° grau: acomete epiderme e toda espessura da derme - aspecto branco, pode ter vasos trombosados, pele com consistencia de couro - indolor ou minimamente dolorosa - também precisam de tto cirurgico
4° grau (não tem no ATLS): ossos, musculos, tendões.
Tratamento clínico da área queimada
1° e 2°S:
-hidratação, pomadas locais e curativos não aderentes
Tratamento cirurgico da área queimada
2°P e 3° graus
-debridamento e enxertia em 24-72h (quanto mais precoce melhor)
Atendimento pré-hospitalar de queimaduras
-oferecer O2 (princ em área de confinamento - intoxicação por CO)
-se suspeita de lesão de VA: IOT precoce
-interromper o processo de queimadura: remover roupas e joias (se nao estiverem grudadas) / se queimadura quimica: irrigação imediata - retira adornos para evitar prender por edema
-transferir o paciente o quanto antes
-evitar hipotermia: cobertores térmicos
-controle da dor (evitar RNC - opioides)
Quando irrigar queimaduras no pre-hospitalar?
-se pequenas (<5%) = grandes áreas causa hipotermia
-irrigar por 20-30min imediatamente após queimadura em temperatura acima de 8°
Quando suspeitar de lesão térmica de vias aéreas?
suspeita:
-ambiente fechado
-chamuscamento de anexos faciais
-escarro carbonáceo
-queimadura de face
certeza: rouquidão e estridor
Atendimento hospitalar do paciente vítima de queimadura?
segue o ABCDE
Quando intubar o paciente vítima de queimadura?
-rouquidão e estridor
-uso de m. acessória
-fadiga respiratória
-oxigenação insuficiente
-queimadura no interior da boca (eritema e edema em orofaringe)
-queimadura de 3° grau cervical circunferencial
-queimadura facial extensa e profunda
-SQC >40-50%
Quando desconfiar e qual a fisiopatologia da intoxicação por CO?
-ambiente confinado
-afinidade do CO 200x superior que o O2 por Hb
Clínica da intoxicação por CO?
depende da quantidade de carboxi-Hb:
0-10%: nada - tabagistas pesados
10-20%| nauseas e cefaleia
20-30%| sonolencia e letargia
30-40%| confusão e agitação
40-50%| RNC
>60% = morte
Diagnóstico da intoxicação por CO
-saturação e gasometria não são confiáveis!!!!! podem estar normais
-é feito pela dosagem de COHB
Tratamento da intoxicação por CO
oxigenoterapia em MR
O que se atentar no B?
-intoxicação por CO
-lesão alveolar = suporte ventilatório
-restrição por queimadura (3° grau circunferencial): escarotomia
-trauma torácico (ex: explosão) = ATLS
Quando usar a oxigenoterapia hiperbárica?
-níveis de COHB acima de 25%
-evidencia de isquemia orgânica secundária à intoxicação
-acidose metabólica grave (ph<7,1)
-alteração do nível de consciencia
-gestantes com COHB > 20% OU evidencia de sofrimento fetal
Resposta metabólica à queimaduras
-⭡catecolaminas, glucagon, cortisol = elevação da taxa metabólica e catabolismo
-hormônios anabólicos reduzidos por semanas
-coagulopatia induzida por trauma: inflamação favorece ativação do sistema de coagulação = fenomenos tromboembólicos
-supressão imunológica afetando vias celulares e humorais (maior risco de infecção)
-vasopressores liberados devido queimadura = aumento da permeab vasc e perda de liquidos para o 3° espaço (queimaduras > 15-20%)
-queimaduras > 40% levam a depressão miocárdica
esses eventos levam ao choque por quemadura
Explique a regra dos 9 de Wallace para calculo da SCQ
OBS: queimaduras de 1° grau não entram no calculo
Quando é indicada a reposição volêmica em queimaduras?
em pacientes > 20% SQC
Como é feita a reposição volêmica de grandes queimados?
-fluido de escolha: RL (SF risco de acidose hiperCl)
segundo ALTS 10ªed:
adultos: 2x SQC x peso
crianças (<14a): 3 x SQC x peso
trauma elétrico: PARKLAND = 4x SQC x peso
metade do volume administrado nas 1ªs 8h
outra metade nas próximas 16h
OBS:
-contabilizar o volume administrado pré-hosp das 1ªs 8h.
-as 24h do volume total são contabilizadas do momento da queimadura
Homem de 36 anos, 100kg, queimado ao acender churrasqueira. após 2h foi admitido em PA trazido pelo SAMU, recebendo no transporte 1.000ml de RL. Apresentando queimaduras de 2° e 3° graus em metade do tronco posterior e todo o membro inferior direito. Como deve ser realizada a reposição volêmica nas próximas horas?
metade do tronco posterior = 9%
todo o membro inferior: 9% ant + 9% post = 18%
fórmula: 2x 100 x 27% = 5.400ml
2.700ml nas 1ªs 8h e 2.700 nas próx 16h
já recebeu 1.000ml e já se passaram 2h: deve receber 1.700ml nas próximas 6h.
2.700 nas próx 16h
Que parametro utilizar para avaliar reposição volêmica?
débito urinário
adultos: 0,5ml/kg/h
crianças: 1ml/kg/h
peso inferior a 30kg: 1-2ml/kg/h
Quais são os cuidados auxiliares em pacientes vítimas de queimaduras?
- avaliar necessidade de escarotomia
- analgesia
- profilaxia de TEV
- descompressão gástrica
- vacinação antitetânica
- avaliar necessidade de transferência
?. ATBterapia sistêmica somente se infecção já instalada
O que é escarotomia e quando fazer?
-incisões longitudinais com lâmina até expor o subcutâneo
-queimaduras de 3° grau circunferenciais
-objetivo de evitar sd compartimental em membros, restrição torácica e sd compartimental abdominal (obstrução à chegada de sangue pela VCI)
Como é feita a analgesia de grandes queimados?
-opioides: fentanil ou morfina (descartar TCE, intoxicação por CO)
-administração EV: IM está errática
-administrar BZD se necessário: ansiedade ou agitação
Como é feita a profilaxia de TEV e descompressão gástrica?
-indicadas para queimaduras > 20% SQC
-SNG: estomago repleto de ar ou conteúdo gástrico piora a hipotensão (não se sabe o motivo)
-evitar uso de anticoagulação se trauma associado (lesões com risco de sangramento - TCE, lesão esplenica..)
Antibioticoterapia em queimaduras
indicada em queimaduras de 2° e 3° graus
Quais são as principais indicações de transferência do paciente queimado para centro especializado em queimados?
NÃO PODEM SER TRATADAS NA APS:
-queimaduras de 2° grau > 10% SCQ
-queimaduras em face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações
-qualquer queimadura de 3° grau
-queimaduras elétricas
-queimaduras químicas
-lesão inalatória
Como é feita a nutrição em pacientes queimados?
essencial devido hipercatabolismo + risco de translocação bacteriana
-mais fisiológicas: oral - nasogastrica - nasoenteral - enteral se não estiver suprindo demanda calórica
Indicações de dieta por sonda em grandes queimados?
-SCQ > 20% em 12-70 anos (mesmo se conseguir por VO - só ela não supre demanda)
-SQC >10% em <12 e >70
-lesão inalatória
-queimadura grave de face
-IOT ou risco de aspiração
O que se considera trauma elétrico?
-lesões de alta voltagem (>1000v)
-queimaduras cutaneas sao apenas a ponta do iceberg: comum destruição muscular extensa
-evolução em até 7-14 dias do evento
-resistencia da corrente sai queimando musculo, vasos e nervos (efeito joule): maior resistencia: osso > tendão > pele > musculo > vaso > nervo (menor resistencia a passagem de eletricidade)
Quais são as complicações sistêmicas do trauma elétrico?
-rabdomiólise com mioglobinúria
-síndrome compartimental
-arritmia cardíaca: causadas por passagem da corrente e grande influxo de potássio
Fisiopatologia da rabdomiólise
passagem de corrente causa necrose muscular aguda extensa, liberando na corrente potássio e mioglobina (nefrotóxica), que nos rins causam injuria renal aguda
Apresentação clínica da mioglobinúria
-oligoanúria
-aumento de ureia e creatinina
-urina de cor castanho-avermelhada
Tratamento da mioglobinúria e rabdomiólise
reposição volêmica agressiva:
-adultos deve ter DU de 100ml/h
-crianças: 1,5-2ml/kg/h
fórmula incial: 4x SCQ x peso
ajustar conforme diurese
Fisiopatologia da síndrome compartimental
a passagem de corrente causa lesão muscular extensa, com edema muscular. há expansão volumétrica em compartimento inelástico (fáscia) causando compressão neurovascular
Clínica da síndrome compartimental
-dor intensa com piora à extensão passiva
-edema tenso do membro
-parestesias
-palidez, poiquilotermia, fraqueza muscular, alteração de puso
Tratamento da síndrome compartimental
Fasciotomia (compartimento muscular também precisa ser aberto = rasga a fáscia)
Quais são as complicações precoces das queimaduras?
-úlcera de curling = de stress (geralmente se VM, ulcera gástrica geralmente em porções proximais devido desbalanço entre ⭡suco gastrico e ↓protetores da mucosa, por causas desconhecidas = IBP, aH2 ou sucralfato)
-síndrome de ogilvie: pseudobstrução colonica - um segmento do colon para de funcionar (ceco até a flexura esplenica)
-íleo adinâmico = ileo paralitico: intestino para de forma global
-infecção da área queimada: principal causa de óbito
Como reconhecer e tratar infecção de área queimada?
-odor fétido
-incremento da profundidade
-celulite ao redor da área queimada
-dx: biópsia > 10^5 UFC/g
-tratamento: ATB sistêmico, topicos, e debridamento
Complicações tardias das queimaduras
-sinéquias e bridas: 3° grau tratada inadequadamente (tecido hipertrofico, formando cordões que tracionam a pele) - tto: ressecção e enxerto ou retalho
-úlcera de Marjolin: é a degeneração maligna da cicatriz (CEC) com tempo de surgimento entre 20-30 anos
✓ margens elevadas ou invertidas
✓ granulação exuberante
✓ odor fétido
✓ secreção purulenta
✓ aumento progressivo de tamanho
✓ friabilidade
