Trauma Abdominal Flashcards
Tipos de trauma abdominal
Fechado: sem abertura na cavidade
Penetrante: causado por arma branca ou de fogo
Quais os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado?
- Baço
- Fígado
- Intestino delgado
Órgãos mais acometidos por arma de fogo
- Intestino delgado
- Colon
- Fígado
Órgãos mais acometidos no trauma penetrante por arma branca?
- Fígado
- Intestino delgado
- Diafragma
Trauma abdominal fechado: indicações de laparotomia imediata (card +importante)
-trauma abdominal com dor e irritação abdominal (descompressão brusca dolorosa, espasmo muscular involuntário) - não precisa de exame complementar - MESMO SE ESTÁVEL.
-paciente instável com FAST ou LPD positivo
-pneumoperitônio: perfuração de viscera oca (estomago, intestino delgado, colon)
-retropneumoperitônio (2ª porção do duodeno - é a maioria, principal suspeita - paredes posteriores do cólon ascendente e descendente)
(colocar imagens - retro: do lado do rim)
-evidencia de ruptura diafragmática: hérnia diafragmática na imagem - colocar imagens.
-sangramento TGI persistente e significativo observado na SNG ou hematemese ou sangramento retal (ao toque retal = em dedo de luva)
-TC de abdome evidenciando lesão do TGI, lesão vesical intraperitonial, pedículo renal e lesao parenquimatosa grave
Quais são as janelas do FAST e do E-FAST?
Na ordem:
1.Janela pericárdica - tamponamento?
2. Janela Hepatorrenal ou espaço de Morrison
3. Espaço esplenorrenal
4. Pelve ou fundo de saco de Douglas
E-FAST:
-janelas torácicas esquerda e direita: pneumotorax e hemotórax
Contraindicações ao FAST
Necessidade de cirurgia imediata (instabilidade + peritonite
Limitações do FAST
-examinador dependente
-distorção das imagens por gases, enfisema subcutâneo
-limitado em pacientes obesos, fraturas pelvicas extensas, lesões diafragmáticas, retroperitoneais, de visceras ocas, mesetério, pequena quantidade de líquido livre (<200ml) e não diferencia sangue, ascite ou urina.
Conduta em paciente estável com FAST positivo.
TC de abdome com contraste endovenoso (melhor exame, mas exige estabilidade)
Imagens do FAST positivo
Colocar (inclusive bexiga, deve saber diferenciar
Explique o lavado peritoneal diagnóstico
-utilizado se FAST indisponível = alta sensib e baixa especif.
-anestesia local
-incisão infraumbilical vertical (abrir pele e subcutaneo, aponeurose)
-colocar cateter uretral e colocar no abdome conectado a soro fisiológico e infundir
-se aspirar 10ml de sangue ou conteudo do TGI (fezes, bile..) = LPD positivo = LAPAROTOMIA
-Se não, infundir 1.000ml e mandar pra análise bioquimica
Critérios bioquímicos para LPD positivo
-Hemácias > 100.000
-Leucocitos > 500
-Amilase > 17,5 ou 175UI
-conteúdo gastrointestinal, pesquisa positiva para bile, fibras alimentares ou bactérias (positividade para gram)
Desvantagens do LPD
-procedimento invasivo
-pode causar lesões iatrogênicas
-assim como o FAST não detecta lesões retroperitoneais e diafragmáticas
-não determina a fonte ou a gravidade do sangramento
-interfere na interpretação do FAST ou TC posteriormente
Gestação e fratura de pelve contraindicam LPD?
Não. Faz-se incisão supraumbilical.
Indicações de laparotomia imediata no trauma abdominal penetrante (card+importnte)
-FAF com trajeto transperitoneal (parede anterior ou transfixante)
-instabilidade
-evisceração
-irritação peritoneal
-sangramnto TGI (observado na SNG ou toque retal)
Condutas no ferimento penetrante de parede anterior do abdome.
-exploração local> assepsia antissepsia, anestesia local,
-colocar o dedo, ampliar o ferimento, pra ter certeza se penetrou peritônio parietal) = se nao = sutura e casa
Condutas no ferimento penetrante de flanco ou dorso
-exploração digital nao dá -musculatura espessa
TC de abdome com duplo (cte oral e EV) ou triplo (oral, EV, retal) contraste.
Trauma esplênico: quando desconfiar?
-dor abdominal em QSE
-pode ter fraturas de arcos costais inferiores à esquerda
-Sinal de Kehr: dor referida em ombro esquerdo (irritação do nervo frênico)
Classificação do trauma esplênico
grau 4 e 5 = alto grau
Conduta no trauma esplênico
paciente estavel = TC
observação em UTI (risco de choque)
SE FAZ ESPLENECTOMIA TOTAL
fora do fluxograma:
estravasamento de contraste na fase arterial = blush arterial = arteriografia com embolização esplênica
TCs do baço
saber
Complicações do trauma esplênico
-sangramento pós-operatório
-hemorragia em 2 tempos: paciente tem hemorragia e leva tempo (período de Baudet) para o sangue romper a capsula e extravasar, geralmente a partir de 48hrs
-pancreatite (por manipulação do pancreas) e fístula pancreátia (esplenectomia pode ligar cauda do pancreas)
-trombocitose e trombose vascular (pico 7º-20º dia - vai dim com o tempo)
-abscesso intracavitário
-fístula arteriovenosa: chance diminui se ligar arterias e veias esplenicas separadamente
-sepse pós-esplenectomia grave: fazer imunização contra encapsulados pelo menos 4 dias após a cirurgia (S. pneumonie, N. meningitidis, H. influnezae tipo B)
Conduta no trauma toracoabdominal
Sem indicação de cirurgia imediata: laparoscopia (avaliar trauma diafragmatico)
Com indicação de cirurgia imediata: laparotomia
O que é a cirurgia de controle de danos?
Cirurgia feita rapidamente para evitar a tríade letal com:
-controle de hemorragia
-controle de contaminação: tira lesão com grampeador resseca a parte lesada e não vai fazer anastomose. deixar em peritoniostomia e vai para a UTI e em 48hrs vai ser reabordado
Trauma hepático: quando suspeitar
-dor em QDS que pode estar associada à fratura de costelas inferiores do lado direito
Trauma hepático: classificação
Trauma hepático: conduta
-observação em UTI
-arteriografia e embolização hepática
colocar imagens de TC do trauma hepatico
Como é feita a cirurgia de controle de danos no trauma hepático?
Packing ou empacotamento hepático: coloca-se compressas ao redor da lesão, fazendo compressão e faz peritoneostomia (indo pra UTI e reabordado em 48hrs).
O que é a manobra de Pringle?
clampeamento o ligamento.. para diminur o sangramento por até 60min e localiz origem…
Tratamento definitivo das lesões hepáticas
-compressão manual ou com compressas as vezes já resolve o sangramento
-uso de agentes hemostáticos tópicos
-eletrocautério convencional
-ligadura de vasos e/ou rafia hepática
-se lesão de veias retro-hepáticas: Bypass venovenoso ou shunt atriocaval
-lesões por avulsão (grau 6): não chega vivo e se chegar: hepatectomia, anastomose porto-caval e transplante hepatico imediato (impossivel no Br)
Explique o tratamento das lesões de veias retro-hepáticas
Manobras salvadoras (alta mortalidade):
Bypass venovenoso: ligadura na VCI, coloca cateter e liga extracorporeamente na VCS
Shunt atriocaval: pasa tubo na VCI que vai em direção ao AD e o sangue entra pelo tubo (exige tanto laparatomia exploradora como toracotomia
Explique o tamponamento por balão de lesões hepáticas
Em ferimentos penetrantes e transfixantes, coloca-se balão que vai comprimir os vasos que estão sangrando
Complicações do trauma hepático
-abscesso peri-hepático
-ruptura de arvore biliar
-complicações isquemicas relacionadas à angioembolização (ex: Pringle > 60min)
-hemobilia: complicação de qualquer procedimento hepático
Hemobilia:
-definição
-clínica
-diagnóstico
-tratamento
-trauma hepático causa comunicação de aerterias hepaticas com arvore biliar = sangue na via biliar - meses após o trauma hepático
-tríade de Sandbloom: dor em HD (70%), HDA (melena ou hematemese) + icterícia (sangue coagula e pode obstruir)
-dx: angio TC
-tto: arteriografia com embolização da artéria hepática
Trauma gastrointestinal: epidemiologia
-lesões com diagnostico dificil pois lesão de viscera oca não causa sangramento significativo
-estomago, intestino delgado, colo e reto.
-FAST pouco util e LDP altamente sensível
Exame de escolha e achados de imagem sugestivos de lesão de trato gastrointestinal
TC com contraste endovenoso (e oral se possível):
-espessamento da parede intestinal > 3mm
-pneumoperitônio/ retropneumoperitônio
-extravasamento de contraste entérico se contraste oral
-presença de líquido livre na ausencia de lesão de viscera maciça são indicativos de lesão de TGI
TC com lesões de TGI
mostrar
Cirurgia de controle de danos no trauma gastrointestinal
contraindicada realização de anastomoses por demandar tempo, basta ressecção e sepultamento dos cotos.
Trauma gástrico: epidemiologia
-mais causado por ferimentos penetrantes
-trauma contuso por aumento da pressão intraluminal
Trauma gástrico: clínica
Peritonite (extravasamento de conteúdo gástrico
Tratamento do trauma gástrico
desbridamento e rafia simples (maioria)
-dificilmente faz gastrectomia
Trauma de intestino delgado: epidemiologia
-ferimento penetrante por arma de fogo
-no trauma contuso: ocorre desaceleração e lesão por cisalhamento (mesentério é fixo e lacera devido cisalhamento = lesão em alça de balde)
Trauma de intestino delgado: clínica
-sinal do cinto de segurança
-fratura de Chance (fratura transversal lombar com desvio)
(mostrar imagens)
Trauma de intestino delgado: tratamento
-desbridamento e rafia simples
-ou até mesmo enterectomia (fechar o mesentério)
Trauma colorretal: epidemiologia
-segundo órgão mais acometido em ferimento por arma de fogo
-trauma contuso é raro
-são os que apresentam mais baixa mortalidade
Trauma colorretal: classificação
Trauma colorretal: tratamento
Lesões colônicas:
-lesão < 50% de circunferência: desbridamento e rafia primária
-lesão > 50%: ressecção e anastomose primária, sem colostomia de proteção
-pacientes graves não faz anastomose (damage control)
Lesões de reto:
-reto superior = lesões colônicas
-lesão de reto extraperitoneal: colostomia em alça de proteção (não faz laparotomia, só puxa a alça), pode ser feita sutura em alça e drenagem pré-sacral
Trauma colorretal: casos em que não faz anastomose?
resseca e faz colostomia à Hartmann ou fístula mucosa
-comorbidades significativas
->6 unidades de transfusão de sangue, choque
-atraso na operação > 4-6h
-contaminação fecal pesada (+importante)
Cirurgia de Hartmann
ressecamento do colo, colostomia proximal e sepultamento do coto distal. (imagem)
Fístula mucosa
Exterioriza os 2 cotos, tanto o colo proximal como o distal (imagem)
Trauma retroperitoneal: onde são os ferimentos?
Flanco ou dorso
Trauma retroperitoneal: em quais lesões pensar?
-duodeno
-pancreas
-grandes vasos abdominais (aorta, cava, vasos renais, ilíacas)
-rins e vias urinárias
Trauma retroperitoneal: diagnóstico
TC de abdome com contraste (FAST e LPD não fazem diagnóstico)
Divisão do retroperitônio
Trauma retroperitoneal: conduta
colocar tabela
Trauma dos grandes vasos abdominais: o que saber?
epidemio: penetrante é mais comum; contuso se fraturas pélvicas
Dx: TC contrastada ou laparotomia
Tratamento: cirúrgico/endovascular
Trauma de grandes vasos abdominais: manobra de Mattox
-rotação medial das visceras à esquerda (colo sigmoide) para acesso ao andar supramesocólico: aorta e seus ramos:
-tronco celíaco
-a. mesentérica superior
-vasos renais e ilíacos à esquerda
Trauma de grandes vasos abdominais: manobra de Catttell-Braasch
Manobra de Mattox à direita (levanta o ceco e o colon direito) tendo acesso ao andar inframesocólico:
-VCI
-vasos mesentéricos superiores distais
-vasos renais e ilíacos do lado direito
Trauma de grandes vasos abdominais: Manobra de Kocher
associada à manobra de Cattell-Braasch
faz-se rotação medial do duodeno, expondo todo o duodeno (1° a 3ª porções), cabeça e pescoço do pancreas
Trauma duodenal e pancreatico: epidemiologia
-dificil diagnostico e tratamento (não tem dor abdominal)
-muito comum estarem associadas
-mais comum trauma penetrante
-trauma de pancreas é mais comum
-contuso: golpe no epigástrio (guidão de bicicleta)
Anatomia do duodeno
1ª porção: superior (intraperitoneal)
retroperitônio:
2ª porção: descente (tem a papila duodenal onde desemboca o ducto colédoco e pancreático)
3ª porção: transversa/horizontal
4ª porção: ascendente
Lesões duodenais: diagnóstico
TC de abdome com contraste
Lesões duodenais-pancreaticas: quando suspeitar?
-dor abdominal
-vomitos persistentes
-aumento da amilase e lipase
-toque retal com crepitação (ar no retroperitonio = perfuração)
-sinais de obstrução alta (compressão do duodeno por hematoma)
-Rx contrastado com imagem mola em espiral é sugestiva de hematoma intramural do duodeno (imagem)
Classificação e tratamento do trauma duodenal
Cirurgia de Vaughan
Cirurgia de Whipple
Complicações do trauma duodenal
-abscesso intracavitário (mais comum)
-pancreatite pós-traumatica
-fístula duodenal (mais fatal)
Trauma pancreático: classificação
Se trauma pancreático, como definir se paciente possui lesão de ducto pancreático?
CPRE, colangioressonancia ou colangiografia intraoperatória
Tratamento do trauma pancreático
Colocação de stent por CPRE em ducto pancreático: indicações
-lesões isoladas da ampola de Vater ou tratamento complementar à drenagem de lesões proximais (à direita dos vasos mesentéricos)
para descomprimir a via biliar e auxiliar no fechamento de fistula pancreática que possa ocorrer
Cirurgia de controle de danos no trauma pancreático
-controle de hemorragia e contaminação
-lesão ductal distal: pancreatectomia distal
-lesão complexo duodenopancreático: compressas ou ressecção sem anastomose
-peritoneostomia e posterior exploração em 48hrs
Complicações do trauma pancreático
-fistula pancreática (+comum): dieta parenteral para repouso intestinal, octreotide
-pancreatite pós-traumática
-abscesso intracavitário
-pseudocisto pancreático
Pseudocisto pancreático: indicações de tratamento e qual é?
-sintomáticos
-pseudocisto de cresc rápido
-sangramento ou infecção
tto: denagem endoscópica por cistogastrostomia se:
>coleção de fluidos madura e aderente ao estomago ou duodeno, 6cm de tamanho
falha ou ausencia de possibilidade de tto endoscopica: cistojejunostomia em Y de Roux
Trauma renal: epidemiologia
-maioria contuso: desaceleração rapida ou golpe nas costas e flancos
Trauma renal: clínica
-hematúria (não relacionada com gravidade)
-equimose de flanco e dorso
-fratura de arcos inferiores
Trauma renal: diagnóstico
retroperitônio = TC com 3 fases: arterial, venosa e excretora (20min após injeção do contraste)
Trauma renal: classificação (precisa saber renal, esplênico e hepático)
Trauma renal: tratamento
Trauma do ureter: epidemiologia
-raro
-mais comum penetrante por arma de fogo
-dificilmente tem hematúria
-diagnóstico tardio: ascite urinária, urinoma, íleo (nauseas, vomitos, constipação), abscesso periureteral, fistula ou estenose ureteral
Trauma do ureter: diagnóstico
TC com contraste e fase excretora (não visualização do ureter distal, extravasamento de contraste do ureter, hidronefrose ipsilateral)
Trauma de ureter: classificação
Trauma ureteral: tratamento
Trauma vesical: epidemiologia
-maioria devido trauma contuso
-maioria tem fratura pélvica associada: ramos púbicos ou anel obturador
Trauma vesical: clínica
-hematuria
-dor suprapúbica
-incapacidade ou dificuldade de urinar
-lesão intraperitoneal pode causar peritonite
-lesão intraperitoneal: TC com liquido livre (urina) + hematuria + peritonite
Trauma vesical: diagnóstico
-durante laparotomia
-ureterocistografia retrógrada
-TC com contraste e fase excretora
Trauma vesical: tratamento
Trauma uretral: epidemiologia
-raros
-maioria devido trauma contuso
-uretra dividida em anterior e posterior
Anatomia da uretra
Anterior:
-uretra bulbar (+comum): queda a cavaleiro
Posterior
-membranosa: associadas a fratura pélvica
-prostática
Trauma uretral: clínica
-uretrorragia (sangue no meato)
-incapacidade de urinar
-bexigoma
-hematoma perineal ou em forma de borboleta (por lesão da fáscia de Bucks)
-prostata flutuante ao toque retal (deslocamento cranial) = lesão de uretra membranosa
Trauma de uretra: diagnóstico
uretrocistografia retrógrada!!!
Trauma de uretra: tratamento
Cistostomia (por punção - mais comum - ou aberta se grandes fraturas)
Tratamento definitivo pela urologia após 3 a 6 meses
Somente lesões penetrantes na uretra anterior tem indicação de reparo imediato, exceto se instável.
Trauma testicular: clínica, diagnóstico
-equimose e edema escrotal
-diagnóstico: US
-tratamento:
>lesões superficiais: fechamento com suturas absorvíveis
>trauma penetrante que atravessa a fáscia de Dartos: desbridamento, limpeza e fechamento da túnica albugínea
>lesões complexas, sem parenquima viável: orquiectomia
Trauma peniano
-diagnóstico clínico/US: fratura de corpos cavernosos (penis em berinjela devido hematoma)
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tto: reparo cirurgico
Fraturas pélvicas: epidemiologia
-traumas de alta energia
-associada a traumas urinários
-mecanismo mais comum: compressão lateral
-somente ela pode causar choque
Fraturas pélvicas: tratamento
-lençol ao nivel dos trocanteres maiores
-descartar outro foco: FAST
-FAST +: laparotomia e controle de danos
-FAST -: controle de sangramento da pelve:
> tamponamento (packing) extraperitoneal
> fixação externa da pelve
> arteriografia com angioembolização
Fraturas pélvicas: tratamento de lesões perineais associadas
-limpeza e desbridamento
-deixar a ferida aberta para fechamento por segunda intenção; curativos seriados
-ATB de amplo espectro
-derivação do transito intestinal e cistostomia
-tratamento das fraturas
-revisão em 48-72h
-reconstrução quando os tecidos estiverem viáveis (rotação de retalho miocutaneo)
