Trauma Abdominal Flashcards
Sinais de irritação peritoneal (3)
descompressão brusca dolorosa, defesa muscular involuntária e abdome em tábua)
Abdome em tábua
defesa muscular involuntária, com espasmo durante todo o ciclo respiratório
No trauma abdominal, a TC de abdome com contraste EV apresenta baixa sensibilidade para avaliar:
lesões no diafragma, mesentéricas e intestinais
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA IMEDIATA NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO (6)
- Trauma abdominal com dor e irritação abdominal;
- Paciente instável com FAST ou LPD positivos;
- Pneumoperitônio, retropneumoperitônio;
- Evidência de ruptura diafragmática;
- Sangramento gastrointestinal persistente e significativo observado na drenagem
nasogástrica ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal; - TC de abdome revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal,
lesão de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.
Paciente com trauma abdominal penetrante, sem indicação imediata de laparotomia, foi feita a exploração local da ferida, a qual gerou dúvida, o que fazer agora? (2)
- Observação por 24h, com exames físicos e hemogramas seriados de 8/8h.
- Se não houver diminuição da Hb > 3 g/dl e/ou leucocitose podemos iniciar dieta e programar alta hospitalar.
Por qual motivo pacientes vítimas de trauma abdominal que submetidos a damage control são deixados com peritoniostomia?
Evitar síndrome compartimental abdominal
Sinal de Kehr
dor referida em região do ombro esquerdo, causada pela irritação do nervo frênico pelo sangue adjacente ao hemidiafragma esquerdo
Sinal de Ballance
presença de massa dolorosa no quadrante superior esquerdo, indicativo de hematoma esplênico
Trauma esplênico grau I
Hematoma subcapsular < 10% da superfície.
Laceração capsular < 1cm de profundidade no parênquima.
Trauma esplênico grau II
Hematoma subcapsular de 10 a 50% da superfície; hematoma
intraparenquimatoso < 5cm de diâmetro.
Laceração capsular de 1 a 3cm de profundidade no parênquima que não envolve vaso trabecular.
Trauma esplênico grau III
Hematoma subcapsular > 50% da área superficial ou em expansão;
hematoma subcapsular ou intraparenquimatoso em ruptura, hematoma intraparenquimatoso ≥ 5cm ou em expansão.
Laceração parenquimatosa > 3cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.
Trauma esplênico grau IV
Laceração parenquimatosa envolvendo vasos segmentares ou hilares que produzem > 25% de desvascularização do baço.
Trauma esplênico grau V
Presença de lesão hilar com desvascularização esplênica.
Baço completamente destruído.
Trauma esplênico contraindicações absolutas de tratamento conservador (4)
- Instabilidade hemodinâmica
- Irritação peritoneal
- Presença de outras lesões abdominais que necessitam de exploração cirúrgica.
- Ausência de um ambiente hospitalar apropriado para fornecer monitoramento
Período de Baudet
Intervalo entre o episódio de trauma esplênico e a ruptura da cápsula, gerando sangramento. Período assintomático > 48h.
Complicações pós-esplenectomia total:
fístula arteriovenosa, trombocitose e sangramento pós-operatório
Indicações de laparotomia em paciente com trauma hepático (4)
Irritação peritoneal, falha no tratamento não operatório, instabilidade hemodinâmica, outras lesões abdominais que demandem cirurgia.
Manobra de Pringle
Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (forame de Winslow), ou seja, artéria hepática, veia porta e colédoco.
O sangramento reduz com a manobra de Pringle caso seja proveniente de:
artéria hepática e veia porta
Realizada manobra de Pringle em paciente sem melhora do sangramento, quais os principais vasos podem ter sido acometidos:
veias hepáticas ou da veia cava inferior (retro-hepática)
Lesão grau V não controlada com manobra de Pringle, o que fazer?
by-pass venovenoso ou shunt atriocaval
Principais complicações após o trauma hepático:(4)
Abscesso peri-hepático, ruptura da árvore biliar (biloma ou coleperitôneo), complicações isquêmicas pós-embolização e hemobilia
Manifestações clínicas da ruptura de árvore biliar:
dor abdominal ou febre, taquicardia e leucocitose persistentes
Hemobilia - Tríade de Sandbloom
dor abdominal em hipocôndrio direito, hemorragia digestiva alta (melena e/ou hematêmese) e icterícia.
Exame para diagnóstico de Hemobilia:
Angio TC
Tratamento padrão-ouro de Hemobilia:
arteriografia com embolização da artéria hepática
Mecanismo principal de lesão gástrica
trauma abdominal penetrante
Pensar em lesão de intestino delgado/mesentério se: (3)
Marca de cinto de segurança, dor abdominal e líquido livre sem lesão de víscera maciça.
sinal de alça de balde (trauma abdominal)
lesão do mesentério do intestino delgado, cursando com isquemia e necrose intestinal
Devemos suspeitar de uma lesão intestinal na presença de (2)
equimoses lineares e transversas (sinal do cinto de segurança) ou
uma fratura transversal lombar com desvio detectada nos exames
de imagem (fratura de Chance).
Qual é o órgão mais
comumente acometido no
trauma abdominal fechado?
Baço
Qual é o exame de imagem
de escolha para os pacientes
estáveis vítimas de trauma
abdominal fechado?
Tomografia de abdome com
contraste endovenoso.
Quais são os 2 exames preferenciais para avaliação de trauma abdominal fechado nos pacientes instáveis vítimas
de trauma abdominal contuso?
FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) ou
lavado peritoneal diagnóstico.
Quais são as 6 avaliações
realizadas pelo E-fast?
- Saco pericárdico;
- Espaço hepatorrenal;
- Espaço esplenorrenal;
- Pelve ou fundo de
saco de Douglas; - Pneumotórax;
- Hemotórax.
Quais são os critérios para o
diagnóstico positivo do lavado
peritoneal (ATLS)?
- Aspiração de pelo menos 10 mL de sangue ou conteúdo gastrointestinal;
- Hemácias > 100.000/mm³;
- Leucócitos > 500/mm³;
- Conteúdo gastrointestinal, bile, fibras alimentares ou bactérias.
Qual é a contraindicação absoluta para realização de lavado peritoneal na sala de emergência?
Contraindicado nos pacientes
com indicação absoluta de
laparotomia exploradora.
Qual é a conduta indicada para
um paciente vítima de trauma
instável e com FAST positivo?
Laparotomia exploradora
Qual é o órgão mais comumente atingido nos ferimentos por arma de fogo?
Intestino delgado
Qual é o órgão mais comumente atingido nos ferimentos por arma branca?
Fígado.
Quais são as 5 indicações
de laparotomia nos casos de
trauma abdominal penetrante?
- Ferimento por arma de fogo na região
abdominal anterior (trajeto transperitoneal); - Instabilidade hemodinâmica;
- Evisceração;
- Irritação peritoneal;
- Sangramento gastrointestinal ou geniturinário.
Qual é a conduta para pacientes com trauma penetrante por arma branca
na parede anterior do abdome sem indicação de laparotomia?
Exploração digital da ferida
Qual é a conduta para paciente com trauma penetrante em flanco/dorso sem indicação de laparotomia?
TC com duplo (oral e EV) ou triplo (oral, EV e retal) contraste
O que é a tríade letal do trauma?
Acidose metabólica,
hipotermia e coagulopatia.
Quais são os 3 passos essenciais da cirurgia de controle de danos?
- Controle da hemorragia;
- Controle da contaminação;
- Fechamento abdominal
temporário (peritoneostomia).
Diagnóstico provável:
homem de 30 anos, vítima de acidente de carro, em uso de cinto de segurança, apresenta dor em hipocôndrio esquerdo,
fratura de arcos costais inferiores e dor no ombro esquerdo.
Lesão esplênica.
Qual é a recomendação de
imunização específica para
pacientes submetidos à
esplenectomia total?
Imunização contra germes encapsulados (p. ex.: S. pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo B) pelo menos
14 dias após a cirurgia.
Qual é o tratamento de escolha para os pacientes com lesão esplênica com indicação cirúrgica?
Esplenectomia total.
Quais são as 3 principais indicações de esplenectomia total nos pacientes com trauma esplênico?
Paciente instável, irritação peritoneal e presença de outras lesões abdominais
que necessitam de exploração cirúrgica
Qual é a conduta indicada para pacientes vítimas de trauma hepático contuso com evidência de extravasamento de contraste para o parênquima hepático?
Angiografia e embolização da lesão
Qual é a manobra cirúrgica indicada para pacientes com sangramento hepático
ativo apesar do empacotamento com compressas?
Manobra de Pringle (clampeamento da artéria hepática, veia porta e colédoco).
Qual é o tratamento usual para
pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante com lesão gástrica simples
e sem comprometimento vascular?
Rafia primária das lesões gástricas
Diagnóstico provável:
homem queixa-se de dor abdominal após colisão de carro em uso de cinto
de segurança. TC de abdome evidencia líquido livre na cavidade abdominal e ausência de lesões no fígado e no baço.
Lesão de intestino delgado.
Qual é o órgão abdominal
com menor mortalidade
pós-trauma de abdome?
Intestino grosso (em
particular cólon e reto).
Qual é o tratamento indicado
para os pacientes estáveis com
trauma colorretal < 50% da
circunferência do órgão?
Desbridamento e rafia
primária da lesão
Qual é o tratamento indicado para os pacientes estáveis, sem comorbidades ou contaminação e com trauma colorretal > 50% da circunferência do órgão?
Ressecção do segmento afetado e anastomose primária, sem colostomia de proteção.
Qual é a conduta indicada para os pacientes com trauma colorretal com comorbidades significativas, instabilidade hemodinâmica ou contaminação fecal pesada?
Realizar ressecção do segmento e colostomia (p. ex.: Hartmann ou fístula mucosa). Não realizar anastomose
primária.
Qual é o exame de escolha para
avaliação de pacientes vítimas
de trauma retroperitoneal?
Tomografia de abdome
com contraste
Qual é a principal suspeita diagnóstica quando há trauma abdominal contuso associado a crepitações em fundo de saco posterior no toque retal?
Perfuração de víscera oca
retroperitoneal (p. ex.: parte do duodeno e paredes posteriores dos cólons ascendente e descendente).
Qual é a conduta nos traumas
retroperitoneais contusos com
hematomas nas zonas I, II ou III?
- Zona 1: explorar;
- Zona 2: explorar se houver choque, hematoma pulsátil, em expansão ou sangramento renal persistente;
- Zona 3: somente explorar se houver hemorragia exsanguinante óbvia.
Qual é a conduta nos traumas
retroperitoneais penetrantes com hematomas nas zonas I, II ou III?
Sempre explorar, independentemente da zona.
Qual é a conduta indicada para
pacientes estáveis vítimas de
lesão renal de grau IV (vascular)?
Arteriografia renal com
angioembolização seletiva.
Em geral, qual é a conduta
indicada para traumas renais
com lesões de grau I, II e III?
Tratamento conservador.
Em geral, qual é a conduta
indicada para traumas renais
com lesões de grau V?
Tratamento cirúrgico.
Qual é o melhor exame para
detecção de lesão de uretra
pós-trauma?
Tomografia com contraste endovenoso (a lesão fica evidente após 20 minutos da injeção do contraste).
Diagnóstico provável:
homem de 40 anos sofre queda de andaime a 4 metros de altura. Evolui com fratura
de pelve, hematúria e dor hipogástrica. Tomografia evidenciou líquido livre em pelve.
Lesão de bexiga intraperitoneal.
Diagnóstico provável: paciente vítima de trauma com uretrorragia + incapacidade de
urinar e bexigoma.
Lesão de uretra.
Qual é a conduta inicial para pacientes com fratura pélvica com instabilidade hemodinâmica?
Amarração com lençol
Diagnóstico provável: pedestre de 50 anos sofreu um atropelamento por carro. Está hipotenso, taquicárdico e confuso apesar de ter recebido 1,5 litros de solução cristaloide na ambulância. Apresenta dor à palpação da sínfise púbica e dor à compressão das espinhas ilíacas anterossuperiores.
Fratura pélvica.
O LDP e o FAST não são úteis no diagnóstico de
lesões retroperitoneais
Sinal de Grey-Turner
Equimose em flancos
Sinal de Cullen
Equimose periumbilical
Sinal de Fox
Equimose proximal da coxa
Sinal de Bryant
Equimose escrotal
Quando podemos sempre explorar hematoma abdominais em Zonas I, II e III
Sempre que for trauma abdominal penetrante
Trauma abdominal contuso em zona I, explorar:
sempre
Trauma abdominal contuso em zona II, explorar:
choque, hematoma pulsátil, hematoma em expansão,
sangramento renal persistente
Trauma abdominal contuso em zona III, explorar:
Não explorar
Exceção se houver hemorragia exsanguinante óbvia.
