Trauma Abdominal Flashcards
Qual é o objetivo inicial da avaliação abdominal no trauma? Qual órgão é acometido?
Não. Avaliar se existe ou não indicação cirúrgica
Qual é a regra geral (genérica) de indicação cirúrgica no trauma de abdome?
- instabilidade hemodinâmica - irritação peritoneal - PAF
Conduta obrigatória nos PAF de abdome:
laparotomia
Órgãos mais acometidos por PAF de abdome em ordem decrescente:
DelCoFiVa delgado - 50 colon - 40 fígado - 30 vasos - 25
Devemos fazer rx ou tc de tome antes da lapao no PAF? Por que?
Sim. Se estável. Identificar trajeto e estruturas acometidas
Três indicações inquestionáveis de laparotomia no FAB de abdome:
- instabilidade - evisceração - peritonite
órgãos mais acometidos no FAB
Fidedico fígado, delgado, diafragma e colon
Paciente com FAB, sem as indicações absolutas de laparo: primeira conduta
- explorar a ferida Se aponeurose íntegra, ok - se rompida - reavaliação seriada
Como acompanhar o paciente com FAF que invadiu o peritônio mas que permanece estável
exame físico seriado hb a cada 8 horas
Paciente com FAF que começou a apresentar piora do hb ou sinais sugestivos de peritonite, conduta:
LPD/TC -> laparo ou laparo se muito grave rápido
Paciente com trauma aberto em flanco ou dorso, estável. Conduta:
Exame de imagem (TC de triplo contraste) USG não adianta (risco de lesão retroperitoneal)
Que órgãos com porções ou localização retroperitoneais podem ser acometidos num ferimento de dorso ou flanco
Duodeno, porção do colon, trato urinário, pâncreas
Limites superiores e inferiores da transição toracoabdominal:
mamilos, final da escápula infer: arcos costais
Estrutura mais acometida nos ferimentos de TTA:
diafragma
Que dois aspectos determinam o tipo de lesão (torácica ou abdominal) na ferida de TTA
Fase da respiração no momento Trajeto do objeto agressor
Paciente sintomático com lesão de TTA. Conduta? E no assintomático?
Sintomático - laparotomia Assintomático - laparoscopia
órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado (decrescente)
baço, fígado, delgado
Quando indicar LPD ou FAST no trauma fechado de abdome:
1 - exame físico não confiável (ex. rebaixamento) 2. instabilidade sem causa aparente
Local de incisão do LPD sem e com fratura pélvica/gestante:
Sem: infraumbilical Com: supraumbilical
Primeiro passo no LPD com o cateter instalado
Tentar aspirar (sem > 10 ml de sangue = positivo)
Quando infundir do Ringuer aquecido no LPD de adulto e criança? Quanto aspirar apos massagem ou rotação?
Adulto: 1000 ml - aspira 200 Criança: 10 ml/kg
Critérios de positividade do LPD:
> 10 ml sangue aspirado inicial Aspirado final > 100 000 hemácias por mm³ amilase > 175 U/dl bile, bactérias ou fibras alimentares
Que substâncias devem ser sempre procuradas no lavado do LPD?
amilase e FA
Se o hospital não possui laparoscopia e o paciente tem um TTA estável, o que fazer? Qual critério é positivo?
LPD + com mais de 10 000 células/mm³
Sensibilidade do LPD para sangramento intraperitoneal:
98%
Limitações do LPD
Lesões diafragmáticas extraperitoneais (hematomas, bexiga, duodeno, pâncreas, rins)
Contraindicações absolutas do LPD:
Indicação de laparotomia
Contraindicações relativas do LPD
cx abdome prévia obesidade mórbida cirrose avançada coagulopatia
Quais áreas são examinadas no FAS?
Espaço esplenorrenal Hepatorrenal fundo de saco Janela pericardica (nem sempre)
LPD ou fast positivo no paciente estável. COnduta? E no instável?
Estável - TC de abdome Instável - laparotomia
Quando líquido livre na TC indica laparotomia?
Quando grande quantidade ou mais de um quadrante do abdome
O que é sinal de Kehr
Dor subescapular à esquerda (suspeita de lesão esplênica)
Principais bactérias da sepse fulminante (evol. 12-18h) pós-esplenectomia?
Pneumococo (maioria) E. coli, hemofilo, meningococco e estafilo. *maioria criança, mas adulto também pode ter.
No paciente estável com suspeita de lesão esplênica (trauma fechado). Exame? O que procurar?
TC. Procurar lesões no baço e perda de contraste próximo ao hilo.
Indicações conservadoras na lesão de baço fechado
Grau I a III estável sem irritação sem condições que aumentam sangramento
Quais condições clínicas que aumentam o risco de sangramento no paciente com lesão esplênica:
coagulopatias anticoagulantes insuficiência hepática
O que é contrast blush? Conduta?
Hiperdensidade no parênquima esplênico. Embolização angiográfica da lesão
Lesão esplênica sem indicação de cirurgia. COmo manejar?
UTI com avaliação seriada por 48h
Indicações de laparotomia no trauma esplênico
instabilidade irritação Lesões grau IV e V Coagulopatias
Procedimentos cirúrgicos conservadores do baço
ressecção segmentar esplenorrafia, hemostáticos
Que vacinas fazer no esplenectomizado pós-trauma? Quando?
pneumo, meningo e hemofilus B após 2 semanas do pós.
O que são segmentos de Couinaud
São os 8 segmentos hepáticcos
Trauma hepático em paciente estável. COnduta?
UTI 48h Repouso por 5 dias avaliaão seriada
Sangramento hepático Tipo 1, 2 e 3 no trauma fecahdo. Condutas?
1 - contraste para a cavidade - laparotomia sempre 2 - contraste para parenquima + hemoperitoneo- embolização por angio ou laparo 3 - contraste para o parenquima sem hemoperi - angiografia
Procedimentos hepáticos conservadores na laparo
sutura, clipes, feixes de argônio, compressas, ligaduras vasculares.
O que é manobra de Pringle? Pra que serve?
Clamp de ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta) Serve para diferenciar sangramento de cava ou veia hepática
Por quanto tempo o pedículo pode ser clampeado na manobra de Pringle?
Até 30 minutos
COnduta nas lesões hepáticas grau VI - avulsão do pedículo vascular
Hepatectomia UTI até Tx (maximo 36 horas)
Cite algumas condutas heroicas nas lesoes hepaticas grau V (justahepáticas)
Shunt atriocaval até a abordagem retro-hepática-quase (alta mortalidade) By-pass veno-venoso (clamp com CEC da cava inferior para cava superiior - alta mortalidade Exclusão vascular (clamp superior e inferior da cava)
Conduta nas lesões biliares extra simples com paciente estavel
reparo primário com dreno de Kerh
Reparo nas lesões extensas ou complexas de vias biliares
hepaticojejuno com Y passar dreno de Kerh
Manejo de vesícula por trauma
Colecistectomia quase sempre
É comum lesão de duodeno em trauma? Cite dois traumas de risco.
Não. Menos de 5% Motorista sem cinto, guidão de bicicleta
Sinais e sintmas de retropneumoperitoneo no trauma de duodeno
Dor lombar e em flancos que irradia para escroto Crepitação ao toque retal
Sinais radiológicos de retropneumoperitêno (ex trauma de duodeno)
Apagamento do psoas ausência de ar no duodeno ar delineando rins
Sinal radiológico (raro) de hematoma duodenal
Mola em espiral ou empilhamento de moedas
Melhor sinal (exame) para trauma de duodeno
Extravasamento de contraste (seriografia ou TC com contraste oral)
Conduta na grande maioria dos traumas de duodenoa
Rafia simples
Conduta nas lesões I e II de duodeno com mais de 6 horas
ragia com descompressão por SNG + jejuno ou duodenostomia
Tratamento das lesões de duodeno grau III
Cirurgia de Vaughan (reparo, cerclagem do piloro e gastroenterojejuno)
Tratamento da lesão de duodeno grau IV
Reparo do duodeno e coledodo
Conduta nas lesoes de duodeno grau V
Whipple
É comum a lesão traumática do pâncreas?
Não (retroperitonel)
Tratamento nas lesões pancreáticas I e II
consevador
Tratamento nas lesões pancreáticas grau III
pancreatectomia distal com esplenectomia
Conduta nas lesões hepáticas IV e V
Whipple
Órgão mais acometido por PAF
Delgado
Exames mais confiáveis para trauma de delgado
RX (pneumoperio) TC - líquido livre ou pneumo LPD não é confiável
Manejo de lesões de delgado
rafia simples ou enterectomia (segmentos)
Segmentos mais acometidos no trauma de colon
transverso e esquerdo
Abordagem do trauma de colon e reto proximal
reparo primário ressecções anastomose primária tardia colostomia (com reconstrução tardia)
Critérios para reparo primário de colon ou reto proximal
< 50% da circunf estavel dx precoce (4-6h) sem lesão vascular menos de 6 CH
paciente estável mas que não cumpre os critérios primários de sutura do colon. Conduta?
Ressecção de segmento
Por que não anastomosar o colon em paciente instável
alto risco de deiscência
O que é anastomose primária tardia do colon ou reto intraperitoneal (primeira porção)
resseca o segmento, fecha os cotos, UTI Quando estável reaborda
Como abordar traumas de reto extraperitoneais
Reparo primário com drenagem perineal *Sempre fazer colostomia para desviar o trânsito
Principais causas de trauma de uretra
Fx pélvica e queda a cavaleiro
Quais segmentos compreendem a uretra posterior
prostático e membranoso
Sinais de lesão de uretra no trauma
uretrorragia, retensão, próstata alta.
Que exame e abordagem inicial são obrigatórios na suspeita de lesão uretral
uretrografia retrógrada Cistostomia suprapúbica
Sinais e sintomas de trauma renal
hematúria, dor lombar ou em flanco
A intensidade da hematúria tem relação com a gravidade do trauma renal?
Não
Exame de escolha na suspeita de trauma renal e paciente estável
TC com contraste de três fases (arterial, venosa e excretora)
O que são lesões renais menores
hematomas subcapsulares, lacerações o contusões corticais (não atigenm a via excretora)
O que são lesões renais maiores
atingem a via excretora ou avulsão de pedículo.
Como são tratadas as lesões renais que não atingem a via excretora
conservador com repouso e ATB
Como abordar lesões renais maiores (que atingem a via excretora)
Cirúrgico (de pequenos reparos a nefrectomia total)
Exames para diagnosticar lesões ureterais
TC, urografias excretora e retrógrada
Tratamento das lesões de ureter: (1) sem e com perda de substância, (2) distais.
sem perda, reanastomose sem tensão com perda, ligadura proximal com nefrostomia distais (reimplantação vesical *sempre passar duplo J nas reanastomoses
Principal sintoma da lesão traumática vesical
Hematúria franca
Exame diagnóstico de trauma vesical
cistografia
Tratamento da lesão traumática vesical intra e extraperitoneal
intra - sutura por planos com cistostomia extra- conservador com foley (cura espontânea em até 2 semanas)
O que é considerado uma fratura estável de pelve
Anel alinhado Abertura da sínfise < 2,5 cm
Qual é a classificação de fraturas pélvicas?
Young e Burgess
O que é fratura de pelve A, B e C
A: laterais B: trauma AP C: Vertical
Fraturas de pelve A: Tipos I, II e III
I - fratura de ramo do púbico II - ramo + asa de íleo III ramo + asa + descolamento da sínfise contralateral
Fraturas de pelve Tipo B: I, II e III
I - abertura da sínfise II - abertura da sínfise + rotura de sacroespinhoso e sacrotuberoso III - abertura da sínfise e de todos os ligamentos daquele lado
Fratura da pelve tipo C
Igual BIII mas por trauma vertical
Quais tipos de fratura pélvica costumam causar mais hemorragia e quais causam mais lesões viscerais
Hemorragias - Tipo B (AP) Lesão visceral - Tipo A e C
Achados no exame físico que podem sugerir fratura pélvica
Encurtamento ou rotação lateral de membro uretrorragia, sangramento retal ou vaginal equimoses pélvicas
Exame de escolha para o paciente com fx de pelve, estável
TC
Tratamento das fraturas estáveis (tipo I)
repouso
Tratamento das fraturas instáveis (II e III) de pelve
fixação externa + interna (quando necessário)
Devemos abordar um hematoma pélvico encontrado na laparo?
Nunca
De onde é a hemorragia de 90% dos casos de fratura pélvica? Como controlar?
Plexo venosos retroperitoneal Controla bem realinhando a pelve
Do que suspeitar se o paciente com fx pélvica continua instável após alinhamento? Como tratar?
Lesão arterial (+ comum ilíaca interna) Embolização na angiografia
O que são as zonas de formação de hematoma no abdome
São áreas que sugerem quais são os vasos mais prováveis
Quais vasos podem ser lesados na zona I? Abordagem?
aorta e seus ramos (inclui porção proximal das renais) Cirúrgico imediato
Hematomas de zona 2. Quais vasos? Abordagem
Laterais (ao redor da loja renal) Vasos ou parênquima renal Explorar se ferida aberta
Hematoma de zona 2 em trauma fechado, encontrado em laparotomia (achado) ou exame. O que fazer?
Não abordar. Somente se aumento de volume ou sangramento ativo
Hematoma de zona 3. Como abordar?
pelve. Não abordar. pode sangrar muito.
Princípios básicos do trauma vascular (e que se aplicam no trauma vascular abdominal)
exposião Controle proxima e distal Reparo (com enxerto autólogo - safena ou politetrafluretileno PTFE) Cobertura com tecidos.
Manobra de Mattox para acesso O que solta? O que expõe
rotação medial esquerda Solta baço, estômago, cólon esquerdo, corpo e cauda do pâncreas (expõe toda a aorta)
manobra de Kocher estendida. o que solta? O que expõe?
Rotação direita medial. Solta o colon direito e o duodeno. Acesso infrahepático da cava inferir e aorta alta
Manobra de Catell-Braasch. O que solta e o que visualiza?
Solta colon direito, duodeno (kocher) + delgado. Permite a melhor visualização do retroperitôneo
Quais são os benefícios da cirurgia de controle de dano?
Reduz exposição cirúrgica no paciente grave
O que é feito numa cirurgia de controle de danos?
Controle vascular (ligadura, tamponamento, compressas ou embolização) Ressecção ou sutura do que precisar (evita contaminação)
O que não é feito na cirurgia de controle de danos?
Anastomoses ou reconstruções complexas
Quando reopera o paciente pós controle de danos? Qual é o risco antes da cirurgia?
Quando estável (48-72 h) Risco de síndrome compartimental abdominal
Cite quatro causas de SCA no paciente de trauma
Reposição volêmica excessiva (transudação) ascite hematomas volumosos compressas de tamponamento
Qual é o valor normal da PIA?
5 a 7
O que é considerado Hipertensão Intra-abdominal e o que é considerado SCA?
Hipertensão acima de 12 SCA > 20 + disfunção de pelo menos 1 órgão
Qual é a primeira manifestação da SCA? E quais suas consequências?
Alteração respiratória (redução dos volumes e complacência). Consequencias: hipoxia, hipercapnia, acidose respiratória
O que acontece quando a PIA chega a 25?
Comprime a cava e cai o retorno venoso Aumenta a resistência periférica
O que acontece com os rins e intestino na SCA?
Queda na filtração e oligúria (compressão venosa) Compressão vasos mesentéricos (acidose intramural e edema intestinal)
Método prático de media a PIA?
pressão intravesical
O que é pressão de perfusão abdominal? Qual é o alvo?
PAM - PIA Alvo acima de 60
Tratamento inicial da PIA > 20. e se existir falência orgânica, TCE ou aumento da PIC?
Critério nos volumes Drenagem de coleções Se TCE, disfunção ou aumento da PIC: laparotomia descompressiva
Tratamento se PIA > 25
Sempre descompressão (Bolsa de bogota)
Três direções do trauma pélvico
AP Lateral Vertical
O que é considerada uma fratura de pelve estável
Anel alinhado Abertura da sínfise menor que 2,5
Como se chama a classificação de fraturas de pelve
Yuung e Burgess
O que são os tipos A, B e C de fratura de pelve
A - força lateral B - força AP C- Força vertical
Quais são as fraturas estáveis e instáveis na classificação de pelve
I - estáveis II - instáveis
Graus I, II e III das fraturas pélvicas laterais(tipo A)
I - fratura do ramo púbico II - ramo púbico e asa do íleo III - ramo púbico + asa + descolamento da sínfise contralateral
Graus I, II e III das fraturas de pelve laterais (tipo B)
Sempre tem abertura da pelve + I - só abertura II - ruptura dos sacroespinhoso e sacrotuberoso III - Abertura de todos os ligamentos (livro aberto)
Como são as fraturas tipo C da pelve
Igual BIII (ruptura de todos os ligamentos, mas por trauma vertical
Quais são as lesões pélvicas mais graves?
Tipo B (lesão de vasos do plexo sacro)
Quais fraturas tem menor risco de sangramento. Em contrapartida apresentam maior risco de …..
A e C Maior risco de lesões de vísceras
A radiografia é boa para dignosticar fratura de pelve?
Sim
Achados na fratura de pelve:
instavilidade, equimoses pélvicas, discrepâncias de tamenho de membros rotações lateais
Que tipos de fraturas são abordadas cirurgicamente? Como?
Tipos II e III (instáveis) Com fixador externo com ou sem fixação interna
Hematomas de pelve na laparotomia devem ser abordados?
Nunca
Qual é a origem de 90% das hemorragias pélvicas
plexo venoso retroperitoneal
Se o paciente continua instabilizando com o alinhamento pélvico, quadl é a possibilidade? Qual a abordagem nesses casos?
Lesão arterial (sistema ilíaco interno). Precisa de angio com embolização
