Resposta endócrino-metabólica ao trauma

Question 1

A resposta inflamatória ao trauma tem 3 fases:

Answer 1

refluxo, fluxo, e resposta inflamatória propriamente dita.

Question 2

A resposta metabólica ao trauma cirúrgico é dividida em 4 tópicos

Answer 2

Componentes primários
Componentes secundários
Consequências metabólicas da resposta endócrina
Consequências imunológicas da resposta endócrina

Question 3

Os componentes biológicos do trauma que tendem a alterar o equilíbrio homeostático:

Answer 3

• Primários: lesões teciduais e de órgãos específicos
• Secundários: alterações endócrinas e metabólicas
• Associados: não decorrem diretamente do trauma, mas a sua atuação influência na evolução da homeostase pós-traumática (ritmo alimentar, imobilização prolongada, perdas hidroeletrolíticas, doenças viscerais intercorrentes).

Trauma, Infecções, cirurgias -> dão agressões que levam há dor, hipovolemia, hipotensão -> que levam a consequências cardíacas (baixas de PA, aumento da RVP), respiratórias (taquipneia), hepáticas, renais, musculares, tecido adiposo.

Trauma -> dor -> estímulos aferentes -> cérebro (hipotálamo, hipófise) -> resposta inflamatória, neural, endócrina

Question 4

A resposta do organismo a agressão depende dos fatores:

Answer 4

 Grau de agressão
 Estado geral do paciente
 Idade (mais pronunciado nos jovens)
 Gênero (função mais intensa no masculino)

Question 5

No tratamento cirúrgico observar os diferentes momentos e a intensidade das modificações metabólicas induzidas em cada um:

Answer 5

• Pré-operatório (jejum, preparo da pele e do sistema digestório, cateterismo, ansiedade, incerteza)
• Período de indução, manutenção e recuperação anestésica (intubação, drogas anestésicas, [inalatórias ou parenterais])
• Fase operatória: perda sanguínea, hidroeletrolíticas e hemodinâmicas, hipotermia, trauma tecidual
• Período pós-operatório (dor, jejum imobilidade, ansiedade, sondagem, cateterismo, alterações hidroeletrolíticas)

Question 6

RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

Answer 6

A resposta metabólica contém componentes primários, secundários, consequências metabólicas e consequências imunológicas.
• Primário – lesão tecidual em fato
• Secundário – lesão endócrino-metabólica
Quando um organismo sofre uma lesão ou um trauma, ocorrem mudanças hormonais e metabólicas denominadas “respostas ao estresse” que visa restabelecer o equilíbrio das suas funções.
A resposta metabólica ao trauma tem sido mostrada como um arco reflexo neuroendócrino com dor e hipovolemia estimulando o cérebro a coordenar uma massiva resposta contra regulatória hormonal produzindo:
• - Glicogenólise
• -Catabolismo lipídico e proteico

Trauma em cirurgia considerar:
• As lesões mecânicas
• Ansiedade, medo, dor, inanição, imobilização, drogas anestésicas.
A intensidade da resposta está diretamente relacionada à intensidade da lesão mecânica (lesão tecidual) associada às causas menores.

Question 7

RESPOSTA INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (RIT)

Answer 7

A RIT é um conjunto de alterações na fisiologia do indivíduo desencadeando por um agente agressor externo com a participação e inter-relacionamento do sistema nervoso, imunológico, endócrino e circulatório.

Question 8

Características percebidas na RIT:

Answer 8

• Intensidade da resposta proporcional à gravidade do estresse
• Alteração do metabolismo que direciona as funções energéticas celulares para a manutenção da RIT.
• A RIT exacerbada pode não conseguir restaurar a homeostase provocar disfunção dos sistemas orgânicos e contribuir para a disfunção orgânica múltipla
  Se sistêmica – SIRS, depois ela pode evoluir para disfunção múltipla de órgão – pode levar ao óbito

Question 9

As principais situações encontradas frente ao trauma e que podem desencadear a RIT são:

Answer 9

	Hemorragia
	Queimadura
	Lesão tecidual
	Infecção
	Dor

Question 10

Fase de declínio ou refluxo (RIT)

Answer 10

 Ocorre nas primeiras horas (24-48h) após o trauma
 Tentativa do organismo de restaurar a perfusão tecidual visando preservar a hemostasia
 Todo efeito é para manter a perfusão de órgãos nobres (coração, cérebro)
 É marcada por distúrbios hemodinâmico: hipovolemia, baixo fluxo sanguíneo, associados a resposta compensatória (taquicardia, ansiedade, medo, agressividade)
 É uma fase que acontece precocemente após o trauma e deve ter curta duração para o paciente sobreviver
*Resposta mais imediata, tempo muitas vezes para manter esse paciente vivo (Golden hour) - Fase de hipovolemia (você tenta restaurar a homeostase).

Características:
Diminuição do DC
Aumento da RVP
Redução do gasto de energia
Redução da temperatura
Aumento da glicemia
Aumento das catecolaminas
Aumento do glucagon
Aumentos dos ácidos graxos
Aumento do lactato
Diminuição da concentração de insulina
Diminuição do consumo de oxigênio

Question 11

Fase de fluxo/flow (RIT)

Answer 11

 É a fase de recuperação, da melhora metabólica
 Inicia-se após a estabilização cardiopulmonar
 Duração variável em função de infecção, deiscência de anastomose, complicações pulmonares e cardiocirculatórias
 Duas fases: catabolismo e anabolismo
Catabolismo: duração de 2-5 dias, hiper metabolismo, maior gasto energético, resistência a ação da insulina, catabolismo muscular proteico.
Anabolismo: ocorre após os mecanismos agressores terem cessados e mostra um balanço nitrogenado positivo com deposição de gordura nos adipócitos
*Paciente não morreu então começa a fase de estabilização de outros sistemas que não cardiopulmonar. É a fase de recuperação, da melhora metabólica, paciente começa a se estabilizar de forma geral. Início da resposta inflamatória (edema, calor, rubor).

Características:
Aumento do DC
Elevação da temperatura corporal
Aumento da produção de glicose
Aumento da concentração de insulina, mas com resistência à insulina
Aumento dos níveis de glucagon
Pequeno aumento dos ácidos graxos livres
Níveis normais de lactato
Aumento do consumo de oxigênio

Question 12

Início da resposta inflamatória

Answer 12

A RIT inicia-se com a vasodilatação, exsudação de líquidos ricos em proteínas (plasma), migração de células ao local da lesão e ativação de cascata de coagulação.
 Vasodilatação: calor, rubor decorrente a chegada de mediadores e células ao local traumatizado (NO, prostaglandinas vasodilatadoras PG12 prostaciclina, PMN, TNF
 Edema: fluxo de líquidos ricos em proteínas do espaço intravascular para o interstício em decorrência da ação de histamina, bradicinina, leucotrienos, PAF

Lesão tecidual -> edema traumático (acúmulo de água, eletrólitos e proteínas plasmáticas) -> Sequestro de líquidos (esse líquido sequestrado se acumula fora das células fazendo parte do compartimento extracelular apresentando trocas lentas e não participando de forma ativa da homeostase)

Question 13

Como é desencadeada a resposta endócrina e metabólica ao trauma?

Answer 13

A Resposta endócrina e metabólica ao trauma: É desencadeada pela chegada de estímulos aferentes ao hipotálamo através do eixo hipotalâmico- hipofisário – adrenal (EHHA) e a medula espinhal em seu segmento autônomo (SNA)

Question 14

Quais os 3 mecanismos nos quais a resposta endócrina e metabólica ao trauma se baseia?

Answer 14

• EIXO neural principalmente pelos: Barorreceptores – sensíveis a baixa perfusão – hipovolemia – ativa eixo EHHA – leva a elevação da RVP (o baixo fluxo também leva a liberação de catecolaminas, cortisol, glucagon, ADH, GH, ACTH e ativação do sistema RAA)
• Disfunção/estimulação direta de tecidos danificados por nociceptores ativados pela dor (pela via aferente - SNA)
• Fatores locais e teciduais liberados pelos próprios tecidos lesados (macrófagos, neutrófilos, citocinas)

Question 15

Hormônios produzidos pela medula supra renal

Answer 15

Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)

Question 16

Hormônios produzidos pelo córtex supra renal

Answer 16

Aldosterona e o cortisol, além de alguns hormônios sexuais como a androstenediona, que pode ser convertido em testosterona no testículo ou ovário

Question 17

Hormônios produzidos pela adenohipófise

Answer 17

Prolactina, GH, TSH, LH, FSH, ACTH

Question 18

Hormônios produzidos pela neurohipófise

Answer 18

Ocitocina e ADH

Question 19

Resposta a ativação do eixo hipotálamo hipofisário adrenal

Answer 19

Alterações endócrinas levam a ativação do eixo hipotalâmico hipofisário-suprarrenal (assim como também situações de hipovolemia, estresse, dor, anestésicos, hipoglicemia), uma vez ativado há maior liberação de catecolaminas pela medula da adrenal estimulando assim lipólise e glicogênese, também há aumento de ACTH que estimula o córtex da adrenal a produzir mais corticosteroides que causam proteólise (para gerarem substrato para a glicogênese), há ainda o aumento de aldosterona para maior retenção de sódio e água e eliminação de potássio (tentativa de aumentar a volemia), assim como ocorre pelo ADH, este também está aumentado na tentativa de aumentar a volemia, pois sua ação nos glomérulos causa retenção hídrica. O GH por inicialmente aumentar a captação de glicose, também está aumentado nesse estado metabólico, assim como o glucagon. O aumento do glucagon ocorre em concomitância com a diminuição da insulina para que haja aumento da glicemia e glicogenólise, diminuindo do glicogênio hepático.

Question 20

Primeira fase (dentro dos componentes secundários) da resposta endócrina e metabólica ao trauma:

Answer 20

Duração de 2 a 3 dias, resposta imediata após agressão (circulação inadequada, metabolismo anaeróbico, acidose, hiperlactiacidemia).

• Instabilidade hemodinâmica
• Hipotensão
• Hipovolemia
• Aumenta consumo de glicogênio hepático
• Diminuição do fluxo sanguíneo
• Aumento da insulina, de catecolaminas, de glicose e mineralocorticoides circulantes
• Consumo de glicogênio hepático
• Distúrbios no transporte de oxigênio para as células
• Aumento no consumo de oxigênio.
• O organismo inicia uma resposta hiperdinâmica decorrente do aumento da secreção e da atividade de interleucinas, catecolaminas, corticosteroides e GH, com hiperinsulinemia, sequestro hídrico, aumento da permeabilidade vascular, hiperglicemia e proteólise (hipercatabolismo).
• A resposta ao estresse da cirurgia é caracterizada pelo aumento da secreção de hormônios hipofisários e pela ativação do sistema nervoso simpático.

Question 21

Processamento central do estímulo aferentes/ hipotálamo inicia as respostas eferentes através de duas vias:

Answer 21

 Primeira: eixo autonômico–adrenal: De ativação rápida e libera catecolaminas, hormônios antidiurético (ADH, renina e aldosterona) objetivo é manutenção do fluxo sanguíneo e o suprimento de energia para os órgãos vitais.
 Segunda: eixo hipotalâmico – hipofisário - adrenal (EHHA)> atua de modo mais lento (liberação de hormônio esteroide e diminuição da secreção da insulina; induz alterações metabólicas, cujo principal objetivo parece ser a utilização de ácidos graxos. Nessa fase ocorre a mobilização da glicose de gorduras, a hiperglicemia, o aumento de ácidos graxos livres, da glicogênese e da lipólise
*Na primeira fase vasoconstrição – pra tentar sobreviver – aumenta RVP, na segunda fase que vai ocorrer certa vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular – é aí que vai ocorrer o edema.

Question 22

Catecolaminas e estimulação adrenérgica na resposta endócrina e metabólica ao trauma

Answer 22

As catecolaminas agem em vários sistemas:
• Cardiovascular: aumento FC, PA, volume de ejeção, ( aumento do trabalho cardíaco e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio).
• Aparelho respiratório: aumento da FR, brocodilatação, aumento do volume/minuto
• Musculatura: relaxamento de todo musculo liso e a contração dos esfíncteres nos aparelhos digestivo e genitourinário
• Alterações da coagulação na resposta ao estresse (aumento da adesividade plaquetária, a fibrinólise diminui e a promoção de um estado hepercoagulável.

Question 23

Hormônio do crescimento na resposta endócrina e metabólica ao trauma

Answer 23

 GH secretado pelo lobo anterior da hipófise (adeno-hipófise)
 Eleva-se em número e alcança seu pico durante o ato cirúrgico
 Seu aumento depende da extensão do trauma, não se elevado em procedimentos pequenos
 Efeitos sobre o crescimento e sobre o metabolismo: estimula síntese de proteínas, lipólise e efeito anti-insulina inibindo a absorção de glicose e sua utilização pela célula poupando glicose para sua utilização por neurônios em situações de escassez

Question 24

Hormônios tireoidianos na resposta endócrina e metabólica ao trauma

Answer 24

 T3 e T4: estimulam consumo de oxigênio da maior parte dos tecidos metabolicamente ativos do corpo
 Aumenta a taxa metabólica de calor, aumento da absorção de carboidratos no intestino, aumentam o número e a afinidade dos receptores B-adrenérgicos no coração e aumentam a sensibilidade do coração a ação das catecolaminas
 A concentração de T3 após a cirurgias diminui depois de vários dias

Question 25

Hormônio antidiurético na resposta endócrina e metabólica ao trauma

Answer 25

 A secreção de ADH (vasopresina) varia diretamente com a intensidade do estímulo cirúrgico e inversamente a profundidade anestésica e a analgesia
 Efeitos metabólicos do ADH: glicogenólise e a gliconeogênese
 Aumenta a pressão sanguínea ao induzir uma vasoconstricção das arteríolas
 Atua nos néfrons
- A glicogenólise é o processo pelo qual o glicogênio presente no fígado é transformado em glicose destinada ao sangue. A gliconeogênese é uma via metabólica na qual ocorre a produção de glicose a partir de precursores não glicídicos (lactato, aminoácidos, glicerol)

Question 26

Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) na resposta endócrina e metabólica ao trauma

Answer 26

Aumenta renina, aumenta aldosterona para retenção de líquidos

Question 27

Pâncreas endócrino na resposta endócrina e metabólica ao trauma

Answer 27

 Glucagon: produzidos pelas células alfa, eleva-se durante a cirurgia, se mantendo-se por 2 dias - estimulação simpática, catecolaminas, GH e cortisol estimulam sua liberação e a insulina inibe;
 Efeitos metabólicos do glucagon: aumento da produção de glicose
 Insulina: hormônio anabolizante produzido pelas células beta - durante o estresse as ações inibitórias das catecolaminas, cortisol e GH diminuem a secreção de insulina
 Os níveis de insulina permanecem inalterados durante a cirurgia e aumentam no pós-operatório

Question 28

Consequências metabólicas da resposta endócrina

Answer 28

 Metabolismo de hidrato de carbono - a concentração de glicose aumenta após o início da cirurgia, estando relacionada com a intensidade do estímulo cirúrgico. O cortisol e as catecolaminas facilitam a produção de glicose a partir da glicogenólise hepática e da gliconeogênese.
 Metabolismo das proteínas - O catabolismo das proteínas é estimulado pelo aumento do cortisol e é diretamente proporcional à gravidade do estímulo, as complicações, ao estado nutricional pré-operatório, a idade e ao gênero. A neoglicogênese a partir dos aminoácidos, surge após o esgotamento das reservas de glicogênio (glicogenólise) com a finalidade de manter a glicemia. Os aminoácidos são utilizados no fígado para sintetizar novas proteínas (proteínas de fase aguda) isso ocasiona atraso na cicatrização, diminuição da imunidade e massa muscular.
 Metabolismo de lipídeos - Cirurgia > alterações hormonais (cortisol, catecolaminas e GH) - gorduras armazenadas – são convertidas por lipólise –glicerol e ácidos graxos – os ácidos graxos podem ser oxidados no fígado ou músculo e são transformados em corpos cetônicos
 Metabolismo de água e dos eletrólitos – O ADH provoca a retenção de água e a produção de urina concentrada por ação direta no rim. As células justaglomerulares do rim – produzem renina e estimulam a produção de angiotensina II – liberação de aldosterona – reabsorção de Na e água e excreção de potássio. A hipocalemia é comum nos pós-operatórios devido ação de aldosterona e das catecolaminas que desviam k+ para dentro da célula

Question 29

Consequências imunológicas da resposta endócrina

Answer 29

Citocinas
 Lesão tecidual – ativação de leucócitos, fibroblastos e células endoteliais – produção de citocinas (interleucinas e interferons) - papel importante na mediação da inflamação e da imunidade.
 Citocinas - ativação e proliferação de polimorfonucleares e promovendo a secreção de outras citocinas, e TNF-alfa – tem ação pró- inflamatória – iniciam aas reações de cadeia da inflamação, sendo as responsáveis pela ativação do complemento e pela liberação de prostaglandina e IL6

*Na cascata de coagulação, a via intrínseca é mais comumente ativada por trauma tecidual direto, enquanto a via extrínseca é ativada durante a infecção particularmente sepse e SIRS.