Trauma Flashcards
ABORDAGEM INICIAL DO TRAUMA
A - etapas | armadilhas | VA artificial
Etapas
1) Proteção da coluna (colar + coxins + prancha)
2) Avaliar perviabilidade da VA
Armadilhas → indicam VA artificial
- Apneia, proteção da VA, TCE grave (ECG < 8), incapacidade de manter oxigenação
VA artificial
- Temporária (não protege VA): máscara laríngea, combitubo, crico por punção
- Definitiva: INT, IOT, crico cirúrgica, traqueo
ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA
B - etapas | armadilhas
Etapas: O2 > 10L/min + EF respiratório + oxímetro
Armadilhas
- Pneumotórax hipertensivo
* Clínica: desvio de traqueia, turgência jugular, timpanismo, ausência de MV, hipotensão e choque obstrutivo
* Conduta
~ Toracocentese de alívio
~ Toractostomia com drenagem em selo d’agua
- Pneumotórax aberto
* Clínica: timpanismo e ausência de MV
* Conduta
~ Curativo em 3 pontas
~ Toracostomia com drenagem em selo d’água
ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA
C - etapas | perda volêmica | avaliação da resposta ao volume
Etapas
- 2 acessos IV periféricos + tipagem sanguínea + monitorização cardíaca
- Infusão de cristaloide aquecido (SF ou RL)
- Solicitar: TAP/PTT plaquetas, tipagem, cruzar bolsa, beta-HCG, tromboelastograma
- Controle de hemorragia: compressão local e torniquete por no máx 6h
Classificação da perda volêmica
II: PA normal, FC > 100
* Dar volume
III: PA reduzida, FC > 120
* Dar volume e sangue
IV: PA reduzida, FC > 140
* Dar volume e sangue
Avaliação da resposta: SV
- Pcte não respondeu ao volume: dar sangue → protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plaquetas e fatores de coagulação)
- Ác. tranexâmico 1g IV até 3h pós-trauma +1g ao longo de 8h se sgto não compressível, grau III ou IV
- Melhor parâmetro de resposta: diurese
* Alvos: adulto 0,5ml/kg/h e criança 1ml/kg/h
* Se sinal de lesão de uretra → uretrografia retrógrada antes de sondar
* Se lesão confirmada → cistostomia
ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA
D - etapas | Gl456ow
E - etapas
D
- Etapas: avaliar Glasgow + pupilar + extremidades
- Gl456ow
* 4: abertura ocular (espontânea | ao chamado | à dor | ausente)
* 5: resposta verbal (orientado | confuso | palavras | sons | ausente)
* 6: resposta motora (obedece | localiza | flete | flexão anormal | extensão | ausente)
E: exposição (remover roupas + rolagem em bloco) + prevenção de hipotermia
TRAUMA DE TÓRAX
Tórax instável - definição | clínica | conduta
Hemotórax - clínica | conduta | indicações de toracotomia
Contusão miocárdica - clínica | diagnóstico | conduta
Tórax instável
- Definição: fratura de > 2 arcos costais consecutivos
- Clínica: dor, contusão pulmonar e respiração paradoxal
- Conduta: analgesia + O2 + fisioterapia respiratória
* Se PaO2 < 65 ou satO2 < 90%, VA artificial
Hemotórax
- Clínica: jugular colabada, macicez a percussão, ausência de MV, hipotensão e choque hipovolêmico
- Conduta: toracostomia com drenagem em selo d’água + autotransfusão
- Indicações de toracotomia
* Drenagem imediata de 1,5L no dreno de tórax
* Drenagem de 200ml/h durante 2-4h
* Necessidade persistente de transfusão
Contusão miocárdica
- Clínica: IC direita, arritmia cardíaca (BRD)
- Diagnóstico: clínica + ecocardio
- Conduta: monitorizar 24h
TRAUMA DE TÓRAX
Tamponamento cardíaco - clínica | diagnóstico | conduta
Laceração de aorta - clínica | diagnóstico | conduta
Tamponamento cardíaco
- Definição: extravasamento agudo de sangue para o pericárdio
- Clínica: tríade de Beck (abafamento das bulhas, hipotensão e turgência jugular)
- Diagnostico: clínica + FAST
- Conduta: volume + pericardiocentese e/ou toracotomia
Laceração de aorta
- Clínica: pulsos normais em MS, diminuídos em MI
- Diagnóstico: clínica + imagem (mediastino > 8cm, perda de contorno aórtico, desvio de traqueia)
* Mais usado: angio-TC
- Conduta: iniciar BB e estabilizar outras lesões; laceração fica estável por pelo menos 24h
* Sinais de estabilização: FC < 80 bpm e PAM 60-70 mmHg
* Definitivo: toracotomia, terapia endovascular
TRAUMA ABDOMINAL - investigação
Exigem estabilidade hemodinâmica
- TC com contraste
* Capaz de avaliar retroperitônio; não avalia bem diafragma nem víscera oca
- Videolaparoscopia
* Indicação: ferimentos penetrantes na transição toracoabdominal → lesão diafragmática
Não exigem estabilidade hemodinâmica
- Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
* Aspirado inicial positivo se: mínimo de 10ml de sangue ou conteúdo TGI
* LPD positiva se: > 100 mil hemácias, > 500 leucócitos, teste de Gram, bile ou conteúdo TGI
- FAST
* Locais de análise (4): subxifoide, hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbica
* FAST estendido ou E-FAST: pleural → pneumotórax e hemotórax
TRAUMA ABDOMINAL - fluxograma conduta
(abdômen cirúrgico X não cirúrgico) | trauma contuso | conduta conservadora | cx controle de danos
Cirúrgico → indicação absoluta de laparotomia
- Trauma penetrante é cirúrgico se choque, peritonite OU evisceração
- Trauma contuso é cirúrgico se peritonite OU retropneumoperitônio OU pneumoperitônio
Não cirúrgico
- Trauma penetrante → flanco e dorso é SEMPRE TC; face anterior, avaliar
* Arma de fogo: laparo
* Arma branca: exploração digital da ferida
~ Não violou cavidade peritoneal → sutura e alta
~ Violou cavidade ou dúvida → observar 24h (EF seriado + HMG 8/8h)
Trauma contuso
- Estabilidade: TC com contraste
- Instabilidade
* Se não for politrauma → laparotomia
* Se politrauma → LPD ou FAST para avaliar necessidade de cx
Conduta conservadora – condições obrigatórias:
- Não pode ser abdômen cirúrgico
- Pcte estável e consciente
- Ausência de intoxicação por drogas
- Condições adequadas de intervenção: hospital, médico, TC, angiografia
Cx controle de danos
- Cirurgia inicial breve → reanimação em UTI → reoperação planejada em 12-72h
- Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
TRAUMA ABDOMINAL - baço | fígado | pelve | sd. compartimental abdominal
Baço → batida
- Sinal de Kehr: dor na ponta da escápula ou no ombro esquerdo
- Conduta conservadora: radiologia intervencionista (angioembolização)
- Conduta cirúrgica: rafia ou esplenectomia
* Pós-eplenec: vacinas pneumococo, hib e meningococo
Fígado → facada
- Conduta conservadora (angioembolização): se estabilidade, independentemente do grau da lesão
- Conduta cirúrgica: compressão, hemostáticos tópicos, rafias ou segmentectomias
* Manobra de Pringle: clampear lig. hepatoduodenal
Pelve
- Fratura em livro aberto: maior sangramento
- Vasos: plexo venoso posterior e/ou ramos da art. ilíaca interna
* Normalmente é choque venoso
- Conduta: amarrar a pelve com lençol a nível do trocanter maior do fêmur
* Se manter instabilidade, fazer FAST (+: laparo; -: angioembolização ou TPP)
- Tratamento definitivo: fixação externa de bacia com haste
Síndrome compartimental abdominal
- PIA > 12 mmHg (ou > 21 mmHg) + lesão de órgãos (hipotensão, insuficiência respiratória, oligúria)
- Conduta
* Reposição volêmica cuidadosa
* Analgesia, sedação e acertar a VM para evitar pneumotórax
* Relaxante muscular
* Drenagem de coleções intrabdominais ou paracentese
* Pcte não melhorou, aumento de PIC ou PIA > 25 mmHg: descompressão (laparo e bolsa de Bogotá)
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO - fraturas de base de crânio | neurotrauma | lesões difusas (concussão X LAD) | lesões focais (subdural X extradural)
Fraturas de base de crânio → contraindica intubação nasotraqueal e SNG
- Battle: equimose retroauricular
- Guaxinim: equimose periocular bilateral
- Hemotímpano
- Rinorreia e otorreia (LCR)
Neurotrauma
- Avaliar Glasgow P
- Choques
* Neurogênico → quadro hemodinâmico
~ Perda de aferência simpática
~ Hipotensão, bradicardia (se T6 para cima) e vasodilatação
~ Conduta: volume + vasopressor (+/- atropina)
* Medular → quadro neurológico
~ Flacidez e arreflexia, sem hipotensão
Lesões cerebrais difusas
- Concussão
* Desaceleração súbita
* Perda temporária de função neurológica
* Amnésia, confusão, convulsão por < 6h
* Solicitar TC se: ECG < 15 após 2h, fratura de crânio, > 2 episódios de vômito, > 65 anos, amnésia por > 30 min, mecanismo perigoso
- LAD (lexão axonal difusa)
* Desaceleração + cisalhamento
* Perda imediata e duradoura da consciência
* Coma > 6h; Glasgow baixo + TC inocente
Lesões cerebrais focais
- Hematoma subdural
* Veias ponte
* FR: idosos e alcoólatras
* TC: hiperdensa em crescente
- Hematoma extradural
* Art. meníngea
* FR: trauma grave no osso temporal
* Intervalo lúcido
* TC: hiperdensa biconvexa
- Indicações cx: sintomas, desvio de > 5mm da linha média, coágulo > 15mm, hematoma > 30 cm3
REMIT - resposta metabólica | resposta imunológica | modulação
Resposta metabólica
- Adrenal
* Cortisol: gliconeo e permissivo da ação de catecolaminas
* Catecolaminas
~ Bronco e pupilodilatação
~ Iono e cronotropismo
~ Vasoconstrição periférica
~ Íleo adinâmico
* Aldosterona: retenção de Na e H2O e liberação de K e H+
- Hipotálamo: ADH → oligúria
- Pâncreas: redução de insulina e aumento de glucagon
Resposta imunológica
- IL-1, IL-2, TNF-alfa: aumento de temperatura e anorexia
- Proteínas de fase aguda
* PCR, ceruloplasmina, haptoglobina e fibrinogênio aumentam
* Pré-albumina, albumina e transferrina diminuem
- IL-4, IL-10, IL-13: anti-inflamatórias
Modulação da REMIT
- Redução da dor: anestesia epidural
* Reduz resposta metabólica
- Redução da lesão: cx por vídeo
* Reduz resposta imunológica
- Mobilização mais precoce (menos chance de fazer trombose), alimentação mais precoce (retorno precoce da atividade do TGI → menos chance de translocar e fazer sepse)
QUEIMADURAS - pré-hospitalar | SCQ | hospitalar | classificação
Pré-hospitalar
- Afastar da fonte de calor e retirar roupas e joalheria
- Água em temperatura ambiente apenas até 15-30 min após o trauma
* Queimadura química: água morna por 30 min após limpar a substância
- Prevenção da hipotermia: lençóis/cobertores secos
- Indicação de encaminhamento para centro especializado
* Segundo grau > 10% SCQ
* Terceiro grau em qualquer %
* Áreas nobres: face, mãos/pés, grandes articulações, olhos, períneo/genitália
* Lesões por inalação
* Queimaduras elétricas ou químicas
* Comorbidades/ traumas associados
Estimar a SCQ
- > 14 anos: regra de Wallace ou dos 9%
* 9%: cabeça e cada MS
* 18%: cada MI
* 36%: tronco
* 1%: mão + dedos e genitália
- Crianças: cabeça equivale a 18% e MI a 13,5% cada; resto igual
Atendimento hospitalar
- Queimadura em face/pescoço
* Lesão térmica da VAS (inalação de fumaça quente)
~ Clínica: hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor
~ Diagnóstico: clínico, laringoscopia
~ Manejo: suporte ventilatório; IOT se SCQ > 40%
* Lesão pulmonar por inalação
~ Clínica: sibilos, escarro carbonáceo
~ Diagnóstico: broncoscopia ou cintilografia pulmonar
~ Manejo: suporte ventilatório + NBZ com broncodilatadores, heparina e NAC + broncoscopia
- Queimadura em local fechado
* Intoxicação por CO
~ Clínica: cefaleia, redução do nível de consciência
~ Diagnóstico: dosar carboxiHb
~ Manejo: aumentar FiO2; medicina hiperbárica
* Intoxicação por cianeto
~ Clínica: redução do nível de consciência
~ Diagnóstico: lactato > 90 mg/dL e cianeto > 0,5 mg/L
~ Manejo: hidroxicobalamina +/- tiosulfato de sódio
- Hidratação nas primeiras 24h pós-queimadura → infundir metade nas primeiras 8h e o resto nas 16h seguintes
* Parkland: 4 mL X peso X SCQ
* ATLS: 2 mL X peso X SCQ
~ Se < 14 anos: 3 mL
~ Se < 30 kg: acrescentar SG 5%
- Avaliação secundária
* Analgesia: opioide IV
* Avaliar profilaxias tétano e TVP
Classificação
- Primeiro grau: epiderme
* Eritema, dor / ardência
- Segundo grau: derme
* Bolhas, eritema/rósea, dor maior na superficial
* Manejo: limpeza + curativo + sulfadiazina de prata
~ Profunda pode precisar de enxerto
- Terceiro grau: gordura SC
* Marrom/couro, dor ao redor da queimadura
* Manejo: enxertia precoce
- Quarto grau/elétrica grave
* Queima de dentro para fora, com caminho de entrada e saída
* Rabdomiólise
~ Urina escura, CPK > 5x
~ RL 4 mL X peso X SCQ e pode usar bicarbonato e manitol SN
* Síndrome compartimental
~ Clínica: dor intensa, parestesias e redução de pulso
~ Conduta: fasciotomia
