Trauma Flashcards
Volume total de sangue no corpo humano?
Cerca de 5 litros
V ou F?
Politraumatizado é o paciente que apresenta lesão em pelo menos 3 sistemas, sendo pelo menos 2 com risco vital.
Falso
Politraumatizado é o paciente que apresenta lesão em pelo menos 2 sistemas, sendo pelo menos 1 com risco vital.
Radiografias obrigatórias em politraumatizados? (3)
1) Coluna cervical
2) Tórax
3) Pelve
50% dos óbitos por trauma ocorrem no(s)…
Primeiros minutos.
(TCE, TRM, lesão cardíaca ou de aorta)
Intervenção que reduz as causas de morte nos primeiros minutos após o trauma?
Prevenção
(cinto de segurança, airbag, lei seca)
30% dos óbitos por trauma ocorrem…
em até 24h.
(pneumotórax, fratura de pelve, trauma de abdome)
Conduta para as causas de morte em até 24h após o trauma?
ATLS
(intervenções adequadas em tempo oportuno)
20% dos óbitos por trauma ocorrem…
após 24 horas.
(sepse, TEP, SDMO)
Primeiro passo no atendimento à vítima de trauma?
Garantir a segurança da cena
(paramentação se cenário hospitalar)
Trauma
Atendimento primário?
ABCDE
1) Airways (via aérea + coluna cervical)
2) Breathing (respiração)
3) Circulation (circulação + controle hemorragia)
4) Disability (disfunção neurológica)
5) Exposition (exposição + controle ambiente)
X-ABCDE
Protocolo de atendimento pré-hospitalar de trauma, que permite a compressão de hemorragias importantes antes de iniciar o “ABCDE”.
No “A” do ATLS, além da via aérea, deve-se assegurar…
Proteção cervical:
1) Colar cervical
2) Prancha rígida
3) Coxins laterais
(somente o colar cervical não é suficiente)
Via aérea x proteção cervical
Qual providenciar primeiro no “A” do ATLS?
Proteção cervical.
(a IOT movimentaria o pescoço)
Via aérea
Como avaliar a perviedade rapidamente?
Através da fonação.
(se preservada -> oferecer somente O2)
Via aérea
Conduta se fonação ausente?
Afastar obstrução por corpo estranho, secreções ou queda da base da língua.
Via aérea definitiva
Tubo colocado na traqueia com balonete insuflado. Vantagem de proteger a via aérea, sendo a IOT o padrão-ouro segundo o Sabiston.
Exemplos de via aérea definitiva? (4)
1) IOT
2) Intubação nasotraqueal
3) Cricotireoidostomia cirúrgica
4) Traqueostomia (se fratura de laringe e falha na tentativa de IOT)
(testar o cuff em todos antes de introduzir)
Exemplos de via aérea temporária? (3)
1) Cricotireoidostomia por punção
2) Máscara laríngea
3) Combitubo
(testar o cuff em “2”e “3” antes de introduzir)
A via aérea avançada pode ser obtida por…
IOT (intubação orotraqueal) ou DEGs (dispositivo extraglótico: máscara laríngea, tubo duplo esôfago-traqueal ou tubo laríngeo).
Via aérea avançada
Indicações? (4)
APIT
1) Apneia
2) Proteger vias aéreas (sangue, vômitos)
3) Incapacidade de manter a oxigenação
4) TCE grave (glasgow ≤ 8)
V ou F?
A IOT no trauma deve ser realizada em sequência rápida (“assistida por drogas”).
Verdadeiro
IOT em sequência rápida
Quais fármacos utilizar?
Etomidato 0,3 mg/kg E succinilcolina 1 mg/kg.
IOT em sequência rápida
Como evitar broncoespasmo?
Manobra de Sellick
Principais causas de dessaturação em pacientes intubados? (5)
DOPES
1) Deslocamento do tubo
2) Obstrução por secreção
3) Pneumotórax
4) Equipamento (falha)
5) Sibilos e sedação
IOT
Se inviável, qual a primeira conduta?
Máscara laríngea ou combitubo.
Se IOT inviável e não tenho máscara laríngea ou combitubo, o que eu faço?
Cricotireoidostomia (cirúrgica em ≥ 12 anos; por punção em < 12 anos)
Cricotireoidostomia cirúrgica
Principal contraindicação relativa?
Crianças < 12 anos
(nesse caso, realizar crico por punção)
Cricotireoidostomia por punção
Indicações? (2)
1) < 12 anos (risco de traqueomalácia, se crico cirúrgica)
2) Apneia com necessidade de correção imediata.
Cricotireoidostomia por punção
Características e parâmetros? (4)
1) Acesso temporário
2) 40-50 PSI: 15 L/min de O2
3) Inspiração:Expiração -> 1:4 segundos
4) Tempo máximo de utilização: 30 a 45 min.
Cricotireoidostomia por punção
Risco se ultrapassar o tempo máximo?
Carbonarcose
Intubação nasotraqueal
Indicações? (4)
1) Consciente (respirando e ventilando)
2) Trismo intenso
3) Impossibilidade de visualizar estruturas anatômicas durante a laringoscopia
4) Impossibilidade de posicionar em decúbito dorsal.
Intubação nasotraqueal
Contraindicações? (4)
1) Inconsciência
2) Apneia
3) Trauma de face
4) Fratura de base de crânio
Indicação de traqueostomia no trauma?
Fratura de laringe, quando não consegue intubar.
(rouquidão/enfisema cervical/fratura palpável + falha de IOT)
V ou F?
A traqueostomia é realizada no segundo ou terceiro anel traqueal.
Verdadeiro
O que fazer no “B” do ATLS? (3)
1) Oferecer O2 a 100% 10-12 L/min por máscara com reservatório
2) Exame físico do aparelho respiratório
3) Oximetria de pulso
O que fazer no “C” do ATLS? (3)
1) Exame físico (foco em: PA, FC, fonese de bulhas e turgência jugular)
2) Dois acessos venosos periféricos calibrosos
3) Monitorização cardíaca
Choque classe I e II
Pressão arterial?
Normal
Choque classe III e IV
Pressão arterial?
Reduzida (hipotensão)
Choque classe I
Frequência cardíaca?
< 100 bpm
Choque classe II
Frequência cardíaca?
100-120 bpm
Choque classe III
Frequência cardíaca?
120-140 bpm
Choque classe IV
Frequência cardíaca?
> 140 bpm
Choque classe I e II
Perda volêmica?
I: < 15% (< 750ml)
II: 15-30% (750-1.500 ml)
Choque classe III e IV
Perda volêmica?
I: 30-40% (1.500-2.000 ml)
II: > 40% (> 2.000 ml)
A melhor forma de monitorizar a perfusão do paciente vítima de trauma é por meio da…
Diurese
Meta de diurese em adultos? E em crianças?
1) > 0,5 ml/kg/h
2) > 1 ml/kg/h (>2 ml/kg/h se < 1 ano)
Contraindicações ao cateter vesical? (4)
1) Sangue no meato (uretrorragia)
2) Hematoma perineal
3) Retenção urinária
4) Fratura de pelve
No “C”do ATLS deve-se infundir…
1) SF 0,9% ou RL aquecido
2) 1L no adulto e 20ml/kg na criança
V ou F?
Em vítimas de trauma deve-se obter dois acessos venosos centrais de grande calibre.
Falso
Em vítimas de trauma deve-se obter dois acessos venosos periféricos de grande calibre.
Se eu não conseguir acesso venoso periférico, posso tentar…
Central, safena ou intraósseo
V ou F?
Em crianças < 4 anos, a primeira escolha é o acesso venoso periférico e a segunda é a punção intra-óssea.
Falso
Em crianças ≤ 6 anos, a primeira escolha é o acesso venoso periférico e a segunda é a punção intra-óssea.
Quando a vítima de trauma se mantém hipotensa após a infusão após a infusão de cristaloides (1L para adultos ou 20ml/kg para crianças), deve-se…
considerar hemotransfusão
Hipotensão permissiva
Atingir uma PA mínima para garantir a perfusão, sem “encharcar” o paciente (aumentando o risco de ressangramento de lesões)
Conduta no choque classe IV que não responde a cristaloides?
Protocolo de transfusão maciça +/- ácido tranexâmico
Transfusão maciça
Administração de: ≥ 10 UI/24h OU ≥ 4 UI em 1h
A transfusão maciça ____ (é/não é) capaz de reduzir a mortalidade no trauma.
É.
(quando bem indicada)
Quando indicar transfusão maciça?
Choque classe IV.
(considerar no choque classe 3)
V ou F?
No trauma, pode-se indicar ácido tranexâmico (transamin) para sangramentos importantes.
Verdadeiro
(iniciar em até 3 horas)
Quando realizar ácido tranexâmico (transamin) no trauma? (3)
1) Primeira dose em até 3h (idealmente em até 10 min)
2) Dose de reforço nas primeiras 8h
3) Sangramento não compressível
(não iniciar após terceira hora)
V ou F?
O torniquete é autorizado como “medida heroica”, por até 6 horas, para lesões de membros com sangramento importante.
Verdadeiro
Considera-se que todo paciente vítima de trauma tenha qual tipo de choque?
Hemorrágico hipovolêmico, até que se prove o contrário.
Principais focos de hemorragia no choque hipovolêmico? (4)
1) Tórax
2) Abdome
3) Pelve
4) Fêmur
Pneumotórax hipertensivo
Sinais? (6)
1) Hipotensão
2) Hipertimpanismo
3) Desvio traqueal
4) MV diminuído/abolido
5) Turgência jugular
6) Enfisema subcutâneo
Pneumotórax hipertensivo
Conduta imediata?
Toracocentese de alívio (punção)
1) Sabiston: segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular (adulto e criança)
2) ATLS décima edição: 4-5 EIC entre a linha axilar anterior e a linha axilar média
Pneumotórax hipertensivo
Conduta definitiva?
Toracostomia (drenagem em selo d’água), no 5 espaço intercostal entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.
V ou F?
A punção no pneumotórax hipertensivo em crianças deve ser feita no quinto EIC esquerdo na linha hemiclavicular.
Falso
A punção no pneumotórax hipertensivo em crianças deve ser feita no segundo EIC esquerdo na linha hemiclavicular.
V ou F?
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, não sendo indicados exames de imagem.
Verdadeiro
(o ATLS autoriza o e-FAST, se prontamente disponível)
Causa mais comum de pneumotórax hipertensivo?
Ventilação mecânica em paciente com lesão pleuropulmonar.
Pneumotórax hipertensivo
Drenou e NÃO melhorou, pode ser…
Lesão de brônquio-fonte (grande via aérea)
Lesão de brônquio-fonte
Diagnóstico?
Broncoscopia.
Lesão de brônquio-fonte
Conduta imediata?
Segundo dreno e/ou IOT seletiva
Lesão de brônquio-fonte
Conduta definitiva?
Toracotomia com reparo da lesão
Pneumotórax simples
Pneumotórax formado por lesão < 1/3 do diâmetro da traqueia, sem instabilidade hemodinâmica (não-hipertensivo).
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não! Se simples e < 20-30% do hemitórax, não drenar (salvo exceções):
1) Transporte aéreo
2) Ventilação mecânica
Qual condição para formação de um pneumotórax aberto?
Trauma penetrante > 2/3 do diâmetro da traquéia.
(a resistência à entrada de ar será menor na lesão que pela traqueia)
Pneumotórax aberto
Conduta imediata?
Curativo de 3 pontas.
Pneumotórax aberto
O que acontecerá se oclusão completa da lesão?
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Conduta definitiva?
Toracostomia (drenagem em selo d’água) no quinto EIC entre linha axilar anterior e linha axilar média.
Hemotórax
Sinais/sintomas? (3)
1) Macicez à percussão
2) Diminuição do murmúrio vesicular
3) Jugular colabada
Hemotórax
Conduta definitiva?
Toracostomia + drenagem
Hemotórax
Indicações de toracotomia imediata? (3)
1) Drenagem inicial > 1.500 ml
2) Débito constante > 200 ml/h, em 2-4 horas
3) Necessidade persistente de hemotransfusão.
(“hemotórax maciço”)
V ou F?
O hemotórax normalmente ocorre por lesão de pequenos vasos intercostais, com sangramento autolimitado.
Verdadeiro
A toracostomia estará sempre indicada no _____ (hemotórax/pneumotórax).
Hemotórax.
(toracoStomia é diferente de toracotomia)
O tamponamento cardíaco ocorre quando há….
acúmulo > 100-150ml de líquido no espaço pericárdico.
Tamponamento cardíaco
Clínica? (3)
1) Tríade de Beck:
- turgência jugular
- hipotensão
- hipofonese de bulhas
2) Pulso paradoxal: diminuição da PAs > 10 mmHg à inspiração
3) Sinal de Kussmaul: aumento da turgência jugular à inspiração
Tamponamento cardíaco
Conduta imediata?
Pericardiocentese
A pericardiocentese é uma conduta ____ (temporária/definitiva) no tamponamento cardíaco.
Temporária
(definitiva: toracotomia)
Tamponamento cardíaco
Conduta definitiva?
Toracotomia com reparo da lesão
Jugular túrgida no…
Pneumotórax e tamponamento cardíaco.
Jugular colabada no…
Hemotórax
Percussão timpânica do tórax no…
Pneumotórax
Macicez à percussão do tórax no…
hemotórax
Tórax instável
Fratura em ≥ 2 arcos costais consecutivos em ≥ locais em cada arco.
Tórax instável
Clínica? (2)
Dor intensa + respiração paradoxal
Tórax instável
Conduta? (4)
Suporte:
1) O2
2) Analgesia
3) SatO2
4) Gasometria
V ou F?
Apesar de assustador, o tórax instável não é fatal, devendo-se atentar à contusão pulmonar subjacente.
Verdadeiro
Contusão pulmonar
Conduta? (3)
1) Evitar hiper-hidratação
2) Suporte (analgesia e O2)
3) Monitorizar oximetria e gasometria arterial.
Contusão pulmonar
Quando indicar IOT?
SatO2 < 90% OU PaO2 < 60 mmHg
Toracotomia de reanimação
Quando indicar? (3)
PCR pós-traumática + trauma de tórax + sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada).
Toracotomia de reanimação
Objetivos? (5)
1) Massagem direta
2) Acesso ao saco pericárdico
3) Controle de hemorragia
4) Clampeamento da aorta distal (diminui sangramento)
5) Prevenção de embolia gasosa (controverso)
V ou F?
No trauma de tórax deve-se solicitar marcadores de necrose miocárdica.
Falso
Contusão miocárdica
Conduta?
Monitorização por 24h +/- dobutamina (se instável)
(normalmente acomete ventrículo direito)
Lesão de aorta
Principal local de lesão?
Ao nível do ligamento arterioso, após a emergência das subclávias.
Lesão de aorta
Clínica?
Pulsos normais em MMSS e reduzidos em MMII.
(hematoma após a emergência das subclávias)
Lesões de aorta
Quando suspeitar na radiografia? (3)
1) Mediastino > 8 cm
2) Perda do contorno aórtico
3) Desvio do TOT/SNG para a direita
Lesão de aorta
Exame mais usado? Exame padrão-ouro?
1) Angio-TC (+ usado)
2) Aortografia (padrão-ouro)
Lesão de aorta
Tratamento? (2)
1) Betabloqueador
2) Reparo da aorta (toracotomia ou terapia endovascular) em até 24 horas.
(manter FC < 80 bpm e PAM < 60-70 mmHg)
Ventilação mecânica não-invasiva (VNI)
Contraindicações absolutas? (4)
1) Necessita intubação de emergência
2) Parada cardiorrespiratória
3) Rebaixamento do nível de consciência
4) Encefalopatia grave
A ruptura do diafragma ocorre mais à ____ (direita/esquerda).
Esquerda
(“proteção” do diafragma direito pelo fígado)
O trauma abdominal direto em gestantes pode causar…
Descolamento prematuro de placenta e/ou rotura uterina.
Trauma abdominal fechado
Órgão mais acometido?
Baço.
“BBB: Bateu a Barriga é o Baço”
Trauma de Baço
Sinal clínico sugestivo?
Sinal de kehr
Trauma de Baço
Grau I?
Hematoma < 10% + laceração < 1 cm
Trauma de Baço
Grau II?
Hematoma 10-50% + laceração 1-3 cm.
Trauma de Baço
Grau III?
Hematoma > 50% + laceração > 3 cm
Trauma de Baço
Grau IV?
Desvascularização > 25% + lesão segmentar/hilar
Trauma de Baço
Grau V?
Baço pulverizado/desvascularização completa
Trauma de Baço
Quando é possível tratar clinicamente?
Paciente estável + lesão grau I-III + boas condições de observação/intervenção.
Trauma de Baço
Quando realizar esplenectomia?
Lesão hilar ou pulverização (graus IV/V)
Trauma de abdome contuso
Conduta se estabilidade hemodinâmica?
TC de abdome.
(+/- FAST, estimando o risco de descompensação durante a TC)
V ou F?
No trauma de abdome contuso, com estabilidade hemodinâmica, deve-se realizar o FAST para estimar risco de descompensação durante a TC.
Verdadeiro.
(mas não contraindicará a TC se positivo)
No trauma de abdome contuso, qual a conduta se instabilidade hemodinâmica + politrauma?
FAST ou LPD.
(confirmar localização da hemorragia antes de indicar cirurgia)
No trauma de abdome contuso, qual a conduta se instabilidade hemodinâmica + não-politrauma?
Laparotomia
Trauma contuso de duodeno
Achado à TC?
Hematoma em parede duodenal.
Trauma contuso de duodeno
Tratamento? (2)
1) Descompensação gástrica + NPT po 14 dias
2) Laparotomia (se refratário)
Trauma abdominal penetrante
Órgão mais acometido por arma branca?
Fígado
“Faca -> Fígado”
Trauma de fígado
Quando é possível tratar clinicamente?
Estabilidade + lesão grau I-V.
Trauma de fígado
Quando devo tratar cirurgicamente?
Paciente instável e/ou lesão grau VI.
Trauma de abdome penetrante
Conduta se lesão por arma branca?
Exploração digital da ferida sob anestesia local.
No trauma de abdome penetrante, qual a conduta se lesão por arma branca com aponeurose íntegra?
Sutura + alta hospitalar
(lesão sem violação do peritônio)
No trauma de abdome penetrante, qual a conduta se lesão por arma branca com exploração digital alterada/duvidosa?
Observação por 24h.
(exame físico e hemograma 8/8h)
Trauma de abdome penetrante
Conduta se normalidade em 24h de observação?
Reiniciar dieta + alta hospitalar.
(perfuração abdominal sem lesão de visceras)
No trauma de abdome penetrante, conduta se exploração digital duvidosa, e evolui com diminuição de Hb de 3g/dL ou leucocitose durante 24h de observação hospitalar?
Laparotomia
(considerar TC, FAST ou LPD)
No trauma de abdome penetrante, quando indicar laparotomia durante a observação hospitalar? (3)
Evolução para abdome cirúrgico:
1) Choque
2) Peritonite
3) Evisceração
V ou F?
Na lesão por arma branca com exploração digital alterada/duvidosa deve-se indicar laparotomia.
Falso
Na lesão por arma branca com exploração digital alterada/duvidosa deve-se indicar observação por 24h.
Trauma abdominal penetrante
Órgão mais acometida por arma de fogo?
Intestino delgado
ïntesTIROdelgado”
Trauma de abdome penetrante
Conduta se lesão por arma de fogo?
Laparotomia (lesão visceral em > 98% dos casos).
(se porta de entrada em flanco ou dorso: solicitar TC antes da cirurgia)
Perfuração de duodeno
Sinais e sintomas? (5)
CARDE
1) Crepitação no toque retal
2) Ar delineando rins
3) Retropneumoperitônio
4) Dor lombar e escrotal
5) Escoliose antálgica
Perfuração de duodeno
Conduta?
Laparotomia!
Limites anatômicos da transição toracoabdominal?
(anterior x posterior)
1) Anterior: linha intermamilar ao rebordo costal
2) Posterior: linha entre a ponta das escápulas e o rebordo costal.
No trauma penetrante de transição toracoabdominal a TC não descarta lesão diafragmática, por isso deve-se indicar ______ (laparoscopia/toracoscopia).
Laparoscopia
(mais usada, apesar de não estar errado indicar toracoscopia)
Exame de escolha para avaliação do trauma de abdome?
Tc de abdome: avalia lesões orgânicas específicas e o retroperitônio, em pacientes estáveis.
Critério obrigatório para realizar TC no trauma?
Estabilidade hemodinâmica
Exame mais sensível para hemorragia intra-abdominal?
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Indicativos de positividade no lavado peritoneal diagnóstico (LPD)? (6)
1) Aspirado: ≥ 10ml de sangue ou conteúdo intestinal
Após lavado:
2) Hemácias ≥ 100.000
3) Leucócitos ≥ 500/mm3
4) Amilase ≥ 175
5) Fibras alimentares ou bile
6) Gram (+)
Sinal do cinto de segurança indica lesão de qual órgão?
Lesão de intestino delgado ou mesentério (solicitar FAST ou TC).
O FAST é realizado em qual momento do ATLS?
C (circulation), como alternativa ao lavado peritoneal diagnóstico.
Locais rastreados pelo FAST? (4)
1) Saco pericárdico
2) Espaço esplenorrenal
3) Espaço hepatorrenal
4) Pelve ou fundo de saco
(e-FAST: inclui espaço pleural)
Indicações de videolaparoscopia no trauma? (2)
1) Lesão em transição toracoabdominal
2) Suspeita de lesão diafragmática
(videotoracoscopia seria possível, mas é menos usada)
V ou F?
A peritonite é uma contraindicação à videolaparoscopia, devendo ser realizada a cirurgia aberta.
Falso
A instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação à videolaparoscopia, devendo ser realizada a cirurgia aberta.
Indicações absolutas de laparotomia no trauma de abdome?
(penetrante x contuso)
“Abdome cirúrgico”:
1) Penetrante: choque, peritonite ou evisceração
2) Contuso: peritonite, retro/pneumoperitônio.
Pré-requisitos para o tratamento conservador no trauma de abdome? (4)
1) Abdome não-cirúrgico
2) Estabilidade hemodinâmica
3) Condições de observar (UTI, TC)
4) Possibilidade de intervir se necessário (cirurgia, angioembolização)
Sinais que indicam abdome cirúrgico no trauma contuso?
1) Peritonite
2) Retro/pneumoperitônio
Sinais que indicam abdome cirúrgico no trauma penetrante? (3)
CEP
1) Choque
2) Evisceração
3) Peritonite
Quando o exame físico de abdome não será confiável?
Alcoolizado ou rebaixamento do nível de consciência (não saberá referir a dor).
(conduta: FAST)
Na lesão por PAF (projétil de arma de fogo) em flanco ou dorso, qual exame pode ser solicitado antes de uma laparotomia?
TC com triplo contraste
V ou F?
O FAST, LPD e a exploração digital não são fidedignos para lesões em flanco ou dorso.
Verdadeiro
Conduta na lesão traumática de intestino delgado?
1) < 50% da circunferência: rafia primária
2) ≥ 50% da circunferência: ressecção + anastomose primária
Trauma de intestino grosso
Indicações de rafia primária?
1) Lesão < 50% da parede
2) < 4-6h do trauma
3) Sem acometimento vascular
4) Demandou < 6 concentrados de hemácia para estabilização
Trauma de intestino grosso
Segmento mais lesado?
Cólon transverso
Manobra de Pringle
Oclusão temporária da tríade portal (artéria hepática, ducto biliar comum e veia porta)
Localizada no ligamento hepatoduodenal - borda livre do omento menor, acessado pelo Forame de Winslow.
Manobra de Pringle
Finalidade?
Identificar a origem do sangramento hepático (se retro-hepático ou de veia porta + artéria hepática)
Na Manobra de Pringle, o sangramento hepático de veia porta + artéria hepática ____ (cessa/persiste) e o sangramento retro-hepático _____ (cessa/persiste)
Cessa; persiste
Sangramento persistente (mesmo após a Manobra de Pringle), indica lesão em…
cava inferior retro-hepática e/ou veias hepáticas
Hematoma retroperitoneal
Conduta, se trauma penetrante?
Explorar sempre!
Hematoma retroperitoneal
Conduta, se trauma contuso?
Explorar se:
1) Topografia de grandes vasos (zona 1: aorta/cava)
2) Hematoma em expansão ou exsanguinante.
Cirurgia para controle de danos
Previne o quê? (3)
Tríade letal:
1) Hipotermia
2) acidose
3) Coagulopatia
Cirurgia para controle de danos
Etapas? (3)
1) Operação abreviada (controle de lesões grosseiras)
2) Reanimação em UTI (24-72h)
3) Cirurgia definitiva
Hipertensão intra-abdominal (HIA)
Pressão intra-abdominal (PIA) ≥ 12 mmHg.
(normal: 5-7 mmHg)
Hipertensão intra-abdominal (HIA)
Classificação? (4)
1) Grau 1: 12-15 mmHg
2) Grau 2: 16-20 mmHg
3) Grau 3: 21-25 mmHg
4) Grau 4: > 25 mmHg
Síndrome compartimental abdominal (SCA)
PIA ≥ 21 mmHg (graus 3 ou 4) + lesão orgânica (IRA, IRPa, hipotensão, HIC)
Síndrome compartimental abdominal
Tratamento clínico? (4)
1) Posição supina
2) Reposição hídrica cautelosa
3) Drenagem de coleções
4) Analgesia e sedação
Síndrome compartimental abdominal
Quando descomprimir?
1) Grau 3 (21-25) - se refratária ao tratamento clínico
2) Grau 4 (> 25)
Fratura de pelve
Forma mais comum?
Compressão lateral (60-70%).
(anteroposterior “livro aberto” em apenas 15-20%)
V ou F?
No trauma de pelve, após estabilizar (“amarrar”), deve-ser reposicionar/alinhar a fratura pélvica.
Falso
No trauma de pelve, após estabilizar (“amarrar”), não se deve reposicionar/alinhar a fratura pélvica, pelo risco de voltar a sangrar lesão previamente coagulada.
A queda à cavaleiro cursa com lesão de uretra ____ (anterior/posterior) na parte _____ (bulbar/membranosa)
Anterior; bulbar.
“o cavaleiro caiu do BUrro (bulbar)”
A fratura de pelve cursa com lesão de uretra ____ (anterior/posterior) na parte ____ (bulbar/membranosa).
Posterior; membranosa.
Conduta se fratura de pelve + sangue intraperitoneal?
Laparotomia.
O sangramento não é advindo da fratura pélvica, pois seria retroperitoneal.
Fratura de pelve
Quando suspeitar? (4)
1) Discrepância de tamanho entre os MMII
2) Rotação lateral de MMII
3) Hematoma perineal
4) Uretrorragia
Alteração? Diagnóstico?
ver imagem (radiografia)
1) Abertura do anel pélvico, com provável lesão de plexos venosos
2) Fratura em livro aberto
As fraturas de pelve normalmente cursam com sangramento ____ (arterial/venoso).
Venoso
Fratura de pelve
Conduta inicial?
Amarrar a pelve
V ou F?
Fixação externa é um procedimento cirúrgico, devendo ser realizado após o “ABCDE”.
Verdadeiro
Fratura de pelve
Conduta se mantiver sangramento após amarrar a pelve?
Angioembolização OU tamponamento (packing) pré-peritoneal.
Na fratura de pelve, se o sangramento se mantiver após amarrar a pelve, devemos imaginar que o sangramento tem origem ____ (arterial/venosa)
Arterial
Exame que deve ser feito quando há suspeita de lesão uretral?
Uretrocistografia retrógrada.
NÃO SONDAR!
Conduta se lesão uretral confirmada?
Cistostomia suprapúbica (aberta ou por punção)
Conduta se lesão uretral confirmada + grávidas/fratura de pelve?
Cistostomia supraumbilical aberta.
(risco de puncionar o útero gravídico ou hematoma)
O trauma direto de pelve causa ruptura de bexiga ___ (intra/extra)peritoneal.
Intra
A fratura de pelve causa ruptura de bexiga ___ (intra/extra)peritoneal.
Extra
As lesões de bexiga ____ (intra/extra)peritoneais devem ser abordadas cirurgicamente, enquanto as ____ (intra/extra)peritoneais podem ser tratadas de forma conservadora, com ceteterismo vesical de demora.
Intra; extra.
“INtra demanda procedimento INvasivo”
A ruptura de bexiga com peritonite indica lesão ____ (intra/extra)peritoneal.
IntraQ
Quando realizar laparotomia com rafia da lesão no trauma de bexiga extraperitoneal? (3)
1) Lesão de colo vesical
2) Fragmentos ósseos na parede vesical
3) Aprisionamento da parede (retenção urinária)
O que avaliar no “D” do ATLS? (3)
1) Glasgow
2) Pupilas
3) Movimentação de extremidades
Escala de coma de Glasgow
Variáveis avaliadas? (3)
1) Abertura ocular
2) Resposta verbal
3) Resposta motora
A Escala de Coma de Glasgow varia entre ___ (0 a 10/ 3 a 15) pontos.
3 a 15
V ou F?
A Escala de Coma de Glasgow-P varia entre 1 a 15 pontos.
Verdadeiro
TCE + midríase, pensar em…
herniação de uncus ipsilateral à pupila midriática.
Escala de Coma de Glasgow
Classificação? (3)
1) Leve: 13-15 pontos
2) Moderado: 9-12 pontos
3) Grave: ≤ 8 pontos
V ou F?
Na Escala de Coma de Glasgow, é preciso marcar “NT”na pontuação caso não seja possível obter resposta do paciente por conta de alguma limitação, exemplo: pacientes sedados/entubados que não conseguem verbalizar, lesão medular que impossibilita movimentar os membros, dentre outras situações.
Verdadeiro
Glasgow abertura ocular
1 ponto?
Ausente
Não abre os olhos, apesar de ser fisicamente capaz de abri-los.
Glasgow abertura ocular
2 pontos?
À dor.
Paciente abre os olhos após pressão na extremidade dos dedos (aumentando progressivamente a intensidade por 10 segundos).
Glasgow abertura ocular
3 pontos?
Ao som.
(abre os olhos quando é chamado)
Glasgow abertura ocular
4 pontos?
Espontânea.
(abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo)
Glasgow resposta verbal
1 ponto?
Ausente.
(não produz sons, apesar de ser fisicamente capaz de realizá-los)
Glasgow resposta verbal
2 pontos?
Sons.
(somente gemidos)
Glasgow resposta verbal
3 pontos?
Palavras.
(não consegue falar frases, mas interage com palavras isoladas)
Glasgow resposta verbal
4 pontos?
Confusa.
(não responde corretamente as perguntas de nome, local e data)
Glasgow resposta verbal
5 pontos?
Orientada.
(consegue responder adequadamente o nome, local e data)
Glasgow resposta motora
1 ponto?
Ausente.
Não há resposta motora dos membros superiores e inferiores, apesar de o paciente ser fisicamente capaz de realizá-la.
Glasgow resposta motora
2 pontos?
Extensão
Glasgow resposta motora
3 pontos?
Flexão anormal.
A mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.
Glasgow resposta motora
4 pontos?
Flexão normal.
A mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa do corpo.
Glasgow resposta motora
5 pontos?
Localizadora
Eleva a mão acima do nível da clavícula em uma tentativa de interromper o estímulo (durante o pinçamento do trapézio ou incisura supraorbitária)
Glasgow resposta motora
6 pontos?
Obedece comandos.
(aperta a mão; coloca a língua pra fora)
A Escala de Coma de Glasgow-P (ECG-P) avalia a…
resposta pupilar
A Escala de Coma de Glasgow-P (ECG-P)
Fórmula?
ECG-P = ECG - resposta pupilar
A Escala de Coma de Glasgow-P (ECG-P)
Variação?
(pontos)
1 a 15 pontos
A Escala de Coma de Glasgow-P (ECG-P)
Parâmetros? (3)
1) Ambas pupilas reagem: 0 pontos
2) 1 pupila reage: 1 ponto
3) Nenhuma pupila reage: 2 pontos
Fraturas de base de crânio
Sinais? (5)
1) Equimose periorbital bilateral (sinal do “Guaxinim”)
2) Equimose retroauricular (sinal de “Battle”)
3) Hemotímpano (hemorragia no ouvido médio)
4) Rinorreia
5) Otorreia liquórica
Fraturas de base de crânio
Qual sonda usar?
OROGÁSTRICA!
(deve-se evitar a nasogástrica)
Concussão cerebral
Modalidade mais comum de TCE, sendo uma lesão por desaceleração súbita (“nocaute”)
Concussão cerebral
Clínica?
Perda da consciência < 6h
(autolimitada, somente observar)
Lesão axonal difusa (LAD)
Desaceleração e rotação súbitas, lesão cerebral por cisalhamento.
Lesão axonal difusa (LAD)
Clínica?
Perda súbita da consciência > 6h
TCE com Glasgow baixo + TC inocente, pensar em…
Lesão axonal difusa (LAD)
(glasgow assustadoramente baixo + TC surpreendetemente inocente)
Indicações de TC pós-concussão (Glasgow 13-15)? (8)
Se fizer TC, Mais Gente VAI Fugir, Pedro!!
1) Mecanismo perigoso: ejeção, atropelamento ou queda > 1 metro
2) Glasgow < 15 após 2h
3) Vômitos ≥ 2
4) Amnésia ≥ 30 min
5) Anticoagulante (uso)
6) Idade > 65 anos
7) Fraturas de crânio
8) Perda de consciência > 5 minutos
Localização do espaço epidural? O que há nele?
1) Entre calota craniana e dura máter
2) Artérias meníngeas
“vogais: Epidural -> Artérias”
Localização do espaço subdural? O que há nele?
1) Entre dura máter e aracnoide
2) Veias ponte
“consoantes: Subdural -> Veias”
Localização do espaço subaracnóideo? O que há nele?
1) Entre aracnoide e pia máter
2) Líquido cefalorraquidiano (LCR)
Imagem… TC cranio
Diagnóstico?
Hemorragia subdural (crescente hiperdensa): acúmulo de sangue nos espaços meníngeos (entre aracnóide e dura-mater)
“SUBi no pé de BANANEIRA”
Imagem… TC cranio
Diagnóstico?
Hemorragia epidural/extradural (biconvexa hiperdensa): acúmulo de sangue entre a dura-máter e o crânio.
Hemorragia subdural
Principal fator de risco?
Atrofia cortical (idosos/etilistas)
O intervalo lúcido é uma característica da hemorragia ____ (epidural/subdural)
Epidural (extradural)
(apaga pela concussão -> acorda -> apaga pelo sangramento)
Hemorragia epidural/extradural
Principal fator de risco?
Trauma importante em região temporal
A clínica é progressiva na hemorragia ____ (epidural/subdural)
Subdural
“progreSSiva = SSubdural”
Lesão típica do TCE secundário a maus tratos em crianças?
Subdural
O sangramento venoso, com baixa pressão, ocorre no hematoma ___ (subdural/epidural)
Subdural
O sangramento arterial, com alta pressão, ocorre no hematoma ____ (subdural/epidural)
Epidural
Quando o paciente politraumatizado estará hipertenso?
TCE com HIF (FC baixa) OU resposta simpática à dor ou drogas estimulantes (FC alta).
Trauma com hipertensão + diminuição da FC, eu penso em…
Hipertensão intracraniana
Principais indicações de neurocirurgia no TCE? (2)
1) Desvio da linha média ≥ 5mm
2) Hematoma cerebelar ≥ 3cm
O que fazer no “E” do ATLS? (2)
1) Despir o paciente para buscar lesões
2) Prevenção de hipotermia
Trauma cervical
Conduta em paciente estável/assintomático?
TC p/ screening. Se alterado -> RNM
Trauma cervical
Conduta se paciente sintomático?
Abordagem cirúrgica
Afogamento
Causa básica da disfunção respiratória?
Lesão da membrana alveolocapilar (“lavagem” do surfactante e lesão osmótica dos pneumócitos)
Afogamento
Ritmo de PCR mais observado?
Assistolia
“Afogamento = Assistolia”
Afogamento
Conduta se vítima inconsciente e dentro da água?
Iniciar a ressuscitação imediatamente, com ventilação isolada.
(não tentar palpar pulsos/ fazer compressões antes da retirada da água)
Afogamento
RCP diferenciada por ser autorizado…
realizar até 5 ventilações antes da massagem cardíaca.
(depois -> seguir com compressões 30:2)
O que perguntar na avaliação secundária após o trauma? (5)
Fazer uma avaliação AMPLA
1) Alergias
2) Medicações
3) Past diseases
4) Last meal
5) Ambiente/meio do trauma
Protocolo BLUE
(Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
Ultrassonografia torácica para avaliar insuficiência respiratória à beira do leito.
“UM FAST para o tórax”
Protocolo BLUE
Incidências ultrassonográficas? (3)
1) Anterossuperior e anteroinferior
2) Lateral superior e inferior
3) Posterossuperior e posteroinferior
Protocolo BLUE
Sinal de morcego?
Identificação da linha pleural e das sombras acústicas dos arcos costais (exame normal)
Protocolo BLUE
Imagem e significado das linhas A?
1) Horizontais, paralelas à pleura
2) Reverberação na interface entre parede torácica e o pulmão. Artefato gerado pela aeração abaixo da linha pleural.
Protocolo BLUE
Imagem e significado das linhas B?
1) Perpendiculares à pleura (“cauda de cometa”)
2) Se ≥ 3 linhas B por espaço intercostal = edema pulmonar. ( < 3 não tem significado patológico)
Protocolo BLUE
Achado normal no modo M?
“Sinal da areia da praia”
No Protocolo BLUE o “modo M” mostra uma imagem ____ (dinâmica/estática) do pulmão, sendo normal o sinal da areia da praia.
Estática
No Protocolo BLUE o “lung sliding” mostra uma imagem ____ (dinâmica/estática) do pulmão.
Dinâmica.
(deslizamento da pleura em contato com o pulmão)
Protocolo BLUE
Sinais de consolidação ou atelectasia? (3)
1) Hepatização do parênquima
2) Broncogramas aéreos
3) Irregularidades da linha pleural (consolidação subpleural)
Protocolo BLUE
O sinal do código de barras/estratosfera indica…
pneumotórax
