Hemorragia digestiva Flashcards
Ramos do tronco celíaco?
- Artéria gástrica esquerda
- Artéria esplênica
- Artéria hepática comum
O tronco celíaco irriga quais estruturas? (5)
1) Estômago
2) Duodeno
3) Fígado
4) Baço
5) Pâncreas
A artéria mesentérica superior irriga quais estruturas? (4)
1) Intestino delgado
2) Ceco
3) Cólon ascendente
4) Cólon trasnverso
A artéria mesentérica inferior irriga quais estruturas? (4)
1) Cólon transverso
2) Cólon descendente
3) Cólon sigmóide
4) Reto superior
As artérias marginais e o arco de Riolan derivam da artéria…
mesentérica superior
A artéria gástrica direita (pilórica) é ramo da artéria…
Hepática própria
A artéria gástrica esquerda é ramo do…
tronco celíaco
A artéria gastroepiplóica direita é ramo da artéria…
gastroduodenal
A artéria gastroepiplóica esquerda é ramo da artéria…
esplênica
A linha Z marca a transição entre quais epitélios?
Escamoso e o juncional colunar.
(JEG = junção esofagogástrica)
A hemorragia pode ser classificada como alta, quando atinge… (3)
1) Esôfago
2) Estômago
3) Duodeno
A hemorragia pode ser classificada como baixa, quando atinge… (3)
1) Intestino delgado
2) Intestino grosso
3) Reto
HDA x HDB
Limite anatômico?
Ângulo de Treitz (duodenojejunal)
Passos na abordagem ao paciente? (3)
1) Estabilização clínica (nas primeiras 48h: não confiar no hematócrito/ avaliar diurese)
2) descobrir fonte e tratar: sangramento alto ou baixo?
3) Prevenir novos sangramentos (drogas, endoscopia e cirurgia)
HDA
Causas? (3)
ÚVuLA
1) Úlceras (+ comum)
2) Varizes esofagogástricas
3) Lacerações Mallory-Weiss
A hemorragia digestiva ____ (alta/baixa) é a forma mais comum e mais grave.
Alta (80%)
HDA
Sinais? (2)
1) Hematêmese (vômito com sangue)
2) Melena (fezes escurecidas, odor pútrido, aspecto em “borra de café”)
Na hemorragia digestiva alta, a sonda nasogástrica aspira líquido ____ (sanguinolento/bilioso sem sangue).
Sanguinolento.
Já na hemorragia digestiva baixa, a sonda nasogástrica aspira líquido bilioso sem sangue.
HDA
Exame confirmatório e terapêutico?
Endoscopia digestiva alta (EDA) nas primeiras 24 horas.
(resolve até 98% dos casos de sangramento digestivo alto)
Se varizes -> nas primeiras 12 horas.
Na HDA, qual a conduta se ausência de sangramento na EDA realizada nas primeiras 24h em paciente estável?
Solicitar colonoscopia.
(pensar em hemorragia digestiva baixa)
Na HDA, qual a conduta se presença de sangramento em paciente estável, porém sem identificação da causa?
Solicitar nova EDA.
(de 20 min até 6 horas após primeira EDA)
V ou F?
Atualmente, em paciente hemodinamicamente instável, é possível a realização como forma de controlar o sangramento.
Verdadeiro
Na HDA, em pacientes que permanecem com sangramento ativo apesar da EDA de emergência, deve-se…
Considerar cirurgia de urgência ou radiointervenção.
Hemorragia digestiva baixa (HDB)
Causas? (4)
DICA
1) Divertículo (Meckel em crianças/adultos)
2) Inflamação (Crohn/RCU)
3) Câncer
4) Angiodisplasia
Etiologia mais comum de hemorragia digestiva baixa?
Diverticulose
HDB
Sinais? (2)
1) Hematoquezia (sangramento proveniente do reto e ânus, fica em torno das fezes mas não se mistura com elas, ou goteja após evacuação)
2) Enterorragia (evacuação de sangue vivo, mais volumoso).
(não há consenso na literatura e, para muitos autores, são sinônimos)
V ou F?
A hematoquezia/enterorragia normalmente aparece na hemorragia digestiva baixa, mas pode estar presente na hemorragia digestiva alta.
Verdadeiro
(10-20%)
HDB
Exame confirmatório e terapêutico?
Colonoscopia
HDB
Exames iniciais?
Toque retal e anuscopia
HDB
Se a colonoscopia não mostrar a lesão, eu peço… (2)
1) Cintilografia (0,1 mL/min)
2) Arteriografia (> 0,5 mL/min) (+terapêutica)
HDB
Vantagem e desvantagem da cintilografia?
1) Vantagem: capaz de detectar fluxo a partir de 0,1 mL/min (mais sensível)
2) Desvantagem: localização imprecisa/ não é terapêutica
Úlcera péptica
Complicação que mais mata?
Hemorragia.
“Morragia” Mata
Úlcera péptica
Complicações? (3)
POH
1) Perfuração
2) Obstrução
3) Hemorragia
A classificação de Forrest serve para…
estimas prognóstico e orientar tratamento.
Forrest IA
Sangramento ativo arterial em “jato”.
(90% de ressangramento)
Forrest IB
Sangramento ativo lento (“Babando”).
(90% de ressangramento)
Forrest IIA
Vaso visível.
(50% de ressangramento)
Achado endoscópico mais comum na hemorragia digestiva alta? Menos comum?
(Forrest)
1) Forrest IIb
2) Forrest III
Forrest IA, IB e IIA, apresentam ____ (alto/baixo) risco de ressangramento.
Alto
Forrest IIB
Coágulo
(30% de ressangramento)
Forrest IIC
Hematina
(10% de ressangramento)
Forrest III
Base clara, sem estigmas de sangramento.
(< 5% de ressangramento)
V ou F?
Forrest IIB apresenta risco intermediário de ressangramento, e o Forrest IIC e III apresentam baixo risco de ressangramento.
Verdadeiro
HDA
Conduta para Forrest IA, IB, IIA e IIB? (2)
1) Estabilizar o paciente
2) Terapia clínica: suspender AINEs e IBP VO ou IV, tratar H. pylori e realizar EDA com terapia endoscópica combinada (química/térmica/mecânica).
HDA
Falha endoscópica é definida após quantas tentativas?
2
“falha enDOIScópica”
HDA
Indicações de cirurgia? (3)
FHC
1) Falha endoscópica: 2 tentativas
2) Hemorragia (sangramento pequeno e contínuo): transfusão > 3U/dia
3) Choque refratário: > 6 U sangue/ hemorragia recorrente
Úlcera duodenal
Técnica cirúrgica?
Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia (de Heineke-Mikulicz)
Fatores que aumentam a mortalidade durante um episódio agudo de HDA? (8)
1) Idade > 60 anos
2) Início durante hospitalização
3) Insuficiência renal ou respiratória
4) Comorbidades
5) Doença cardíaca ou hepática
6) Coagulopatia
7) Necessidade de cirurgia/hemotransfusão
8) PAs < 100
Divertículo de Meckel
Divertículo verdadeiro
Anomalia mais comum do trato gastrointestinal (2%). É uma pequena protuberância (bolsa) no intestino delgado, causada pela obliteração incompleta do ducto vitelino e consiste em uma separação congênita da borda antimesentérica do íleo.
Divertículo de Meckel
Complicação mais comum na criança?
Enterorragia.
(sangramento vermelho-vivo nas fezes em grande quantidade)
Divertículo de Meckel
Complicação mais comum no adulto?
Obstrução
A ruptura total do esôfago com laceração transmural, configurando a perfuração mais letal do TGI, é a síndrome de…
Boerhaave.
1/3 portadores da síndrome de Boerhaave, apresenta a tríade de Meckler, caracterizada por…
1) Vômitos repetidos
2) Dor torácica inferior
3) Enfisema subcutâneo
Principal causa de hemorragia de ceco?
Angiodisplasia
Principal causa de hemorragia do intestino delgado?
Angiodisplasia
Principal causa de hemorragia maciça de cólon?
Doença diverticular.
Principal causa de hemorragia digestiva de origem obscura?
Angiodisplasia
Hemorragia digestiva de origem obscura
Sangramento persistente ou recidivante não esclarecido após avaliação endoscópica primária inicial (endoscopia e colonoscopia).
A hemorragia digestiva de origem obscura é responsável por ____ (5%/15%) dos casos de hemorragia digestiva.
5%
V ou F?
90% das hemorragias digestivas de origem obscura têm origem no intestino delgado.
Verdadeiro
Hemorragia digestiva de origem obscura
Conduta?
Repetir endoscopia e, depois, avaliar delgado.
Telangiectasia cutaneomucosa + epistaxe espontânea recorrente + malformações arteriovenosas viscerais, causando sangramento pulmonar/gastrointestinal, estão presentes na síndrome de…
Rendu-Osler-Weber.
(telangiectasia hemorrágica hereditária).
O esfíncter anal ____ (interno/externo) é composto por musculatura lisa involuntária.
Interno.
“INterno é INvoluntário”
O esfíncter anal ____ (interno/externo) é composto por musculatura estriada voluntária.
Externo.
“Externo Eu controlo”
Doenças anorretais
Avaliação inicial? (6)
1) Orientação
2) Posição
3) Inspeção
4) Toque retal
5) Retossigmoidoscopia
6) Anuscopia
Doenças anorretais
Posições recomendadas para o exame? (3)
1) Genupeitoral (melhor e mais usada)
2) Sims
3) Litotomia modificada
Marco anatômico que diferencia as doenças proctológicas internas e externas?
Linha pectínea
Linha pectínea
Epitélio acima? Abaixo?
1) Acima: mucosa
2) Abaixo: pele (“anoderme”)
As doenças acima da linha pectínea são ____ (indolores/dolorosas).
Indolores.
(sem inervação somática)
Glândulas de Chiari
Glândulas nas criptas anais, responsáveis pela produção do muco que lubrifica o canal anal.
Quantos “mamilos hemorroidários” existem?
3 mamilos hemorroiários:
1) Dois à direita;
2) 1 à esquerda (“Umquerda”).
As duas principais causas de hemorroidas são…
constipação e hipertensão porta
Hemorroidas externas
Localização?
Abaixo da linha pectínea.
Hemorroidas externas
Clínica? (3)
1) Irritação local
2) Prurido
3) Dor discreta ou incômodo de tecido redundante.
(se trombose = dor intensa)
Hemorroidas externas
Conduta? (3)
1) Dieta: cereais integrais, frutas, legumes e oleaginosas
2) Banho de assento (analgesia + aumento da reabsorção)
3) Excisão (se trombose < 72h)
Hemorroidas externas
A excisão estará indicada somente se…
trombose há menos que 72h.
Hemorroidas internas
Localização?
Acima da linha pectínea
Hemorroidas internas
Clínica? (2)
1) Sangramento vermelho-vivo indolor
2) Desconforto, prolapso intermitente e prurido.
“INterna -> INdolor”
Nas hemorroidas internas, quais as contraindicações absolutas para ligadura elástica? (3)
1) Cirrose
2) Hipertensão porta
3) Hemorroida externa
Nas hemorroidas internas, quais as contraindicações relativas para ligadura elástica? (2)
1) Imunocomprometidos
2) Coagulopatias, anticoagulantes e antiagregantes.
Hemorroidas internas
Complicações da ligadura elástica? (3)
1) Sangramento e dor
2) Retenção urinária
3) Sepse perianal
Hemorroidas internas
Primeiro grau? conduta?
1) Sem prolapso
2) Ligadura elástica (exceto em casos de cirrose e hipertensão) e tratamento da hipertensão porta se necessário + medidas conservadoras (dieta e sintomáticos).
Hemorroidas internas
Segundo grau? Conduta?
1) Redução espontânea
2) Medidas conservadoras (dieta e sintomáticos) + ligadura elástica.
Hemorroidas internas
Terceiro grau? Conduta?
1) Redução digital
2) Medidas conservadoras (dieta e sintomáticos) + ligadura +/- cirurgia (hemorroidectomia ou hemorroidopexia grampeada)
Hemorroidas internas
Quarto grau? conduta?
1) Sem redução
2) Medidas conservadoras (dieta e sintomáticos) + hemorroidectomia ou hemorroidopexia grampeada.
Técnicas cirúrgicas para hemorroidectomia? (2)
1) Aberta (Milligan Morgan): cicatrização por segunda intenção)
2) Fechada (Ferguson): sutura, com maior risco de infecção
Fissuras anais
Localização mais comum?
Linha média posterior
V ou F?
Quando uma fissura anal não está na linha média, devemos pensar em causa secundária (ex: Crohn).
Verdadeiro
Fissuras anais
Clínica?
Sangramento vivo e doloroso à evacuação.
A dor é o principal sintoma das _____ (fissuras/hemorroidas) e o sangramento das _____ (fissuras/hemorroidas).
Fissuras; hemorroidas.
A fissura anal aguda é aquela que dura menos que…
6 semanas
(se ≥ 6 semanas -> crônica)
Fissuras anais agudas
Aspecto à inspeção?
Vermelha e irregular.
Fissuras anais agudas
Conduta? (4)
1) Dieta
2) Higiene local
3) Analgesia
4) Corticoide
Fissuras anais crônicas
Características à inspeção? (3)
1) Branca
2) Plicoma sentinela
3) Papila hipertrófica
Fissuras anais crônicas
Conduta? (2)
1) Relaxante esfincteriano (nitrato, BCC)
2) Cirurgia (esfincterotomia lateral interna)
Fissuras anais crônicas
Técnica cirúrgica? Pré-requisito?
1) Esfincterotomia lateral interna
2) Hipertonia à manometria (se normal: fazer apenas retalho)
Fissuras anais
Principal complicação?
Fístula anal.
Fístula anal
Tipo mais comum?
Interesfincteriana (45%)
Fístulas anais
Para que serve a regra de Goodsall-Salmon?
Prediz a origem e o trajeto da fístula de acordo com o orifício de saída.
Nas fístulas anais, como é o trajeto do orifício externo posterior, segundo a regra de Goodsall-Salmon? Onde ele entra?
Curvilíneo, entrando na linha média.
Nas fístulas anais, como é o trajeto do orifício externo anterior, segundo a regra de Goodsall-Salmon? Onde ele entra?
Retilíneo, entrando na cripta mais próxima.
Fístulas anais
Conduta? (2)
Fistulotomia +/- tração c/ seton.
Fístulas anais
Complicação da fistulotomia?
Incontinência fecal.
Complicação do uso de botox nas doenças anorretais?
Incontinência fecal.
Hemorroidectomia
Complicações do pós-operatório? (5)
1) Incontinência fecal
2) Retenção urinária
3) ITU
4) Dor
5) Sangramento
V ou F?
A estenose é uma complicação do pós operatório de hemorroidectomia.
Falso
A estenose não é uma complicação do pós-operatório de hemorroidectomia.
Hemorroidas externas
Conduta, se trombose > 72h de evolução?
Tratamento conservador.
Abscesso anorretal
Clínica? (3)
1) Dor perianal
2) Abaulamento
3) Febre
Abscesso anorretal
Conduta?
Drenagem imediata.
(evitar evolução para Fournier -> mortalidade de 60%)
Abscesso anorretal
Quando usar antibiótico? (4)
1) Febre
2) Leucocitose
3) Doença inflamatória intestinal (Crohn/RCU)
4) Diabéticos
Abscesso anorretal
Classificação para localização? (4)
1) Perianal
2) Supralevador (pelve)
3) Isquiorretal (nádega)
4) Interesfincteriano (sítio de origem)
Abscesso anorretal
localização mais comum?
Perianal (pela força gravitacional)
V ou F?
A maioria dos abscessos anorretais evoluirá para fístula, mesmo com tratamento adequado.
Verdadeiro
Hemobilia
Sangue na via biliar
Tríade de Sandblom (hemobilia)
Hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio direito + icterícia
Hemobilia
Diagnóstico e tratamento?
Arteriografia (embolização)
Ectasia vascular também é chamada de…
estômago em melância
Ectasia vascular
Perfil do paciente ? (3)
Mulher + cirrose + esclerodermia
Ectasia vascular
Clínica? (2)
1) Anemia ferropriva
2) Hemorragia digestiva alta
Ectasia vascular
Tratamento?
Ferro e transfusão
Condição médica na qual uma arteríola dilatada e tortuosa erode no estômago, podendo causar hemorragia digestiva alta?
Dieulafoy
(pode haver sangramento maciço)
Dieulafoy é mais comum em ____ (homens/mulheres)
Homens
Ao contrário de outras causa de sangramento digestivo, os pacientes com lesão de Dieulafoy não costumam apresentar história de…
abuso de álcool ou de AINES
Dieulafoy
Tratamento? (4)
1) EDA + escleroterapia (+usado)
2) EDA + clipagem mecânica
3) Embolização com angiografia
4) Hemostasia cirúrgica
Assim como os divertículos, os sangramentos por angiodisplasia são mais comuns no cólon ____ (direito/esquerdo).
Direito
(especialmente em ceco)
Laceração de Mallory-Weiss
História da doença? (3)
Libação alcoólica + vômitos + HDA
Laceração de Mallory-Weiss
Diagnóstico?
História típica (libação alcoólica + vômitos + HDA) + EDA
