Dor Abdominal Flashcards
A artéria mesentérica inferior é diretamente responsável pelo suprimento de quais estruturas? (4)
1) Cólon transverso
2) Descendente
3) Sigmóide
4) Reto superior
As artérias marginais e o arco de Riolan derivam de qual artéria?
Mesentérica superior
Principal doença intestinal macrovascular?
Isquemia mesentérica aguda e crônica.
Principal doença intestinal microvascular?
Isquemia colônica (colite isquêmica).
Isquemia mesentérica crônica
Principal etiologia?
Aterosclerose
Isquemia mesentérica crônica
Manifestação clínica típica?
Angina mesentérica.
Isquemia mesentérica crônica
Diagnóstico? (2)
1) Clínica + angiografia mesentérica
2) Doppler + angio TC/RM de abdome
Isquemia mesentérica crônica
Terapêutica?
Revascularização (cirurgia/stent)
Isquemia mesentérica crônica
Etiologias? (4)
1) Embolia (FA)
2) Vasoespasmo (sepse, drogas)
3) Trombose arterial
4) Trombose venosa (aumenta coagulabilidade)
Isquemia mesentérica aguda
Clínica? (4)
1) Dor abdominal intensa + exame normal
2) Temperatura reto < temperatura axilar
3) Acidose metabólica
4) Irritação peritoneal tardia
Isquemia mesentérica aguda
Exames diagnósticos? (2)
1) TC/angioTC (+ usado): dilatação, espessamento e falha no enchimento
2) Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro)
Achado mais frequente da isquemia mesentérica aguda à angiografia mesentérica?
Embolia (50%): oclusão arterial sem colaterais
Segundo achado mais frequente da isquemia mesentérica aguda à angiografia mesentérica?
Isquemia não oclusiva (20%): “tudo estreitado”.
Terceiro achado mais frequente da isquemia mesentérica aguda à angiografia mesentérica?
Trombose arterial (15%): oclusão arterial com colaterais.
Achado menos frequente da isquemia mesentérica aguda à angiografia mesentérica?
Trombose venosa (5%): “tudo congesto”
Achado tomográfico tardio da isquemia mesentérica aguda, relacionado à necrose tecidual e perfusão tecidual?
Pneumatose intestinal
Isquemia mesentérica aguda por embolia/trombose
Tratamento?
Heparinização + laparotomia.
Embolectomia/trombectomia + ressecção (se necessário) + papaverina (no pós-op, para evitar vasoespasmo).
Isquemia mesentérica aguda por vasoespasmo
Tratamento? (2)
1) Papaverina intra-arterial
2) Laparotomia se:
- irritação peritoneal
- infarto intestinal
- dúvida diagnóstica
- refratários
Principais áreas de fragilidade vascular no cólon? (2)
Flexura esplênica (de Griffiths) e junção retossigmoide (de Sudeck).
Isquemia colônica
Clínica? (4)
Idoso com:
1) Cólica
2) Diarreia mucossanguinolenta
3) Febre
4) Diminuição da PA
Isquemia colônica
Exames diagnósticos? (2)
1) Clister opaco
2) Colonoscopia
Isquemia colônica
Achado radiográfico?
Sinal das “impressões digitais”
Isquemia colônica
Processos agudos que indicam colectomia? (3)
1) Peritonite
2) Hemorragia
3) Colite fulminante refratária
Isquemia colônica
Processos crônicos que indicam colectomia? (2)
1) Estenose
2) Obstrução
Volvo de sigmóide não-complicado
Tratamento? (2)
Descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva.
Volvo de sigmóide complicado
Tratamento?
Sigmoidectomia à Hartmann
O cólon sigmóide é retirado, o reto é fechado e uma colostomia é realizada. A colostomia é então fechada tardiamente (geralmente cerca de 3 meses após), com restauração da continuidade do cólon.
Qual doença manifesta-se tipicamente como síndrome disabsortiva e dermatite herpetiforme?
Doença celíaca
O diagnóstico de síndrome do intestino irritável pode ser sugerido a partir de qual relato do paciente?
Sintomas relacionados ao TGI que não despertam o paciente (diferentemente de uma lesão orgânica, que acarreta sintomatologia mesmo com o paciente dormindo).
Síndrome do intestino irritável
Critérios de Roma IV?
(diagnóstico)
Dor abdominal > 1 dia por semana nos últimos 3 meses (com início > 6 meses antes do diagnóstico) + pelo menos 2 dos seguintes:
1) Dor relacionada à defecação
2) Mudança na frequência das fezes
3) Mudança na forma das fezes
Síndrome do intestino irritável
Tratamento? (3)
1) Ajustar a dieta
2) Antiespasmódicos
3) Antidepressivos tricíclicos
Causa mais comum de abdome agudo não traumático?
Apendicite aguda
Apendicite aguda
Fisiopatologia?
Obstrução -> distensão/proliferação bacteriana -> isquemia com risco de perfurar
Principais causas de obstrução do apêndica? (5)
1) FECALITO
2) Hiperplasia linfoide
3) Neoplasias
4) Corpo estranho
5) Parasitos
Apendicite aguda
Clínica? (5)
1) Dor meso/epigástrica que migra para FID
2) Febre baixa
3) Náuseas/vômitos
4) Diarreia/constipação
5) Anorexia
V ou F?
O risco de perfuração da apendicite aguda é CIA: Criança > Idoso > Adulto.
Falso
O risco de perfuração da apendicite aguda é ICA: Idoso > Criança > Adulto.
Apendicite aguda
Critérios de Alvarado? (7)
ALVARADo
1) Anorexia
2) Leucocitose (2 pontos)
3) Vômitos e náuseas
4) Abdome com dor migratória para hipogastro
5) Reclama à palpação de quadrante inferior direito (hiperssensibilidade) - 2 pontos
6) Alta temperatura
7) Dor à descompressão (Blumberg)
(total: 9 pontos)
Na apendicite aguda, qual a pontuação no escore de Alvarado que fala contra a doença?
0 a 3.
Na apendicite aguda, qual a pontuação no escore de Alvarado que indica exame de imagem?
Entre 4 a 6
Na apendicite aguda, qual a pontuação no escore de Alvarado que indica cirurgia?
≥ 7
Apendicite aguda
Sinais ao exame físico? (8)
1) Blumberg
2) Rovsing
3) Dunphy
4) Obturador
5) Lenander
6) Psoas
7) Lapinsky
8) Aaron
Sinal de Blumberg
Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney.
Atualmente é descrito como descompressão ampla dolorosa (não só no ponto de McBurney).
Sinal de Rovsing
Dor na FID ao comprimir a FIE.
Sinal de Dunphy
Dor em FID que piora com a tosse.
Sinal do Obturador
Dor hipogástrica desencadeada por flexão da coxa + rotação interna do quadril, em decúbito dorsal.
Sinal de Lenander
Tretal > Taxilar em pelo menos 1 grau
Sinal do Psoas
Em decúbito lateral esquerdo, paciente refere dor quando o examinador realiza a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência)
Sinal de Lapinsky
Dor à compressão da FID enquanto eleva o membro inferior esticado.
“LApinsky: eleva o membro LÁ pra cima”
Sinal de Aaron
Dor em epigástrio após comprimir o ponto de McBurney.
“Aaron: dor Alta (epigástrio)”
Na apendicite aguda, em quais grupos de pacientes os exames de imagem estão indicados? (4)
1) Criança
2) Idoso
3) Mulheres
4) Gestantes
Apendicite aguda
Exames de imagem? O que mostram?
1) USG e TC
2) Espessamento da parede e lesão em alvo.
(diâmetro AP ≥ 7 mm em ambos)
Apendicite precoce/simples (< 48h e sem complicação)
Conduta?
Dieta zero + antibiótico profilático + apendicectomia (aberta ou por vídeo*).
*Por vídeo se mulher, obeso, idoso ou perfuração.
Apendicite complicada/tardia (> 48h)
Conduta inicial?
Última edição do Sabiston -> avaliar se há peritonite difusa:
1) Sim? Repor volemia + ATB + cirurgia
2) Não? Pedir TC.
Apendicite aguda
Conduta, se exame de imagem mostrar fleimão (< 4 cm)?
ATB + colono em 4-6 semanas + apendicectomia em 6-8 semanas.
Apendicite aguda
Conduta, se exame de imagem mostrar abscesso (> 4 cm)?
DRENAR + ATB + colono em 4-6 semanas + apendicectomia em 6-8 semanas.
A única diferença do fleimão pro abscesso é que nesse último, é necessário drenar.
Pancreatite aguda
Principal etiologia?
Biliar (30-60%)
(o cálculo biliar obstrui o ducto pancreático)
Pancreatite aguda
Segunda etiologia mais comum?
Alcoólica (15-30%)
Sinal de Cullen
Cullen = Central (mancha equimótica periumbilical)
Sinal de Grey-Turner
Mancha equimótica em flancos
Pancreatite aguda
Como diagnosticar?
2 dos 3:
1) Clínica: dor abdominal em barra + náuseas + vômitos
2) Aumento de amilase ou lipase (3x)
3) TC/USG (colelitíase?)
Pancreatite aguda
Quando solicitar TC?
48-72 horas após início do quadro.
Pancreatite aguda
Critérios de gravidade? (7)
1) RANSON ≥ 3
2) BALTHAZAR ≥ 6
3) APACHE - II ≥ 8
4) Disfunção orgânica (choque, insuf. renal, induf. resp. aguda)
5) Complicação local (necrose, abscesso)
6) Complicação sistêmica (CIVD, cálcio < 7,5 mg/dL)
7) PCR > 150 mg/mL (> 48h)
V ou F?
Os critérios de RANSON não levam em consideração os níveis de amilase, lipase ou bilirrubinas.
Verdadeiro
Pancreatite aguda
Critérios à admissão de RANSON?
LEGAL
1) Leucocitose > 16.000
2) Enzimas: AST (TGO) > 250
3) Glicose > 200
4) Anos > 55
5) LDH > 350
Pancreatite aguda
Critérios nas primeiras 48h de RANSON?
FECHOU
1) Fluido (déficit > 6L)
2) Excesso de base < -4
3) Cálcio sérico < 8
4) diminuição do Hematócrito > 10%
5) O2 (PaO2 < 60)
6) Ureia elevando-se em + de 10
Pancreatite aguda
Tratamento, se leve (80-90%)? (4)
1) Hidratação venosa
2) Analgesia
3) Dieta zero
4) Antiemético
Principais sinais que indicam reinício da dieta durante o tratamento da pancreatite aguda? (3)
1) Fome
2) Melhora da dor
3) Diminuição do PCR
Na pancreatite aguda, qual a conduta se paciente não tolerou nutrição oral durante o tratamento?
Sonda nasojejunal
Na pancreatite aguda, qual a conduta se paciente não tolerou nutrição enteral durante o tratamento?
Nutrição parenteral (intravenosa)
Na pancreatite aguda biliar leve, qual o principal determinante para a cirurgia?
Risco cardíaco
Na pancreatite aguda biliar leve, qual a cirurgia indicada para pacientes com bom status?
Colecistectomia por vídeo antes da alta.
Na pancreatite aguda biliar leve, qual a cirurgia indicada para pacientes com mau status?
Papilotomia endoscópica antes da alta
Pancreatite aguda biliar grave
Tratamento?
Papilotomia endoscópica em até 48-72h (mais rápido possível) + colecistectomia por vídeo em até 6 semanas.
Pancreatite aguda grave
Tratamento?
Medidas da leve + Internar em CTI!
1) HV: reanimação volêmica vigorosa! Manter diurese 0,5 ml/kg/h
2) Suporte enteral
3) CPRE sempre que colangite ou obstrução persistente
4) ATB NÃO (exceto se sepse ou necrose infectada)
Pancreatite aguda
Indicações de antibióticos? (2)
Sepse e necrose infectada
Pancreatite aguda
Antibióticos indicados? (3)
1) Imipenem
2) Ciprofloxacino + Metronidazol
Pancreatite aguda
Complicações? (3)
1) Coleção fluida aguda (30-50%)
2) Necrose organizada (após 4 semanas)
3) Pseudocisto (15%)
Pancreatite edematosa
Complicações locais? Períodos de surgimento?
1) Coleção peripancreática (≤ 4 semanas)
2) Pseudocisto (> 4 semanas)
Pancreatite necrosante
Complicações locais? Períodos de surgimento?
1) Coleção necrótica aguda (≤ 4 semanas)
2) Coleção necrótica organizada (> 4 semanas)
3) Walled-off Necrosis (WON) -> necrose emparedada (> 4 semanas)
Pancreatite com necrose emparedada (WON)
Quando intervir? (3)
1) Falha nutricional
2) Dor persistente
3) Infectada
Pancreatite com necrose infectada
Achados?
Gás na TC e/ou punção + cultura positiva.
Pancreatite aguda
Principais indicações de necrosectomia? (3)
HIS
1) Hemorragia
2) Infecção da necrose
3) Sintomáticos (febre, anorexia, SIRS)
No pseudocisto pancreático não infectado, a via de drenagem deve ser ____ (endoscópica/percutânea).
Endoscópica.
(diminui fístulas)
Pseudocisto Pancreático
Indicações de intervenção? (3)
1) Sintomático (+ compressão)
2) Expandindo
3) Complicando (sangramento/infecção/rotura)
Pancreatite Crônica
Achado anatomopatológico?
Calcificação
Pancreatite Crônica
Principal etiologia?
Etilismo (70%)
Pancreatite Crônica
Tríade clássica?
Esteatorreia + diabetes + calcificações pancreáticas.
Pancreatite Crônica
Achados laboratoriais clássicos? (2)
Gordura fecal e elastase fecal < 200
Pancreatite Crônica
Métodos complementares para diagnosticar? (5)
1) Histologia (padrão-ouro)
2) USG endoscópico
3) TC
4) RNM
5) CPRE (pré-cirúrgico)
Pancreatite Crônica
Tratamento clínico? (6)
1) Cessação do etilismo/tabagismo
2) Dieta hipolipídica
3) Suplementar enzimas
4) IBP
5) Analgesia escalonada
6) Insulina em baixas doses
Principal indicação cirúrgica da pancratite crônica? Qual exame deve ser solicitado antes?
1) Dor intratável
2) CPRE
Pancreatite Crônica
Conduta, se dilatação ductal pancreática > 7mm?
Cirurgia de Puestow-Parrington-Rochelle.
(pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux)
Pancreatite Crônica
Conduta, se calcificação na cabeça do pâncreas?
Cirurgia de Whipple modificada.
(pancreatoduodenectomia)
Whipple remove: cabeça do pâncreas, piloro, duodeno, vesícula biliar e o ducto biliar.
Whipple modificada remove: todos acima, exceto o piloro.
Pancreatite Crônica
Conduta, se calcificação em corpo/cauda do pâncreas?
Cirurgia de Child (pancreatectomia subtotal distal)
(remove corpo e cauda, conservando a cabeça)
Pancreatite Crônica
Principal complicação da terapêutica cirúrgica?
Trombose da veia esplênica
Trombose da veia esplênica
Tríade clássica? (3)
1) Hipertensão portal segmentar
2) Varizes apenas em fundo gástrico
3) Esplenomegalia
Trombose da veia esplênica
Conduta?
Esplenectomia
A doença diverticular dos cólons é caracterizada pela presença de divertículos nos cólons, ___ (com/sem) inflamação.
Sem.
(sem inflamação -> diverticulite)
Doença diverticular dos cólons
Fatores de risco? (4)
1) População ocidental
2) Dieta pobre em fibras
3) Idosos
4) Aumento da pressão nos cólons
Doença diverticular dos cólons
Exames? (2)
1) Colonoscopia
2) Enema
V ou F?
Na doença diverticular dos cólons (diverticulose), os pacientes geralmente são assintomáticos (diagnóstico feito de maneira incidental pela colonoscopia/clister opaco).
Verdadeiro
Doença diverticular dos cólons
Sítios mais comuns? (2)
Cólon esquerdo e sigmóide
Na doença diverticular dos cólons, qual a complicação + encontrada em cólon direito?
Hemorragia (15%).
(assim como no CA de cólon direito)
Na doença diverticular dos cólons, qual a complicação mais encontrada em cólon esquerdo e sigmóide?
Diverticulite (inflamação)
Esquerdo “Enflama”
Diverticulite aguda
Inflamação ou infecção em uma ou mais das pequenas bolsas do trato digestivo.
A diverticulite aguda também é lembrada, no idoso, como…
“apendicite à esquerda”.
Diverticulite aguda
Clínica? (4)
1) Dor abdominal (QIE - sigmóide)
2) Febre c/ calafrio
3) Urgência urinária
4) Mudança do hábito intestinal
Diverticulite aguda
Complicações? (4)
1) Abscesso
2) Perfuração (peritonite)
3) Fístula
4) Obstrução
Diverticulite aguda
Fístula mais comum?
Colovesical
Diverticulite aguda
Exame diagnóstico?
TC (padrão-ouro) -> lesão hipodensa bem delimitada.
Diverticulite aguda
Quais exames evitar na fase inicial? Por quê? (2)
1) Colonoscopia e clister opaco
2) Pelo risco de perfuração
Diverticulite aguda
Hinchey Ia?
Fleimão.
(divisão em Ia e Ib somente na esala de Hinchey modificada)
Diverticulite aguda
Hinchey Ib?
Abscesso pericólico ou mesentérico.
(divisão em Ia e Ib somente na escala de Hinchey modificada)
Diverticulite aguda
Hinchey II?
Abscesso pélvico ou à distância.
Diverticulite aguda Hinchey III?
Peritonite purulenta generalizada.
Diverticulite aguda
Hinchey IV?
Peritonite fecal generalizada
Diverticulite aguda não complicada
Conduta? (4)
1) Dieta líquida
2) ATB oral (cipro + metro 7-10 dias)
3) Colonoscopia em 4-6 semanas
4) Se falha: cirurgia eletiva
(se quadro intenso: interna + dieta zero + HV + ATB IV)
Diverticulite aguda
Quando fazer colonoscopia? Finalidade?
1) 4-6 semanas após término dos antibióticos
2) Excluir neoplasias
V ou F?
A antibioticoterapia sempre fará parte do tratamento da diverticulite aguda.
Verdadeiro
Os ____ (primeiros/últimos) surtos da diverticulite tendem a ser mais graves.
Primeiros.
(diminui “proteção” fibrótica peridiverticular)
Diverticulite aguda complicada
Conduta? (4)
1) Se peritonite (Hinchey III/IV): ATB + hidratação venosa + laparo de urgência ( considerar lavagem laparoscópica)
2) Se abscesso ≥ 4: ATB + drenar + cirurgia eletiva
3) Se fístula: ATB + cirurgia eletiva
4) Se obstrução: ATB + drenar (se total -> cirurgia de urgência)
Diverticulite aguda
Indicações da cirurgia eletiva? (5)
1) Falha do tto clínico na diverticulite não complicada
2) Após terceiro episódio de diverticulite não complicada
3) Impossibilidade de excluir CA de cólon
4) Após primeiro episódio de diverticulite em imunodeprimidos
5) Após primeiro episódio de diverticulite complicada com:
- Abscesso
- Fístula colovesical
- Obstrução parcial
Diverticulite aguda
Indicações da cirurgia de urgência?
1) Peritonite generalizada (devido à ruptura de divertículo/abscesso)
2) Obstrução intestinal total refratária
Diverticulite aguda
Cirurgia eletiva proposta?
Sigmoidectomia + anastomose primária termino-terminal.
Diverticulite aguda
Cirurgia de urgência proposta?
Cirurgia de Hartmann
Quais “outras doenças” podem levar ao quadro de abdome agudo? (3)
1) Saturnismo (deck “Vigilância e saúde do trabalhador”)
2) Porfiria (deck “Hematologia”)
3) Febre tifóide (deck “Infecto”)
Volvo gástrico
Tríade clássica?
Tríade de Borchardt:
1) Epigastralgia importante, súbita e intensa
2) Regurgitações sem vômito
3) Não-progressão da sonda nasogástrica
Principal complicação do divertículo de Meckel em adultos?
Obstrução intestinal
Principal complicação do divertículo de Meckel em crianças?
Sangramento
Quando considerar cirurgia após diverticulite aguda?
A partir do terceiro episódio OU se complicação.
Os divertículos são mais comuns em cólon ____ (direito/esquerdo), e sangram mais em cólon _____ (direito/esquerdo).
Esquerdo; direito
Úlcera de Cameron
Úlcera péptica que ocorre na hérnia de hiato.
Úlcera de Cushing
Úlcera gástrica associada à hipertensão intracraniana.
(assim como a tríade de Cushing)
Úlcera de Curling
A úlcera de estresse por isquemia de mucosa em pacientes graves, especialmente queimaduras.
“cURling = bURn”
Local mais comum das úlceras gástricas?
Pequena curvatura
V ou F?
Toda úlcera péptica deve ser testada para H. pylori, pois a infecção aumenta o risco de recorrência.
Verdadeiro
Por isso úlceras pépticas são indicações de tratamento para H. pylori.
V ou F?
A úlcera péptica não é fator de risco pra câncer gástrico, mas o câncer pode se apresentar como úlcera.
Verdadeiro
Locais de inserção de trocater na colecistectomia videolaparoscópica? (4)
1) Umbilical
2) Subxifoide
3) Subcostal direito
4) Flanco direito
Retinopatia da pancreatite aguda?
Retinopatia Purtscher-like.
(pancreatite + perda visual no terceiro dia de doença)
Abscesso hepático piogênico x amebiano
Exame de imagem?
1) Piogênico: abscessos múltiplos em lobo direito
2) Amebiano: abscesso único em área superoanterior do lobo direito (regra)
V ou F?
Os abscessos hepáticos piogênicos normalmente são polimicrobianos, sendo a E. coli encontrada em 2/3 dos casos.
Verdadeiro
(raramente por fungo ou micobactéria, em imunocompetentes)
Abscesso hepático piogênico
Tratamento?
ATB por 4-6 semanas (ceftriaxona + metronidazol) E drenagem percutânea para todos (cirurgia segunda opção)
V ou F?
Normalmente os portadores de abscesso amebiano não apresentarão sintomas de amebíase intestinal ou EPF positivo para cistos.
Verdadeiro
(apenas sorologia para ameba positiva - 99%)
Achados preditivos para abscesso hepático piogênico (em detrimento ao amebiano)? (4)
1) Idade > 50 anos
2) Achados pulmonares ao exame físico
3) Abscessos múltiplos
4) Sorologias para ameba negativas
Abscesso hepático amebiano
Tratamento?
Metronidazol + paromomicina E não aspirar de rotina
V ou F?
O cisto hidático cursa com aspecto septado, debris e parede calcificada.
Verdadeiro
(diferenciar de malignidades)
Limites anatômicos do triângulo de Calot? (3)
1) Borda hepática inferior
2) Ducto hepático comum
3) Ducto cístico
