Cirurgia Pediátrica Flashcards
Porque há maior risco de desidratação na criança?
Diminui capacidade de concentrar a urina.
A _____ (hipotermia/hipertermia) deve ser prevenida na cirurgia pediátrica, especialmente se < 37 semanas ou PIG.
Hipotermia
Principais intercorrências em RNs pequenos para idade gestacional (PIG)? (2)
1) Hipoglicemia
2) Hipotermia
(diminui depósito de gordura e diminui glicogênio hepático)
Manifestação mais precoce de abdome agudo no RN?
Vômitos.
1) Com ou sem distensão abdominal
2) Mais precoce em obstruções altas
A eliminação de mecônio ocorre em até ____ (24/48) horas de vida.
48
(mais tardio se paralisia intestinal ou malformações)
Principal causa de sangramento intestinal baixo no RN?
Colite inflamatória.
(intolerância ao leite de vaca ou a proteínas consumidas pela mãe)
Principais causas de sangramento intestinal alto no RN? (2)
Gastrite e erosões hemorrágicas.
Causas de dor abdominal súbita no RN? (3)
1) Cólicas
2) Perfuração
3) Isquemia (torção ou volvo)
Causas de dor abdominal progressiva no RN? (3)
Abdome agudo inflamatório:
1) Apendicite
2) Pancreatite
3) Colecistite
Dor abdominal com hematêmese + queda do estado geral no RN, penso em…
volvo do intestino médio ou divertículo de Meckel.
Dor abdominal no RN
Manobra semiológica sem validade nessa faixa etária?
Sinal de Rovsing.
(pode estar presente até na gastroenterite viral)
Principal causa de obstrução intestinal no RN…
Hérnia inguinal encarcerada.
Cisto dermoide
Remanescente ectodérmico.
Teratoma cístico com pele madura (folículos pilosos e glândulas subdoríparas).
Eventualmente com pêlos, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem e tecido tireoidiano.
O cisto dermoide, é uma lesão normalmente ____ (benigna/maligna)
Benigna.
V ou F?
Os raros cistos dermoides malignos evoluem para carcinoma de células escamosas (adultos) ou tumor do seio endodérmico (crianças)
Verdadeiro
Cisto dermoide
Local mais frequente?
Borda superior da órbita.
Cisto dermoide
Onde é encontrado na região cervical?
Linha média
V ou F?
O cisto dermoide também pode ser encontrado no assoalho bucal.
Verdadeiro
Como o cisto dermoide se apresenta à palpação? O que ocorre na deglutição?
Massa endurecida e móvel com a deglutição.
Cisto dermoide
Principal diagnóstico diferencial?
Cisto de ducto tireoglosso.
Higroma cístico ou lifangioma cístico
Malformação linfática cística/ proliferação benigna de tecido linfático.
V ou F?
O higroma cístico apresenta comunicação com o sistema venoso.
Falso
O higroma cístico não apresenta comunicação com o sistema venoso.
Higroma cístico
Clínica?
Tumefação indolor e multiloculada de partes moles.
1) Pode atingir grandes proporções
2) 75% no trígono posterior
3) Eventuais sintomas compressivos
Massa mediana cervical mais comum na pediatria…
Cisto do ducto tireoglosso
V ou F?
O cisto tireoglosso apresenta incidência igual entre os sexos.
Verdadeiro
Cisto tireoglosso
Fisiopatologia?
Falha no fechamento do ducto tireoglosso (persistente) -> produção de mudo pelas células da sua mucosa -> formação de um “cisto verdadeiro”.
Cisto tireoglosso
Clínica? (3)
1) Massa cervical mediana, indolor, que se movimenta com a língua;
2) Pode haver aumento gradual;
3) Associação com infecções respiratórias;
Cisto tireoglosso
Exame diagnóstico?
Ultrassonografia
Cisto tireoglosso
Principais complicações? (2)
Infecções e abscessos.
Cisto tireoglosso
Conduta?
Cirurgia de Sistrunk: excisão junto com o corpo do osso hioide. Outras cirurgias: Sistrunk modificada, cistectomia e cirurgia de Schlange.
Onfalocele
Exteriorização de alças e/ou vísceras sólidas recobertas por membrana peritoneal.
A onfalocele < 4cm é conhecida como…
Hérnia de cordão umbilical.
A onfalocele > 10cm é conhecida como…
“Onfalocele gigante”.
Gastrosquise
Exteriorização de alças por defeito na parede abdominal, sem membrana peritoneal.
A ____ (onfalocele/gastrosquise) é a mais grave.
Onfalocele.
Associada com outras malformações (anomalias cromossômicas, cardiopatias congênitas e Síndrome de Prune-Belly)
Como e quando é feito o diagnóstico de onfalocele ou gastrosquise?
Ultrassonografia pré-natal:
1) Onfalocele: 12 - 14 semanas
2) Gastrosquise: segundo ou terceiro trimestre.
V ou F?
A presença de onfalocele ou gastrosquise é indicação de parto cesáreo.
Verdadeiro
Hérnia umbilical
História natural?
80% de fechamento espontâneo aos 5 anos.
Hérnia umbilical
Indicações de cirurgia? (5)
1) Outra hérnia associada
2) Anel herniário ≥ 2cm
3) DVP (derivação ventriculoperitoneal - hidrocefalia)
4) Idade ≥ 4-6 anos
5) Encarceramento (incomum)
Hidrocele
Acúmulo de líquido na túnica vaginalis
Hidrocele
Fisiopatologia?
Persistência do conduto peritônio-vaginal (resquício não-obliterado do peritônio durante a migração dos testículos do abdome para a bolsa escrotal).
Hidrocele
Tipos? (3)
- Hidrocele não-comunicante
- Hidrocele comunicante
- Hidrocele cordão
Hidrocele
Grupos mais acometidos? (2)
Bebês e adultos > 45 anos.
Hidrocele
Principal manobra diagnóstica?
Transiluminação do escroto.
1) Hidrocele: há passagem de luz
2) Tumores testiculares: não há transiluminação.
O que ocorre na hidrocele comunicante?
Não há obliteração do conduto peritoneovaginal, com aumento testicular intermitente.
Hidrocele
Conduta?
Expectante.
(resolução no primeiro ano de vida)
Hidrocele
Indicações cirúrgicas? (2)
> 1 anos de vida OU associação com hérnia inguinal direita.
Criptorquidia
Ausência de testículos na bolsa escrotal, por falha da descida do testículo ao escroto.
Criptorquidia
Lado mais acometido?
1) 50% à direita
2) 25% à esquerda
3) 25% bilateral
Criptorquidia
Exame físico?
Testículo palpável ou não:
1) Palpável (80%): retrátil, ectópico ou inguinal
2) Não-palpável: intra-abdominal ou anorquia
Criptorquidia
Por que se indica tratamento?
Risco de infertilidade e malignização.
Temperatura abdominal mais elevada/ alterações histológicas em 6-12 meses.
Criptorquidia
Conduta nos casos bilaterais?
Cariótipo + dosagem de gonadotropinas
Criptorquidia
Indicação cirúrgica? Nome do procedimento?
1) Testículo não-palpável
2) Orquidopexia
Criptorquidia
Quando realizar?
Entre 9-15 meses
Torção testicular
Rotação do testículo e cordão espermático.
Torção testicular
Tempo para lesões isquêmicas?
- Até 6h: viável
- 6 a 24h: pode ou não estar viável
- > 24h: necrose irreversível
Torção testicular
Pico de incidência?
14 anos
O reflexo cremastérico estará ausente na ____ (torção testicular/orquite)
Torção testicular
(sem retração testicular ao toque retal pelo sofrimento isquêmico)
Torção testicular
Clínica?
Dor testicular súbita unilateral, durante o sono ou precipitada por exercícios.
Torção testicular
Exame diagnóstico?
USG com doppler.
Torção testicular
Principal diagnóstico diferencial? Como diferenciar?
1) Orquioepididimite
2) Sinal de Prehn: diminuição da dor à elevação do testículo
Fimose
Ausência de exposição completa da glande à retração do prepúcio.
A fimose é considerada fisiológica até os ____ (3/5) anos de idade.
3
Fimose
A partir de que idade é indicado tratar? Como tratar?
1) ≥ 4-5 anos
2) Postec (corticoide + hialuronidase) por 7 semanas (sucesso em 75%) e/ou cirurgia entre 4 e 10 anos (divergências na literatura)
Fimose
Indicações absolutas de cirurgia? (3)
1) Fimose cerrada (bolsa prepucial à micção)
2) ITU de repetição
3) Balanopostites de repetição
Parafimose
Prepúcio que, quando reduzido à base, não é possível a redução (complicação da fimose).
Parafimose
Conduta? (3)
1) Controle da dor e redução do edema: anestesia tópica e gelo local;
2) Redução manual com lubrificantes;
3) Se redução impossível: postectomia de emergência.
Malformação mais comum do esôfago?
Atresia
Atresia de esôfago
Estreitamento esofágico congênito a ponto de interromper a sua continuidade.
Atresia de esôfago
Fatores de risco? (3)
1) Gemelaridade
2) Filhos de pais que tiveram a doença
3) Prematuridade
Atresia de esôfago
Tipo mais comum?
Atresia esofágica com fístula distal (86%)
Atresia de esôfago
Malformações associadas? (7)
VACTERL
1) Vertebral
2) Anorretal
3) Cardíaca
4) Traqueal
5) Esôfago (fístula)
6) Renal
7) Limbs (membros)
Atresia de esôfago
Clínica? (3)
SAD
1) Sialorreia -> sufocação
2) Alimentação -> regurgitação, tosse e cianose
3) Distensão abdominal na fístula traqueoesofágica
Na suspeita de atrseia de esôfago a ventilação sob máscara estará ____ (indicada/proibida).
Proibida.
(distensão abdominal pela passagem de ar pela fístula)
Atresia de esôfago
Conduta? (3)
1) Inicial: drenagem contínua do coto proximal (diminui asfixia) e antibioticoterapia
2) Gastrostomia de emergência: se distensão abdominal pela fístula e insuficiência respiratória
3) Após estabilização: cirurgia.
Atresia de esôfago
Principal complicação pós-operatória?
Deiscência de anastomose (50% dos casos).
(taquipneia e sepse no terceiro ou quarto DPO)
Estenose hipertrófica do piloro
Hipertrofia do esfíncter pilórico, com suboclusão do esvaziamento gástrico.
Estenose hipertrófica do piloro
Quando se apresenta?
Entre a segunda e oitava semana de vida.
Estenose hipertrófica do piloro
Clínica? (4)
1) Vômitos não-biliosos em jato (progressivos)
2) Diminuição do ganho ponderal
3) Desidratação, hipoK e alcalose metabólica + hipoCl (vômitos)
4) Icterícia às custas de BI (diminui ingesta calórica -> diminui atividade da UDP-glicuronil transferase)
Estenose hipertrófica do piloro
Achado clássico no exame físico?
Oliva pilórica.
(piloro espessado em quadrante superior esquerdo)
Atresia duodenal
Variações? (4)
1) Estenose duodenal propriamente dita
2) Deformidade em Windsock (teia mucosa)
3) Atresia por cordão fibroso
4) Hiato (separação completa) de duodeno proximal e distal.
Atresia duodenal
Local mais comum de obstrução? Consequência clínica?
1) Distal à ampola de Vater
2) Vômitos com restos alimentares/biliosos
Atresia duodenal
Achado radiológico clássico?
Sinal da dupla bolha.
(pesquisar imagem)
A causa mais comum de obstrução intestinal congênita é a…
Atresia jejunoileal
Atresia jejunoileal
Fisiopatologia?
Acidentes vasculares mesentéricos, seguidos de necrose e atresia intestinal.
Atresia jejunoileal
Exame diagnóstico?
Raio-x simples de abdome: níveis hidroaéreos e diminuição de gás em intestino distal.
Íleo meconial
Obstrução do íleo terminal por mecônio anormalmente endurecido; ocorre com mais frequência em RNs com fibrose cística.
Íleo meconial
Fisiopatologia?
Muco intestinal hiperviscoso -> formação de mecônio espesso -> obstrução intestinal.
Íleo meconial
Doença normalmente associada?
Fibrose cística (80-90% dos casos de íleo meconial).
Íleo meconial
Clínica?
Obstrução intestinal baixa nas primeiras 48h de vida.
Íleo meconial
Conduta em casos não complicados?
Enemas mucolíticos (acetilcisteína) ou contraste (gastrografina) para expulsar o mecônio.
Íleo meconial
Conduta em refratários ao tratamento clínico?
Cirurgia
Íleo meconial
Conduta em casos complicados?
Cirurgia imediata: ressecção dos segmentos acometidos e anastomose terminoterminal.
Enterocolite necrosante
Principal fator de risco?
Prematuridade
Enterocolite necrosante
Achados radiológicos? (5)
1) Distensão e espessamento de alças
2) Pneumatose intestinal
3) Alça dilatada fixa (diminui peristalse por necrose)
4) Portograma aéreo (gás na veia porta)
5) Pneumoperitônio
Enterocolite necrosante
Tratamento clínico? (4)
1) Correção hidroeletrolítica
2) ATB
3) Descompressão gástrica
4) Dieta zero
Enterocolite necrosante
Tratamento cirúrgico?
Ressecção com ou sem ostomia.
Anomalia mais comum do trato digestivo?
Divertículo de Meckel.
Divertículo de Meckel
Divertículo verdadeiro (todas as camadas) por fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico.
V ou F?
Em 50% dos casos de divertículo de Meckel haverá tecido ectópico (gástrico ou pancreático).
Verdadeiro
Principal causa de abdome agudo hemorrágico em crianças?
Divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel
Complicações? (3)
1) Hemorragia
2) Inflamação
3) Obstrução
V ou F?
O divertículo de Meckel geralmente é assintomático (achado incidental).
Verdadeiro
Divertículo de Meckel
Diagnóstico?
Cintilografia ou laparoscopia
A hérnia de Littré é aquela que contém o…
Divertículo de Meckel.
Doença de Hirschsprung
Sinônimo?
Megacólon congênito ou aganglionose colônica congênita.
Doença de Hirschsprung
Fisiopatologia?
Evento anóxico -> interrupção da migração das células da crista neural (céfalo-caudal) -> obstrução intestinal funcional.
Doença de Hirschsprung
Clínica? (3)
1) Retardo na eliminação de mecônio
2) Obstrução intestinal
3) Enterocolite (eventual)
Doença de Hirschsprung
Diagnóstico? (2)
1) Enema opaco (buscar cone de transição)
2) Manometria anorretal (diminui relaxamento esfincteriano quando distendido por balão)
Doença de Hirschsprung
Método de certeza para o diagnóstico?
Biópsia retal (acima da linha pectínea)
Doença de Hirschsprung
Tratamento? (2)
Abaixamento endoanal OU colostomia à Hartmann*.
*colostomia e abaixamento em dois tempos cirúrgicos.
Indicação pediátrica mais comum de transplante de fígado?
Atresia de vias biliares
Atresia de vias biliares
Clínica? (3)
1) Icterícia progressiva (segunda ou terceira semana de vida)
2) Acolia fecal
3) Colúria
Atresia de vias biliares não-tratada evolui para…
Cirrose biliar secundária.
A atresia de vias biliares cursa com hiperbilirrubinemia ____ (indireta/direta).
Direta
Atresia de vias biliares
A conduta deve ser tomada até a…
Oitava-décima semana (antes da progressão da fibrose)
Cistos de colédoco
Tríade clínica?
1) Massa em hipocôndrio direito
2) Dor abdominal
3) Icterícia
Cistos de colédoco
Todani tipo 1?
Exclusivamente extra-hepático (50-80% dos casos)
Cistos de colédoco
Todani tipo 2?
“Divertículo”com origem em colédoco (2% dos casos)
Cistos de colédoco
Todani tipo 3?
Cisto de colédoco intrapancreático, normalmente envolvendo ampola de Vater.
Cistos de colédoco
Todani tipo 4?
Dilatação extra e intra-hepática (1,5-4,5% dos casos).
Cistos de colédoco
Todani tipo 5?
Dilatação biliar intra-hepática.
(também conhecida como doença de Caroli)
Cistos de colédoco
Complicações? (3)
1) Coledocolitíase
2) Degeneração maligna na vida adulta (16%)
3) Colangite bacteriana aguda de repetição.
A doença de Caroli normalmente está associada à…
doença cística renal
A síndrome de Caroli é composta pela tríade…
1) Dilatação biliar intra-hepática
2) Fibrose hepática congênita
3) Colangite destrutiva
(a síndrome é mais comum que a doença de Caroli)
A hérnia diafragmática congênita é mais comum à _____ (esquerda/direita).
Esquerda (85%)
A hérnia de Morgagni é _____ (posterolateral/anteromedial).
Anteromedial.
A hérnia de Bochdalek é uma hérnia diafragmática congênita causada por um defeito no forame diafragmático ____ (pósterolateral/anteromedial), que resulta no deslocamento de vísceras abdominais para a cavidade torácica.
Posterolateral
Hérnia diafragmática congênita
Consequências respiratórias? (5)
1) Hipoplasia pulmonar
2) Herniação visceral -> falha do desenvolvimento pulmonar
3) Mais precoce -> maior gravidade
4) Maior acometimento do pulmão ipsilateral
5) Hipertensão pulmonar e shunt direita-esquerda
A síndrome da hérnia diafragmática é composta pela tríade…
Hérnia diafragmática + má rotação intestinal + patência do forame oval e do canal arterial.
Hérnia diafragmática congênita
Clínica? (4)
1) Insuficiência respiratória
2) Distensão gasosa da alça herniada
3) 90% sintomáticos nas primeiras 24h
4) Taquidispneia progressiva, cianose e hipoperfusão
Hérnia diafragmática congênita
Conduta? (3)
1) Intubação na sala de parto
2) Ventilação mecânica
3) Cirurgia em 24-72h de vida
A cirurgia de emergência está indicada para a hérnia diafragmática congênita _____ (estrangulada/encarcerada).
Estrangulada
Anomalia pulmonar mais comum?
Enfisema lobar congênito
Fisiopatologia do enfisema lobar congênito? (4)
1) Hiperinsuflação (normalmente de lobo esquerdo)
2) Desvio mediastinal e atelectasia de lobos subjacentes
3) Pode simular pneumotórax hipertensivo
4) Broncomalácia em 30%
Enfisema lobar congênito
Quando ele se apresenta?
Primeiro mês de vida
Enfisema lobar congênito
Clínica? (4)
1) Tosse
2) Dispneia
3) Roncos e/ou sibilos
4) Insuficiência respiratória
Enfisema lobar congênito
Conduta?
(RN x crianças maiores)
1) RN: cirúrgico
2) Crianças maiores: pode-se adotar conduta expectante.
