Obstrução Intestinal e Hérnias Flashcards
Diagnóstico sindrômico?
Parada de eliminação de gases e fezes + dor abdominal em cólica + distensão abdominal + aumento de peristalse.
Síndrome de obstrução intestinal
As obstruções intestinais podem ser…
Funcionais (comprometimento da função motora) OU mecânicas (obstrução física)
Obstrução funcional
Causas? (2)
Íleo paralítico (adinâmico) e síndrome de Ogilvie (colônica aguda)
Íleo paralítico
Causas? (5)
1) Pós-operatório
2) Medicamentos
3) Distúrbios hidroeletrolíticos (hipoK+)
4) Hemorragias intra-abdominais
5) Doença de Parkinson
Na suspeita de íleo paralítico, devemos excluir causas…
mecânicas
Íleo paralítico
A radiografia mostra…
Alças intestinais dilatadas
Íleo paralítico
Conduta? (4)
1) Jejum
2) Drenagem (sonda nasogástrica)
3) Correção hidroeletrolítica
4) Suspender fármacos desencadeantes
Íleo paralítico
Tempo de normalização do trânsito intestinal no pós-op?
(delgado x estômago x cólon)
1) Delgado: 24h
2) Estômago: 48h
3) Cólon: 72h
“DEC 24+24+24”
Síndrome de Ogilvie
Dilatação aguda do cólon na ausência de qualquer obstrução intestinal mecânica em pacientes gravemente doentes (sepse, IAM, trauma).
Síndrome de Ogilvie
Sinônimo?
Pseudo-obstrução colônica aguda
Síndrome de Ogilvie
Complicação mais temida?
Ruptura de intestino!
(distensão intensa -> perda da integridade da parede intestinal)
Síndrome de Ogilvie
Tratamento? (4)
1) Suporte: sonda nasogástrica, hidratação venosa, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
2) Neostigmina (anticolinesterásico)
3) Se grave: descompensação por colonoscopia
4) Refratários ou > 12 cm -> cirurgia (cecostomia)
Obstrução mecânica
Classificação? (4)
1) Incompleta x completa
2) Simples x estrangulada
3) Alça aberta x fechada
4) Alta (delgado) x baixa (cólon, íleo)
Obstrução intestinal mecânica
Fisiopatologia?
Acúmulo e estase de líquido e gás -> hiperproliferação bacteriana -> aumento da produção de gás com piora da distensão -> translocação bacteriana.
Obstrução mecânica
Local mais comum?
Intestino delgado
Causa mais comum de obstrução do delgado?
Aderências
Causa mais comum de obstrução do cólon?
Câncer = Cólon
Principais causas de obstrução mecânica na infância? (4)
1) Intussuscepção (Infância)
2) Hérnias
3) Áscaris
4) Bezoar (corpo estranho)
Principais causas de obstrução mecânica no adulto? (3)
1) Aderências (Adulto)
2) Neoplasias
3) Hérnias
Obstrução mecânica
Clínica? (5)
1) Dor em cólica
2) Distensão abdominal
3) Parada/diminuição da eliminação de gases e fezes
4) Aumento da peristalse
V ou F?
O principal sintoma, e também o mais precoce, de obstrução intestinal mecânica são os vômitos.
Falso
O principal sintoma, e também o mais precoce, de obstrução intestinal mecânica é a dor abdominal em cólica.
V ou F?
Quanto mais alta a obstrução intestinal, mais precoces serão os vômitos.
Verdadeiro
Obstrução alta x baixa
Diferencie o vômito.
1) Alta: mais precoces, biliosos e mucóides
2) Baixa: mais tardio, fecaloides
Na fase inicial da obstrução intestinal mecânica, ocorre ____ (acidose/alcalose) metabólica; já na fase avançada, ocorre ____ (acidose/alcalose) metabólica.
Alcalose; acidose.
A “diarreia paradoxal” pode estar presente na obstrução intestinal ____ (completa/parcial)
Parcial (suboclusões)
Sinais que indicam obstrução intestinal estrangulada? (6)
1) Dor intensa, que não cessa
2) Sinais de irritação peritoneal
3) Taquicardia/pneia
4) Febre
5) Leucocitose
6) Alteração do nível de consciência
Obstrução em alça fechada
Oclusão em 2 pontos simultaneamente, formando um circuito fechado.
Obstrução em alça fechada
Causas? (2)
Obstrução colônica com valva ileocecal competente (mais comum) e volvo.
Volvo (vôlvulos)
Torção do intestino em torno do seu próprio eixo
Volvo
Fisiopatologia?
Aumento rápido da pressão -> maior sofrimento isquêmico -> perfuração precoce
Nos cólons, o local mais comum de ocorrer volvo é no ____ (sigmóide/ceco).
Sigmóide
Volvo de sigmóide
Sinais típicos ao exame de imagem? (2)
1) “Bico de pássaro” ou “chama de vela” (enema opaco)
2) “Grão de café” ou “U” invertido (radiografia)
Volvo de sigmóide
Conduta na ausência de estrangulamento?
Descompressão colonoscópica.
(para evitar recidiva: sigmoidecomia eletiva)
No volvo de sigmóide, qual a conduta se refratário à descompressão colonoscópica ou estrangulamento presentes?
Cirurgia imediata: sigmoidectomia de Hartmann.
Obstrução mecânica
Diagnóstico? (3)
1) Raio-X de tórax AP + abdome (ortostase e decúbito)
2) Toque retal (pesquisar fezes, massa e fecaloma)
3) Se dúvida: USG, radiografia contrastada ou TC
Fezes presentes ao toque retal indica obstrução _____ (funcional/mecânica)
Funcional
Ampola retal livre de fezes indica obstrução _____ (funcional/mecânica)
Mecânica
Sinal de Hochemberg
Ampola retal livre de fezes (indica obstrução mecânica)
Na obstrução mecânica do instestino delgado, a radiografia pode mostrar…
pregas coniventes + distensão centralizada e sinal do “empilhamento de moedas”.
Na obstrução mecânica do intestino grosso, a radiografia pode mostrar…
distensão periférica e grosseira das alças + haustrações.
Provável diagnóstico?
Pneumobilia (aerobilia) + distensão de intestino delgado + cálculo ectópico.
Íleo biliar
Tríade de Rigler: pneumobilia + distensão de intestino delgado + cálculo ectópico.
Íleo biliar
Obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de cálculos biliares no íleo distal, sendo este evento secundário à formação de uma fístula biliodigestiva.
Íleo biliar
Fisiopatologia?
Colecistite aguda -> fístula entre vesícula e duodeno -> passagem do cálculo pela fístula -> obstrução do íleo terminal (menor diâmetro)
Íleo biliar
tratamento?
Enterolitotomia (se jovem: associar colecistectomia)
Síndrome de Bouveret
Íleo biliar, mas a impactação é mais alta (duodeno/piloro).
Obstrução intestinal mecânica causada pela impactação de cálculos biliares no duodeno ou piloro, sendo este evento secundário à formação de uma fístula biliodigestiva.
Conduta na obstrução mecânica parcial?
1) Suporte: SNG + repor eletrólito +/- antibiótico
2) Observar (resolução espontânea em 24-48h)
Conduta na obstrução mecânica total?
1) Suporte: SNG + repor eletrólito + antibiótico
2) Cirurgia imediata!
V ou F?
A obstrução intestinal neoplásica pode ser causada por carcinomatose ou neoplasias extraintestinais (comprimem).
Verdadeiro
Intussuscepção intestinal
Uma parte do intestino se dobra para a seção imediatamente à frente (lembrar do telescópio).
Intussuscepção intestinal
Local mais comum?
Válvula íleo-cecal.
A intussuscepção intestinal em _____ (adultos/crianças) normalmente é secundária (divertículos, neoplasia….); já em ____ (adultos/ crianças), ela é primária (idiopática).
Adultos; crianças.
Intussuscepção intestinal
Pico de incidência?
Nos primeiros dois anos de vida!
“inTWOssuscepção”
Intussuscepção intestinal
Fisiopatologia da forma primária?
Intestino imatura (peristalse não se propaga de forma homogênea) -> onda peristáltica encontra um seguimento com menor motilidade -> uma alça “entra” na outra (invaginação) -> obstrução intestinal.
Intussuscepção intestinal
Aspecto das fezes?
Fezes em “geleia de framboesa”: descamação da mucosa + eliminação mucossanguinolenta.
Intussuscepção intestinal
Ao exame abdominal, podemos encontrar…
Massa em “salsicha”.
Intussuscepção intestinal
Tratamento? (2)
1) Enema (apenas crianças respondem)
2) Se refratário: cirurgia!
O contraste retal exerce pressão contrária à peristalse, podendo realizar uma redução hidrostática da intussuscepção. Caso não resolva, está indicada a cirurgia.
O canal inguinal é a passagem no interior da parede abdominal anterior na qual transita, nos homens, o…
Cordão espermático.
Estrutura formada pelo epidídimo e os tecidos que o circulam que correm desde o abdômen até o testículo.
Conteúdo do cordão espermático (homem)? (5)
1) Artérias: testicular, do ducto deferente e cremastérica
2) Nervos: genitofemoral (ramo genital), para o músculo cremaster e sistema nervoso simpático.
3) Ducto deferente
4) Plexo pampiniforme
5) Vasos linfáticos
O canal inguinal é a passagem no interior da parede abdominal anterior na qual transita, nas mulheres, o…
Ligamento redondo do útero
Fibra muscular que se liga ao útero e passa ao longo do ligamento largo, atravessando o canal inguinal e chegando ao lábio maior.
Canal inguinal
Parede posterior? (3)
1) Fáscia transversalis
2) M. transverso do abdome
3) M. oblíquo interno do abdome
Canal inguinal
Parede anterior?
Aponeurose do m. oblíquo externo do abdome.
V ou F?
A aponeurose do m. oblíquo externo do abdome deflete sobre si mesma formando o ligamento inguinal (de Poupart).
Verdadeiro
Hérnia inguinal
Protrusão de uma alça do intestino através de um orifício que se formou na parede abdominal na região da virilha.
Hérnia mais comum na virilha?
Inguinal indireta.
(outras: inguinal direta e femoral)
Hérnia inguinal indireta
Se anuncia pelo…
Anel inguinal interno.
“INdireta”
A hérnia inguinal ____ (direta/indireta) ocorre devido à patência (não fechamento) do conduto peritônio-vaginal.
Indireta
A hérnia inguinal ____ (direta/indireta) ocorre devido ao enfraquecimento da parede posterior (triângulo de Hesselbach).
Direta.
“Defeito na parede”
A protrusão vai de encontro à ponta do dedo, na hérnia inguinal ____ (direta/indireta).
INdireta.
“pINto na PONTA do dedo”
A protrusão vai de encontro à polpa do dedo, na hérnia inguinal _____ (direta/indireta).
Direta
Hérnia inguinal direta
Se anuncia pelo…
Triângulo de Hasselbach
Ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do músculo reto.
A hérnia inguinal direta se anuncia _____ (lateralmente/medialmente) aos vasos epigástricos inferiores; enquanto a indireta, _____ (lateralmente/medialmente) à esses vasos.
Medialmente; lateralmente
“MD = INventa LAços: Medial Direta = INdireta LAteral”
A hérnia inguinal direta é causada pelo…
enfraquecimento da parede posterior, é um defeito adquirido.
V ou F?
A hérnia inguinal indireta tem maior risco de encarceramento que a direta.
Verdadeiro
“Indireta = Incarcera”
Hérnia femoral
Onde se anuncia?
Sempre abaixo do ligamento inguinal
A hérnia femoral é mais comum em _____ (homens/mulheres) e à ____ (direita/esquerda).
Mulheres; direita
Na hérnia inguino-femoral, quais situações indicam a abordagem posterior (espaço pré-peritoneal)? técnicas que podem ser utilizadas?
1) No caso de recidivas ou em hérnias bilaterais
2) Técnicas: Stoppa ou via videolaparoscopia
Técnica de Stoppa
Incisão mediana infraumbilical, desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico. Reduz-se os sacos herniários e coloca-se uma tela gigante (“giant mesh prothesis repair”), da cicatriz umbilical até o pube.
Na hérnia inguino-femoral, quais as indicações para a via videolaparoscópica? Possíveis acessos?
1) Hérnias primárias e unilaterais no sexo feminino/ hérnias bilaterais e recidivadas em ambos os sexos.
2) TEP (totalmente extraperitoneal) ou TAPP (transabdominal pré-peritoneal) - em ambas há a inserção de tela.
Hérnia inguino-femoral
Limites e as estruturas encontradas?
(via videolaparoscópica)
foto
Hérnia inguino-femoral
Estruturas que formam o “Y invertido”?
(via videolaparoscópica)
1) Vasos epigástricos inferiores
2) Ligamento inguinal
3) Ducto deferente
4) Vasos espermáticos
Hérnia inguino-femoral
O “Y invertido” delimita quais triângulos?
(via videolaparoscópica)
1) D (triângulo de Hasselbach)
2) I
3) F
4) Triângulo de Doom (triângulo “desastre” ou “desgraça”)
5) Triângulo da Dor
Hérnia inguino-femoral
LImites do triângulo “D” (Hasselbach)?
(via videolaparoscópica)
- Medial: borda medio-lateral do reto abdominal
- Lateral: vasos epigástricos inferiores
- Inferior: ligamento inguinal (trato iliopúbico)
(local de ocorrência de hérnias diretas)
Hérnia inguino-femoral
Limites do triângulo “I”?
(via videolaparoscópica)
- Medial: vasos epigástrios inferiores
- Inferior: trato iliopúbico
(local de ocorrência das hérnias indiretas)
Hérnia inguino-femoral
Limites do triângulo “F”?
(via videolaparoscópica)
- Superior: trato iliopúbico
- Lateral: veia ilíaca externa
- Medial: ligamento lacunar
- Inferior: ligamento pectíneo
(local de ocorrência das hérnias femorais)
Hérnia inguino-femoral
Limites do triângulo de Doom?
(via videolaparoscópica)
- Medial: vasos deferentes
- Lateral: vasos espermáticos
(local onde estão localizadas a artéria e veia ilíaca externa)
Hérnia inguino-femoral
Limites do triângulo da Dor?
(via videolaparoscópica)
- Medial: vasos espermáticos
- Superior: trato iliopúbico
Local de passagem do nervo cutâneo lateral da coxa, do ramo femoral do nervo genitofemoral e do nervo femoral.
V ou F?
A classificação de Nyhus se aplica somente às hérnias inguinais e femorais.
Verdadeiro
Classificação de Nyhus? (4)
1) Indireta com anel inguinal profundo normal (< 2 cm)
2) Indireta com anel inguinal profundo alargada (> 2 cm)
3) Defeito da parede posterior (IIIa. Direta/ IIIb. Indireta/ IIIc. Femoral)
4) Recidivada (IVa. Direta/ IVb. Indireta/ IVc. Femoral/ IVd. Mista)
Nyhus I
Indireta com anel inguinal profundo normal (< 2 cm)
Nyhus II
Indireta com anel inguinal profundo alargado (> 2 cm)
Nyhus III
Defeito da parede posterior.
(IIIa. Direta/ IIIb. Indireta/ IIIc. Femoral)
Nyhus IV
Recidivada.
(IVa. Direta/ IVb. Indireta/ IVc. Femoral/ IVd. Mista)
Uma hérnia é chamada de encarcerada quando…
o seu conteúdo está fixo no saco, devido ao seu grande volume e/ou orifício herniário muito apertado com formação de aderências OU a hérnia é irredutível mas não há estrangulamento ou obstrução.
Uma hérnia é chamada de estrangulada quando…
o conteúdo do saco herniado fica preso e tem sua vascularização interrompida (grave). Há necessidade de intervenção cirúrgica em 24h ou menos.
Conduta para hérnia inguinal redutível?
Cirurgia eletiva
Conduta na hérnia encarcerada/estrangulada que reduz durante a anestesia?
Laparotomia xifo-pubiana, para encontrar a alça com possível sofrimento isquêmico.
Conduta para hérnia inguinal encarcerada? (2)
1) Inicialmente: redução manula (manobra de Taxe)
2) Refratários/complicados: cirurgia de urgência
Conduta para hérnia inguinal estrangulada?
Cirurgia de emergência.
(enterectomia com reparo)
Principais complicações da correção cirúrgica de hérnias inguinais? (2)
1) Trombose do plexo pampiniforme: orquite isquêmica com atrofia testicular
2) Lesão do ramo genital do nervo genitofemoral: hiperestesia na face interna da coxa + bolsa escrotal/ grandes lábios.
Hérnia de Littré
Presença de um divertículo de Meckel num saco herniário.
“Littréckel”
A hérnia de Richter é uma condição rara, caracterizada pela…
protrusão com encarceramento ou estrangulamento da borda antimesentérica intestinal por meio de um pequeno defeito da parede abdominal, podendo progredir rapidamente para necrose e perfuração.
A hérnia umbilical, na criança, é um defeito congênito que pode fechar até os ___ (6/8) anos.
6
(geralmente até 2 já está completamente fechada)
Hérnia umbilical
Indicações cirúrgicas na criança? (4)
1234
1) 1 hérnia inguinal concomitante
2) > 2 cm
3) 3 letras: DVP associada
4) 4-6 anos de idade e ainda não fechou
Hérnia umbilical
Indicações cirúrgicas no adulto? (2)
Sintomáticos ou ascite volumosa.
Hérnia epigástrica
Localização?
Linha média, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.
Hérnia de Spiegel
Localização?
Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar de Spiegel.
Hérnia de Grynfelt
Localização?
Lombar abaixo do décimo segundo arco costal.
Hérnia de Petit
Localização?
Lombar, acima da crista ilíaca (triângulo lombar inferior).
“peTIt: Triângulo Inferior”
Hérnia incisional
Localização?
Incisão (cicatriz) de cirurgia anterior
Hérnia incisional
Conduta?
(defeitos pequenos x grandes)
1) Defeitos pequenos (< 2cm): reparo primário
2) Defeitos grandes (> 2cm): reparo com tela.
Na hérnia de Amyand o apêndice vermiforme faz parte do conteúdo de uma hérnia ____ (femoral/inguinal), enquanto que a hérnia de Garangeot diz respeito a uma hérnia _____ (femoral/inguinal).
Inguinal; femoral.
A hérnia de Pantalona também é conhecida como…
hérnia mista (componente direto e indireto)
Hérnia por deslizamento
Parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa, normalmente indiretas e com aderências evidentes a ponto de aumentarem o risco de lesão durante a cirurgia.
Na hérnia femoral de Laugier o saco herniário atravessa o…
Ligamento lacunar.
Hérnia retrovascular (de Narath)
O saco herniário emerge do abdome dentro da bainha femoral, mas se localiza posteriormente à veia e artéria femorais, visível apenas se o quadril estiver congenitamente deslocado.
Hérnia de Serafini
O saco herniário emerge atrás dos vasos femorais.
Hérnia de Velpeau
O saco herniário fica na frente dos vasos sanguíneos femorais da virilha.
A técnica de ____ (Lichtenstein/McVay) é a mais indicada para correção de hérnias femorais.
McVay
V ou F?
As técnicas cirúrgicas para o reparo das hérnias abdominais de Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, Linchtensten, Plug Femoral e Stoppa são realizadas por via aberta.
Verdadeiro.
A técnica de Stoppa também pode ser realizada por via laparoscópica. Nesse caso é chamada de Stoppa modificada.
Imbricação de 4 planos musculares, usando pontos contínuos: _____ (Shouldice/Bassini).
Shouldice
Reparo tecidual em 3 camadas: ____ (Shouldice/Bassini).
Bassini
Técnica de Marcy
Ligadura alta do saco herniário
Melhor técnica para hérnias bilaterais ou recidivadas?
Stoppa
Melhor técnica para correção de hérnias na criança?
Marcy
Hérnia de Hiato
Protrusão do estômago para uma região acima do diafragma, podendo ocorrer por deslizamento, rolamento ou com fisiopatologia mista.
Hérnia de hiato gigante
Aquela que, além do estômago, apresenta outros órgãos abdominais hernianos (ex: cólon, baço ou pâncreas).
Hérnia de hiato
Tipo 1?
Junção esôfagogástrica e cárdia herniados para o tórax por deslizamento.
Hérnia de hiato
Tipo 2?
Fundo gástrico herniado para cima do diafragma, mas com junção esofagogástrica tópica. Mecanismo de “rolamento” (paraesofágica)
Hérnia de hiato
Tipo 3?
Combinação dos tipos 1 e 2
(deslizamento + rolamento)
A hérnia de hiato por deslizamento é um(a) ____ (agravante/causa) da doença do refluxogastroesofágico.
Agravante
(por si só não causa, mas aumenta o risco de formas erosivas da DRGE)
Hérnia de hiato
Principais complicações? Sintomas?
1) Encarceramento e estrangulamento
2) Dor torácica aguda, disfagia e sensação de massa no mediastino.
V ou F?
As hérnias de hiato paraesofagiana e mista têm indicação cirúrgica mesmo quando assintomáticas, pela alta taxa de complicações.
Verdadeiro
A hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1) normalmente só é corrigida quando…
há indicação de tratamento cirúrgico da DRGE.
Manobra de Landivar
Palpação do anel inguinal externo, seguida da manobra de valsava.
!) Hérnia inguinal direta: toca a polpa digital
2) Hérnia inguinal indireta: toca a ponta digital
Na técnica de Lichtenstein, a tela é fixada em… (3)
1) Púbis (local + comum de deiscência)
2) Ligamento inguinal
3) Tendão conjunto
V ou F?
Não se utiliza tela para correção de hérnias inguinais na população pediátrica.
Verdadeiro
Hérnias indiretas, sem fraqueza da parede posterior do canal inguinal que demande reforço.
