Tratamento da EM Flashcards
1
Q
Algoritmo Terapêutico
A
- se alta atividade: iniciar com natalizumabe
- se não tiver alta atividade: iniciar medicamento 1ª linha (glatiramer, fumarato, teriflunomida, interferon)
Se falha: fingolimode ou natalizumabe
2
Q
Critérios de Alta Atividade
A
Para pacientes naive (virgens de tratamento):
- 2 ou mais surtos incapacitantes com resolução incompleta e evidência de pelo menos 1 nova lesão Gd+ ou aumento significativo da carga lesional em T2 em relação ao ano anterior
Para pacientes em uso de outras medicações
- pelo menos 1 surto em uso da medicação e pelo menos 9 lesões em T2 ou pelo menos 1 nova lesão Gd+
ANS = mesmo critério para naive; não existem medicações orais no rol da ANS
3
Q
Natalizumab
A
- impede a passagem dos linfócitos T pela BHE (antagonista da subunidade alfa 4 das integrinas beta 1)
- 300mg a cada 28 dias + SF 0,9% 100mL em 1h
Pré-medicação nas 6 primeiras infusões - considerar espaçamento após pelo menos 1 ano - mas debatível
- programa bia - auxilia e custeia infusões
- exames a serem solicitados: hemograma, ALT, AST, gGT, bilirrubinas
- relatório médico com indicação (EMRR alta atividade ou falha) e EDSS + RM
- pode levar a anemia, linfocitose e plaquetopenia, quadros IVAS-like sem repercussão
- seguimento: hemograma mensal, função hepática e JC semestral
- considerar suspender natalizumab se risco 1/1000
Risco depende do tempo de uso e índice do JC (> 1,5 = alto risco)
JC negativo -> risco 0,1/1000
Se utilizou imunossupressor (MTX, AZA, ciclofosfamida) -> somente vale o tempo de infusão
4
Q
Betainterferon
A
- na EM interferon gama -> ativa resposta Th1 // interferon beta diminui essa resposta
- betaferon (= interferon beta 1b; 8 milhões UI SC em dias alternados), rebiff (= interferon beta 1a; 12MUI 3x/sem) e avonex (= beta 1a; 6 MUI IM 1x/sem)
- exames iniciais: hemograma, função hepática, TSH
- reação local na aplicação (rodiziar, retirar 30 min antes da geladeira, compressas geladas), reação flu like (AINEs antes da aplicação)
- seguimento: rastreio de depressão + semestral hemograma e função hepática + TSH 1x/ano
- suspender se ALT/AST > 3x ou bilirrubinas > 1-1,5/x
5
Q
Glatiramer (Copaxone)
A
- molécula próxima da mielina - tentativa de polarizar reposta para Th2
- 40mg SC 3x/sem - suporte da Teva para aprender a fazer aplicações
- exames: hemograma, função hepática
- efeitos colaterais: Sd torácica aguda (dor no peito, ansiedade, dispneia), reações locais
- seguimento: nenhum exame
- boa tolerância na gestação
6
Q
Teriflunomida (Aubagio)
A
- associada a via DHODH da síntese de pirimidina - impede proliferação celular
- 1 cp (14mg) uma vez ao dia
- exames: hemograma, função hepática, bHCG
- seguimento -> bHCG mensal + hemograma e hepática semestral + termo de risco obstétrico
- efeitos: cefaleia, diarreia, náusea, alopecia (efluveo telógeno - pode-se dar polivitaminicos ex. pantogar)
7
Q
Fumarato de dimetila (Tecfidera)
A
- altera via NRF2 = stress oxidativo -> aumenta Th2, diminui Th1, aumenta resposta Treg
- 120mg 2xd por 7 dias e depois 240mg 2xd após refeições
- exames: hemograma, função hepática
- efeitos colaterais: rubor facial (AAS antes), sintomas TGI (epigastralgia) e alterações hematológicas (linfopenia)
- seguimento: hemograma e hepática semestral
- pode haver proteinúria, mas geralmente sem repercussão
- < 800 linfocitos por mais de 6m - considerar troca por risco de LEMP
8
Q
Critérios de Interrupção
A
- Falha Terapêutica
- NEDA (nenhuma evidência de doença ativa): sem surtos, sem piora EDSS, sem lesões novas em T2 ou Gd+
- MEDA = mínima
- controvérsia na literatura
- SUS: falha se pelo menos 1 surto e lesões novas (pelo menos 4) em T2
- convênio: 2 ou mais surtos moderado a graves em 12 meses ou piora 1 ponto EDSS ou aumento importante do número de lesões - Efeito adverso intolerável
- Gestação (ex. necessidade de suspender fumarato, fingolimode)
9
Q
Fingolimode (Gilenya)
A
- atua no receptor esfingosina-1-fosfato - importante para migração do linfócitos (T>B) para sair do linfonodo para a circulação
- lipofílico, cruza BHE = efeito neuroprotetor
- FREEDOMS: contra placebo - fingo diminui taxa anualizada de surto, progressão de incapacidade, quantidade de lesões Gd+ e T2.
- TRANSFORMS: contra avonex (interferon beta 1a) - fingo também diminuiu taxa anualizada de surto
- 1 cp 0,5mg 1xd
- exames: hemograma, função hepática, ECG baseline e sorologia de varicela com vacinação se susceptível 4 sem antes do início, aval Oftalmo se DM ou uveíte prévio
- monitorização arritmias na 1a dose durante 6h ou se mais de 15d sem tomar ou mais de 7d nas semanas 3 e 4
- efeitos colaterais: cefaleia, diarreia, edema macular (suspender se edema), tosse, tontura, IVAS, bradicardia, infecções (herpes zoster e HPV), aumento CBC questionável
- seguimento: aval Oftalmo em 3m, hemograma e função hepática a cada 6m
- suspender se linfocitos < 200 (grave), aumento 5x em relação ao basal das transaminases ou aumento 3x de bilirrubinas
- day off não garante eficácia
- na suspensão, atentar a rebote (PLEX/rituximab)
10
Q
Ocrelizumabe
A
- falha (surto) ao natalizumabe ou contra-indicação por risco de LEMP (triplo risco = JC +, > 2 anos de tratamento e terapia de imunossupressor)
- Anti-CD20 = depleção céls B
- início: 300mg dia 1 e 300mg 15 dias após (ver velocidade na bula do fabricante)
- pré medicação: 100mg MP + anti histaminico e antitérmico
- manutenção 600mg + SF 0,9% 500mL em 4h semestral
- exames: JC, Rx tórax + PPD/IGRA, hemograma, sorologia para varicela e hepatites, HIV, TSH e função renal, dosagem de imunoglobulinas (< 200 sempre repor ou < 500 com infecção)
- se anti-Hbc positivo (cicatriz) -> tratar com tenofovir
- vacinações 4 sem antes para virus vivo atenuado ou 2 sem inativo
- efeitos adversos: infecções principal
- seguimento: hemograma (neutropenia tardia), dosagem de imunoglobulinas semestral e CD-19 questionável
11
Q
Alentuzumabe
A
- Anti-CD52: destruição céls autorreativas T e B com repopulação
- 12mg + 100mL SF 0,9% em 4 horas
- 1 infusão/dia por 5 dias e 12 meses depois 1 infusão por dia por 3 dias (ver melhor)
- pré medicação nos primeiros 3 dias (1g MP) + monitorização 2h após
- aumento de outras doenças autoimunes: tireoidite, PTI, glomerulonefrite (repopula B antes da T)
- exames: JC, Rx tórax + PPD/IGRA, hemograma, sorologia para varicela e hepatites, HIV, TSH e função renal
- efeitos adversos: reações infusionais (3% graves = anafilaxia like), risco de infecção (aciclovir profilático por 1 mês) e doenças autoimunes
- seguimento: hemograma, função hepática, renal e U1 mensal + TSH a cada 3m pelo menos por 48 meses da última infusão
12
Q
Como trocar fármacos = wash out?
A
- interferon e copaxone = sem wash out
- teriflunomida - fazer colestiramina 8mg 8/8h durante 11 dias
- fumarato ou fingolimode - 4-8 sem e normalização linfócitos > 1000 e neutrófilos > 1500
- natalizumabe - 45 dias pelo rol ANS
Intervalo não pode ser > 2 meses pelo risco de rebote
13
Q
DMD na gestação
A
- mais seguro = copaxone se baixa atividade
- nata para alta atividade
- interferon é seguro
- nenhum oral é seguro
- alentuzumab (término 4m antes da concepção) e cladribina (completar 2 ciclos) antes da gestação
- risco benefício favorece amamentação (glatiramer, interferon, nata e rituximabe) mas discutível, orais passam mais
- puerpério é um momento de rebote
14
Q
Vacinas
A
- influenza anual
- pneumo 13 e uma segunda dose de 23 após 3 meses depois
- complementar meningo e haemophilus, hep B e hpv
- não fazer (vivo atenuado): BCG, polio oral, febre amarela, SCR, varicela, herpes zoster e dengue -> pode-se vacinar os domiciliares
- deve ser postergada 4-6 sem após um surto
- aguardar 3m após pulso ou IVIG
- 4 sem antes se virus atenual e 2 sem se inativado
- RN de mães com biológicos - atrasar 6m a BCG
- medicamentos com resposta vacinal inadequada: fingo, ocrelizumab, ritux, alentuzumab e fumarato e teri se < 800 linfócitos
15
Q
Marcadores de mau prognóstico
A
- CIS -> mais de 10 lesões = maior risco de conversão para EM e de evolução para EDSS 3
- idade > 35 anos, EDSS 3 ou sinais piramidais dentro do 1º ano de doença = maior evolução para EDSS 6 em 10 anos
- fatores prognósticos demográficos: sexo masculino, idade pediátrica ou > 35 anos, etnia não caucasiana, tabagismo
- clínicos: gravidade e frequência dos surtos, 1º surto de tronco
- alta carga lesional (> 20 lesões)
