Imunoterapia na NMOSD

Question 1

Terapêutica Fase Aguda

Answer 1

• 1ª linha: pulsoterapia MP 1g 3-5 dias
• destruição neuronal se inicia em 48h
• pulso < 7d = 10x mais chance de voltar à visão 20/20
• ate 80% alguma resposta a pulso, 35% resposta completa
• PLEX 5-7 dias precoce se surto grave de partida, falha no surto atual ou baixa resposta prévia à pulsoterapia
• após 21 dias, resposta à PLEX é muito pequena
• > 90% com recorrência se sem tratamento

Question 2

Imunobiológicos

Answer 2

• mais eficazes e mais tolerados
• mais caros
• NMOSD não tem PCDT no Brasil
• 1a linha = RTX (maior eficácia e tolerância se comparado à AZA, mas menor acesso)
• outros biológicos: somente anti-AQ4 positivos

1. Rituximab (Anti-CD20): eficácia 89% independente AQ4 - indução 375mg/m2 por 4 semanas ou 1g e repetir mais 1g apos 2 sem + 1g semestral manutenção - independente do CD19
   - Se falha: monitorizar CD19 - se indetectável (< 1%) = trocar remédio; se > 1% realizar dose dobrada
   - Pré medicação: 100mg MP + difenidramina + antitérmico
   - Maior risco infecções: hep B e TB (vacinar e realizar PPD; dosar imunoglobulinas com reposição sn)
2. Inebilizumab (Anti-CD19) eficácia 77% para AQ4+ EV 300mg D1,15 e manutenção após
   Risco reação infusional, infecção (sepse grave < 5%; Ig < 500 com infecção ou < 200 = repor), piora paradoxal (BAFF?)
3. Satralizumab (Anti IL-6) eficácia 79% em AQ4+
   - reação local (SC), monitorizar hemograma e função hepática
4. Tocilizumab
5. Eculizumab (Anti complemento C5) eficácia 94,2% add-on AQ4+ protocolo de SHU (900mg semanal 1º mês /1200mg quinzenal a partir 2º mês)
   - principal infecção encapsulados (meningo principal - reforço a cada 2-5 anos)
   - cefaleia e sintomas IVAS-like 30-50%

Question 3

Imunossupressores Orais

Answer 3

• mecanismo: impedem replicação DNA = efeito imunossupressor global (céls B, céls T)
• 1a linha = AZA
• se falha e impossibilidade de imunobiológico - pode-se usar outro imunosssupressor oral

1. Azatioprina - eficácia 60-70% dose 2-3mg/kg; aumento VCM > 5 pontos, linfócitos 600-1000 (= maior chance resposta)
   - monitorizar sempre peso do paciente + dosagem de TPMT antes
   - efeitos colaterais: TGI (fracionar doses, dar com alimentação), queda cabelo, artralgia, hepato e mielotoxicidade
2. Metotrexato - eficácia 60-70% dose > ou igual 10mg/sem por pelo menos 3 meses + checar prescrição de ácido fólico
   - monitorizar hepato e mielotoxicidade
3. Micofenolato - eficácia > 80% dose 2g/dia em 2-3 tomadas + rever contracepção efetiva (mais teratogênica)
   - monitorizar hepato e mielotoxicidade

Introdução gradual com aumento de 1cp a cada 2-4 semanas - hemograma (Hb < 10, N< 1500 ou Plaq< 100 mil = ajuste dose), função hepática (ALT/AST e BT > 3x VR) e renal (para ajuste pelo ClCr)
Após, a cada 3-6 meses
Sinais alarme: febre, faringite (mucosite), dor abdominal, icterícia ou vômitos

Question 4

Corticoide

Answer 4

• alta com 1mg/kg
• desmame após 6m de azatioprina
• 3m após micofenolato e mofetil
• 1m após rituximabe
• contar a partir da dose efeitva - 5mg a cada mês
• checar comorbidades que piorem com uso de CE (ex. DM)

Question 5

Efeito BAFF

Answer 5

• piora geralmente com os mesmos sintomas do surto + pode haver piora local da imagem
• costuma ser cortico-responsiva
• liberação de fator BAFF após destruição linfocitária = mecanismos inflamatórios

Question 6

Posso parar imunossupressor?

Answer 6

• 82% tiveram recorrencia nos anti AQ4 positivos