Encefalites Autoimunes Flashcards
Tipos de Auto Ac
- Ac onconeurais (dentro do neurônios) - resposta inflamatória é mediada por céls T, os Ac só são marcadores da resposta
- Anti Hu, Ri, CRMP5, Yo, MA2
- Geralmente paraneoplásicos
- Encefalite límbica, gangliono, encefalomielite, deg cerebral subaguda, coreia, hipocinesia/rigidez, opsoclonus - Ac superfície = NMDAR, AMPAR, GABAR
- Psicose, amnésia, discinesias, crise, dist sono, alt nível consciência, disautonomia
- melhor resposta - Outros: Anti GAD65 e GAD67 - provavelmente resposta via céls T
- Espectro Stiff person
- Encefalite Límbica
- Epilepsia
Entretanto, por volta de 50% não tem diagnóstico etiológico definido
Encefalite Anti-NMDA - Fisiopatologia e Quadro Clínico
- fisiopatologia: receptores glutamato tipo 1 (NMDA) - Ac se ligam e internalizam receptor
- mais comum após ADEM no Reino Unido
- geralmente mulheres jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária
- pródromo inespecífico (febre, TGI, sintomas respiratórios em 70% pacientes) 1 sem -> alterações psiquiátricas (psicose, mania desorganização, agitação) 1-2 sem -> catatonia, crise (até 70%), DMV (ex. discinesias orais), disautonomia sem a meses
- meses a anos: disfunção cognitiva (funções executivas), impulsividade, desinibição e transtornos do sono
- homens costumam ter mais crise como sintoma inicial
- crianças costumam ter crise ou DMV antes dos sintomas comportamentais (irritabilidade e hiperatividade)
Red Flags para Anti-NMDA
- transtornos do sono (insônia que evolui para hiperssonia)
- desinibição, excitação, mania intercalada com depressão
- agitação ou agressão
- início rápido (dias a semanas)
- predominância em crianças e adultos jovens (mediana 21 anos; 8M:2H - esquizo média homens 18-25a e mulheres 25-35a 92M:1H)
- sem história de doença psiquiátrica
- catatonia flutuante
- sintomas positivos e negativos no início do quadro (esquizo -> mais sint positivos)
- déficit memória
- déficit linguagem (pressão de fala que evoluiu para mutismo)
- sensibilidade a antipsicóticos (principalmente 1ª geração)
- descartar Sd neuroléptica maligna
- presença de Ac no LCR ou pleocitose (80% casos)
Investigação Encefalite Anti-NMDA
- 50% associação com teratoma em mulheres jovens - screening com TC ou RM (PET não serve - tumor de baixo metabolismo)
- RM Crânio nl em 2/3 dos casos; pode haver hipessinal cortical, cerebelo, nn base e hipocampo, pode haver discreto realce, geralmente alterações transitórias
- 4% associação com anti-AG4 ou MOG - pode ter mais alt de imagem
- LCR alterado em até 80% pacientes (pleocitose geralmente discreta LMN, PT nl ou levemente aumentada e BOC+ em 60%)
- EEG geralmente inespecífico - pode haver extreme delta brush
- PET cerebral: hiper frontal e hipo occipital
Diagnóstico Encefalite Anti NMDA
Provável
- 4 de 6: sintomas psiquiátricos ou cognitivos, alt linguagem, crise, DMV, alt nível consciência e disautonomia
+ 1 de 2 (qualquer alteração no EEG ou LCR com pleocitose ou BOC)
OU
- 3 de 6 + teratoma
+ excluir encefalite viral
Definitivo
- 1 dos 6 + Ac positivo LCR e excluir viral
- Ac no LCR (100% sensibilidade e especificidade)
- Ac no soro (14% falso negativo) - sempre testar no LCR pois pode haver falso positivo no soro
Tratamento e Prognóstico Encefalite Anti NMDA
- imunoterapia - 1ª linha: pulso, IVIG ou pulso + PLEX // 2ª linha: ciclo ou ritux ou ambos (50% não respondem ao ttmento 1ª linha)
- tratamento sintomático
- tratamento do tumor se necessário
- mortalidade 7%
- 12% com recidiva (maior em quem não fez ttmento 2ª linha)
- atrofia cerebelo pode indicar pior prognóstico em séries pequenas
Encefalite Límbica - Diagnóstico
Definitivo se 4 dos 4 critérios:
- instalação subaguda (progressão em até 3 meses) de déficit de memória curto prazo, crises epiléticas ou sintomas psiquiátricos
- RM com hipersinal bilateral em lobos mesiais temporais (hipocampo, amigdala e menos freq insula e região fronto-basal)
- pelo menos 1 dos seguintes: LCR com pleocitose ou EEG com atividade epileptiforme ou alentecimento em regiões temporais
- razoável exclusão de outras causas
Diagnósticos Diferenciais Encefalite Límbica
- herpes simples - sensibilidade PCR 94%
- herpes tipo 6 em imunossuprimidos, pode ser positivo em assintomáticos, alt RM após 1 sem até 4 sem, LCR pode ter aumento PT somente sem pleocitose - resistência in vitro a aciclovir
- Whipple
- Sífilis, HIV
- LES, Behcet, Sjogren
- Doença linfoproliferativa ligada ao X
- Policondrite recidivante (uveíte, inflamação cartilagens)
Encefalite Límbica - Anticorpos
- Onconeurais: CRMP5 (coreia, retinopatia e NO) - acomete oligodendrócitos, Anti-Hu (peq céls, gangliono, neuropatia autonômica + também: encefalomielite, acom cerebelar), MA2 (cerebelar, parkinsonismo, motricidade ocular, hiperfagia, hiperssonolência, tumor de testiculo)
- Superfície: LGI1 (hipoNa e crises distônicas fasciobraquiais), AMPA, GABA B e CASPR2 (neuromiotonia, mioquimias, Sd Morvan/Isaac)
- Anti VGKC = inespecífico; pode ser LGI1, CASPR2 ou até não relacionado a encefalite (ex. glioma, FIRES)
Encefalite Anti-LGI1
- leucine-rich glioma inactivated protein 1 = proteína sináptica secretada que se liga ao ADAM 22 (pré sináptico) e ADAM 23 (pós)
- associa-se com e regula canais de K (Kv 1.1 e Kv 1.2) e receptor AMPA
- crises distônicas fasciobraquiais = dúvida se etiologia epiléptica - precedem sintomas cognitivos (mnésticos)
- crises podem ser generalizadas também
- hipoNa em 60% casos
- geralmente quadro menos grave, mais responsiva a corticoide
- pode ter TCSREM
- prognóstico cognitivo pior a longo prazo
- hipersinal mesial temporal uni ou bilateral, mas pode ser normal
- também: hiperssinal em T1 e T2 concomitante em nn base
- LCR costuma ser nl
- 10% associada a tumor - timoma
- até 1/3 podem ter recidiva - discutível imunossupressão a longo prazo
Encefalite CASPR2
- contactin-associated protein like 2 = expressa SNC e justaparanodal de fibras mielínicas
- idade média por volta 60 anos, 90% homens
- acometimento SNC (encefalite límbica 42%, insônia, crise, pode ter acom cerebelar), SNP (neuromiotonia, Sd Isaacs) ou ambos (Sd Morvan 29% - pode ter Agrypnia excitata = insônia grave, confusão mental e comportamentos cotidianos fora de contexto)
- hiperexcitabilidade neuronal (mioquimias, coreia miofibrilar, mioclonia ortostática), dor neuropática, disautonomia
- pode cursar com perda de peso
- Sd Morvan - 20% paraneo (timoma) - sem ser Morvan = menor relação paraneo
- resposta ao tratamento 93%
- recidiva 25%
Encefalite AMPAR
- mulheres de meia idade
- sintomas de encefalite límbica clássica mais típico, mas pode ser multifocal
- crise, sintomas psiquiátricos
- pode ter FAN e anti TPO positivos
- LCR com pleocitose discreta e aumento de proteína
- RM com hipersinal temporal bilateral
- 70% paraneo (timo, mama, pulmão)
Encefalite GABA B
- crises proeminentes na fase inicial da doença
- sintomas encefalite límbica
- raramente opsoclonus-mioclonus-ataxia
- 50% paraneo (peq celulas e neuroendócrino de pulmão)
- mais associado a paraneo em idosos e pode preceder tumor
Encefalite relacionada a mGLUR
mGLUR1
- metabotropic glutamate receptor 1
- degeneração cerebelar subaguda
- associada a Linfoma de Hodgkin
mGLUR5
- Sd Ophelia
- pode estar associada a linfoma de Hodgkin
Encefalite relacionada a glicina
- glicina = subunidade alfa 1 do receptor de glicina (superfície)
- Stiff-person, encefalites, PERM (encefalomielite progressiva com rigidez e mioclonias)
- instalação subaguda
- espasmos disseminados e dolorosos, mioclonias proeminentes, hiperecplexia
- PERM com evolução mais agressiva, sinais de tronco (nistagmo, skew)
