Trastornos Por Sustancias

Question 1

1. En la prevención de recaídas de pacientes con depen- dencia de los opioides, la naltrexona ha demostrado especial eficacia en uno de los siguientes casos:
2. Pacientes con patología médica asociada.
3. Pacientes con patología psiquiátrica grave asociada.
4. Pacientes con múltiples recaídas.
5. Pacientes que trabajan en el medio sanitario.
6. Pacientes que también abusan de la cocaína.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento farmacológico para re- ducir la posibilidad de recaída en el consumo de opiáceos se centra fundamentalmente en el uso de metadona, como opioide de sustitución; inicialmente se recomendó para pa- cientes con patología médica compleja asociada a su dro- godependencia pero poco a poco se fue extendiendo su uso a otros pacientes (con patología psiquiátrica grave, con múltiples recaídas) hasta convertirse en el tratamiento más utilizado. Sin embargo, otra opción es el uso de antagonis- tas opioides como la naltrexona, que bloquean los efectos de un posible consumo, reduciendo el refuerzo positivo que éste produce. El paciente que va a tomar naltrexona debe estar desintoxicado del opioide dado que si no induciría un síndrome de abstinencia; además debe comprometerse a no intentar el forzar el bloqueo (competitivo) que ejerce la naltrexona consumiendo cantidades altas por el riesgo de intoxicación. Los profesionales que trabajan en Sanidad y sufre de dependencia de opioides tienen un riesgo alto de consumir de forma puntual dado que su acceso a los tóxicos es más fácil, por lo que la naltrexona puede estar especial- mente indicada en su caso. En pacientes con dependencia de opioides y cocaína se ha usado buprenorfina como alterna- tiva a la metadona.

Question 2

2. En el trastorno amnésico de Korsakoff, se afecta de forma fundamental:
3. La memoria reciente.
4. La memoria implícita.
5. La memoria procedimental.
6. La memoria inmediata.
7. La memoria remota.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La memoria inmediata depende en gran medida de la capacidad de atención y concentración, y por tanto de la integridad del sisreticular activador ascendente, afectándose de forma llamativa en los síndromes confusio- nales (delirium). La memoria remota o “a largo plazo” se di- vide en memoria implícita y explícita. La memoria implícita o procedimental es la que almacena de forma inconsciente los aprendizajes motores o perceptivos, tras un período de entrenamiento, y es mucho más resistente al daño, al par- ticipar en ella numerosos elementos, tanto corticales como subcorticales. La memoria explícita o declarativa almace- na tanto los acontecimientos de nuestras vidas (memoria episódica que sitúa los recuerdos en un contexto espacial y temporal) como los conocimientos que adquirimos de forma consciente (memoria semántica). Ambas memorias explíci- tas tienen una amplia representación cortical, lo que explica su deterioro progresivo en la demencia tipo Alzheimer. La memoria reciente es una fase transitoria en la fijación de los recuerdos, dependiente en gran media del sishipocampal y temporal medial; estas estructuras son muy sensibles al daño, lo que explica su alteración en muy diversos cuadros (traumatismos, tóxicos, vasculares, epilepsia, etc.). El nom- bre trastorno amnésico de Korsakov suele reservarse para las formas crónicas.

Question 3

3. En el tratamiento de prevención de recaídas de un paciente con trastorno por dependencia del alcohol, se usan los siguientes fármacos, EXCEPTO:
4. Disulfiram.
5. Naltrexona.
6. Vareniclina.
7. Acamprosato.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Tenemos dos líneas de tratamiento para prevenir recaídas en pacientes alcohólicos; por un lado los llamados “interdictores” bloquean el metabolismo del alcohol al inhibir la aldehído deshidrogenasa, lo que ocasiona la acumulación de un metabolite intermedio (acetaldehído), provocando cefalea, sudoración, rubefacción, taquicardia, disnea, náuseas y vómitos; el miedo a esta reacción (llamada efecto “Antabús” por ser éste el nombre comercial del fármaco) reduciría la probabilidad de consumo. La naltrexona y el acamprosato son dos “anti- craving” del alcohol que reducen el deseo por consumir actuando sobre el sisneurobiológico de “recompensa” a través de mecanismos diferentes (la naltrexona bloquea el sisopioide, el acamprosato reduce la actividad glutamatérgica). La vareniclina es un agonista parcial del receptor colinérgico nicotínico a4ß2 empleado en el tratamiento del tabaquismo.
Muchos otros fármacos se han usado para reducir las recaídas en el alcoholismo (antidepresivos como los ISRS, anticonvulsivantes como el topiramato, antipsicóticos como el tiapride) si bien no tienen la autorización oficial para su utilización.

Question 4

4. Ante un paciente varón, adulto joven, que presenta un cuadro delirante paranoide, debemos pensar como posible diagnóstico en:
5. Un síndrome de abstinencia de heroína.
6. Una intoxicación crónica por anfetaminas.
7. Un cuadro de abstinencia de anfetaminas.
8. Un delirium tremens.

Answer 4

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Aunque no sepas la respuesta exacta, al ver dos opciones antagónicas, debes pensar que una de las dos es probablemente correcta. La duda razonable está en que o es una intoxicación por anfetaminas o un cuadro de abstinencia. Solo tienes que recordar que las anfetaminas son como una versión “light” de la cocaína. Por lo que los cuadros paranoides y esquizofreniformes son posibles en una intoxicación crónica. La abstinencia de heroína origina un cuadro más físico, de reacción hirperadrenérgica, y la intoxicación produciría somnolencia y depresión respiratoria.

Question 5

5. Ingresa en Urgencias un chico de 17 años de edad que ha sido encontrado caminando por una autopista, en claro riesgo para su salud. Está desorientado en tiempo y espacio, siendo su lenguaje incoherente. Parece sufrir alucinaciones visuales y auditivas, y se muestra inquieto y desconfiado, manteniendo una actitud tensa en todo momento. La exploración física es normal, salvo por la presencia de una midriasis bilateral simétrica reactiva, taquicardia a 140 lpm y elevación moderada de la tensión arterial (150/95 mmHg). ¿Qué sustancia de las siguientes NO es razonable que pueda ser la responsable del cuadro?
6. Metanfetamina.
7. “Éxtasis” (MDMA).
8. Heroína.
9. Cannabis.

Answer 5

Respuesta correcta: 3.
Comentario: En este caso clínico “suben” tanto los síntomas físicos (hipertensión arterial, taquicardia, midriasis) como los psicológicos (inquietud, alucinaciones, paranoidismo). El paciente se encuentra confuso por lo que diagnosticamos un delirium inducido por la intoxicación de alguna sustancia. La primera sospecha serían los estimulantes (cocaína, metanfetamina) y en segundo lugar pensaríamos en agentes alucinógenos, más débiles en su acción física. Desde luego lo que no parece probable es que se trate de un opioide como la heroína, cuya intoxicación cursará con miosis, hipotensión arterial, bradicardia y otros signos de depresión de la actividad general. Conviene no olvidar que algunos opioides sí pueden provocar hipertensión y midriasis en sobredosis al tener acciones complejas o metabolitos activos (meperidina, pentazocina).