1.Trast. Neuroticos

Question 1

1.Una chica de 20 años tiene desde hace varios meses la preocupación de atragantarse al comer por lo que desmenuza la carne o el pescado buscando posibles huesos y espinas, y rechaza su ingesta; su médico le ha detectado ferropenia en un análisis reciente; además teme que los medicamentos o alimentos que ingiere estén caducados y revisa continuamente las fechas de caducidad en los envases, incluso cuando los ha tirado a la basura. ¿Qué medicamento prescribiría como primera opción en este caso?
1. Fluvoxamina.
2. Duloxetina.
3. Haloperidol.
4. Diacepam.
5. Clorimipramina.

Answer 1

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El caso clínico describe la combinación de obsesiones (miedo de sufrir un atragantamiento, miedo de ingerir medicamentos o alimentos caducados) y compulsiones (inspección de la comida, rechazo de algunos alimentos, comprobación de las fechas de caducidad). En el trastorno obsesivo- compulsivo los fármacos de elección son los antidepresivos serotoninérgicos y hoy en día los ISRS (fluvoxamina en este caso) han desplazado a los tricíclicos (clorimipramina) como fármacos de primera línea, dado que, aunque sigue considerándose que la potencia del tricíclico es mayor, la mejor tolerancia del ISRS le hace ser más efectivo. Las benzodiacepinas carecen de acción antiobsesiva, limitándose a un efecto ansiolítico inespecífico. El haloperidol (como otros antipsicóticos) se usa como tratamiento potenciador en casos de respuesta parcial a los antidepresivos, sobre todo si coexisten tics asociados. La duloxetina es un antidepresivo dual (noradrenérgico y serotoninérgico) que no está indicado en estos casos.

Question 2

2. Un paciente dice que, desde su juventud, tiene una clara tendencia a preocuparse en exceso por cualquier aspecto de su vida. Con frecuencia se nota tenso y tiene problemas para dormir por este motivo. No existen otros síntomas, pero en repetidas ocasiones consulta con su médico de cabecera por molestias físicas para las cuales no encuentra correlato orgánico. Probablemente se trate de:
3. Depresión enmascarada.
4. Agorafobia.
5. Trastorno por somatización.
6. Ansiedad generalizada.
7. Trastorno adaptativo.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El trastorno por ansiedad generalizada se caracteriza por la tendencia a preocuparse en exceso ante situaciones cotidianas de todo tipo (problemas de salud, situación económica, conflictos familiares, relaciones sociales, etc.). El sujeto suele presentar todo tipo de síntomas somáticos (tensión muscular, cansancio desproporcionado, dolores de cabeza, mareo, etc.) y alteraciones psicológicas (irritabilidad, falta de concentración, inquietud, etc.). Tiene la sensación de ser incapaz de controlar la ansiedad, que en general le acompaña durante muchos meses. En el diagnóstico diferencial se incluyen tanto otros trastornos emocionales (en la agorafobia la ansiedad se limita a determinadas situaciones y en la depresión hay otros síntomas asociados) como trastornos somatomorfos (en el trastorno de somatización no existe esa tendencia a la sobrepreocupación). En los trastornos adaptativos los síntomas se relacionan con un acontecimiento concreto y suelen tener un curso autolimitado y una intensidad menor.

Question 3

3. Con las primeras dosis de sertralina, un paciente, en tratamiento por un trastorno de pánico, nota un aumento de la ansiedad basal y ha presentado al menos una crisis de angustia. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes sobre lo que está sucediendo es INCORRECTA?
4. Los pacientes con ataques de pánico son hipersensibles a los efectos activadores de los antidepresivos.
5. Puede ser necesario añadir una benzodiacepina de forma transitoria para cubrir estos síntomas. 3. Hay que suspender el antidepresivo elegido y
   pasar a paroxetina, por su perfil más sedante. 4. El ascenso lento de la dosis del antidepresivo
   puede minimizar estos síntomas.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tratamiento actual del trastorno de pánico se basa en el uso de antidepresivos ISRS para prevenir la aparición de nuevos ataques y su combinación con psicoterapias cognitivo- conductuales para las complicaciones psicológicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, preocupaciones hipocondríacas).
Estos pacientes son muy sensibles a los efectos activadores de los ISRS por lo que no es raro tener que iniciar el tratamiento con dosis muy bajas o añadir una benzodiacepina de forma transitoria para mejorar la tolerabilidad; el cambio de un ISRS por otro no suele dar resultado (RC-3) puesto que la hipersensibilidad parece deberse al aumento de la neurotransmisión serotoninérgica y no puede ser compensado con otros efectos del fármaco. Otras alternativas terapéuticas incluyen el uso de otros antidepresivos (tricíclicos, IMAOs, etc. cuya acción sobre múltiples receptores pudiera aliviar este problema) o el recurso a las benzodiacepinas como tratamiento único (siempre que no haya antecedentes de dependencia de sustancias).

Question 4

4. Varón de 42 años en el que se ha evidenciado una búsqueda irracional de atención médica que le ha llevado a mentir, fabular historias, simular sínto- mas y manipular de cualquier forma posible los datos con tal de conseguir exploraciones médicas o evitar el alta. No existe conciencia de trastorno psí- quico, a pesar de lo evidente que resulta la irracio- nalidad de su conducta, ni se evidencia que persiga obtener algún beneficio material. Corresponde a:
5. Simulación.
6. Neurosis de renta.
7. Trastorno facticio de repetición (síndrome de
   Münchausen).
8. Síndrome de Ganser.
9. Depresión enmascarada.

Answer 4

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En los trastornos facticios, la producción de los síntomas es consciente. La motivación es “psicológi- ca”, basada en la necesidad de “ser un enfermo”,de recibir cuidados. Se ve más en mujeres solteras jóvenes (menores de 40 años), con conflictos interpersonales, y en profesionales de la salud. Suele iniciarse al comienzo de la edad adulta.
La forma más grave de trastorno facticio es el síndrome de Münchausen. En este caso, es más frecuente que aparezca en varones, a veces con rasgos antisociales de personalidad. Se inventan historias clínicas muy complejas, llegando in- cluso a recibir tratamientos e incluso someterse a interven- ciones quirúrgicas.
El pronóstico de estos trastornos es malo, por la escasa conciencia que tienen de su trastorno. Los pacientes eluden cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo médico (para evitar la yatrogenia), más que intentar su curación.

Question 5

5. Señale cuál de los siguientes trastornos NO es reconocido en el DSM-IV-TR como trastorno somatomorfo:
6. Trastorno de conversión.
7. Trastorno de despersonalización.
8. Trastorno dismórfico corporal.
9. Trastorno por dolor.

Answer 5

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los trastornos somatomorfos constituyen un grupo de enfermedades en las que la queja principal es un síntoma, o una preocupación somática que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos, y en los que se presume una etiología psicológica, causando intenso malestar al paciente o deterioro sociolaboral. Por definición, la producción de los síntomas es involuntaria, lo que permite distinguirlos de los trastornos facticios y de la simulación.
El trastorno por despersonalización no está incluido dentro de este grupo. La despersonalización es una alteración de la
percepción de uno mismo, de forma que el paciente se siente “separado” de sus procesos mentales o de su cuerpo, como si los observase externamente. Muchas veces, lo describen como si estuviesen viendo una película o soñando. Esto puede ocurrir como consecuencia de ciertas sustancias psicotrópicas. Los criterios diagnósticos del DSM IV para el trastorno de despersonalización son los siguientes.
• Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento, como si se tratase de un observador externo, de los propios procesos mentales o corporales. • Durante estos episodios, el sentido de la realidad permanece intacto.
• Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
•El episodio de despersonalización no aparecerá únicamente en el trascurso de otro trastorno mental (esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastorno por estrés agudo, etc).

Question 6

6. Mujer de 34 años que, desde los 28, presenta una larga historia de múltiples síntomas físicos gastrointestinales, dolorosos, cardiopulmonares, pseudoneurológicos y sexuales. No presenta crisis de angustia y su cuadro no puede explicarse por ninguna patología orgánica. Estos síntomas la han obligado a acudir con frecuencia al médico y a tomar fármacos. El diagnóstico es:
7. Trastorno de conversión.
8. Trastorno disociativo.
9. Trastorno por somatización (síndrome de
   Briquet).
10. Síndrome de Ganser.

Answer 6

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos describen un trastorno de somatización, también llamado síndrome de Briquet. Apenas ha sido preguntado en el MIR, pero es relativamente frecuente en la práctica diaria. Además, te dan prácticamente la definición, porque nos hablan de síntomas físicos, habiendose descartado patología orgánica. En caso de habernos descrito síntomas únicamente neurológicos, se trataría de un trastorno conversivo. El trastorno por somatización es una de las formas de la histeria, preferentemente en mujeres menores de 30 años, que realizan una búsqueda incesante de atención médica. Su diagnostic exige un deterioro significativo a varios niveles en la vida del paciente.

Question 7

7. Una paciente consulta, pues tiene dificultades para usar los transportes públicos, sobre todo el Metro, que evita siempre, dado que se pone muy nerviosa, con una sensación indefinida de que algo grave puede pasarle. Tampoco puede ir a una sala de cine o teatro, y le cuesta mucho entrar en grandes centros comerciales. Estos problemas comenzaron cuando tenía 15 años, y poco a poco han ido limitando su vida. No presenta ansiedad cuando está sola en casa y mejora mucho cuando sale acompañada a la calle. ¿Qué tratamiento de los siguientes ofrece los mejores resultados en estos casos?
8. Paroxetina.
9. Loracepam.
10. Terapia de conducta.
11. Psicoanálisis.

Answer 7

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La paciente presenta agorafobia, un trastorno ansioso caracterizado por la aparición de ansiedad en situaciones donde no sea fácil escapar o buscar ayuda en caso de precisarlo. La agorafobia puede llegar a ser tan incapacitante como los trastornos mentales más graves, dado que limita mucho la actividad del sujeto. La mayoría de los casos son secundarios a un trastorno de angustia/pánico pero también hay agorafobias primarias, en las que el paciente no ha sufrido nunca crisis espontáneas (como parece que es este caso, dado que en casa no presenta ansiedad). Como en el resto de las fobias los mejores resultados se obtiene con los abordajes conductuales, sobre todo la exposición en vivo. Los fármacos (ISRS, benzodiacepinas) pueden ser necesarios en los casos más graves, sobre todo si derivan de un trastorno de angustia. No hay indicación en estos casos ni para el psicoanálisis ni para los antipsicóticos.

Question 8

8. Siendo las benzodiacepinas un grupo de fármacos muy cuestionado, no es de extrañar que se planteen alternativas a las mismas para los distintos trastornos en donde se usan. Sin embargo, una de las abajo propuestas es INCORRECTA:
9. Crisis de angustia – antidepresivos.
10. Ansiedad generalizada – pregabalina.
11. Síndrome de piernas inquietas – ropirinol.
12. Abstinencia del alcohol – tiopental.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El miedo al abuso y dependencia de las benzodiacepinas ha provocado la búsqueda de alternativas para sus distintas indicaciones pero aunque se han conseguido resultados notables, es innegable el enorme papel que juegan todavía estos fármacos en la terapéutica de los trastornos mentales. Como ansiolíticos destacan los antidepresivos (si bien actúan a medio plazo), también se usan los betabloqueantes (cuando predominan los síntomas adrenérgicos) o la buspirona (agonista parcial del receptor 5HT1a), recientemente algunos anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) y algunos antipsicóticos atípicos (quetiapina, olanzapina) se proponen también como alternativa. Como hipnóticos tenemos fármacos que actúan en el mismo lugar de acción (zolpidem, zopiclona o zaleplon), en el mismo complejo receptorial (clormetiazol) o en receptores histaminérgicos (antihistamínicos, antidepresivos o antipsicóticos sedantes). Como relajantes musculares no hay casi opción, aunque podríamos usar la ciclobenzaprina (un derivado de la amitriptilina), el metocarbamol
(cercano a los barbitúricos) o la tizanidina (derivado de la clonidina). Como anticonvulsivantes sí disponemos de numerosos fármacos aunque el diacepam parenteral sigue siendo la referencia ante el status epiléptico. En la abstinencia del alcohol las alternativas son el tiapride o el clormetiazol, mientras que en el síndrome de piernas inquietas los agonistas dopaminérgicos modernos se han impuesto como primera opción (ropirinol, pramipexol).

Question 9

9. Paciente mujer de 28 años de edad, diagnosticada desde los 14 años de trastorno obsesivo compulsivo, pero con compulsiones mínimas. Refiere que al comenzar el bachillerato comenzó a tener pensamientos reiterativos, que para ella y los que la rodeaban eran “manías”, ante la responsabilidad de unos estudios que determinarían si podía o no acceder a la carrera universitaria que sus padres querían para ella. La paciente refiere de sí misma que se preocupa en exceso por los problemas de la vida cotidiana, por el orden y la limpieza de su domicilio y puesto de trabajo, etc. Todos estos pensamientos “no me dejan vivir y me están destrozando la vida”. La paciente está actualmente en tratamiento con clormipramina y cloracepato dipotásico. La técnica conductista que más frecuentemente es útil en el tratamiento de los trastornos obsesivos es:
10. Exposición in vivo, junto a prevención de respuesta.
11. Refuerzo intermitente.
12. Desensibilización sistemática.
13. Paro del pensamiento.

Answer 9

Respuesta correcta: 1
Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta. En el TOC, existe una idea obsesiva, egodistónica, con una compulsión asociada. La mejor forma de combatirla es la exposición in vivo con prevención de respuesta, ya que trata directamente de luchar contra esa compulsión. El resto de las opciones son terapias conductistas que se emplean en las fobias.

Question 10

10. Una de las relaciones siguientes entre psicofármaco y mecanismo de acción es INCORRECTA:
11. Fluoxetina – inhibidor de la recaptación de serotonina.
12. Olanzapina – bloqueo del receptor de dopamina.
13. Pregabalina – precursor del GABA.
14. Fenelcina – inhibidor de la monoaminooxidasa.

Answer 10

Respuesta correcta: 3.
Comentario: Aunque el nombre pregabalina (como gabapentina, un fármaco afín) sugiere que pudiera actuar en el sisgabaérgico como precursor o agonista de receptores, en realidad su mecanismo de acción permanece aún desconocido. Estos fármacos (pregabalina, gabapentina) tienen acciones anticonvulsivantes, analgésicas y ansiolíticas, además de posibles efectos sobre otros trastornos psiquiátricos y neurológicos. Se sabe que se unen a la subunidad a2d (alfa- 2- delta) de los canales de calcio voltaje dependientes, reduciendo el flujo de calcio, lo que influye en numerosos sistemas de neurotransmisión (glutamato, noradrenalina, sustancia P, GABA, etc.). El resto de opciones son correctas; la fluoxetina fue el ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) que revolucionó el tratamiento de los trastornos afectivos y ansiosos por su comodidad de manejo; la naltrexona es un antagonista competitivo del receptor opioide mu, empleado sobre todo en trastornos adictivos (alcoholismo, dependencia de opioides); la olanzapina es un antipsicótico que actúa sobre múltiples receptores, entre ellos los dopaminérgicos; y la fenelcina es el principal IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa) utilizado en Psiquiatría.

Question 11

11. Una mujer de 45 años es derivada a Psiquiatría por el médico del trabajo de su empresa. Hace 5 meses, sufrió una caída en su trabajo y se fracturó el escafoides de la mano izquierda. Tras la inmovilización correspondiente, se consiguió una consolidación normal del hueso. La paciente realizó fisioterapia para recuperación de la movilidad y se reincorporó a su empleo. Al día siguiente de su vuelta al trabajo, comenzó con dolor en la zona de la fractura; el dolor se ha ido extendido distal y proximalmente, y ahora afecta a toda la extremidad, acompañándose de paresia e hipoestesia cutánea. La exploración física y las pruebas complementarias no demuestran anomalía alguna. La paciente se encuentra muy afectada por el problema y no entiende cómo no se encuentra la causa del mismo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
12. Parece tratarse de un fenómeno histérico.
13. La aparición en un contexto laboral provoca la
    sospecha de simulación.
14. El diagnóstico provisional sería un trastorno
    por dolor.
15. Habría que explorar posibles factores
    estresantes en el origen del síntoma.

Answer 11

Respuesta correcta: 3.
Comentario: La aparición de un síntoma físico para el que no existe una explicación médica razonable provoca la sospecha de un trastorno somatomorfo; en este caso el síntoma (dolor) se acompaña de signos neurológicos (paresia, hipoestesia) que siguen un patrón extraño sin que en las pruebas complementarias se encuentre nada anormal. Esto nos acerca a la definición de los fenómenos conversivos. Obviamente la aparición en el contexto laboral abre la sospecha a la simulación pero para poder catalogar el síntoma como simulado precisamos de la certeza de que está siendo provocado voluntariamente, algo que no figura en el caso clínico. Tal vez haya sucedido algo más que explique el origen del síntoma (no olvidar la freudiana relación de la histeria con traumas de origen sexual). Los síntomas conversivos crónicos son poco frecuentes y carecen de un tratamiento claro, aunque en ocasiones la hipnosis puede aliviar el síntoma.