5 Trastornos Cognitivos

Question 1

2. Varón de 56 años, con historia de alcoholismo crónico. Dos días después de suspender bruscamente el consumo de alcohol, se instaura un cuadro caracterizado por disminución del nivel de conciencia, desorientación temporoespacial, ilusiones visuales y alucinaciones con visión de animales pequeños e insectos. Presenta
   importante inquietud, sudoración profusa y elevación de la temperatura. ¿Cuál de los siguientes fármacos tiene MENOS interés en el manejo de esta situación?
3. Clormetiazol.
4. Benzodiacepinas.
5. Tiamina.
6. Pimozide.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento del delirium tremens se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Esta pregunta es muy importante y no se debería fallar el día del examen.
En el tratamiento del delirium, entendiendo como tal el síndrome confusional agudo, se utilizan neurolépticos como el haloperidol o el pimozide. Sin embargo, en el caso concreto del delirium tremens, no se deben emplear tales fármacos, siendo preferibles las benzodiacepinas (respuesta 4 falsa). Esto se debe a que se trata de pacientes alcohólicos, predispuestos por ello a las convulsiones… Y el pimozide, como el haloperidol, disminuye el umbral convulsivo, por lo que no se debe utilizar.

Question 2

3. Respecto al delirium, señale la FALSA:
4. Los neurolépticos, los opiáceos, el digital o los salicilatos pueden causarlo.
5. La clínica está muy influenciada por la personalidad previa del paciente.
6. La existencia de un cuadro agitado, con irritabilidad, agitación e inquietud, junto a hiperactividad simpática, se corresponde con el delirium tremens.
7. En el caso del delirium tremens, es de elección el haloperidol, y respecto al síndrome confusional agudo, se prefieren las benzodiacepinas.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento del delirium tremens se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Esta pregunta es muy importante y no se debería fallar el día del examen. En el tratamiento del delirium, entendiendo como tal el síndrome confusional agudo, se utilizan neurolépticos como el haloperidol. Sin embargo, en el caso concreto del delirium tremens, no se deben emplear tales fármacos, siendo preferibles las benzodiacepinas. Esto se debe a que se trata de pacientes alcohólicos, predispuestos por ello a las convulsiones… Y el haloperidol disminuye el umbral convulsivo, por lo que no se debe utilizar.

Question 3

1. RESPECTO A LA CLÍNICA DEL DELIRIUM, SEÑALE LA OPCIÓN FALSA:
2. ES FRECUENTE EL DÉFICIT DE MEMORIA, CON DISTORSIONES (PARAMNESIAS) Y AMNESIA LACUNAR DEL EPISODIO.
3. EL ESTADO DE ÁNIMO DEL PACIENTE OSCILA ENTRE LO ANSIOSO Y LO DEPRESIVO.
4. LA CLÍNICA DEL DELIRIUM ESTÁ MUY INFLUIDA POR LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE.
5. NO SON RARAS LAS DEPRESIONES REACTIVAS TRAS PADECER UN DELIRIUM.
6. ES TÍPICA LA INVERSIÓN DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO.

Answer 3

Rta 4
Esta pregunta nos repasa muchas de las características del delirium, cuestión que ha sido preguntada en ciertas ocasiones. No nos hablan de datos típicos del delirium como el nivel de conciencia disminuido con afectación de la memoria inmediata, se centran en otros datos:

R1: El conocido déficit mnésico (inmediata, reciente y remota, que se recupera pasado el cuadro) a la que suelen asociar amnesia del episodio (parece bastante lógico que sea así) e incluso paramnesias.

R2: Estado de ánimo habitual, aunque tampoco es raro encontrar reacciones de labilidad, perplejidad, miedo o irritabilidad.

R3: Es conocida la asociación con los rasgos temperamentales del paciente, se asienta la confusión sobre las características de la persona (no es infrecuente que el delirium saque “lo peor” de cada uno).

R4: El delirium es una condición orgánica, en principio no tiene ninguna asociación con los trastornos afectivos (de hecho antes se señaló que solía existir amnesia lacunar del episodio, por lo que es difícil que generase una depresión reactiva)

R5: Dato esencial, con mayor desorientación vespertina y nocturna.

Question 4

4. Un varón, de 67 años de edad, con antecedentes de alcoholismo (sin consumo desde hace varios años), es operado de un cáncer de páncreas. Al día siguiente, su familia le nota inatento y algo desconectado del entorno; por la noche se muestra evidentemente confuso, con un lenguaje incoherente y posibles alucinaciones visuales; progresivamente se va agitando y termina por arrancarse la sonda nasogástrica. ¿Qué medicación prescribiría para el control sintomático?
5. Diacepam.
6. Haloperidol.
7. Clorpromacina. 4. Clozapina.

Answer 4

Rta : 2
Comentario: El desarrollo rápido de alteraciones cognitivas (problemas de atención, desorientación, lenguaje incoherente, confusión mental) en relación con un problema médico importante caracteriza al DELIRIUM o síndrome confusional agudo. En este cuadro el tratamiento fundamental es la resolución de la causa subyacente pero con frecuencia hace falta pautar un tratamiento sintomático para el control de los problemas conductuales (agitación, psicosis). El haloperidol es el fármaco de elección dado que carece de efectos cardiovasculares y respiratorios relevantes. Los antipsicóticos clásicos (como la clorpromacina) son muy sedantes pero tienen efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos que pueden complicar el problema.
Los antipsicóticos atípicos se están usando cada vez más para estas situaciones, sin embargo la clozapina no será nunca de elección por sus fuertes efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos (además de ser un fármaco sometido a una regulación especial de farmacovigilancia por el riesgo de agranulocitosis). Las benzodiacepinas (como el diacepam) se usan en los delirium secundarios a abstinencia alcohólica o de otros sedantes, pero no parece que éste sea el caso.

Question 5

5. Paciente de 45 años, alcohólico crónico, acude a Urgencias en un estado de agitación severa, muy sudoroso, con disminución del nivel de conciencia y delirios y alucinaciones, tras dos días sin haber consumido alcohol. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece la más correcta respecto al manejo inmediato de este paciente?
6. Hospitalización urgente, BZD, vitaminas del complejo B y un antipsicótico en altas dosis.
7. Hospitalización inmediata, BZD, vitaminas
   del complejo B y un anticonvulsivante no
   benzodiacepínico profiláctico.
8. Hospitalización inmediata, antipsicóticos,
   fluidoterapia y vitaminas del grupo B.
9. Hospitalización inmediata, BZD, fluidoterapia
   y vitaminas del grupo B.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
Comentario: Es una pregunta de dificultad moderada sobre el manejo de un delirium tremens. Hay que saber varias cosas básicas:
- A un delirium tremens no le podemos dar antipsicóticos, porque aumentan el riesgo de convulsiones.
- Jamás se nos tiene que olvidar administrar las vitaminas del grupo B para evitar el Wernicke- Korsakoff y la hidratación abundante.
La opción correcta, define el tratamiento completo: Hospitalización inmediata + BZD + hidratación abundante + vitaminas del grupo B.

Question 6

6. Una paciente le comenta en consulta que, hace unos días, tenía que realizar un viaje en tren a una ciudad y apareció sin saber cómo en otra ciudad, situada en dirección totalmente opuesta; no recuerda nada del viaje, pero conserva un billete pagado por ella con su tarjeta de crédito. ¿Cuál de las siguientes categorías define mejor a su problema?
7. Amnesia psicógena.
8. Fuga disociativa.
9. Ausencia atípica.
10. Personalidad múltiple.

Answer 6

Respuesta correcta: 2.
Comentario: La combinación de un episodio de amnesia lacunar con un desplazamiento inesperado del que el
paciente no ha sido consciente define a la fuga disociativa o psicógena; las personas que contemplen al paciente en esos momentos pueden apreciar cierto cambio de personalidad. Es un trastorno disociativo poco frecuente y obliga a realizar un diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden dar lugar a un comportamiento similar: traumatismos craneoencefálicos, crisis parciales complejas, intoxicaciones por sedantes, simulación, etc. Otros trastornos disociativos son la amnesia disociativa (probablemente el más frecuente de los recogidos en la DSM) y la personalidad múltiple o identidad disociativa (desde luego el más raro). La despersonalización/ desrealización es incluida por la DSM como trastorno disociativo aunque la CIE la clasifica aparte. Formas de histeria disociativa más aparatosas y frecuentes en nuestro medio son el estupor disociativo y los ataques de nervios.