Trastorno del estado de animo Flashcards
- Un paciente en tratamiento con litio NO es probable que presente uno de los siguientes efectos adversos:
- Problemas cognitivos.
- Temblor.
- Hipotiroidismo.
- Pérdida de peso.
- Poliuria.
Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El litio es el psicofármaco más preguntado en el examen MIR, probablemente por la cantidad de efectos adversos y peculiaridades asociadas con su manejo. Es muy poco frecuente que un paciente en tratamiento con litio no cuente algún efecto secundario. Inicialmente es evidente la poliuria con polidipsia (por interferencia con la ADH), que en ocasiones puede ser grave (diabetes insípida nefrogénica). También son frecuentes problemas digestivos leves (náuseas, diarrea). Muchos pacientes desarrollarán efectos neurológicos como temblor postural o dificultades de atención y concentración. La TSH asciende con mucha frecuencia y en ocasiones se acompaña de un descenso de la T4 (hipotiroidismo). A medio plazo se puede producir un aumento de peso que de no estabilizarse condicionará la posibilidad de seguir con el tratamiento. A pesar de todos estos efectos adversos (y más que puede provocar) el litio es el fármaco de primera elección en la prevención de recaídas de la enfermedad bipolar por su eficacia.
2.¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la distimia es INCORRECTA?
1. Básicamente consiste en síntomas depresivos de intensidad leve e importante cronicidad.
2. Cuando se complican con episodios depresivos
mayores, puede hablarse de “depresión doble”.
3. Las fobias y los síntomas obsesivos son más frecuentes que entre los pacientes con depresión
mayor.
4. En niños y adolescentes no cabe hablar de
distimia, cambiándose el término por el de
depresión menor.
5. En los pacientes afectos, las alteraciones de
la personalidad son más frecuentes que en la población sana.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El trastorno distímico es un síndrome depresivo de curso crónico y más de 2 años de intensidad leve (o más de 1 año en caso de niños y adolescentes). En general se encuentran en ellos más trastornos de la personalidad, más crisis de ansiedad, fobias, etc. Si en su curso aparecen episodios depresivos m,,v,p”“,ññentonces el nombre de depresión doble.
4) en los niños y adolescentes se considera distimia a partís del año en vez de a los dos años en los adultos (dos timia)
- Un paciente varón de 56 años acude a consulta por notar que, desde hace un mes y medio, su estado de ánimo ha decaído; no precisa un desencadenante concreto para esa tristeza y refiere que le cuesta un enorme trabajo realizar las tareas más simples, habiendo descuidado su trabajo (motivo por el cual le han llamado la atención en la empresa) y abandonado sus principales actividades de ocio; su mujer, que le acompaña, le ve claramente distinto; destaca su poco apetito (cree haber perdido peso) y su tendencia a permanecer sentado largo tiempo sin hacer nada; ha notado cómo se despierta temprano, mucho antes de que suene el despertador, aunque por la noche no le cuesta conciliar el sueño; como médico de cabecera, le ha realizado una exploración física y un análisis elemental que no han demostrado alteraciones. ¿Cuál sería el siguiente paso?
- Remitir al paciente a Salud Mental para valoración y tratamiento, sin pautar medicación.
- Iniciar tratamiento con un antidepresivo bien
tolerado (ISRS) y valorar en 4 semanas. - Realizar más exploraciones complementarias, pues a esa edad es de esperar un origen
“orgánico” del cuadro. - Dar una nueva cita dentro de un mes, y si
persisten los síntomas, iniciar tratamiento
antidepresivo. - Comenzar tratamiento con un antidepresivo
potente (imipramina) en dosis bajas y valorar su posible ascenso en 15 días.
Respuesta correcta: 2
Moraleja, la depresión es una enf grave q no puedes esperar tiempo para tratarla, las exploraciones complementarias requiere tiempo.
COMENTARIO: Se trata de una depresión mayor del polo endógeno. No hay psicoticismo, tendencias auto ni heteroagresivas ni un abandono tan extremo como para estar deshidratado o caquéctico, así que podemos iniciar el tratamiento sin recurrir al ingreso hospitalario. Sin embargo, esto no significa que podamos demorar el tratamiento, ya que el paciente podría empeorar (respuestas 3 y 4 falsas). Tampoco es necesaria la derivación al psiquiatra (respuesta 1 falsa), ya que no se trata de una depresión complicada. La duda es si usar un antidepresivo más potente (tricíclico), o un AD algo menos potente pero mejor tolerado. Lo cierto es que esta diferencia de potencias no ha sido claramente demostrada en ensayos clínicos, y que el cuadro no reviste tanta gravedad como para empezar directamente con un tricíclico, así que lo correcto para un médico de atención primaria es iniciar sin demora un tratamiento potencialmente curativo y de bajo riesgo: un ISRS. El efecto antidepresivo tarda entre 4 y 6 semanas. Hasta entonces no podemos comprobar claramente su eficacia.
- Aparece en Urgencias una mujer, de 34 años de edad, quejándose de fuerte dolor de cabeza y malestar general; en la exploración física se evidencia una tensión arterial de 200/110. Según comenta se encuentra en tratamiento farmacológico por una depresión, pero no recuerda el nombre del fármaco que está tomando. Esa tarde, notándose con síntomas catarrales, compró en la farmacia un descongestionante nasal que se ha administrado un par de veces. Poco tiempo después comenzó a notar la cefalea. ¿Qué fármaco de los siguientes explicaría lo que le sucede?:
- Mirtazapina.
- Fluoxetina.
- Tranilcipromina.
- Duloxetina.
- Imipramina.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La paciente presenta una crisis hipertensiva y nos sugieren que tal vez se deba a la interacción entre un descongestionante nasal y el fármaco antidepresivo que estaba tomando. Esta asociación es típica de los antidepresivos IMAOs por lo que la respuesta sería tranilcipromina, el único IMAO comercializado en España. El bloqueo de la MAO periférica impide la eliminación de las catecolaminas liberadas por la acción del descongestionante nasal, lo que se traduce en una hiperactivación adrenérgica. La mirtazapina es un antidepresivo de acción peculiar (favorece la liberación de neurotransmisores bloqueando receptores presinápticos) que asocia un importante bloqueo alfa- 1 adrenérgico, responsable de la aparición de hipotensión ortostática; el mismo bloqueo adrenérgico lo produce la imipramina, un antidepresivo tricíclico clásico, mientras que la fluoxetina carece de efectos significativos sobre la tensión arterial. Ninguno de estos fármacos interacciona con los descongestionantes nasales. La duloxetina es un inhibidor selectivo dual de la recaptación y es posible que algún paciente sufra un aumento leve de la tensión arterial durante su uso, que podría agravarse con el uso de un fármaco simpaticomimético (descongestionantes nasales, broncodilatadores adrenérgicos, vasoconstrictores oftalmológicos, etc.), aunque sin la intensidad de la interacción con los IMAOs.
- Un paciente que padecía un trastorno por estrés postraumático tras un naufragio experimentaba todos los siguientes síntomas propios del cuadro, excepto uno, que NO pertenece al mismo:
- Pensaba que le quedaba poca vida por vivir.
- Se notaba insensible y distante de sus familiares.
- Olvidó por completo los nombres de los
compañeros fallecidos en el accidente. 4. Empezó a sufrir automatismos verbales.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El trastorno por estrés postraumático es una reacción característica ante un acontecimiento traumático que excede la experiencia humana habitual, que pone en peligro la vida de la persona o sus allegados catástrofes naturales, accidentes, delitos…). Los rasgos clínicos fundamentales son:
Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intrusivos (en niños, juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, sensación de que el suceso vuelve a ocurrir (incluyendo alucinaciones disociativas, “flash- backs”).
Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del episodio, total o parcial). Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desolador, acortado).
Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto, dificultad de concentración). En cambio, los automatismos verbales no forman parte del mismo.
- Una mujer de 43 años recibe tratamiento con litio por trastorno bipolar, a pesar de lo cual presenta recaídas con una periodicidad tal que sugiere que se trata de una cicladora rápida. Es FALSO que:
- Debe suspenderse inmediatamente el litio, pues en estos pacientes su eficacia es nula y, de hecho, puede inducir cambios de fase.
- Puede ser más eficaz la carbamacepina que el litio como profiláctico.
- Puede resultar útil añadir antipsicóticos.
- Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar una manía farmacógena tras el tratamiento con
tricíclicos que los bipolares típicos.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Los cicladores rápidos son pacientes con trastorno bipolar con cuatro o más recaídas anuales. Esta situación es poco frecuente (10% de los casos) y es más frecuente en mujeres, aunque sin gran diferencia respecto a los varones. Característicamente, son resistentes al tratamiento con litio en monoterapia, por lo que suelen precisar asociación con otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como la carbamacepina o el ácido valproico. Por ello, la respuesta falsa es la 1, porque no habría que suspenderlo, sino asociarlo a otros fármacos. En bastantes casos, estos pacientes padecen un hipotiroidismo subclínico, por lo que también se han utilizado las hormonas tiroideas en su tratamiento.
- Un varón de 21 años es traído a Urgencias por la Policía Local tras protagonizar un episodio de agitación en un local comercial; se muestra excitado y verborreico, diciendo a gritos que es el nuevo “rey del Rap” y que tiene que viajar a Detroit para grabar con Eminem. La familia in- forma de que lleva una semana más nervioso y sin dormir más que 2-3 horas al día. Dicen que, hace un año, pasó por unos meses de intenso des- ánimo, coincidiendo con el asesinato de un amigo en una pelea entre bandas locales. No consultó con ningún especialista y regresó a su actividad normal sin recibir tratamiento alguno. ¿Qué po- demos decir sobre el trastorno mental que proba- blemente sufre?:
- Se trata de un trastorno bipolar II, dado que pasó por un episodio depresivo mayor el año pasado y ahora presenta un episodio hipomaníaco.
- El consumo de drogas nunca va a provocar un cuadro semejante.
- El antecedente de una “depresión reactiva” permite descartar el diagnóstico de enfermedad bipolar.
- Si refiriera alucinaciones auditivas, nos inclinaría-
mos hacia el diagnóstico de esquizofrenia. - Sufre actualmente una manía psicótica, por lo que
será necesario su ingreso involuntario.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La descripción es casi definitiva: hipe- ractividad motora, verborrea, ideas delirantes de grandeza, disminución de las necesidades de sueño. Parece un episo- dio maníaco grave, con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo; no hay que olvidar que muchos pacien- tes maníacos tienen síntomas psicóticos, tanto delirios como alucinaciones, y a veces indistinguibles de las que podemos encontrar en la esquizofrenia, sin que cambie el diagnóstico. Además nos mencionan un posible episodio depresivo pre- vio (“reactivo” o no, da lo mismo), por lo que todo sugiere que se trate de un trastorno bipolar tipo I (la clásica “psicosis maníaco- depresiva”). Lo más habitual ante un episodio de estas características es que acabe en un ingreso involuntario. Conviene no olvidar que estos episodios maníacos pueden ser secundarios a numerosas enfermedades médicas, fárma- cos y tóxicos, sin bien en el caso de estos últimos la duración suele ser autolimitada al suspender la sustancia causal.
- Una paciente de 24 años presenta un síndrome de- presivo de intensidad moderada desde hace 2 me- ses; refiere aumento de peso por aumento del ape- tito y de la ingesta, además de tendencia a dormir más de 12 horas diarias. El fármaco de elección para su trastorno psiquiátrico sería:
- Sibutramina.
- Fenelcina.
- Duloxetina.
- Mirtazapina.
- Imipramina.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El escueto caso clínico nos presenta un episodio depresivo con síntomas atípicos (aumento del ape- tito y del peso, hipersomnia). En estos pacientes el fármaco de elección sería un IMAO por lo que elegimos la fenelcina. La sibutramina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina que se comercializó para favorecer la pérdida de peso en pacientes que seguían una dieta hipocalórica por obesidad; lamentablemente fue reti- rado del mercado por problemas de seguridad cardiológica. La duloxetina es un fármaco similar (antidepresivo “dual”) empleado tanto en episodios depresivos como en el trastor- no de ansiedad generalizada; en algunos países también se usa para la incontinencia de esfuerzo en mujeres. La mir- tazapina es un antidepresivo que actúa favoreciendo la li- beración de noradrenalina al bloquear los autorreceptores presinápticos alfa- 2; su principal problema es un potente efecto antihistamínico que ocasiona somnolencia y aumento del apetito y del peso. La imipramina fue el primer antide- presivo tricíclico y parece ser menos eficaz en pacientes con síntomas atípicos que los IMAOs. Las dificultades en el uso de IMAOs (efectos adversos, necesidad de dieta, riesgo de interacciones peligrosas) ocasionan que con frecuencia se utilicen en pacientes depresivos con síntomas atípicos fár- macos más “seguros” (ISRS como la fluoxetina), aunque no sean los “oficialmente“ indicados.
- Recientemente ha descubierto que una paciente de su consulta, que se encontraba en tratamiento por un trastorno depresivo mayor recurrente, parece haber tenido al menos dos episodios de 4-5 días de duración en los que se encontraba con un estado de ánimo elevado, más activa y habladora, y con tendencia a plantearse cambios personales que contrastaban con su pensamiento habitual. En función del nuevo diagnóstico que aplicaría a la paciente, ¿qué fármaco de los siguientes parecería más adecuado?
- Olanzapina.
- Lamotrigina.
- Ácido valproico.
- Venlafaxina retard.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La existencia de fases hipomaníacas en un paciente con historia de episodios depresivos mayores permite clasificarle como trastorno bipolar tipo II. Esta variante de trastorno bipolar es de difícil diagnóstico dado que los episodios hipomaníacos no producen una gran alteración del comportamiento del paciente y pueden no ser identificados. Sugiere la existencia de un trastorno bipolar un elevado número de episodios depresivos o la aparición de episodios hipertímicos con el uso de antidepresivos. En la actualidad se considera que estos pacientes deben medicarse como un trastorno bipolar tipo I, evitando el uso de antidepresivos (como la venlafaxina) y apoyándose sobre todo en medicamentos con capacidad “estabilizadora”: litio, anticonvulsivantes y antipsicóticos atípicos. La lamotrigina es un anticonvulsivante que ha demostrado capacidad de prevenir episodios depresivos en pacientes bipolares, por lo que en estos pacientes bipolares II sería de elección, dado que el componente depresivo es la parte fundamental de su enfermedad. La acción antidepresiva del ácido valproico es escasa. La olanzapina pudiera tener más eficacia en ese sentido pero su tolerabilidad (sobre todo metabólica) es mala, lo que dificulta su uso.
- Respecto al concepto de ciclador rápido, NO es cierto que:
- El tratamiento de elección es la carbamazepina.
- Son pacientes con un mínimo de 4 episodios al
año, maníacos o depresivos. - Son pacientes con episodios maníacos
prolongados y depresivos cortos. - Responde mal al tratamiento con sales de litio.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Los cicladores rápidos son pacientes con trastorno bipolar con cuatro o más recaídas anuales. Esta situación es poco frecuente (10% de los pacientes) y es más frecuente en mujeres, aunque sin gran diferencia respecto a los varones. Característicamente, son resistentes al tratamiento con litio en monoterapia, por lo que suelen precisar asociación con otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como la carbamacepina o el ácido valproico. En bastantes casos, estos pacientes padecen un hipotiroidismo subclínico, por lo que también se han utilizado las hormonas tiroideas en su tratamiento.
La respuesta incorrecta es la 3. Lo que define a un ciclador rápido es el número de recaídas anuales. Las fases depresivas no son necesariamente más cortas que las maníacas.
- Paciente de 30 años que presenta un trastorno caracterizado por fases de decaimiento anímico, inhibición e ideas de culpa, alternantes con estados de exaltación eufórica, hiperactividad y desinhibición. A diferencia de la depresión unipolar, este trastorno es:
- Más frecuente en mujeres.
- Más frecuente en individuos de clase social
alta. - Más frecuente en familiares de pacientes
distímicos. - Propio de pacientes con más rasgos neuróticos
previos.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de un trastorno bipolar. Todos los trastornos psiquiátricos con fuerte carga genética o biológica (psicosis endógenas como el trastorno bipolar y la esquizofrenia, depresión melancólica unipolar, trastorno obsesivo- compulsivo) tienden a la igualdad en ambos sexos. Lo “neurótico”, más sesgado por lo cultural y lo social, está más diagnosticado en el sexo femenino. La probabilidad de que sea un trastorno bipolar aumenta si hay antecedentes familiares de depresión endógena unipolar, pero no está claramente demostrado que esto también ocurra si hay distimia en la familia. Antes se decía que el trastorno bipolar debutaba más tarde que la esquizofrenia, pero se ha visto que debuta también en la adolescencia: ocurre que el curso fásico de la bipolaridad, con restitución a la integridad entre las fases, permite al sujeto alcanzar mayores cotas de adaptación sociolaboral, y mayor demora en el diagnóstico. Por eso, en estudios epidemiológicos transversales (en los longitudinales aún no está claro, aunque parece que también), los pacientes bipolares aparecen como de clase social más alta. De hecho, es el único trastorno que se ha relacionado de un modo sistemático con la “genialidad” y ciertas dotes artísticas y empresariales (en sus formas atenuadas): la 2 es cierta. Los rasgos neuróticos pueden darse, pero no son característicos ni frecuentes en el trastorno bipolar. De hecho, la mayoría de las veces en que se diagnostica “neuroticismo”, se trata realmente de patología bipolar subsindrómica.
- Una mujer de 27 años recibe sales de litio por un trastorno bipolar. Ante la posibilidad de embarazo, debe suspenderse por riesgo de malformaciones congénitas, especialmente:
- Tiroideas.
- Cardíacas.
- Labio leporino.
- No debe suspenderse bajo ningún concepto si
ha presentado al menos 2 episodios maníacos.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El litio es un fármaco importante para el examen MIR. En alguna ocasión, incluso han preguntado cuál es el rango óptimo de litemia en los pacientes que lo utilizan, por lo que debes dominar todos los aspectos relacionados con él.
El litio está contraindicado durante el embarazo, puesto que se han descrito malformaciones cardiovasculares (anomalía de Ebstein) en aproximadamente el 3% de los fetos expuestos. Dado que, además, se excreta por leche materna, las madres en tratamiento con litio no deben dar el pecho a sus hijos.
El labio leporino es por el valium
- Un varón de 13 años de edad presenta, desde hace varios meses, irritabilidad, baja energía, disminución del apetito sin pérdida de peso, hipersomnia con marcada dificultad para levantarse por las mañanas, pensamientos de incapacidad a la hora de enfrentarse a sus tareas diarias, desinterés por los estudios e ideas de minusvalía. Ha dejado de ir al instituto, aunque todavía queda con sus amigos por las tardes. ¿Qué tratamiento le recomendaría para este problema psiquiátrico?
- No precisa ningún tratamiento dado que se trata de una crisis adolescente, normal en su desarrollo evolutivo.
- Debería iniciar una psicoterapia psicoanalítica para prevenir el deterioro de su personalidad.
- Iniciaría tratamiento combinando fluoxetina con psicoterapia cognitivo-conductual.
- Recomendaría el uso de litio, dado que la depresión a esta edad suele seguir un curso bipolar.
Solo la fluoxetina ha sido aprobada en menores.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Nos describen un claro episodio depresivo en un adolescente. El abordaje de estos casos es complejo dado que los datos disponibles sobre eficacia y seguridad de los tratamientos son escasos y contradictorios. La intensidad de los síntomas y el grado de alteración funcional son determinantes a la hora de iniciar una intervención. Las psicoterapias más estudiadas y aparentemente más eficaces son las de orientación cognitivo- conductual, que se dirigen sobre todo al alivio sintomático del episodio. Actualmente sólo la fluoxetina está oficialmente aprobada para su uso en episodios depresivos en niños y adolescentes (por encima de los 8 años), poniéndose condiciones muy concretas para su empleo (siempre en combinación con tratamiento psicológico, en episodios de intensidad moderada o grave, con monitorización frecuente de la aparición de ideación suicida, así como del peso, la talla y el desarrollo de
caracteres sexuales). Aunque es cierto que el debut en la adolescencia de un trastorno depresivo implica un mayor riesgo de bipolaridad, no se puede emitir ese diagnóstico hasta que no se evidencien las fases hipertímicas.
- EN LA FASE INICIAL DE UN CUADRO MANÍACO, ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS PUEDE COADYUVAR MÁS AL TRATAMIENTO CON CARBONATO DE LITIO?
- BENZODIACEPINAS,
- FENOTIACINAS.
- AMITRIPTILINA.
- FENOBARBITAL.
- HALOPERIDOL.
Rta 5
El tratamiento inicial de un síndrome maníaco es el haloperidol, un neuroléptico incisivo y de acción rápida (respuesta 5 correcta). Al mismo tiempo, se comienza a administrar litio, pero debemos saber que no tendrá acción inmediata hasta que alcance niveles terapéuticos (0,6 a 1,2 mEq/L). Por ello, el haloperidol no puede retirarse hasta que la litemia oscile en ese rango, con lo que aún tendríamos que subir un poco más la dosis de litio, hasta alcanzar esos niveles, y entonces se retiraría el neuroléptico.
- En la fase inicial de un cuadro maníaco, ¿cuál de los siguientes fármacos puede coadyuvar más al tratamiento con carbonato de litio?
- Benzodiacepinas.
- Fenotiacinas.
- Amitriptilina.
- Haloperidol.
Rta 4
COMENTARIO: El tratamiento inicial de un síndrome maníaco es el haloperidol, un neuroléptico incisivo y de acción rápida (respuesta 4 correcta). Al mismo tiempo, se comienza a administrar litio, pero debemos saber que no tendrá acción inmediata hasta que alcance niveles terapéuticos (0,6 a 1,2 mEq/L). Por ello, el haloperidol no puede retirarse hasta que la litemia oscile en ese rango, con lo que aún tendríamos que subir un poco más la dosis de litio, hasta alcanzar esos niveles, y entonces se retiraría el neurolepticos
