transtornos de ansiedade Flashcards
criterios diagnósticos de TAG
● medo/preocupação excessiva na maior parte dos dias por pelo menos 6 meses
●O indivíduo acha difícil controlar a preocupação.
● estão associadas a > 3 itens na maior parte dos dias e causa sofrimento ou comprometimento em alguma área social ou funcional
(1 ) inquietação ou nervosismo/sensação de estar com os nervos à flor da pele
(2) fatigabilidade
(3) dificuldade de concentração
(4) irritabilidade
(5) tensão muscular
(6) sono ruim (dificuldades em conciliar ou manter ou sono insatisfatório e inquieto)
●Não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância (café, estimualntes, drogas, alcool)ou de outra condição (TSH, ECG,
*sintomas não podem se correlacionar apenas com medo de ataques de pânico ou constrangimento publico o
como é o aspecto clinico de ansiedade do TAG
Ansiedade PERSISTENTE, NÃO RESTRITA a uma situação ou objeto desencadeante na maior parte do tempo flutuações de gravidade e podem complicar com depressão, pânico, abuso de substâncias
Os sintomas oscilam com picos de melhora e piora
SINTOMAS FISICOS A ar/ falta N náuseas S Sensação tensão muscular com dores ombros, costas , cefaleia, cansaço fisico e mental repetidas vezes I irritabilidade/inquietação/ insonia inicial O ohh que dor no peito S salta o coração O ohh que dor abdominal
SINTOMAS EMOCIONAIS
medo constante, apreensão, dificuldade concentração e para dormir , nervosismo, Perda memoria
Cerca de 30% dos casos de TAG costuma vir associado a comorbidades como Depressão, pânico e fobia social. Sintomas somáticos os levam a procurar medico repetidas vezes. perguntas que podem ser úteis em sua avaliação incluem:
●“Como você se sente em momentos de estresse?”
●”Você é bom em controlar quaisquer preocupações?”
ferramenta GAD-7 para pacientes com ansiedade TAG em adultos
Serve para monitorar e como triagem para pacientes com queixas de TAG
●Sentindo-se nervoso, ansioso ou no limite
●Não ser capaz de parar ou controlar as preocupações
●Preocupar-se muito com coisas diferentes
●Dificuldade em relaxar
●Estar tão inquieto que é difícil ficar parado
●Tornando-se facilmente aborrecido ou irritado
●Sentindo medo, como se algo terrível pudesse acontecer
Mais da metade dos dias (2 pontos)
Quase todos os dias (3 pontos)
Vários dias (1 ponto)
●como ferramenta de triagem TAG
10 pontos como ponto de corte
●como monitoramento ao tratamento 0 a 4 pontos: Ansiedade mínima ou nenhuma 5 a 9 pontos: Ansiedade leve 10 a 14 pontos: Ansiedade moderada 15 a 21 pontos: Ansiedade severa
exames para descartar causas organicas de ansiedade / contrainidcações e diagnsoticos deiferenicas de TAG
TSH, T4L Ur, Cr Na TGo, TGP Hemograma ECG (se dor torácica ou palpitações ou > 40a)
DIFERENCIAIS ● Depressão ao contrario da ansiedade que se preocupa com questões futuras, tendem a ruminar eventos passados e serem autocriticos. Além disso, insonia com despertar precoce, variações do humor e pensamentos suicidas são incomuns na ansiedade ● TOC ● Pânico ataques de pânico podem acontecer na TAG, mas costumam ser episódicos e não são constantes como na ansiedade ● fobia social ou especifica ● esquizofrenia
Tratamento de TAG
●ISRS
(esc/citalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina) tempo de ação leva em média 4 semanas apos inicio da dose TERAPEUTICA com incrementos a cada 2 semanas até máximo terapêutico
Iniciar depois refeição e manter por 6-12 meses após controle – para a partir de então realizar desmame gradual —
ou ISRSN (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina)
+/-
● Ansiolticos: BZD
(alprazolam ou lorazepam em doses minimas)
adicionada como adjuvante por curto tempo no inicio 2-6semanas para o controle agudo sintomas somaticos da ansiedade e preocupação até que ISRS/ISRSN entrem em vigor ja que BZD tem efeito colaterais importantes e por não ter tanta ação a longo de tto. Tipicamente reduzido após 4 semanas a um 1/4 da dose por semana
* curta (acaba logo): Alprazolam, Lorazepam
* longa ( demora cabar) : Diazepam, Clonazepam
●Psicoterapia + atividade física
●O acompanhamento clínico semestral
Pode iniciar ISRS com metade da dose nos primeiros 6-7dias depois aumentar para dose terapêutica e manter até atingir 3 semanas em que se solicitará o retorno para avaliação da tolerância e eficácia. Doses podem ser aumentadas se não melhorar com 4 semanas de dose terapêutica com retorno. Se o paciente não apresentar uma resposta clínica robusta, a dose pode ser titulada em aumentos semanais ou quinzenais até dose máxima. Se ainda assim, não resolver após 4-6semanas, deve-se trocar. Se resposta parcial a doses maximas toleradas, pode-se adicionar
●Buspirona ( iniciada em 10 mg/d e aumentada 1/1 sem ou 2/2 semanas até máxima de 60mg/d)
●PRegabalina (50-300mg/d)
efeitos colaterais do uso ISRS
● Dispepsia, náusea, diarreia (TODOS no início ou aumento da dose.) ● Disfunção sexual (TODOS) ● Agitação/ insônia (nos primeiros dias especialmente sertralina e fluoxetina) mas pode ser diminuída com BZD como Lorazepam ou Alprazolam em doses baixas, mudando droga ou diminuindo dose. ●HipoNa (fluoxetina)
- ** Constipação, xerostomia : paroxetina
- ** pouco mais sedativa no inicio do tto: paroxetina
- ** A fluoxetina é a droga com maior probabilidade de induzir efeitos adversos tais como insônia, agitação e ciclagem para mania, e o escitalopram, a menos provável
quais dos ISRS não sao ideais para se iniciar em pacientes idosos ?
Fluoxetina e Paroxetina
A fluoxetina tem maior probabilidade de induzir insônia e ciclagem para mania sendo menos indicada para pacientes com esses sintomas, enquanto que o escitalopram, a menos provável além de menos interações medicamentosas do que fluoxetina
●Doses nos idosos -escitalopram 10-20mg (evite Fluoxetina e Paroxetina) - Mirtazapina 30-45mg (se falta de apetite e insonia acentuada) - bupropiona - Venlafaxina > 75mg - DEsvenlafaxina 50-110mg - Duloxetina 60mg
duração mínima de tto farmacológico da ansiedade e recaida
Se eficaz, o tratamento deve ser continuado por pelo menos 1-1,5 ano (média 2 anos) após remissão sintomas
●O acompanhamento clínico 6/6meses
Se o paciente apresentar uma recaída após o término de um medicamento eficaz, a duração do tratamento pode ser estendida. Após 2 recidivas ao reduzir gradualmente a medicação, o tratamento de manutenção contínuo deve ser considerado.
indicações da bupropiona na ansiedade
150mg/manhã
não é eficaz no tratamento de transtorno de pânico, TOC, fobia social mas na depressão e TAG associada:
1- parkinson
2- tabagismo
3- disfunção sexual
inibe recaptação de DOPAMINA E NORADRENALINA. Aumentar níveis de noradrenalina para melhorar sintomas de falta de energia, anedonia e hipobulia e disfunção sexual.
Pode aumentar risco de convulsão em pacientes com essa patologia de base
neurotransmissores relacionados com sintomas de ansiedade e depressão
●Serotonina
- Sentimento de culpa
- Humor deprimido e pensamento suicida
- Pensamento negativo
●Noradrenalina
- Fadiga
- Anedonia e falta de interesse
- Falta de energia
- Lentificação psicomotora
● doses terapeuticas dos ISRS e ISRSN
(pratica)
Iniciar com metade da dose inicial
●-Escitalopram 10-20mg
●-Citalopram 10-40mg
●-Sertralina 50-100mg *(inicio 25mg e desmame)
●-PAroxetina 20-50mg ( usar a noite e desmame)
●-Fluoxetina 20-60mg (evitar idoso e insonia)
●- Venlafaxina 75mg-225mg
(causa hipertensão em doses altas)
●- DEsvenlafaxina 50-110mg
- Duloxetina 60mg
OUTROS
●-Pregabalina 50-300mg
●-Buspirona 10-60mg
característica importante do transtorno do pânico e qual distinção da ansiedade
Ataques de pânico ESPONTANEOS que ocorrem na maioria SEM FATOR DESENCADEANTE e de maneira abrupta de VARIOS MINUTOS até uma hora . São RECORRENTES há pelo menos 1 mês de preocupações persistentes sobre a possibilidade de ter outros ataques os fazem tomar evitação das circunstâncias precipitantes ou de situações em que não seriam capazes de escapar ou obter ajuda caso entrassem em pânico. Pode acontecer com ou sem agorafobia.
Ocorrem nos pacientes que herdam áreas cerebrais específicas hiperexcitáveis e tornam o paciente suscetível a sintomas de pânico especialmente amidala
DIFERE DA ANSIEDADE POR ESTA SER CONTINUA E PROGRESSIVA (sensação de tensão desagradavel) AO CONTRARIO DO PANICO SER SUBITO E EXTREMO sem uma ameaça visivel
critérios para ataque de pânico
Os ataques de pânico ocorrem no contexto do transtorno do pânico ou outros transtornos de ansiedade (trauma, fobia especifica ou em TOC).
São de inicio abrupto de duração de pelo menos 1 mês + pelo menos 4 DECORRENTES DA ADRENALINA:
(1) palpitações ou taquicardia
(2) sudorese
(3) tremores ou abalos
(4) sensações de falta de ar ou sufocamento
(5) sensações de asfixia
(6) dor ou desconforto torácico
(7) náusea ou desconforto abdominal
(8) sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio, de estar fora de si
(9) medo de perder o controle ou enlouquecer e comportamento evitativo
(10) MEDO DE MORRER NO INSTANTE
(11) parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)
tratamento do transtorno de pânico
CLONAZEPAM + SERTRALINA
0,5mg a noite + 25-50mg/dia
● Acompanhamento clínico 6/6 meses para monitorar
●1) ISRS + psicoterapia
Por pelo menos 1 ano após remissão:
A dose terapêutica inicial por 4-6 semanas. Se não tiver resposta, aumentar a cada 2 semanas até que haja melhora ou que atinja a dose máxima tolerada. Se 4-6sem após dose máxima tolerada não surtir efeito pode trocar para outro ISRS ou para ISRNS. Se resposta for parcial, aumenta-se a dose ou se associa a um BZD (clonazepam ou alprazolam).
●2) BZD (clonazepam apenas aprovado FDA)
reduz frequência de ataques, ansiedade antecipatória e evitação fóbica.
– Nas crises ( Clonazepam SL 0,25mg) ou por curto período durante uso dos ISRS (0,25mg 2x/dia ou dose total 0,5mg ao dormir ) para leve-moderado. No caso do clonazepam ser muito sedativo, é preferível o Lorazepam. Evitar Alprazolam devido a meia vida curta
Nos casos com sintomas de insônia e angustia importante, tem se beneficio de iniciar logo efeito e não esperar as 4 semanas do efeito dos ISRS, por isso, uma opção é iniciar junto o Clonazepam 0,25-0,5mg na hora de dormir e aumentando em 0,25-0,5mg a cada 3dias até alguma melhora sintomática. Após 3 meses aproximadamente a eficácia antidepressiva máxima deve ter sido atingida e a redução gradual deve ser iniciada de 0,25mg/semana até que seja alcançado 0,5mg e então reduzir 0,125mg/semana
● venlafaxina de liberação prolongada é uma segunda escolha para uso se os ISRSs forem ineficazes mas podem causar hipertensão. início 37,5 mg, com aumento para 75 mg após 1 semana e, em seguida, para 150mg após 2 semanas
● para pacientes que tem histórico de dependência de BZD, em vez de usar um bzd : gabapentina , pregabalina, mirtazapina ou em ultimo caso, ADT
diferencial das fobias e tratametno delas
● Delírio esquizofrênico, que envolve uma crença falsa fixa (p. ex. “ pessoas que evito estão estão tramando para me matar”).
● TOC tem múltiplos medos e fobias, e não apenas um medo isolado e circunscrito.
● personalidade esquiva: não teme situações sociais específicas, mas sente-se insegura quanto às relações sociais e tem medo de ser magoada pelos outro
TRATAMETNO
● β-bloqueadoras são eficazes no tratamento de curto prazo ou em doses baixas nos casos agudos especialmente propranolol e o atenolol são os mais indicados para o tratamento da ansiedade provocada por situações de desempenho
● A terapia comportamental PRINCIPAL !!!!
