Toxicologie clinique Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que la toxicologie clinique ?
A
-Déterminer si patient est intoxiquer (intoxication vs condition physiologique).
-On veut identifier l’élément toxique pour traiter adéquatement le patient.
-Les résultats du labo vont aider dans le traitement du patient (antidote)
2
Q
Causes d’une intoxication clinique?
A
Accidentel, intentionnel, toxicomanie et exposition environnemental
3
Q
Quels sont les étapes de prise en charge du patient intoxiqué?
A
1)Stabilisation du patient (réanimation, ventilation/oxygénation et stabilisation du système cardiovasculaire)
2)Anamnèse
3)Trouver le bon toxidrome
4)Identification de la toxine
5) Décontamination du GI
6)Administration de l’antidote
7)Thérapies pour favoriser l’élimination de la toxine
4
Q
Qu’est-ce que l’anamnèse pour la toxicologie clinique?
A
-Faut interroger les alentours de la personne
-présence de drogues ou médicament près du patient
-ou était le patient?
-prise de suppléments alimentaires ou médicaments
-dossier médicale
5
Q
Qu’est-ce que le toxidrome?
A
-signes et symptômes associés à l’intoxication
- plusieurs types : anticholinergique, cholinergique, opioïdes, sédatif hypnotiques et sympathomimétique
-Trouver le bon toxidrome aide à trouver avec quoi le patient est intoxiqué, pour ensuite guider le choix des tests du lab
6
Q
Comment identifier la toxine en cas d’intoxication?
A
-Dosages de drogues et médicaments : Possibilité de tester directement certaines drogues/médicaments. Dépend des signes et symptômes du patient, et de l’histoire clinique
-Dosages de biochimie générale : Il existe pas des tests pour tous les drogues/médicaments, certains tests seulement dans place spécialisés, biochimie générale peut aider à identifier l’élément toxique (ex :gaz sanguin, électrolytes, osmolalité, urée, créatinine, glucose, pH urinaire, FSC, etc…)
-Test de dépistage général (GC-MS) : Des fois pas capable de trouver la cause, compare un spectre de masse à une banque de données pour trouver la molécule (qualitatif)
7
Q
Pourquoi et comment décontaminer le G.I.?
A
-pour prévenir l’absorption des toxines ingérées, doit être faite tôt pour être efficace
-lavage gastrique (sonde)
-irrigation intestinale (polyéthylène glycol pour provoquer une diarrhée osmotique)
-administration d’adsorbant (charbon activé) : voie orale, poudre très fine avec grande surface de contact/pouvoir d’adsorption, adsorption de l’élément toxique sur le charbon activité empêche l’absorption par le GI, adsorbe des éléments toxiques
8
Q
Qu’est-ce qu’un andidote?
A
antidote neutralise effets toxiques, plusieurs ont des antidotes, habituellement un antidote est spécifique à un élément toxique
9
Q
Quel est le pH normal du sang et quels sont les valeurs supérieurs et inférieurs?
A
-pH du sang = 7.4 +- 0.05,
-plus petit que 7,35 = acidose
-plus grand que 7,35 = alacalose
9
Q
Quels thérapies pour favoriser l’élimination de la toxine?
A
-Diurèse alcaline (augmente élimination des acides faibles)
-Administration d’une solution de bicarbonate pour maintenir pH urine en haut de 8
- dialyse (pour petites molécules non chargées, avec faible volume de distribution et peu lié aux protéines)
10
Q
Quel est le principal tampon du sang?
A
CO2 (acide) + H20 – H2CO3 –- H + HCO3- (base)
11
Q
Qu’est-ce qui régule la concentration de HCO3- et CO2?
A
-Concentration HCO3- est régulé par les reins
- CO2 est régulé par les poumons
12
Q
Quels sont les origines des désordres acido-basiques?
A
-Acidose respiratoire : pH plus petit que 7,35 avec augmentation pCO2
-Acidose métabolique : pH plus petit que 7,35 et diminution HCO3-
-Alcalose respiratoire : pH plus grand que 7,45 et diminution de pCO2
-Alcalose métabolique : pH plus grand que 7,45 et augmentation HCO3-
13
Q
Donne moi 1 exemple de alcalose métabolique et alcalose respiratoire?
A
-Alcalose métabolique : patients vomissement (diminution Cl-, augmente HCO3-, et augmente ainsi le pH)
-alcalose respiratoire : patients avec hyperventilation (diminution CO2 augmente pH et ainsi
14
Q
Quels sont les 2 catégories d’acidose métabolique?
A
-Trou anionique normale = perte de HCO3-
-trou anionique augmenté = gain d’un acide
15
Q
Qu’est-ce qu’un trou anionique?
A
Différences entre principaux cations et anions : Na – (Cl- + HCO3-) (valeurs normales 8-16 mmol/L)
16
Q
Dans quelle situation un trou anionique est normal ou augmenté en cas d’acidose métabolique?
A
-Perte de HCO3- : augmentation compensation de Cl- = trou anionique normal
-Gain d’un acide = baisse HCO3- pour neutraliser, mais pas d’augmentation compensatoire de Cl- = trou anionique augmente
17
Q
Qu’est-ce que l’acide lactique ?
A
-Intermédiaire du métabolisme des glucides et représente produit final du métabolisme en anaérobie
18
Q
Dans quels situations y a-t-il acidose lactique?
A
-accumulation d’acide lactique (hypoxie cellulaire (anémie, choc, arrêt cardiaque)
-intoxication aigue à des médicaments ou toxines (éthanol, méthanol, metformine, fer, acétaminophène)
-insuffisance hépatique (diminution clairance)
19
Q
Qu’est-ce que MUDPILES et qu’est-ce que veut dire chaque lettre?
A
-cause d’acidose métabolique avec trou anionique augmenté-
Méthanol :formate
-Urémie : phosphore et sulfure organique
-Diabètes : acetoacetate et beta-hydroxybutyrate
- Paracetamol (acetaminophen) : acetate, chloracetate et pyroglutamate,
-Isoniazid, fer et ischémie : principalement acétate
-Acidose lactique : Lactate
-Ethylène glycol : Hippurate, glycolate et oxalate
-Salicylate : Salicylate
20
Q
Qu’est-ce que fait l’acétaminophène?
A
Diminue production de prostaglandines qui sont impliquées dans la douleur, fièvre et inflammation
21
Q
Est-ce que l’intoxication à l’acétaminophène est fréquente?
A
-Principal cause d’insuffisance hépatique aigue au Canada, plus de 700 hospitalisation/année à cause de surdose au Canada, principale cause d’intoxication aux USA
-Plus de 700 médicaments, facile à obtenir et toxicité souvent sous-estimé.
22
Q
Quelle est la pharmacocinétique de l’acétaminophène?
A
-totalement et rapidement absorbé par GI
-conc sérique max = 30mins à 2hrs si dose thérapeutique ou 4 heures si dose toxique
-conc sérique thérapeutique = 66 à 132 umol/L
-demie-vie entre 2 et 4 heures
23
Q
Quel est le métabolisme de l’acétaminophène lors de dose toxique ou thérapeutique?
A
Métabolisme sous dose thérapeutique :
-Métabolisé par le foie (glucoronidation et sulfatation) pour excrétion urine
-petit quantité métabolisé par CYP450 pour produire NAPQI (toxique très réactif)
-NAPQI conjugué par glutathion pour rendre non-toxique et excrétion dans urine
Métabolisme sous dose toxique :
-Saturation de la sulfatation et glucoronidation
-plus grande production de NAPQI
-pas assez de glutathion pour conjuguer NAPQI = accumulation et toxicité
24
Quel est le mécanisme d'action du NAPQI?
-Se lie de façon covalente aux cystéines des protéines hépatiques, ce qui engendre des dommages oxydatifs et la nécrose des hépatocytes = hépatite toxique
-
Relâchement cytokines et dérivés réactifs de l’oxygène par les hépatocytes en nécrose = amplification des dommages hépatiques
25
Comment l'hépatotoxicité peut être amplifié en présence d'acétaminophènes??
-Lors de dose excessive, il y a augmentation activité de CYP450
-déplétion du glutathion (diminue avec l’âge)
-diminution de la capacité du foie à métaboliser l’acétaminophène (polymorphisme d’enzymes du métabolisme ou coingestion de médicaments qui compétitionnent pour le métabolisme)
26
Quels sont les manifestations cliniques intoxication aigue à l'acétaminophène?
-Signes et symptômes non spécifiques et mineurs 48 hrs après ingestion puisque le glutathion neutralise NAPQI produit, mais accumulation de NAPQI seulement après épuisement des stocks de glutathion.
-0-24h : asymptomatiques, physiologie normale et tests hépatiques normaux
-24h-72h : douleurs abdominales, physiologie = début de nécrose hépatique, test hépatique = augmentation AST, ALT, PT et BiliT
-72-96h : Jaunisse, encéphalopathie hépatique, possible mort, physiologique = nécrose hépatique sévère, nécrose tubulaire aigue et/ou pancréatite dans certains cas, test hépatique = augmentation forte AST, ALT et augmentation PT, BiliT, NH3, acidose lactique et hypoglycémie
-4j-2 semaines : phase de récupération si survie
27
Comment l'intoxication aigue et chronique d'acétaminophène cause une acidose métabolique avec trou anionique augmenté?
Intoxication chronique :
-Cause accumulation de pyroglutamique qui entraîne trou anionique (intermédiaire du cycle du gamma-glutamyle qui dépend du glutathion)
Intoxication aigue :
-Acidose lactique : induction de la respiration anaérobique
- clairance hépatique réduite lors d’insuffisance hépatique
28
Comment traiter intoxication aigue à l'acétaminophène?
-charbon activé (s’il se présente 4 hrs avant ingestion)
-N-acétylcystéine (antidote) qui possède un mécanisme non connu (hypothèse remplace le glutathion, augmente sa production par le foie et/ou favorise la sulfatation)
-
29
Quand donner du N-acétylcystéine et qu'est-ce qu'il fait?
Prévient dommage hépatique, mais ne guérit pas
-doit être administré avant élévation d’ALT (0-8hrs post ingestion)
-après 24hrs efficacité est questionnable
-si dommage hépatique, sera quand même administré pour espérer éviter la mort ou ralentir dommage hépatique
30
Quel est l'utilité de doser l'acétaminophène et comment faire le suivi du traitement?
-Important pour savoir si c’est une intoxication à l’acétaminophène
-seule façon de savoir si intox à l’acétaminophène puisque marqueurs devrait être normaux 8hrs avant post ingestion
-permet de prédire s’il faut donner l’antidote ou non (Rumack-Matthew)
-dosage acétaminophène + ALT peut être fait pour suivi du traitement
31
Qu'est-ce que le monogramme Rumack-Matthew et quand est-ce qu'on peut l'utiliser?
-Monogramme qui prédit toxicité hépatique et s’il faut donner l’antidote ou non.
-Peut être utilisé si :
-doit être pris spécimen 4 hrs post ingestion (absorption pour être totale)
-Ingestion aigue
-connaître l’heure d’ingestion +- 2hrs
32
Que faire pour le Rumack Matthew si de l'acétaminophène à libération prolongée à été pris?
Si utilisation acétaminophène à libération prolongée : 2 dosages à 4hrs d’intervalle
- si 1 des deux au-dessus de la ligne, donner l’antidote (donne 2 pics avec 4 hrs d’intervalle)
33
Comment doser l'acétaminophène? Est-ce qu'il y a des interférences?
-Plasma ou sérum
-essais immunologique ou méthode enzymatique avec formation composé coloré ou méthode qualitative urinaire ou sérique (pas recommandé puisque peut pas utiliser le monogramme Rumack)
-test doit être 24h/24h STAT
-Faire attention puisque certains antidotes interfèrent avec certains tests.
34
Qu'est-ce que le salicylate? Est-ce une intoxication fréquente?
-Inhibiteur de COX1/2 diminuant ainsi production de prostaglandines et thromboxanes impliquées dans la douleur, fièvre et inflammation
-intoxication rare 0% positif à l’urgence ou critique à l’urgence
35
D'ou provient les sources de salicylates?
-aspirine
-produit traiter verrues
-huile essentielle de gaulthérie (5mL contient 7g de salicylates = 21 comprimés d’aspirine
36
Qu'elle est la pharmacocinétique du salicylate?
-Absorbé par l’estomac (forme non-ionisé et rapidement hydrolysé de acide acétylsalycilate en acide salicylique)
-dose pharmacologique (conc max 1hr post ingestion, 90% liés aux protéines, demi vie 2 à 4hrs)
-dose toxique (conc max 6hrs post ingestion, lié à 50% protéines, demie-vie 30hrs puisque saturation du métabolisme foie)
37
Quelle est la toxicité du salicylate?
Alcalose respiratoire :-diminution pCO2 par trop respiration)
acidose métabolique avec trou anionique augmenté :
-favorise glycolyse anaérobique
-inhibe cycle de krebs
-transaminases = augmente production d’acides organiques
-survient plus tardivement que l’alcalose respiratoire
38
Comment l'acidose métabolique causé par le salicylate favorise son passage dans les cellules
augmente production salicylate non-ionisé
39
Quels sont les manifestations cliniques du salicylate?
Symptômes :
-Nausée
-vomissement
-Acouphène
-hyperventilation
-vertige
-hyperactivité
-fièvre
-confusion
-convulsions
-œdème pulmonaire
-possible rhabdomyolyse (destruction intense des muscles)(augmente CK et myoglobine urinaire)
- insuffisance rénale aigue
- facteurs de risques pour syndrome de Reye chez enfant (rare, insuffisance hépatique grâve et encéphalopathie, pathogénèse inconnue)
40
Comment traiter une intoxication au salicylate?
-Charbon activé (fait avant 6hrs)
-traiter désordre acido-basique pour diminuer toxicité ( alcalinisation du plasma avec HCO3- pour ioniser la molécule et empêcher son entrée dans les cellules, suivi gaz sanguins au 2hrs)
- favoriser l’élimination (diurèse alcaline avec pH plus que 8)
-hémodialyse dans certains cas (si atteintes neurologiques importantes, insuffisance rénale ou respiratoire, salicylates en haut de 7.2 mmol/L
41
Quel est l'utilité du dosage des salicylates et comment on fait son suivi thérapeutique?
-Confirmer son intoxication
-évaluer sévérité de l’intoxication
-suivi de la thérapie (aux 2hrs jusqu’à avoir 2 résultats en dessous du pic de concentration mesurée)
-nanogramme de Done (pu utilisé)
42
Comment doser les salicylates?
sérum ou plasma
-méthodes FPIA
-enzymatique
-colorimétrique (complexe entre salicylate et Fer3+), 24h/24 en STAT
43
Qu'est-ce que le monoxyde de carbone et est-ce une intoxication fréquente? Donner des causes d'intoxication
-Gaz indolore, incolore, sang goût et non-irritant
intoxication fréquente :
-fumée
-voiture ou appareils à essence dans endroit renfermé
-dichlorométhane
44
Comment le CO cause une toxicité?
-CO diminue quantité O2 sanguin et diminue sa capacité de livraison aux tissu =hypoxie
-CO plus d’affinité l’hb que O2 = formation carboxyhémoglobine qui diminue quantité d’O2 transporté
45
Est-ce que le COHb est plus élevé chez les fumeurs? Qu'elle est sa valeur critique?
-COHb plus élevé chez fumeurs
-valeur critique doit être en haut de 20% de COHb
46
Quelles sont les manifestations cliniques du CO?
-Hypoxie et donc organes touchés sont ceux qui utilisent le plus d’O2 (cœur et cerveau)
-maux de tête
-nausée
-malaise
-étourdissement
-essoufflement
-jugement affecté
-confusion
Intoxication sévère :
-perte de conscience
-convulsions
-coma
-problèmes cardiaques
-acidose métabolique avec trou anionique causé par lactate produit par tissus en hypoxie
47
Comment traiter une intoxication au CO?
-Remplacer CO par O2
-à l’air ambiant demi-vie = 300mins COHb
-masque oxygène demi vie= 90 mins
-thérapie hyperbare : Demi-vie =30mins
- utilisation hyperbare si COHb plus grand que 25% avec perte de conscience, acidose métabolique sévère et signes d’une hypoxie sévère
48
Quel est l'utilité de doser du COHb?
-Confirmer l’intoxication
-déterminer la concentration selon la concentration CO et O2 dans l’environnement, la durée de l’exposition et la capacité respiratoire
-faire attention puisque conc COHb ne corrèle pas tjrs avec effets toxiques
49
Comment doser la COHb?
Co-oximétrie :
-Retrouvé dans certains appareils gaz sanguin
-sang total
-différentes formes d’Hb sont déterminés en mesurant l’absorption à différentes longueurs d’onde
-permet de calculer le % de chacune des formes
-assez sensible pour détecter les intoxications
-MetHb, COHb et SulfHb sont tous des formes modifiés ne pouvant pas se lier à l’O2
GC :
-Traitements échantillons avec potassium ferricyanide
- transformation du COHb en méthémoglobine qui va libérer le CO qui est mesuré par GC
50
Quel est la particularité du COHb au niveau de la santé publique?
-seuil de déclaration obligatoire pour les laboratoires (si en haut du seuil, doit être déclaré dans les 48hrs à la direction de la santé publique pour patients externes et de l’urgence)
-âge : en bas d’1 mois =10%, entre 1 mois et 17ans = 3.5% et en haut de 18 ans = 10%
51
Comment mesurer la saturation de l’Hb en oxygène? Lesquels peuvent être utilisé pour détecter les formes d'Hb?
-À l’aide de la PO2 : assument que l’affinité de l’oxygène pour l’Hb est normale, de ce fait, la saturation sera normale même si différentes formes élevées d’Hb
-SO2 = O2Hb/HHb + O2Hb : sera normale même si présence élevées des différentes formes d’Hb
-FO2Hb = O2Hb/HHb + O2Hb + SulfHb + COHb + MetHb. Sera anormale en présence des différentes formes d’Hb
52
Comment peut-il y avoir formation de méthémoglobine? Comment peut-il causer une intoxication?
Oxydation du Fe2+ en Fe3+ de l’hème, l’empêchant de se lier à l’O2 = hypoxie
-Congénitale (rare) ou acquise (agents oxydants, médicaments, produits chimiques ou toxines ; Ex : anesthésiant ou nitrite provenant de terres agricoles
53
Quels sont les manifestations cliniques d'une intoxication à la méthémoglobine?
-Met 20 à 50% = céphalée, dyspnée, vertiges, douleurs thoraciques
-50 à 70% = arythmies, délire, convulsions et coma
-plus haut que 70% = mort
54
Est-ce que la MetHb change la couleur du sang?
La MetHb donne une couleur brun chocolat
55
Comment traiter une intoxication à la MetHb?
-Bleu de méthylène en I.V est l’antidote de première intention.
-Ensuite, en deuxième intention :
-on a la vitamine C I.V
-la transfusion
-l’oxygénothérapie hyperbare
56
Comment le bleu de méthylène peut traiter contre intox à MetHb
-NADPH-MetHb réductase réduit le bleu de méthylène en bleu de leucométhylène grâce au NAPDH.
-Il agit comme donneur d’électeur pour réduire la MetHb en O2Hb
-Faire attention aux interférences puisque le bleu de méthylène rend le sang vert
57
Comment être intoxiqué au fer?
-Présence de suppléments de fer
-toxicité dépend de la quantité de fer élémentaire ingérée
-en haut de 60mg/Kg est un risque élevé de toxicité sévère
58
Comment le fer est toxique?
-Fer sous forme libre est toxique, mais lorsque lié à la ferritine/transferrine, il n’est plus toxique
-si trop grand consommation de fer, saturation de sa liaison à la ferritine/transferrine
59
Indiquez moi le processus d'absorption du fer et qu'est-ce qui se passe lors de dose toxique?
-absorbé au niveau du duodénum
-atteint la circulation sanguine pour se lier à la transferrine
-lors d’intoxication on va retrouver du fer libre dans la circulation
-fer libre transféré dans les cellules par transporteur actif saturable (en particulier les cellules du foie qui peuvent bcp en accumuler)
-conc max sanguine 4-6h post ingestion toxique
-pas de processus physiologique pour excrété le fer (exception de la desquamation et menstruation)
60
Quelles sont les étapes de manifestation aigue du fer?
-Phase 1 (0.5-6hr, irritation GI, dommage directs à la muqueuse et si intox légère à moyenne, n’ira pas vers les autres phases)
-phase 2 (6 à 24hrs, phase latente, Diminution symptôme du G.i et peut être confondu avec intox légère)
-phase 3 (6-72hrs, choc et acidose métabolique, toxicité cardiovasculaire, hémorragie du G.I., dysfonction pulmonaire, rénale et neurologique, inhibe cycle de Krebs et la phosphorylation oxydative = acidose métabolique avec trou anionique augmenté (acides organiques) et hyperglycémie)
-phase 4 (12-96hrs, hépatotoxicité, nécrose hépatique et peut engendrer la mort)
-phase 5 (2-8semaines, obstruction intestinale, obstruction par le tissu cicatriciel)
61
Comment traiter une intox au fer?
-Décontamination du G.I (lavage gastrique et irrigation intestinale)
-traiter les symptômes
-déféroxamine (antidote lors d’intoxication sévère seulement puisque possible toxicité pulmonaire)
62
Comment fonctionne le déféroxamine?
Donné tôt après ingestion du fer
-chélate le Fer3+ pour former un complexe hydrophile pouvant être excrété dans l’urine (couleur orange)
63
Comment suivre une intoxication au fer dans le laboratoire?
Électrolytes
-gaz sanguins (puisque MUDPILES)
-tests fonction hépatique
- créatine et urée (fonction rénale)
64
Utilité du dosage du fer?
-confirmer intoxication au fer = utilité limité puisque ne corrèle pas nécessairement à la sévérité de l’intoxication puisqu’on mesure fer sérique et non intracellulaire
-faut la conc maximale sérique 4-6 hrs post ingestion pour avoir bonne corrélation entre fer sérique et sévérité
- diagnostique basée sur les signes et symptômes cliniques, et l’histoire clinique
65
Comment doser le fer?
Sérum ou plasma héparine (pas d’EDTA, citrate ou oxalate)
-pas d’échantillon trop hémolyse
-éviter stase (garrot) trop long
Méthode colorimétrique :
-pH acide libère le fer de la transferrine
-réduction du Fer3+ en 2+
- ajout d’un chromogène qui va absorbé à une longueur d’onde après complexe au fer (bathophenanthroline à 534nm ou ferrozine à 562nm)
-interférence par déféroxamine
66
Que cause l'alcool au niveau du SNC?
Dépresseur du SNC (détente, bien-être, perte d’inhibition, confusion, coma et mort)
67
Donne moi la pharmacocinétique de l'éthanol.
-Absorbé rapidement
-20% par estomac et 80% par l’intestin
-80-90% absorption entre 30 et 60 mins
-Métabolisé par l’alcool déshydrogénase en acétaldéhyde qui lui est métabolisé en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase
-Acétate métabolisé en CO2 et H2O.
-2 à 10% éliminée sous forme inchangée dans l’air expiré, urine ou sueur
-Vitesse d’élimination variable (plus élevé chez un habituel)
68
Quelle est la toxicité de l'éthanol?
Aigue = éthanol toxique, mais moins ses métabolites
-Mort peut être causé par arrêt respiratoire
-chronique = accumulation d’acétaldéhyde = hépatite
69
Que doit-on savoir de particulier sur les signes et symptômes lors d'une intoxication à l'éthanol?
-Habituellement signes et symptômes corrèlent avec conc sanguine, mais pas toujours
-Dépend de facteurs : génétique ; type, quantité et vitesse à laquelle l’alcool a été consommé
-Dépend habitudes de consommation du patient
70
Comment traiter une intoxication aigue à l'éthanol?
-Hydratation I.V. pour intox modérée
-intoxication sévère :
-s’assurer que la respiration est adéquate
-charbon activité
-lavage gastrique inutile puisqu’absorption trop rapide
71
Quelle est la pharmacocinétique du méthanol?
-Rapidement absorbé avec pic 1 hr après consommation
-devient formaldéhyde à cause de l’alcool déshydrogénase
-ensuite formaldéhyde devient acide formique par aldéhyde déshydrogénase
-acide formique oxydé en CO2 et en H2O en présence de tétrahydrofolate
- processus lent = 2.7mmol/heure)
-vitesse du métabolisme diminue si co-ingestion d’éthanol puisque l’éthanol à une plus grand affinité avec les enzymes
72
Quelle est la toxicité du méthanol?
-L’acide formique qui est toxique puisque métabolisme lent et va donc s’accumuler
-cause acide métabolique
-toxicité oculaire et neuro
-Acide formique = H+ + ion formiate-
-Trou anionique augmenté puisque perte de HCO3- pour tamponné le H+ libérés par l’acide formique, mais pas de compensation de cl- puisque présence d’ions formiate
73
Quels sont les signes et symptômes d'intox au méthanol?
-État d’ébriété
-premier symptôme toxique 12 à 24 hrs après ingestion
-manifestation neurologique (dépression du SNC, Coma, convulsions)
-perte de la vision (toxicité nerf optique)
-acidose métabolique avec trou anionique augmenté : hyperventilation (compensation de l’acidose métabolique)
74
Comment traiter une intox au méthanol?
-Traitements rapides
-saturation des enzymes par l’éthanol (va faire éliminer méthanol par poumons ou reins, nécessite aussi suivi du dosage d’éthanol pour éviter toxicité)
-donner du HCO3- pour traiter acidose métabolique
-hémodialyse (si importante acidose ou intox très élevé, élimine le méthanol et métabolites toxiques, suivi de la dialyse par gaz sanguins et dosage méthanol)
-donner acide folique (favorise élimination de l’acide formique)
75
Quelle est la pharmacocinétique d'une intox à l'éthylène glycol?
-rapidement absorbé
-demi-vie 3-9hrs ou 17-20hrs si co-ingéré avec éthanol
-devient glycoaldéhyde par alcool déshydrogénase et ensuite glycolate par l’aldéhyde déshydrogénase
-glycolate (acide glycolique) devient acide glycoxylique (étape limitante) qui sera métabolisé en plusieurs produits comme oxalate qui lui se lie au calcium pour former des crystaux d’oxalate (métabolisme diminué par éthanol)
76
Quelle est la toxicité de l'éthylène glycol?
-Seulement acide glycolique est très toxique
-engendre une insuffisance rénal aigue
-un acide métabolique avec trou anionique augmenté (MUDPILES)
-cristaux d’oxalate peuvent aussi s’accumuler dans les tubules proximaux pour causer des lésions.
77
Quels sont les signes et symptômes d'une intox à l'éthylène glycol?
-neurologique (comme éthanol)
-cardio, pulmonaire et rénale
-acidose métabolique avec trou anionique augmenté : hyperventilation
-présence de crystaux d’oxalate (bien spécifique si avec symptôme clinique)
78
Quels sont les traitements contre l'éthylène glycol?
-Rapidement traité
-même traitements que méthanol :
-saturation des enzymes par l’éthanol
-donner du HCO3- pour traiter acidose métabolique
-hémodialyse
79
Qu'elle est la pharmacocinétique de l'isopropanol?
-Rapidement absorbé
-conc plasmatique max 1-2 hrs après ingestion
-KDa plus élevé et polarité faible = se rend plus facile au SNC que l’éthanol
-métabolisé par alcool déshydrogénase en acétone
-demi-vie : 2,5hrs à 8hrs et si co-ingestion avec éthanol, plus grand que 10hrs.
80
Quels sont les signes et symptômes de l'isopropanol?
-Dépression du SNC comme éthanol
-irritant du G.I. causant nausées, vomissement, et hématémèse
-à forte dose :
-dépression cardiovasculaire et respiratoire
-haleine fruitée possible (acétone)
-présence d’acétone dans urine et sang (détecte par corps cétonique par bandelettes)
81
Quels sont les traitements contre une intox à l'isopropanol?
Support (ventilation adéquate)
-dans rare cas hémodialyse peut-être nécessaire
-ne pas inhiber l’alcool déshydrogénase puisqu’acétone moins toxique qu’isopropanol
82
Pourquoi doser les alcools en laboratoire?
Important de savoir quels alcools cause l’intox pour bien donner l’antidote puisque signes et symptômes ne permettent pas d’identifier le type d’alcool.
83
Quels sont les considérations pré-analytiques lors d'investigation d'alcool en laboratoire?
-sang, sérum ou urine
-contenant bien scellée
-possible contamination par tampon d’alcool avant prélèvement sanguin (laisser évaporé)
-urine : fausse augmentation d’éthanol possible si présence de levures et de glucose (fermentation) (conserver spécimen au froid et utiliser additif pour empêcher prolifération de microorganismes)
-éthanol dans urine reflète consommation d’éthanol dans les 8 dernières heures
84
Comment doser l'éthanol en laboratoire?
Méthode enzymatique (plus commune) = sérum ou urine
-alcool déshydrogénase (donne NADPH à 340nm à partir de NAD+ et alcool) avec spectro
-réactivité croisée avec autres alcool, mais pas trop importante si présence d’éthanol puisqu’il a plus d’affinité avec l’enzyme
-test offert 24h/24 STAT
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Explique moi les particularités du dosage des alcools par GC-FID ou MS?
-méthode de référence,
-détection et quantification simultané des différents alcools
-plus spécifique et sensible
-long avoir d’obtenir des résultats et pas disponible partout
-préférable de doser l’acide glycolique et non l’éthyle glycol puisque rapidement métabolisé et ne corrèle pas avec symptômes cliniques
-test 24h/24 STATS
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Quels sont les dosages complémentaires qui peut être fait pour doser les alcools?
-calculs du Trou osmolaire
-Gaz sanguins et électrolytes
-Corps cétonique
-Microscopie urinaire
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Comment est calculé le trou osmolaire? Quel est le calcul de l'osmolalité calculé?
-Calcul : osmolalité mesuré – osmolalité calculé
-Valeur de réf plus petit que 10 mOsm/Kg
-2xNa + glucose + Urée. Possible d’ajouter l’éthanol dans l’équation pour voir si présence des autres alcools (2xNa + glucose + urée + éthanol)
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Comment l'alcool change l'osmalité du sang et pourquoi on voit aucun effet sur l'osmolalité calculé?
-Alcools attirent l’eau donc, vont altérer l’osmolalité du sang.
-De ce fait, en présence d’alcool, l’osmolalité mesurée du sang sera augmenté, mais pas l’osmolalité calculé = augmentation trou osmolaire.
-Osmolalité de prend en considération l'alcool dans l'équation
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Quel type d'osmomètre utiliser pour calculer l'osmolalité d'un alcool?
Utiliser un osmomètre avec dépression du point de congélation et non avec dépression de vapeur
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Quels sont les avantages et inconvénients de déterminer le trou osmolaire?
-Avantages :
-Rapide
-disponible dans tous les labos
-peu dispendieux
Désavantages :
-Non spécifique aux alcools
-n’identifie pas le type d’alcool
-élevé seulement en présence d’alcool non métabolisé et non les métabolites
-pas augmenté si seulement une petite quantité est prise
-faire attention à la pseudonatrémie qui peut augmenter le trou.
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Pourquoi regarder les gaz sanguins et les électrolytes lors d'intox aux alcool?
Pour mettre en évidente l’acidose métabolique avec trou anionique augmenté
92
À quoi sert la microscopie urinaire pour détection d'intox d'alcool?
-crystaux d’oxalate de calcium pour ingestion d’éthylène glycol
-faire attention au A-oxalate de calcium dihydraté (forme enveloppe qui est la forme commune) vs B-oxalate de calcium monohydraté qui est associé à l’intox au éthylène glycol (forme cigare et haltère)
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Quels sont les 3 groupes de drogues d'Abus?
-Dépresseurs (dépression des facultés du cerveau, état de relaxation, confusion et somnolence)
-stimulants (stimulation du cerveau avec hyper-vigilance, agitation, euphorie et hyper-activité)
-hallucinogènes (hallucinations, perceptions sensorielles affectées, délire, paranoïa et même dépression)
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Qu'elle est la différence entre une dépistage clinique et clinico-légale?
Clinique :
-fins médicales
- diagnostique ou traiter conditions pathologiques
-résulats positifs pas nécessairement confirmés par un test spécifique dans les hôpitaux
Clinico-légal :
-analyse pour fin légale ou administrative
-pas de patients
-tests positifs devront être confirmés par méthodes sensibles
-nécessite une chaîne de possession
-prélevé dans des conditions qui assurent l’intégrité du prélèvement
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Qu'est-ce qu'une chaîne de possession?
-Document légal qui indique qui possède l’échantillon de la récolte jusqu’à l’analyse
-chaque personnes qui touche le spécimen doit signer/compléter
-spécimens entreposés dans un endroit sécuritaire et vérouillé
-il ne doit pas y avoir de trou dans la chaîne de possession.
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Est-ce qu'il y a une chaîne de possession en clinique?
Non
97
Quel est le but de vérifier l'intégrité du spécimen?
- But est d’éviter que la personne altère son échantillon (dillution, métabolites qui empêchent la détection, etc..) en s’assurant de la précaution du prélèvement (limiter vêtements, nombre de personnes présentes, inactiver eau chaude, etc…) et en évaluant l’intégrité de l’échantillon (couleur, odeur, mousse, précipité, température, pH, créatinine, etc..)
98
Quel est l'utilité des dosages de drogues d'abus en clinique?
-Utilité des tests de laboratoire dans la prise en charge de patients intoxiqués est controversé.
-Habituellement, tests qui ne se fait pas de l’externe, seulement regardé pour personnes hospitalisées.
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Quels sont les argument pour le dépistage de drogues en cliniques?
-Histoire pas nécessairement disponible ou utile
-signes et symptômes différents et pas tjrs évident de lier à une intoxication
-plus difficiles à diagnostiquer si intoxication multiple
-tests labo font partie du diagnostic différentiel des patients comateux ou en convulsion ou avec état mental affecté. -Influence le traitement
100
Quels sont les arguments contre le dépistage de drogues en cliniques?
Résultats pas disponible assez rapidement pour aider au traitement
-toxicité drogues/médicaments facilement reconnaissable avec signes et symptômes + histoire clinique
-traitements aux intoxications sont généraux donc, tests de dépistage n’apporte pas à grand-chose.
101
Quels sont les spécimens utiliser pour dépister les drogues de rue?
-l’urine puisque plus grande quantité de drogue et métabolite et présent plus longtemps que dans le sérum
-Cependant, concentration très variable et dépend de la quantité d’eau excrété
-possible faux négatif si trop dilué
-on peut doser la créatine urinaire pour indiquer le degré de dilution de l’urine.
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Quels sont les méthodes de dépistages pour les EBMD? Quels sont les avantages et les inconvénients?
-réactions immunologiques (immunochromatographie comme test de grossesse)
-drogue spécifique ou panel
Avantages :
-meilleure TAT et avantageux pour labo faible volume
désavantages :
-plus coûteux et manque de spécificité comparativement aux automates.
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Quels sont les méthodes de dépistages pour les Multianalyseurs? Quels sont les inconvénients?
Plus utilisé :
-EMIT
-FPIA
-CEDIA
-semi-qualitative =positif ou négatif selon le seuil de positivité
-dépistage de plusieurs drogues sur un spécimen d’urine et seulement pour drogues prises récemment
-ne donne pas d’informations sur la dose, le moment ou la drogue à été consommé ni sur l’intensité des symptômes du patient (pas de corrélation entre conc urinaire et effets de la drogue)
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Quels sont les inconvénients et avantages de la réactivité croisé?
Désavantage :
-moins spécifique
--un résultat positif n’indique pas nécessairement que le patient est intoxiqué (faux positif) et un résultat positif n’indique pas que le patient n’est pas intoxiqué (faux négatif)
avantage :
-peut réagir avec une classe de drogues aux complet
-peuvent habituellement reconnaître une famille de drogues
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Est-ce que les tests pour le dépistage des drogues d'abus ont des bonnes sensibilités
-Tests ont des sensibilités différentes pour les différents composés d’une même famille et variable d’une compagnie à l’autre.
-Bien regarder trousse pour voir interférence et sensibilité.
-Bien choisir le seuil (le seuil donné par SAMSHA bcp utilisé) puisque va influencer la sensibilité et la spécificité.
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Est-ce nécessaire d'utiliser des méthodes de confirmation en clinique pour les drogues d'Abus?
-habituellement pas nécessaire puisque résultat obtenu pas assez rapidement pour traiter le patient
-chromatographie et MS
-aucune valeur légal puisque pas de chaîne de possession
-faut faire le test dans une situation médico-légale
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Qu'est-ce que des opiacés et comment ils fonctionnent?
-Analgésique, sédatif, euphorisant
-va se lier aux récepteurs opiodes du SNC et SNP
108
Quelles sont les différences entre des opiacés et des opioides?
Opiacés :
-analgésiques alcaloïdes naturels ou semi-synthétiques (ex : naturel = morphine, codéine, semi-synthétique= héroïne, oxycodone, etc..)
Opioïdes
-Terme plus général pour désigner toutes les substances avec des propriétés similaires à la morphine (ex : fentanyl et méthadone)(synthétique, naturel ou semi-synthétique).
-Ne possède pas nécessairement structures similaires à des opiacés
109
Comment diagnostiques les opiacés?
-basé sur signes et symptômes :
-dépression du SNC
-dépression respiratoire
-myosis (contraction des pupilles)
-si en surdose :-hypothermie
-bradycardie
-hypotension
-dépression respiratoire (principale cause de la mortalité à cause d’hypoxie)
110
Comment traiter une intox aux opiacés?
-Nalaxone (antidote) qui est donné dès la présence de signes et symptômes, suivi respiratoire
111
Comment dépister les opiacés?
-Mesure morphine ou codéine (puisque majorité métabolisé en morphine qui est excrété dans l’urine)
-réactivité croisée variable avec certains métabolites et certains opioïdes semi-synthétiques et synthétiques
-certaines méthodes détectent opiacés, mais pas tous les opioïdes
-seuil de positivité en fonction de la conc de morphine
-détectable dans l’urine 3 jours post consommation.
112
Quels sont les faux positifs et négatifs lors du dosage des opiacés?
Faux positifs :
-Codéine retrouvé dans certains médicaments contre rhume
-réaction croisée avec plusieurs autres médicaments
-est retrouvée dans graines de pavot
Faux négatifs :
-Certains médecins croient que cela détecte tous les opioïdes, mais ce n’est pas le cas (ex : fentanyl)
113
Quels sont les amine sympathomimétiques? Est-ce qu'ils faut attendre les résultats du lab pour traiter une intox ?
-stimulant du SNC et SNP (potentialisation de l’effet de la norépinephrine, dopamine et sérotonine au niveau du SNC et SNP)
-(ex : méthamphétamine et éphédrine).
-Ne pas attendre aux résultats du lab pour traiter le patient.
114
Que cause une surdose aux amines sympathomimétiques
-Tachycardie
- hyperthermie (possible mortel)
-hypertension
-tachypnée
-convulsion
-choc
-rhabdomyolyse (insuffisance rénale aigue donc tout va être augmenté)
115
Comment traiter des intox aux amines sympathomimétiques et comment faire le suivi en lab?
Traitement : Sédation (benzodiazépines) et refroidissement
Suivi : CK et myoglobine urinaire
116
Comment dépister les amines sympathomimétiques?
-principalement mesure de méthamphétamine et amphétamine
-réaction croisées avec autres amines sympathomimétiques (selon les compagnies)
-seuil de positivité sur métham ou amphé
-détectable dans urine 3-5 jours post consommation
117
Quels sont les faux positifs et négatifs des amines sympathomimétiques?
Faux positifs :
-Certains médicaments peuvent être métabolisés en métham et amphé
- pseudoéphédrine et éphédrine retrouvé dans certains médicaments contre rhume ou allergie
-pseudoéphédrine possède structure similaire à la métham donc, détecter par les anticorps de la métham
Faux négatifs :
-Sensibilités différentes pour les différentes amines sympathomimétiques.
-Le méthylphénidate (ritalin) n’est pas reconnu par les tests.
118
Qu'est-ce que la cocaïne ?
-Stimulant du SNC (potentialisation de l’effet de la norépinephrine, dopamine et sérotonine au niveau du SNC et SNP)
-comme amphétamine mais dure moins longtemps
119
Que cause une surdose en cocaine?
-Tachycardie
-arythmie (principale cause de décès)
-hyperthermie
-hypertension
-tachypnée
-convulsion
-choc
-rhabdomyélose (insuffisance rénale aigue donc tout va être augmenté)
120
Quels sont les traitements et suivis en laboratoire lors d'intox en cocaine?
Traitements :
-Sédation (benzadiazépines) et refroidissement
Suivi labo :
-Troponine (ischémie cardiaque), CK et myoglobine urinaire
121
Comment dépister une intox à la cocaine?
Mesure du benzoylecgonine urinaire (métabolite inactif de la cocaine) qui est regardé puisque cocaïne possède très petite demi-vie (0,5 à 1,5hr) comparativement à son métabolite
-seuil de positivité sur benzoylecgonine
-spécifique avec peu de réaction croisée (ne regarde pas de familles)
122
Quelle est l'erreure clinique souvent faite lors de dépistage pour la cocaine?
Erreur clinique : Symptômes faussement attribué à la cocaïne puisque le métabolite peut rester élevé jusqu’à 5 jours dans l’urine
123
Qu'est-ce que les cannabinoides?
Hallucinogène
-euphorisant et relaxant
-Liaison à CB1 et CB2 dans SNC et SNP
-Naturel (ex : THC ou cannabinol) ou synthétiques
124
Quels sont les surdoses et traitements au cannabinoides
-Intoxication aigue nécessite rarement des traitements (synthétiques plus toxique que naturel et plus fréquent chez les enfants)
-symptômes sévères de convulsion ou tachycardie peuvent nécessiter l’administration de benzodiazépines ou d’anti-psychotique
-intoxication plus fréquent chez enfant dans pays légalisé
125
Quel est le métabolisme des cannabinoides?
-Métabolisé en bcp de métabolites mais principaux = acide 11-nor-delta-9-THC-9 carboxylique et son dérivé conjugué
126
Comment dépister en lab les cannabinoides?
-Mesure du 11-nor-delta-9-THC-9 carboxylique dans l’urine
-réaction croisé avec d’autres métabolites du THC
-seuil de positivité basé sur 11-nor-delta-9-THC-9 carboxylique
-détectable dans l’urine jusqu’à 3 jours pour prise occasionnel ou 30 jours pour consommateur chronique
127
Quels sont les faux positifs et négatifs du dépistage de cannabinoides?
Faux positifs : Certains médicaments contiennent du THC comme ceux contre anorexie ou nausée
-seuil SAMSHA assez élevé pour empêche détecter si présence de fumée secondaire
Faux négatifs :
-Cannabinoides synthétiques habituellement pas détectés vu que structures chimiques différentes et variables
128
Erreur clinique faite lors de dépistage de cannabinoides?
Erreur clinique : Symptômes faussement attribué à au cannabis puisque le métabolite peut rester élevé jusqu’à 30 jours dans l’urine
129
Qu'est-ce que les benzodiazépines?
-Dépresseur du SNC
-anxiolytique
-anticonvulsant
-sédatif hypnotique
-relaxant musculaire -potentialise effet du GABA dans SNC
-ex : lorazepam, diazepam
130
Quels sont les 3 classes de benzodiazépines et leurs durés d'action?
-action rapide (12hrs)
- intermédiaire (12 à 24hrs)
-longue(plus 24hrs)
131
Quelle est la surdose lors d'intox aux benzodiazépines?
-Somnolence
-ataxie
-confusion
-dépression respiratoire (mort)
132
Comment traiter une intox aux benzodiazépines?
Support respiratoire (souvent insuffisant)
-antidote = flumazénil (antagonistes récepteurs des benzodiazépines, pas administré à tous les patients intoxiqués, controversée avec efficacité mitigée et complications (convulsions)
133
Comment dépister les benzodiazépines?
-Mesure de différents benzodiazépines et métabolites (certains mesure métabolites glucuronidés qui sont les principaux dans l’urine et d’Autres avec anticorps ou après traitement pour retirer le glucuronide)
-seuil de détection avec nordiazépam ou oxazépam
134
Quels sont les faux négatifs pour les benzodiazépines?
-Très fréquent pour trousse ne reconnaissant pas les métabolites glucuronidés
135
Pendant combien de temps sont détecter les benzodiazépines dans l'urine?
Détectable dans urine 2 jours post-consommation pour action rapide
-5 jours pour action intermédiaire
-10 jours pour action lente.
136
Quels sont les points importants lors de dépistage de drogues d'abus?
-Urine (dillution possible)
-résultat qualitatif
-donne pas d’information sur la dose, le moment de consommation ou degré d’affectation du patient
-tests peu spécifiques avec bcp réactions croisées
-sensibilité différente pour composé d’une même famille
-Important de savoir les limites du tests avec interférences, réactions croisées et ce qui est mesuré
-choix du seuil de positivité affecte sensibilité et spécificité
-n’a pas de valeur légal puisque pas de chaîne de possession ni de test de confirmation
