Toxico Flashcards
Paracétamol : Mécanisme toxique ?
A dose thérapeutique : Paracétamol métabolisé dans hépatocytes par sulfoconjugaison (-> sulfates) et glucurunoconjugaison (-> glucuronide) = voie majeure
-> 10% paracétamol oxydé en NAPQI (N-acétyl-para-benzoquinone imine) par CYP2E1 (CYP450) = voie mineure au niveau rénal, puis détoxification du NAPQI par conjugaison au glutathion -> acide mercapturique éliminé par le rein
A dose massive : saturation de la voie majeure + déplacement vers voie mineure avec consommation ++ du glutathion -> accumulation de NAPQI toxique -> accumulations macromolécules -> cytolyse hépatique centrolobulaire + toxicité rénale (radicaux libres ++)
Paracétamol : clinique intox aiguë ?
PHASE I : 30min - 24h
- Asymptomatique ou légers troubles digestifs (douleurs abdo, N, V)
PHASE II : 24 - 72h (période intermédiaire)
- Signes digestifs (douleurs abdo, N, V)
- Cytolyse hépatique
- Débit urinaire faiblement diminué (atteinte tubulaire rénale)
PHASE III : 3 - 5j => Hépatite cytolytique centro-lobulaire
- Douleurs abdo diffuses ou + localisées dans l’aire hépatique
- Cytolyse hépatique
- Cholestase = ictère
- Signes d’insuffisance hépatocellulaire (hypocoagulation, hypoglycémie, chute du TP et du facteur V)
- Encéphalopathie, IR par néphropathie tubulaire aiguë
- Myocardiopathie, coma, décès
- Conséquence gravissime : hépatite fulminante avec insuffisance hépatocellulaire aiguë
PHASE IV : 5 - 14j
- Régénération des tissus hépatiques dans les cas favorables
Paracétamol : PEC intoxication?
Hospitalisation en réanimation si forme grave d’emblée
- TTT évacuateur : charbon activé <1h après ingestion + lavage gastrique
- TTT symptomatique : hydratation abondante IV (si encéphalopathie hépatique) + Furosémide (si IRO + compensation pertes urinaires par perfusion électrolytes) + prothrombine proconvertine Stuart B (tb coagulation) + soluté isotonique glucosé (hypoglycémie)
- TTT spécifique= antidote : N-acétyl-cystéine VO le + tôt possible (efficacité max si prise dans les 24h) ou IV (si tb conscience, N/V) -> effet réducteur direct et apport cystéine -> précurseur glutathion et reprise détoxification NAPQI
- Si pronostic vital engagé : greffe hépatique
Paracétamol : examens complémentaires ?
SI HEURE INGESTION CONNUE
- Dosage par immunochimie automatisé (immunoenzymologie, FPIA) sur sérum ou plasma
+ Spectro et chromato
- Paracétamolémie : nomogramme de Prescott
—> Interprétable à partir de la 4e h après ingestion
—> A réaliser toutes les 4h
—> Utilisable uniquement en cas d’ingestion aiguë unique
—> Estimation du risque d’atteinte hépatique
SI HEURE D’INGESTION INCONNUE
- Dosage par immunochimie automatisé (immunoenzymologie, FPIA) sur sérum ou plasma
- 2 paracétamolémies effectuées à 4h d’intervalle
—> si T1/2 > 4h : administrer la NAC car risque d’hépatite cytolytique
-Bilan hépatique : ALAT, ASAT, Taux de prothrombine, Facteur V
- Bilan rénal : urée, créatinine
- Si insuffisance hépatocellulaire : glycémie, gazométrie, lactate, recherche CIVD
Paracétamol : Risque et complications intoxication ?
- Toxicité chronique : 5 à 8 g/j pendant > 3 semaines
- Grossesse : passage barrière foeto-placentaire mais non tératogène -> dose la plus faible possible et TTT le + court possible
- Risque hépatite cytolytique : > 150 mg/kg chez adulte et > 200 mg/kg chez enfant
Méthanol : caractéristiques ?
S : Solvant, Stable, Soluble dans l’eau
O : Oxydable, Odeur caractéristique
I : Incolore, Inflammable
F : Formaldéhyde, Formiates
Méthanol : intoxication ?
- Alcools frelatés +++
- Diluant de peinture
- Alcool à brûler
Méthanol : mécanisme d’action ?
Métabolisme tonifiant oxydatif
- 1ere etape : Méthanol —> Formaldéhyde (via ADH = alcool déshydrogénase)
- 2e étape : Formaldéhyde —> Acide formique (ALDH=aldéhyde déshydrogénase)
- 3e étape : Acide formique —> CO2 + H2O
Méthanol : clinique ?
- Intoxication + longue, + tardive et + grave que l’éthanol
PHASE DE DÉBUT :
- Ivresse classique mais douloureuse et pénible (céphalée, vertiges, malaise général, NV, …)
- Acidose métabolique à TA et TO augmentés
PHASE D’ÉTAT :
- Atteinte nerveuse : agitation, risque de convulsions chez l’enfant, coma (mydriase, aréflexie totale)
- Défaillance respiratoire, hypotension, tachycardie, hypothermie
- Troubles oculaires +++
—> intox modérée : flou visuel brumeux blanchâtre ou grisâtre, scotome central
—> grave : baisse AV par névrite optique, cécité définitive sans altération oculaire visible ou amaurose
ÉVOLUTION :
- DC par défaillance cardiorespiratoire
- Séquelles oculaire (cécité totale ou partielle irréversible)
Méthanol : examens complémentaires ?
BILAN SANGUIN :
- Acidose métabolique
- Augmentation TA et TO
- Hyperglycémie, hyperlactatémie
BILAN RÉNAL :
- Protéinurie discrète
- Atteinte glomérulaire
BILAN TOXICOLOGIQUE :
- Méthanolémie (CPG-FID)
- Formiatémie et formiaturie via kits enzymatiques et CPG-FID
- Éthanolémie en parallèle
FOND D’OEIL :
- Oedème papillère blanc +/- nacré
Méthanol : prise en charge ?
- Ttt évacuateur : lavage gastrique si < 1h
- Ttt symptomatique :
—> examen ophtalmologique
—> Assistance ventilators
—> Soluté de remplissage, hydratation
—> Perfusion solutés alcalins (bicar + KCl) IV
—> Diazépam si convulsions
—> Corticoïdes si oedème papillaire - Ttt spécifique :
—> 4-méthylpyrazole (=fomépizole) IV : inhibiteur compétitif puissant ADH (le + tôt possible)
—> Éthanol : inhibiteur compétitif (affinité 10-20 fois sup) ADH - Ttt épurateur :
—> EER envisagé si gravité (hémodialyse)
Éthylène glycol : caractéristiques ?
- Goût sucré
- Inodore
Éthylène glycol : intoxication ?
- Antigel ++, détergents, adoucissants, liquide de réfrigération
- Accidentelle ou tentative de suicide
Éthylène glycol : mécanisme d’action ?
Métabolisme oxydatif toxifiant au niveau du foie et des reins
- Éthylène glycol —> glycoaldéhyde (via ADH)
- Glycoaldéhyde —> Acide glycolique (via glycoaldéhyde déshydrogenase)
- Acide glycolique —> acide glyoxylique (lactate déshydrogénase) qui peut se complexer et donner l’oxalate de calcium (cristaux) par ALDH
Éthylène glycol : clinique ?
PHASE I DE LATENCE (3-12h) :
- Tb digestifs
- Dépression du SNC
- Tb métabolisme et bio : hyperosmolarité, hyperglycémie, hypocalcémie, acidose métabolique à TA et TO augmenté
- Tb rénaux : IRAF car déshydratation + précipitation cristaux
- Tb musculaire : paresthésies, fasciculations
PHASE II (12-24h) :
- Signes CV : tachycardie, hypotension, tachypnée, cyanose, défaillance cardiaque, hyperventillation
PHASE III (24-72h) :
- Atteinte rénale = tubulopathie aiguë anurique
ÉVOLUTION :
- Séquelles neuro liées aux dépôts d’oxalate de Ça dans plusieurs organes
- Formation oedème cérébral
Éthylène glycol : examens complémentaires ?
- Bilan bio : GDS + ionogramme + glycémie + calcémie + bilan rénal
- Bilan toxicologique :
—> Dosage éthylène-glycol plasmatique (HPLC ou GC-MS)
—> Dosage acide glycolique plasmatique : élevé si stade tardif - Mise en évidence des cristaux d’oxalate de calcium dans les urines (après centrifugation et MO)
- Dosage alcoolémie en parallèle ++
Éthylène glycol : prise en charge ?
TTT évacuateur :
- lavage gastrique si < 1h
TTT symptomatique :
- Perfusion bicarbonates + KCl : pour réduire acidose métabolique
- Réhydratation + soluté de remplissage
- Diazépam
- Intubation, ventilation si défaillance respiratoire
- éviter calcium même si hypocalcémie car augmente la toxicité rénale et neurologique +++
TTT spécifique :
- 4-méthylpyrazole (=fomépizole) = inhibiteur compétitif ADH
—> Le + tôt possible
—> IV
TTT épurateur :
- EER par hémodialyse si sévère
Salicylés : circonstances intox ?
Intox accidentelle
Jeunes enfants ++
Dose toxique = 20 g/j chez adulte et 1-5g/j chez enfants
Salycilémie seuil à 250 mg/L -> mort si > 1200 mg/L
Salicylés : mécanisme toxique?
-> acide acétylsalicylique = à faible dose : inhibition COX1 constitutive (effet anti agrégeant plaquettaire) et à forte dose : inhibition COX2 inductive (effet antalgique, anti-inflammatoire, antipyrétique)
Stimulation du SNC directe (centres cochléaires et vestibulaires, area postrema, toxique bulbaire) -> effets métaboliques (accumulation acides organiques endogènes et exogènes, découplage phosphorylation oxydative -> diminution ATP) -> compensation (augmentation glycolyse, glycogénolyse, inhibition déshydrogénases -> cycle de Krebs et métabolisme AA) + lésion gastriques (ion salicylate irritant local et inhibition prostaglandines)
Salicylés : symptômes ?
- Troubles neuro sensoriels : céphalées, vertiges, acouphènes/bourdonnements d’oreille, photophobie, tub conscience chez l’adulte et conscience rapidement altéré en coma chez l’enfant
- Troubles respiratoires : polypnée (respiration incontrôlable), phase précoce avec alcalose respiratoire aiguë compensée par le rein, puis phase intermédiaire avec acidose métabolique + alcalose respiratoire, puis phase tardive avec acidose mixte et augmentation TA
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, hémorragies digestives, douleurs épigastriques
- Troubles rénaux : IRA fonctionnelle puis organique
- Troubles CV : vasodilatation, tachycardie
- Autres : déshydratation globale (EC + IC) par pertes digestives/respiratoires et cutanées + hyperglycémie modérément augmenté ou hypoglycémie + hyperthermie + hypernatrémie et hyperosmolarité
Salicylés : diagnostic ?
- Dosage salicylémie : par immunochimie ou techniques chromato + spectro de masse -> toutes les 6h pour déterminer évolution concentration jusqu’à ce qu’il y ai une décroissance sur 2 prélèvements successifs -> indispensable à la PEC pour ma décision de dialyse
- Bilan bio avec état d’hydratation, métabolique, pH sanguin, bilan hépatique et rénal
Salicylés : complications ?
- Syndrome de Reye chez nourrissons/enfants
- FE : risque fœtal (acidose, hémorragie néonatale, fermeture prématurée du canal artériel) -> déconseillé jusqu’au 5ème mois + CI 5 mois révolus
Salicylés : PEC ?
Hospitalisation : repos au lit, demi-assis + monitorage CV
- TTT évacuateur : lavage gastrique ou décontamination digestive au charbon activé < 1h après ingestion
- TTT symptomatique : réhydratation avec NaCl ou glucose si DIC, intubation + ventilation si coma, bicarbonates pour compenser acidose métabolique, KCl si hypokaliémie, refroidissement par moyens physiques pour hyperthermie, BZD (diazepam) pour convulsions, vitamine K si troubles coagulation (hémorragie), IPP pour troubles digestifs
- TTT épurateur : épuration rénale par diurèse alcaline via bicarbonates PO ou IV (pH 7,5-8,5) -> accélère élimination en bloquant résorption tubulaire + EER par hémodialyse si salicylémie > 1000 mg/L, 6h post-ingestion -> élimination salicylés et correction acidose métabolique
+ Surveillance : clinique TA, FR, FC, T°, diurèse, ECG et biologique
Morphinomimétiques : propriétés thérapeutiques ?
- Origine naturelle par papaver somniferum ver album = alcaloïde de l’opium = morphine, codéine
- Origine semi-synthétique = héroïne -> agonistes purs (fentanyl, tramadol), partiels (buprénorphine) et antagonistes (naloxone)
= agoniste Rc opioïdes mu, kappa, delta + action centres bulbaires respiratoires en inhibant activité sur les chémorécepteurs centraux (mu et delta) + action motilité gastro-intestinale (mu et delta) et sur le sphincter rien (kappa, mu)
Morphinomimétiques : circonstances d’intox?
- injectée ++
- snifé, inhalé, fumé ou ingéré
—> overdose accidentelle ++ (toxicomanes ou patients sous morphine) ou volontaire (suicide par antidouleurs)
Morphinomimétiques : symptômes ?
- Phase initiale d’euphorie, excitation, bien-être
- Tb respiratoires : dépression respiratoire, dose dépendante, bradypnée, rythme de Cheynes-stokes ++ -> OAP, inhalation trachéo-bronchique
- Tb neuro : myosis serré, punctiforme, bilatéral en tête d’épingle
- Tb CV : bradycardie, hypotention artérielle (dilatation vaisseaux)
- Tb de la conscience : somnolence, coma aréfléxique/calme, convulsions, sédation
- Tb rénaux : rétention urinaire
- Tb digestifs : N, V, Constipation
- Hypothermie, risque infectieux
—> Intox chronique : Syndrome de sevrage avec Tb neuro (état de manque, anxiété, insomnie, douleurs articulaire et musculaire, mydriase, hypersécrétion), Tb CV (tachycardie, polypnée avec HT), Tb digestifs (N, V, sueurs) —> levée d’inhibition
6h-8h : anxiété, HTA, hypersécrétion
12h : mydriase, piloérection, maladie général
24-48h : insomnie, spasmes, douleurs abdo, HTA, bradycardie
Morphinomimétiques : Diagnostic ?
- dépistage dans les urines par technique immunoenzymatique
- identification par HPLC-SM dans sang ou urine
- Recherche de morphine, codéine, 6-MAM (6-monoacétylmorphine), M3G (Morphine-3-glucuronide)
Morphinomimétiques : PEC ?
Hospitalisation urgente en réanimation
+/- charbon activé
- TTT sympto : incubation et ventilation (dépression respiratoire et SN), diazépam (convulsions), remplissage vasculaire et aminés sympathomimétiques (hypotension, choc cardio, vasoplégie), réchauffement (hypothermie)
- TTT spécifique : antagoniste pur = Naloxone IV (action sur 30 min -> antagoniste Rc opioïdes, compétition des opiacés, spécifique) -> corrige dépression respiratoire (EI : V, frissons, agitation)
Si intox chronique : TTT substitutif aux opiacés (TSO) pour aider au sevrage
- Méthadone : agoniste pur des Rc mu (en cas de Tb psychiatriques sévères) -> effets euphorisants faibles et durée d’action longue -> médicaments par paliers (gélules ou sirop) car allongement du QT par inhibition des canaux potassiques voltage-dépendants
- Buprénorphine : agoniste partiel de haute affinité mu, antagoniste kappa2 et agoniste kappa1 + delta -> risque détournement
Digoxine : propriétés thérapeutiques ?
- Ttt de l’insuffisance cardiaque et des troubles du rythme cardiaque
- Glycoside cardiotonique
- MA : blocage de la pompe Na+/K+ ATPase
—> Mécanisme toxique : accumulation Na+ IC -> augmentation K+ EC + inversion échangeur NCX1 (Na/Ca) -> augmentation excessive du Ca2+ intracellulaire et baisse du K+ intracellulaire
Digoxine : clinique ?
INTOXICATION AIGUE : grave, mortelle si pas de PEC
—> Le + souvent lors d’un surdosage thérapeutique chez le sujet âgé en particulier
PHASE PRODROMIQUE : manifestations précoces, annonciatrices (<6h)
- Tb digestifs : N, V, D, anorexie, douleurs abdo, risque d’infarctus mésentérique
- tb neurosensoriel : vision floue, diminution de l’acuité, vision colorée (dyschromatopsie jaune, vert), scotome scintillant, photophobie, céphalée, asthénie, confusion mentale, agitation avec angoisse voire délires
PHASE D’ÉTAT : manifestations cardiaques (dès la 6e h)
- Hyperkaliémie
- TA longtemps conservée en raison d’un tonus sympathique vasoconstricteur
- tb de la conduction -> bloc auriculo-ventriculaire -> arythmie ventriculaire
- tb de la repolarisation : raccourcissement du QT
Décès par fibrillation ventriculaire ou insuffisance circulatoire cardiogénique
Digoxine : PEC ?
- Hospitalisation en réanimation + surveillance continue de l’ECG
- ttt évacuateur :
—> uniquement phases précoces
—> charbon activé = peu efficace car les digitaliques sont émétisants
—> LG inutile - ttt symptomatique : limité
—> Correction tb hydro-électrolytiques
—> Pas de correction intempestive de la kaliémie
—> bradycardie : atropine IV et si résistance entraînement électrosystolique (EES)
—> tb du rythme : anti arythmique - ttt spé : immunothérapie (DIGIFAB, DIGIDOT, DIGIBINT)
—> Fragment Fab d’Ac spécifiques des digitaliques
—> Action antiarythmique et correction indirecte de l’hyperkaliémie
—> A mettre au 1er plan lors de la prise en charge après la mesure de la digoxémie
—> efficacité : réversibilité des signes cliniques (30-60min) et de la kaliémie (1e heure)
—> EI :exceptionnels de type immunoallergique
Digoxine : diagnostic ?
Recherche et dosage
- Immunochimie sur sérum
- Technique chromatographie couplée à la spectrophotométrie de masse sur sang total, sérum et urines
Réalisable en moins d’1h mais ne doit pas retarder la mise en place de l’immunothérapie si diagnostic posé
Si administration du ttt spécifique : dosage sanguin digitaline par méthode immunologique ininterprétable pendant 2-3j (interférence)
ECG : si la bradycardie est > 50bpm on surveille
Digoxine : facteur de risque ?
- Dose ingérée > 10mg (adulte) 4mg (enfant)
- Age élevé
- Bradycardie
- Sexe masculin
- ATCD CV
- interactions médicamenteuses
- BAV
- IR : augmente demi vie de la digoxine
- Dyskaliémie : l’hypokaliémie augmente la fixation du digitaline au niveau du coeur et majore sa toxicité
Benzène : circonstances de l’intox?
- Exposés : travailleurs de l’industrie pétrolière, mécaniciens (garage)
- Principale source : fumée de cigarette (combustion)
- Autres origines : Produit par distillation du pétrole (0,4% de benzène) avec obtention produit pur ou mélange, synthèse organique (phénols, colorants, médicaments), plastiques, colles,
- peintures, essence, détergents
Absorption par voie pulmonaire prépondérante, voie cutanée, VO (rare)
Benzène : mécanisme d’action toxique?
- Dépression du SNC, peu irritant, non sensibilisant, métabo toxifiante
- Toxicité médullaire (atteinte cellules souches -> pancytopénie) -> composés quinoniques se lient aux protéines et acides nucléiques provoquant des effets génotoxiques et mort cellulaire + effet
inhibiteur topoisomérase II (-> effet leucémogène) + pauvre en superoxyde dismutase mais cellules riches en myéloperoxydase (formation benzoquinones = espèces radicalaires réactives ++ quiforment adduits avec macromolécules cellulaires, cytotox ++ et génotox) - Effet mutagène : translocations et délétions géniques, inhibition de la transcription de l’ADN, clastogène
- Cangérogénicité : foie, tissus hématopoïétiques (LAM), sein, ovaire de l’animal -> classification CIRC 1 (chez homme)
Reprotoxicité : passage barrière placentaire ->foetotoxique, non tératogène
Benzène : symptôme ?
Intoxication aiguë : exceptionnelle
- Inhalation : ébriété, céphalées, vertiges, nausées si faibles doses, mais troubles de la conscience, coma, convulsions si fortes doses -> DC par collapsus CV - Ingestion : troubles digestifs (diarrhées), pneumopathie d’inhalation, coma
- Irritation cutanée ou oculaire faible si contact prolongé (absence rinçage)
Intoxication chronique = benzénisme
- Tb neuropsy : S psycho-organique (irritabilité, baisse concentration et mémoire, dépression, tb du sommeil)
- Tb hématopoïétique : évolution en 2 phases = tb hématologiques non malins puis hémopathie maligne —> dépression médullaire après qq mois/année après le début de l’exposition (réversible à
l’arrêt) : fatigue, tb digestifs, odeur caractéristique de l’haleine, polynucléose, hémopathie benzolique (S hémorragique : purpura, hémorragies profondes, épistaxis -> signe du lacet positif et thrombopénie < 40 g/L + S anémique important < 2 T/L + leucopénie 1 g/L surtout sur les PNN avec nécrose gingivobuccale), atteinte des 3 lignées possibles (thrombopénie ++ ou leucopénie débutante) puis aggravation progressive vers aplasie ou S myéloprolifératif -> difficile à traiter : DC dans 6-18 mois par complications infectieuses ou hémorragiques
Benzène : examens complémentaires ?
- NFS
- Myélogramme : riche au début avec hyperplasie granuleuse et éléments jeunes en augmentation, puis en fin d’évolution = désertique
- Travailleurs exposés : surveillance régulière NFS (recherche baisse débutante lignées) + biométrologie (exposition aiguë massive : dosage benzène sanguin ou phénol urinaire; exposition chronique : dosage benzène urinaire, dosage urinaire de l’acide trans-trans-muconique et acide S-phénylmercapturique -> doivent être fait en fin de journée de travail; dosage atmosphérique : concentration ne doit pas dépasser 1 ppm sur 8h)
- Population générale : Valeur toxico de référence (VTR) pour effet cancérigène par voie respi = 2,6 microg/m3 dans atmosphère
Benzène : PEC?
- TTT évacuateur : soustraction de l’atmosphère toxique, augmenter élimination pulmonaire, intubation et ventilation, décontamination de la peau et des muqueuses, aspiration digestive (CI : charbon activé et amines vasopressives)
- TTT sympto : formes légères (lutte contre anémie, corticoïdes, vitamines C et K, surveillance hématologique), stade d’aplasie (culots cellulaires, corticoïdes et ATBprophylaxie)
- TTT spécifique : pas d’antidote
Conseils : maladie professionnelle, protection individuelle et collective des travailleurs, substitution du benzène par des homologues supérieurs (ex: toluène), surveillance biométrologique du personnel
Solvants chlorés aliphatiques : exemples ?
Dérivés synthétiques halogénés par chloration d’hydrocarbures aliphatiques saturés ou insaturés = Dichlorométhane, chloroforme, tétrachlorure de carbone, trichloréthylène, trichloroéthane, chlorure de vinyle, perchloroéthylène -> dérivés méthane, éthane, propane ou éthylène
Solvants chlorés aliphatiques : circonstances intox ?
- Usage toxicomanie = sniffing syndrom avec trichloréthylène +++
- Utilisation en tant que solvant : dégraissage des métaux, nettoyage à sec (pressing), extraction des principes actifs en pharmacie mais aussi diluant (dans colles, adhésifs, peintures), décapant, intermédiaire de synthèse pour fabrication insecticides et matières plastiques, retardateurs de flamme, fluides frigorifiques
- Absorption : digestive, cutanée (faible) mais surtout respiratoire ++
Solvants chlorés aliphatiques : mécanisme d’action toxique?
—> Inducteurs enzymatiques en particulier CYP2E1 :
- Trichloroéthylène : époxyde -> hydratation et réoxydation par CYP -> trichloroéthanol ou acide trichloroacétique -> élimination urinaire sous forme de CO
- Chloroforme : phosgène très réactif -> détoxifié par glutathion ou élimination sous forme CO2
- Chlorure de vinyle monomère : thiodlycolique urinaire
Voie du glutathion : N-acétyl-dichlorovinylcystéine éliminé dans les urines
—> Métabo intermédiaire toxique : radicaux libres, époxydes instables et réactifs -> génotoxicité
Solvants chlorés aliphatiques : symptômes ?
- Peau et muqueuses : solubilisation des lipides de la couche cornée -> irritation : peau (brûlure chimique si contact prolongé, dermite d’irritation si contact répété, risque de sensibilisation si présence d’additifs), œil (kérato-conjonctivite si projection et absence de lavage immédiat et prolongé), voies aériennes supérieures (irritation), tube digestif (irritation entraînant N, éructations, brûlures rétrosternales, diarrhées irritantes avec lésions périanales)
- Pulmonaire : si exposition importante = toux, douleurs thoraciques immédiates ou retardées voire OAP lésionnel; effet caustique; pneumopathie d’inhalation suite à une fausse route si ingestion
- SNC et SNP (principal organe cible) : dépression, si tox aigue = syndrome ébrio-narcotique (sensation ivresse, céphalées, N, vertiges) rapidement réversible à l’arrêt de l’exposition,
coma si exposition massive, convulsions, confusion, délire, agitation; toxicité à terme : troubles mentaux organiques ou psychosyndrome organique (après au moins 10 ans d’expo) = fatigabilité,
asthénie, S dépressif, tb du sommeil puis Tb mémoire et concentration, baisse libido, irritabilité, puis S démentiel, Tb majeurs de personnalité et de l’affectivité - CV : sensibilisation myocarde aux catécholamines (proscrites ++) : bathmotrope + (trichloro ++) et proarythmogène = fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire, rythmes jonctionnels, arrêt cardiaque
- Hépatotox et néphrotox : dues aux impuretés = cytolyse et fibrose hépatique, nécrose tubulaire -> atteintes lésionnelles à cause des radicaux libres formés lorsque capacités de conjugaison au glutathion sont dépassées (ex : tétrachlorure de carbone)
- Cancerogénicité : cancers hématologiques, hépatiques ou des voies urinaires -> trichloréthylène (CIRC2A et CIRC1), tétrachlorure de carbone (CIRC2B), chlorure de vinyle (CIRC1)
- Toxicomanie : mort subite par arythmie, intox oxycarboné, cytolyse hépatique par des impuretés frauduleuses dans le trichloréthylène
Solvants chlorés aliphatiques : examens complémentaires ?
- Opacité digestive à la radio sans préparation
- Bilan toxico : R molécule ou mtb urinaires par réactions de Fujiwara-Ross ou CPG-SM : trichloroéthylène + dosage dans air expiré pour solvants peu métabolisés
- Si toxicomanie : R conjonctivite et/ou dermatite eczématiforme des ailes du nez et pourtour buccal, R signes neuro à distance si conso chronique (encéphalopathie, tb psychocomportementaux,
ataxie cérébelleuse), IRM (visualiser lésions)
Solvants chlorés aliphatiques : PEC ?
- TTT évacuateur : évacuation de l’atmosphère toxique, décontamination cutanée muqueuse + si ingestion : aspiration digestive (CI : charbon activé et lavage gastrique)
- TTT symptomatique: oxygénothérapie ou intubation oro-trachéale/ventilation mécanique pour élimination respiratoire, ATB probabiliste et corticoT à discuter (si inhalation), monitoring ECG,
remplissage hémodynamique (proscrite ++ les amines sympathomimétiques si vasoplégie ou tb du rythme), corriger troubles ioniques (kaliémie, acidose), privilégier B-bloquants (esmolol), BZD (convulsions) - Pas d’antidote spécifique mais envisager : N-acétylcystéine pour solvants hépatotoxiques (protection contre stress oxydatif = anti-oxydant)
- TTT épurateur : hémodialyse exceptionnelle
Organophosporés : circonstances d’intox ?
- Produits anti poux, pesticides insec
ticides -> parathion, malathion (maintenant interdits en france sauf certains usages)
-Neurotoxiques organosphosphorés : armes chimiques/gaz de combat -> agents G (saurin, tabun, soman..), agents V (VX, VR..) - Voies : oculaire, respiratoire, digestive (accident, TS ++), percutanée (pro++)
Ingestion accidentelle (enfants), tentatives de suicides (ingestion), exposition professionnelle (voies cutanées et pulmonaires), consommation, d’aliments contaminés (non respect du délai de ré-entrée)
Organophosphorés : mécanisme d’action toxique ?
—> Inhibiteurs irréversibles de l’AChE et inhibiteurs de la BChE
-> stimulation excessive du S cholinergique -> action sur les Rc muscariniques au niveau des fibres post ganglionnaires parasympathiques et nicotinique au niveau de la jonction neuromusculaire
Organophosphorés : symptômes ?
Accumulation d’Ach au niveau de 3 sites responsable syndrome cholinergique :
- S muscarinique : hypercrinie (hypersécrétions du nez, yeux, bouche, sueur -> encombrement bronchique), dyspnée asthmatiforme, myosis, bradycardie (-> hypotension), tb digestifs (N, V, D -> ↑péristaltisme) - S nicotiniques : asthénie, céphalées, fibrillations musculaires = fasciculations, crampes, évolution vers paralysie (y compris respiratoire) ± tachycardie, HT, mydriase
- S centraux (carbamates passent pas BHE) : confusion, anxiété, céphalées, agitation, vertiges, état de mal épileptique réfractaire, coma convulsif (risque choc hémodynamique)
Délai d’apparition : 5 minutes à 3h (dépend dose absorbée, voie d’entrée, bioactivation ou non..)
- Signes locaux : cutané (irritation de la peau et des muqueuses, fasciculations musculaires = contractions de faisceaux musculaires isolés, eczéma de contact), respiratoire (oppression thoracique en qq min,
pneumopathie d’inhalation, dyspnée, réaction asthamtiforme, haleine alliacée), oculaire (irritation avec larmoiement, conjonctivite ou myosis serré), digestif (D, douleurs abdo)
2 formes retardées :
- S intermédiaire : paralysie des membres, des fléchisseurs, du cou, des nerfs crâniens (1-3 jours après intox aigue) sans signes cholinergiques, S extrapyramidal possible ap qq semaines —> récup en 1-2 sem - S neuro toxique retardé : neuropathie sensitive motrice distale à prédominance motrice (paralysie flasque des jambes) 2-5 semaines ap intox aigue; réversible ou séquelles possibles —> réversion très lente
Cause DC : arrêt respiratoire par insuffisance respi aigue (encombrement bronchique + paralysie et dépression respi d’origine centrale) et état de mal épileptique réfractaire à la thérapeutique
Organophosphorés : PEC?
TTT évacuateur : décontamination cutanée (déshabillage, lavage abondant à l’eau ou au savon, ou poudre absorbante), oculaire (lavage au sérum phy), digestive (lavage gastrique < 30 min ap ingestion, charbon activé > 30 min)
- TTT symptomatique ++ : assistance respi (intubation trachéale, oxygénothérapie -> pneumopathie d’inhalation), BZD (administration d’un anticonvulsivant IV -> convulsions), anti-arythmique (trouble du rythme), remplissage vasculaire (hypotension), correction tb hydroélectrolytiques
- TTT spécifique : Atropine IV (antagoniste compétitif des Rc muscariniques centraux et périph) 2mg toutes les 10 min jusqu’aux premiers signes d’atropinisation -> lève bronchospasme et hypersécrétions (EI :
délire, agitation, mydriase, tachycardie); Pralidoxime IVL > 48h après digestion ++ si intox sévère (dépression respi, atteinte neuromusculaire) -> agît sur effets muscariniques, nicotiniques mais pas passage BHE -> régénère les AChE en la déphosphorylant (si pas hydrolyse et vieillissement enzyme ++, pas si carbamates ++)
Organophosphorés : examens complémentaires ?
- Biolo : hyperG, hypoK+, hyperleucocytose, hyperamylasémie, protéinurie
- Imagerie : opacités diffuses à la radio du thorax, signes pancréatites aigue au TDM abdo
- Toxico : dosage AChE érythrocytaire par prélèvement sang veineux sur tube hépariné ou EDTA et méthode cholorimétrique d’Ellman —> normalisation avec pralidoxime; dosage BChE plasmatique ou par
prélèvement de sang veineux sur tube hépariné ou sec et méthode colorimétrique d’Ellman (variabilité inter et intra individuelle, peu spécifique mais facile à mettre en œuvre et permet de suivre évolution de l’intox) —> normalisation spontanée en 2-3 semaines mais pas de normalisation avec pralidoxime
Organophosphorés : complications ?
Intox chronique (inhalation, contact cutané):
- Neuropathies périphériques touchant 4 membres -> déficit moteur isolé
- Altération de l’EMG voire atteinte musculaire directe
- Manifestations neurologiques centrales : modif cpt, affectivité, mémoire, vigilance
Monoxyde de carbone : circonstances intox ?
1ère cause de mort toxique en France d’origine accidentelle le + souvent
Appareil défectueux ou détourné de son usage, avec un défaut d’aération :
- Chauffe-eau non raccordé
- Poêle et chaudière à charbon
- Groupe électrogène à essence dans un espace clos
- Conduit de fumée obstrué
- Incendies de tout type
- Moteurs à essence
- Gaz d’échappement d’un moteur thermique
- Défaut d’aération
Monoxyde de carbone : propriétés ?
- Gaz incolore, inodore, insipide, très diffusible
- Puissant réducteur
- MA : fixation à l’hémoglobine (hémoglobine a une affinité 210fois plus forte pour le CO que pour l’oxygène) + fixation à la myoglobine + fixation sur les cytochromes
—> Formation préférentielle de HbCO
—> Csq : hypoxie (tissulaire, musculaire, cellulaire)
Monoxyde de carbone : arguments cliniques ?
Tableau anoxique
Forme habituelle, non compliquée :
- Céphalée, N, V = triade évocatrice
- Tb de l’attention et de la mémorisation, vertiges, perte de connaissance brève
- Asthénie
Forme compliquée :
- Tb neuro : coma (hypertonique le + souvent), convulsions
—> Encéphalopathie anoxique
- Hyperthermie
- HTA, tachycardie, collapsus
- Encombrement trachéo-bronchique
- Insuffisance respiratoire
- Signes cutanés : teinte cyanosée avec placards érythémateux, sueurs
Monoxyde de carbone : PEC ?
- Soustraire le patient de l’atmosphère contaminée sans s’exposer soi-même
TTT SYMPTO :
- Coma : intubation et ventilation
- Collapsus : remplissage vasculaire
- Acidose : alcalinisation par bicarbonate + KCl pour prévenir hypokaliémie
- Convulsion : diazépam
TTT SPÉ :
- Oxygénothérapie normobare systématique avec un masque à haute concentration dans les formes non compliquée
- Oxygénothérapie hyperbare dans les formes compliquée (perte de connaissance brève, coma, troubles neuro, femme enceinte)
Monoxyde de carbone : diagnostic ?
- Mesure du CO atmosphérique
—> Dosage par spectrométrie IR
—> Colorimétrie, électrochimie
—> Détecteurs portatifs - Mesure du CO expiré
- Mesure directe par co-oxymètre
—> Mesure au doigt, non invasive, sang pulsé
—> CO-oxymètre = méthode spectrophotométrie visible : HbO2 = présence de 2 bandes (540 et 576 nm) lors d’ajout d’un réducteur : présence d’une seule bande (bande de stockes) à 556 nm; alors que HbCO : présence de 2 bandes = 538 et 570 nm qui ne bouge pas en présence d’un réducteur - Bilan bio :
—> Gaz du sang : acidose métabolique
—> Dosage des CPK
—> Ionogramme - Autres examens :
—> EEG, radiographie du thorax
Plomb : circonstances intox ?
INTOXICATION PROFESSIONNELLE :
- Mines, métallurgie extractive, industrie (batteries, chimie, verrerie, pigments)
- Tableau n°1 des maladies professionnelles
INTOXICATION ACCIDENTELLE :
- Eau de boisson et aliments contaminés
- Sites industriels
- Peinture dans les vielles habitations
- Ustensiles de cuisine en céramique ou alliage métallique contenant du plomb
Plomb : propriétés ?
- Métal lourd, gris-bleu
- MA : inhibe la synthèse de l’hème (blocage de l’hème-synthétase qui se manifeste par une élévation du taux de protoporphyrine zinc érythrocytaire) + inhibe la biosynthèse de la globine
Plomb : arguments cliniques ?
INTOXICATION AIGUË : très rare
- Signes digestifs, hépatiques, rénaux et neuro
INTOXICATION CHRONIQUE : saturnisme
- Préclinique : tb hématologiques
—> Anémie normocytaire normochrome chez l’adulte
—> Anémie microcytaire hypochrome chez l’enfant
- Clinique chez l’enfant :
—> Manifestations neuro-comportementales : tb cognitif (baisse du QI), tb de l’attention, tb auditif, encéphalopathie saturnisme subaigüe
—> Tb de la reproduction et du dvlp : risque d’avortement si exposition pdt la grossesse, ralentissement de la croissance intra-utérine, retard de la puberté
—> Manifestations rénales
- Clinique chez l’adulte :
—> Neuropathies périphériques pour des plombémies élevées
—> Tb de la reproduction et du dvlpt
—> Diminution de la filtration glomérulaire, risque de maladie rénale chronique et élévation de la PA
—> Cancérogénicité
—> Risque de décès pour les plombémies > 2000µg/L
Plomb : PEC ?
- Détection et retrait de la source d’exposition impérative
- Antidote : ttt chélateur en cure (5j)
—> Acide dimercapto-succinique (DMSA) ou Succimer VO
—> EDTA calcique IV lente (utilisé si DMSA impossible)
—> Si plombémie > 700µg/L : association DMSA + EDTA calcique - Bonne hydratation
Plomb : diagnostic ?
- Dosage de la plombémie : SAA, ICP-MS
- Dosage atmosphérique à la source d’exposition si nécessaire : SAA flamme, ICP-MS
- Dosage acide gammaaminolévulinique (ALA) urinaire : CPG-FID, HPLC
- Dosage des protoporphyrines zinc érythrocytaires
- Test de plomberie provoquée avec EDTA-calcique
- Concentration osseuse du plomb est mesurée in vivo par fluorescence X dans l’os spongieux ou dans l’os compact
- Frottis sanguin : granulation basophil, sidéroblaste
- Bilan rénal
- Examen neuro complet : IRM, scanner cérébral
- Recherche carence
- Bilan hémato : augmentation réticulocyte
- Radiologie de l’abdomen
- Radiologie des os
Méthémoglobine : propriétés ?
- Présente dans le globule rouge
- C’est une Hb oxydée dans laquelle le fer ferreux de l’hème est oxydé en fer ferrique, empêchant ainsi la fixation de l’O2 et son transport
Quels sont les agents méthémoglobinisants ?
- Substances inorganiques : nitrates, chlorates, permanganate de K, ferricyanure de K
- Substances organiques : aniline et dérivés, nitrobenzène, nitrophénols, poppers
- Médicaments : métoclopramide, trinitrine, sulfamides, primaquine, bleu de méthylène à forte dose, dapsone, quinine
Agents méthémoglobinisants : arguments cliniques ?
- Cyanose dite centrale, gris ardoisé
- Hypoxie tissulaire généralisée : vertiges, céphalées, tb de conscience, coma
- Risque d’hémolyse intra-vasculaire : sang brun chocolat
CORRÉLATION SYMPTOMES AVEC LE TAUX DE MetHb
- > 15-20% : cyanose perceptible, coloration du sang
- > 20-45% : Dyspnée, asthénie, vertige, céphalée, polypnée, tachycardie
- > 45-50% : dépression du SNC (lésions neuro, tb de la conscience, dépression respiratoire)
- > 55-70% : coma, convulsions, IC, tb du rythme
- > 70% : décès possible
Agents méthémoglobinisants : PEC ?
TTT ÉVACUATEUR :
- Cutané : déshabillage, décontamination cutanée avec eau + savon
- Ingéré : LG < 1h
TTT SYMPTO :
- Oxygénothérapie normobare mais peu efficace
- Oxygénothérapie hyperbare exceptionnelle
- Convulsion : diazepam
- Hypotension artérielle : remplissage vasculaire
- Contrôle voies aériennes
TTT SPÉ :
- Bleu de méthylène en IV lente
—> MA : réduction activatrice en leucobleu par G6PD = réduction MetHb en Hb
—> EI: coloration bleu/vert des urines
—> CI : déficit en G6PD, allergie, IR sévère
- VitC = acide ascorbique
—> Inefficace dans l’intox aiguë
TTT EPURATEUR :
- Exsanguino transfusion chez l’enfant et dans les cas grave
- EER
Agents méthémoglobinisants : diagnostic ?
- Co-oxymètre = méthode spectrophotométrique
—> HbO2 : 2 bandes (540nm et 576nm)
—> MetHb : 2 bandes (500nm et 635nm) - Électrophorèse de l’Hb
- Méthode de Kaplan
- Méthode d’Evelyn-Malloy
Benzodiazépines et apparentés : Mécanisme d’action ?
Fixation sur les Rc aux BZD situés sur la sous unité alpha du complexe récepteur GABA-A du cortex cérébral
—> Changement conformationnel renforçant la fixation du GABA sur la sous-unité bêta : modulation allostérique
—> Augmente la fréquence d’ouverture du canal chlore
—> Hyperpolarisation cellulaire
—> Génération d’un potentiel postsynaptique inhibiteur
Benzodiazépines et apparentés : clinique ?
INTOXICATION AIGUË :
- Phase initiale : tb du comportement (agitation, ébriété, ataxie, désinhibition, vertiges), amnésie antérograde
- Puis : dépression du SNC, rhabdomyolyse, dépression respiratoire modérée, effets paradoxaux (comportement agressif, désinhibition, obnubilation, amnésie)
- Coma calme hypotonique
EFFETS A LONG TERME (4sem) :
- Tolérance
- Dépendance
- Syndrome de sevrage
- Chez les personnes âgées : sursédation, augmentation du risque de chute
Benzodiazépines et apparentés : PEC ?
Pronostic bon, intoxication peu grave sauf en cas de polyintoxication ou dose massive
- Surveillance clinico-biologique : état de conscience et cardio-respiratoire si bradypnée
- Ttt évacuateur : décontamination digestive par charbon activé dans l’heure suivant l’ingestion
- Ttt sympto : oxygénothérapie, intubation trachéale et ventilation assistée possible
- Ttt spécifique : flumazénil IV
—> MA : antagoniste pur et spé des BZD au nv de leurs rc cérébraux, sans activité intrinsèque (déplace BZD, zopiclone, zolpidem de leurs Rc de façon compétitive)
—> EI : tb digestifs (N, V), sensation d’angoisse, palpitation si injection trop rapide, Sd de sevrage
Benzodiazépines et apparentés : diagnostic ?
Dépistage : identification par tests immunochimiques (EMIT, FPIA) sur sérum ou urines
- Reconnaissance oxazépam ou nordiazépam
- Zolpidem, Zoplicone non reconnu
Dosage sanguin : après extraction organique alcaline par CPG ou HPLC-MS (pas utile pour PEC)
Antidépresseurs tricycliques : propriétés + MA ?
Propriétés sédatives, anxiolytiques, antipsychotique
MA :
- Inhibition de la recapture des catécholamines + sérotonine : renforce leur transmission
- Blocage des Rc muscariniques
- Blocage des Rc alpha adrénergique
- Blocage des Rc H1
- Effet stabilisant de membrane : bloque l’entrée des ions Na+
Antidépresseurs tricycliques : clinique ?
SIGNES ANTICHOLINERGIQUES PÉRIPHÉRIQUES :
- Mydriase, sécheresse buccale, tb de l’accomodation
- Rétention aiguë d’urine, constipation, diminution péristaltisme intestinal
- Tachycardie sinusale
SIGNES ANTICHOLINERGIQUES CENTRAUX :
- Temps de latence : 1-4h
- Sd confusionnel : tremblement, agitation, délire, dysarthrie
- Somnolence à coma de courte durée, peu profond, hypertonique (hallucinations, convulsions par diminution du seuil épileptogène
- Rhabdomyolyse
- Sd pyramidal : hypertonie musculaire, hyper-réflexe ostéo-tendineuse, myoclonies
- Réveil progressif
Encéphalopathie anticholinergique = sd confusionnel + sd anticholinergique + sd pyramidal
SIGNES RESPIRATOIRES :
- Dépression respiratoire modérée le + souvent
MANIFESTATIONS CV :
- Tachycardie sinusale (intox modérée <1g)
- Effet stabilisant de membrane (intox sévère > 1,5g)
DÉCÈS : défaillance hémodynamique ou arrêt cardiaque possible dans les 24 premières heures
Antidépresseurs tricycliques : PEC ?
Prise en charge hospitalière
Surveillance continue de l’ECG
TTT ÉVACUATEUR :
- Règles de décision usuelles, mais LG peut être retardé
TTT SYMPTO :
- Intubation trachéale, ventilation assistée, oxygénation, remplissage
- Effet stabilisant de membrane : sels de sodium molaire en perfusion IV lente avec du KCl
- Torsade de pointe : sulfate de magnésium
- Collapsus : noradrénaline ou adrénaline
Antidépresseurs tricycliques : facteurs de mauvais pronostic ?
- Complication cardiaque : Élargissement du QRS
- Dépression respi, Convulsion, perte de conscience
- Dose ingérée : grave ou mortelle si > 2g
- Age : enfant, > 40ans
- Association avec IMAO
Antidépresseurs tricycliques : diagnostic ?
Recherche en urgence : immunochimie sur sérum
Confirmation et dosage : techniques chromatographies couplées à la spectrométrie de masse
BILAN BIOLOGIQUE :
- Gaz du sang : acidose métabolique et respi
- Lactates : hyperlactatémie
- Augmentation des CPK
