Tiroides

Question 1

1. En relación a la fisiología de las hormonas tiroideas, señale la opción FALSA:
2. La mayor parte de la T3 se sintetiza a nivel periférico a partir de la T4.
3. La pendrina es un transportador de membrana que facilita el paso del yodo a la interfase célula-coloide.
4. Los receptores de hormonas tiroideas se encuentran en la membrana celular.
5. La T3 presenta una potencia metabólica superior aladeT4.
6. La enzima que se encarga de sintetizar T4 y T3 a partir de la monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT) es la peroxidasa.

Answer 1

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tiroides es la única fuente endógena de T4, mientras que el 80% de T3 se sintetiza en tejidos periféricos a partir de la desyodación de la T4, además de presentar una potencia metabólica muy superior en relación a esta última. El proceso de formación de las hormonas tiroideas es complejo, siendo las enzima fundamental la peroxidasa tiroidea. La pendrina, cuya mutación conlleva la aparición del síndrome de Pendred, se encarga de favorecer el paso del yodo a la interfase célula- coloide. Sin embargo, los receptores de las hormonas tiroideas son intranucleares.
TIRO bomba NUCLEAR

Question 2

2. En relación al hipertiroidismo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones le parece INCORRECTA?:
3. El hipertiroidismo, al igual, que el resto de la patología tiroidea es más frecuente en mujeres.
4. El hipertiroidismo es menos frecuente que el
   hipotiroidismo.
5. Lacausamásfrecuenteenunamujerde30años
   es la Enfermedad de Graves-Basedow.
6. La causa más frecuente en una mujer de 75 años es la patología nodular tiroidea
   hiperfuncionante.
7. El adenoma tóxico suele asociarse a nódulos
   tiroideos de pequeño tamaño (1-2 cm).

Answer 2

Rta 5
COMENTARIO: Esta pregunta repasa algunos de los aspectos más generales del hipertiroidismo. Recordar que, el hipertiroidismo, al igual que elresto de las enfermedades del tiroides, se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y tiene una prevalencia en la población general de alrededor del 1% (inferior a la del hipotiroidismo). La enfermedad de Graves- Basedow es la causa más frecuente en jóvenes y la patología nodular tiroidea hiperfuncionante en los ancianos. Los adenomas tóxicos tienen una elevada proporción mujer/varón (similar a la de la Enfermedad de Graves- Basedow), la mayoría de los pacientes son de edad avanzada (aunque puede darse a cualquier edad) y suelen ser de gran tamaño (alrededor de los 3 cm).

Question 3

3. Varón 56 años, intervenido de carcinoma papilarde tiroides con tiroidectomía total, hace 2 años, y posterior ablación con I131 en dos ocasiones, a los 6 meses posquirúrgicos (100 mC) y un año después (85 mC), por presentar restos tiroideos y metás- tasis locorregionales. Las cifras de tiroglobulina han ido descendiendo en sucesivos controles. Ac- tualmente en tratamiento con 200 μg/dl, de T4. Las hormonas tiroideas son: T4: 1,6 μg/ml. TSH 2 mU/ml. El paciente se encuentra asintomático. Cifras de tiroglobulina indetectables, similares a las de 6 meses anteriores. ¿Cuál sería la actitud con el paciente?:
4. Aumentar dosis de hormona tiroidea a 225 μg/dl para mantener niveles TSH

Answer 3

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En un paciente intervenido por cáncer de tiroides, debemos mantener una TSH indetectable (

Question 4

4. En relación al tratamiento del hipertiroidismo con antitiroideos, ¿cuál considera el efecto secundario más habitual de este grupo de fármacos?:
5. Agranulocitosis.
6. Hepatitis.
7. Hipotiroidismo.
8. Hipoglucemias.
9. Alteraciones cutáneas.

Answer 4

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta referida a los efectos secunda- rios de los antitiroideos. Los efectos adversos más frecuen- tes son el hipotiroidismo por exceso de dosis y distintos tipos de reacciones cutáneas (rash, eritrodermia, etc.). Los efectos secundarios más graves son la agranulocitosis y la hepatitis fulminante.

Question 5

5. Paciente de 36 años que consulta por TSH:

Answer 5

Rta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta evalúa el diagnóstico di- ferencial del hipertiroidismo en un caso clínico en el que se describen características que sugieren tanto Enfermedad de Graves- Basedow como una posible tiroiditis subaguda. El cribado de hipertiroidismo ante la sospecha clínica debe realizarse mediante la determinación de TSH. Unos niveles bajos de TSH nos obligan a ampliar el estudio determinando también los niveles de T4L con la finalidad de poder confir- mar la presencia de un hipertiroidismo primario (T4L eleva- da) o un hipertiroidismo subclínico (T4L dentro del rango de la normalidad). La gammagrafía tiroidea es una prueba de gran utilidad en la práctica clínica y de cara al examen MIR en el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo. En esta pregunta las características clínicas aportadas sugieren Enfermedad de Graves- Basedow (clínica de hipertiroidis- mo desde hace varios meses) pero también tiroiditis subagu- da (analítica realizada en el contexto de clínica catarral con dolor a nivel cervical anterior que se irradia a un oído) por lo que la presencia de una hipercaptación global del tiroides en la gammagrafía nos orientará hacia una Enfermedad de Graves- Basedow y una hipocaptación tiroidea en la gam- magrafía nos orientaría hacia una tiroiditis subaguda, ayu- dándonos a decidir el tratamiento adecuado.
Respuesta correcta: 3

Question 6

6. Uno de los siguientes datos clínicos sugiere la pre- sencia de una lesión tiroidea maligna, EXCEPTO:
7. Crecimiento rápido de una masa ya existente.
8. Dolor a la palpación.
9. Nódulo de consistencia aumentada y con fijación
   a las estructuras vecinas.
10. Parálisis de cuerdas vocales.
11. Presencia de adenopatías.

Answer 6

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El dolor de la glándula tiroides, ya sea espontáneo o a la palpación, no es un síntoma propio del cáncer de tiroides. De hecho, sería insólito encontrarnos con esto, e iría en contra de este diagnóstico. Recuerda que el do- lor sí es típico de diagnósticos como la tiroiditis bacteriana o la tiroiditis subaguda (de De Quervain).

Question 7

7. Una mujer de 34 años consulta por dolor en región anterior del cuello de aproximadamente un mes de evolución, que ocasionalmente también se irradia a oído. Ha tenido fiebre de 38,4o C, pérdida de peso sin reducción de la ingesta, temblor distal y dia- rrea. Desde el punto de vista analítico, destaca una elevación de la VSG y la TSH abolida. La T4 libre está elevada. Captación tiroidea deprimida. Seña- le cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en relación con el cuadro que padece:
8. El propranolol podría colaborar al buen control de los síntomas.
9. En casos graves, puede recurrirse a los corticoi- des.
10. El tratamiento de elección son los antiinflamato- rios no esteroideos.
11. Como en la enfermedad de Graves, la TSH está suprimida.
12. Una buena opción terapéutica serían los antitiroi- deos.

Answer 7

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La clínica de fiebre y dolor de oído, acompañados de datos de hipertiroidismo en una mujer jo- ven, deben hacernos sospechar una tiroiditis subaguda, se- cundaria a una infección viral de vías respiratorias altas. En su tratamiento los antitiroideos NO están indicados.

Question 8

8. Paciente de 79 años de edad que ingresa en Ur- gencias por disminución del nivel de consciencia al haber sido encontrada por un familiar en el suelo. En la exploración física, la paciente se encuentra estuporosa, su frecuencia cardiaca es de 52 lpm y su temperatura es de 35o C. Llama la atención la presencia de edema periorbitario y macroglosia, junto con una piel pálido-amarillenta y seca. En la analítica realizada en el Servicio de Urgencias se objetiva un aumento de GOT y CPK. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece INCORRECTA?:
9. Debemos sospechar un coma mixedematoso.
10. Se trata de una patología infrecuente, pero muy
    grave.
11. Debemos instaurar las medidas de soporte vital
    necesarias.
12. Debemos aportar hidrocortisona en dosis de sus-
    titución.
13. Debemos aportar T4 intravenosa.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En esta pregunta se evalúa el diagnóstico y manejo del coma mixedematoso. Se trata de un cuadro severo y poco habitual que puede darse en pacientes con hi- potiroidismo severo en el contexto de exposición al frío o cirugías. Su manejo precisa de instaurar medidas de soporte vital si son necesarias, hidrocortisona a dosis de estrés para evitar una crisis suprarrenal en caso de insuficiencia supra- rrenal asociada y T4 intravenosa o T3 por sonda nasogástri- ca (menos habitual ésta última debido al compromiso que puede existir a nivel malabsortivo por mixedema intestinal).

Question 9

9. Un varón de 53 años, estudiado por hipotensión, presenta como datos analíticos más importantes: T4 sérica 2,3 ug/dl, T3 92 ng/dl, TSH 75 mU/ ml, anticuerpos antimicrosomales positivos al 1/600.000, sodio 126 mEq/l y potasio 5,5 mEq/l. Con los datos disponibles en este momento, señale qué actitud sería la más correcta:
10. Diagnosticar hipotiroidismo secundario y comenzar estudio hipofisario.
11. Diagnosticar hipotiroidismo primario y comenzar tratamiento con levotiroxina.
12. Determinar la respuesta de cortisol a ACTH.
13. Sospechar secreción inadecuada de ADH y
    buscar carcinoma oculto.

Answer 9

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: No debemos tratar a un paciente con levotiroxina si hay sospecha de insuficiencia suprarrenal, pues hay riesgo de provocar una crisis. Debemos estudiar primero la secreción de cortisol, como dice la respuesta 3.

Question 10

10. ¿Cuál de las siguientes características anatomopatológicas es más propia del carcinoma folicular de tiroides que del papilar?
11. Cuerpos de psamoma.
12. Núcleo esmerilado.
13. Invasión vascular precoz.
14. Crecimiento lento.

Answer 10

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El carcinoma folicular representa el 15- 20% de los tumores tiroideos (el más frecuente es el papilar, no olvides este detalle).
Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatológicamente, se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma folicular benigno si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. El carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía hemática y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíticas) o sistema nervioso central. En cambio, las metástasis del papilar son primordialmente linfáticas.

Question 11

11. Señalar la respuesta CORRECTA en relación con el carcinoma papilar de tiroides:
12. Se asocia a mutaciones del protooncogén RET.
13. Es de mal pronóstico.
14. Metastatiza principalmente por vía linfática.
    4.Su curación se comprueba mediante
    determinación de niveles de calcitonina.

Answer 11

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El carcinoma papilar de tiroides es el tumor tiroideo más frecuente (70% del total). Tiene una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre la segunda y la tercera década, y un segundo pico más tardío en la edad media de la vida, siendo más frecuente su aparición en áreas ricas en yodo. Es una lesión de crecimiento lento, que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfáticos. En cambio, la diseminación hematógena es infrecuente. El pronóstico está en función del tamaño de la lesión original, siendo excelente si son menores de 2 cm. La presencia de afectación linfática se asocia con un mayor riesgo de recurrencia, pero no disminuye la supervivencia. El carcinoma papilar es el que aparece más frecuentemente relacionado con la radiación cráneo- cervical durante la infancia. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de papilas recubiertas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la presencia de calcificaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma, y siempre existen asociados elementos foliculares.

Question 12

12. Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm, recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: “patrón folicular muy celular sin invasión capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta CORRECTA:
13. Como no existe invasión capsular, no es conveniente realizar más cirugía.
14. El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico.
15. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía.
16. El informe permite descartar un carcinoma papilar con total seguridad en el tiroides remanente.

Answer 12

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta muy importante, que aborda un tema muy repetido cada año en el examen, el cáncer de tiroides. Con los datos expuestos, nos decantamos por un cáncer folicular de tiroides, pues nos hablan de proliferación folicular que invade los vasos sanguíneos. Recuerda que el carcinoma folicular exige demostrar precisamente la infiltración vascular o capsular, por ello no es suficiente la PAAF, puesto que anatomopatológicamente puede ser idéntico al tiroides normal. Así pues; da igual que no haya invasión capsular, pues ya hay invasión vascular, de modo que no se puede dejar el remanente de tiroides. El tipo de carcinoma que se relaciona con la invasión linfática regional es el papilar, de mejor pronóstico que el folicular. Dado que nos hablan de proliferación folicular y de invasión vascular ya tenemos los criterios para dar el diagnóstico de carcinoma folicular, y con ello nos vemos obligados a resecar lo que quede de tiroides. Nunca se puede afirmar rotundamente que no haya algo en una pieza que no se disecciona.

Question 13

13. Paciente de 22 años que consulta por nodulación cervical anterior muy dolorosa, de reciente aparición. En la exploración física, la paciente presenta fiebre de 39,6oC y en la exploración cervical se objetiva un nódulo de unos 4 cm, a nivel del lóbulo tiroideo derecho, caliente, fluctuante y con importante dolor a la palpación. En la analítica, se objetiva importante leucocitosis y neutrofilia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece INCORRECTA?
14. La sospecha inicial es de una tiroiditis subaguda.
15. Se trata de una infección bacteriana que asienta en el tiroides por entrada directa o vía hematógena.
16. El tratamiento se basará en el uso de antibióticos por vía parenteral, al menos inicialmente, y drenaje en algunos casos.
17. Los gérmenes implicados más frecuentemente
    son S. aureus, estreptococo hemolítico y neumococo.

Answer 13

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Esta pregunta repasa el diagnóstico y manejo de la tiroiditis aguda. Este tipo de tiroiditis es muy infrecuente y se produce como consecuencia de una infección bacteriana que llega al tiroides vía hematógena desde otro foco o directamente en pacientes con persistencia del conducto tirogloso. Cursa con la clínica típica de una infección bacteriana y a nivel cervical se objetiva un nódulo caliente y doloroso que puede fluctuar en caso de absceso purulento. Su tratamiento se basa en el uso de antibióticos y en el drenaje si existen colecciones purulentas. Los gérmenes más habitualmente relacionados son S. aureus, estreptococo hemolítico y neumococo y en pacientes con SIDA puede deberse a Pneumocystis carinii.

Question 14

14. Paciente de 62 años de edad valorado por bocio. El paciente aporta una ecografía en la que se objetiva un aumento de la glándula tiroidea en el contexto de múltiples nódulos que van desde los 0,5 cm a 2,5 cm, y una analítica que incluye determinación de TSH dentro de la normalidad. ¿Cuál sería su diagnóstico y actitud inicial?
15. Bocio multinodular. Tratamiento con I-131.
16. Bocio multinodular. PAAF guiada por ecografía
    de los nódulos dominantes o sospechosos.
17. Bocio multinodular. Cirugía.
18. Bocio multinodular. Gammagrafía tiroidea.

Answer 14

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Esta pregunta repasa el diagnóstico del bocio multinodular y la actitud en el manejo de los nódulos tiroideos en su contexto. Es importante recordar que, aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y nódulos sin características ecográficas sospechosas y menores de 1- 1,5 cm no requieren estudio citológico, los nódulos dominantes en el contexto de un bocio multinodular tienen la misma probabilidad de malignidad que un nódulo solitario y precisan estudio con PAAF.

Question 15

15. Sobre el bocio nodular tóxico, señale la afirmación ERRÓNEA:
16. Puede producirse una crisis tirotóxica en relación con el uso de fármacos como la amiodarona.
17. El tratamiento de elección son los antitiroideos, ya que el radioyodo aumenta la incidencia de carcinoma papilar de tiroides.
18. Aparece con mayor frecuencia en zonas con déficit de yodo.
19. Predomina en el sexo femenino.

Answer 15

Rta 2
COMENTARIO: El tratamiento de elección en el bocio multinodular tóxico es el radioiodo, dada la avanzada edad de los pacientes que la presentan.

Question 16

16. El patrón hormonal tiroideo encontrado en una enfermedad sistémica importante será:
17. T4 y T3 elevadas, TSH disminuida.
18. T4 libre, T3 y rT3 elevadas.
19. T4 normal o elevada, T3 baja, rT3 elevada.
20. TSH elevada, T4 libre baja, y T3 baja.

Answer 16

Respuesta correcta: 3
Comentario: El síndrome de enfermedad sistémica eutiroidea se produce en enfermedades graves, por alteración de la transformación periférica de T4 en T3, alteración de unión de hormonas tiroideas a las proteinas plasmáticas y afectación (en los casos más graves) de la función hipotalámica. Aparece disminución de T3L en todos los casos, con niveles variables de T4 y TSH, junto con una elevación de la rT3. El tratamiento con T3 no ha demostrado su utilidad definitiva y la actitud es el tratamiento de la enfermedad de base.

Question 17

17. En una mujer de 20 años, portadora de una hiperfunción tiroidea, el estudio complementario ha revelado tratarse de un adenoma tóxico con supresión funcional del resto del parénquima. ¿Cuál sería la actitud terapéutica a seguir?
18. Drogas antitiroideas.
19. Yodo radiactivo.
20. Suplemento dietético de yodo.
21. Exéresis quirúrgica.

Answer 17

Respuesta correcta: 4
Comentario: El tratamiento de elección del adenoma tóxico es la hemitiroidectomía. Recuerda que, en el caso de la enfermedad de Graves o en el bocio multinodular tóxico, cuando se realiza cirugía se procede a una tiroidectomía subtotal. Y, lógicamente, en el cáncer de tiroides se extirpa completamente la glándula, salvo en casos muy seleccionados

Question 18

18. Paciente de 62 años de edad, diagnosticado hace 6 meses de carcinoma diferenciado de tiroides, tratado mediante tiroidectomía total y linfadenectomía del compartimento central, objetivándose en la anatomía patológica el diagnóstico referido con un foco de diámetro máximo de 4,5 cm y afectación ganglionar en 4 de 12 ganglios aislados. Tras el tratamiento, el paciente recibió tratamiento con 150 mCi de I-131, objetivándose en el rastreo corporal total post-dosis captación a nivel del lecho tiroideo sin otros focos a distancia. ¿Cuál de las siguientes pruebas considera MENOS adecuada para realizar, de entrada, en la revisión actual?
19. Determinación de TSH y T4L.
20. Determinación de tiroglobulina y Ac
    antitiroglobulina tras estímulo con TSHrh.
21. Ecografía cervical.
22. TC cérvico-torácico con contraste.

Answer 18

Respuesta correcta: 4
Comentario: En las revisiones periódicas de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides se realizan las siguientes determinaciones:
• TSH y T4 libre.
• Rastreo corporal total.
• Tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina (su positividad puede interferir en la interpretación de las cifras de TG).
Nos comentan que tras un Rastreo Corporal Total se objetiva captación a nivel tiroideo por lo que se podría realizar una ecografía cervical y administración de una dosis ablativa de radioyodo (recordad que el RCT se repite anualmente hasta que no existan zonas captantes). La realización de otras pruebas de imagen (ej: PET, TC, RMN) están indicados en caso de TG positiva con rastreo corporal total negativo. En este caso, el RCT es positivo así que de primeras la prueba que está “menos indicada” en esta situación es la opción (TC cervico- torácico con contraste).

Question 19

19. En relación a los diferentes cánceres de tiroides, ¿cuál de las siguientes considera INCORRECTA?
20. El carcinoma papilar de tiroides presenta una distribución bimodal y supone el 70% de los carcinomas diferenciados.
21. El carcinoma folicular de tiroides suele aparecer en pacientes de menor edad que el carcinoma papilar de tiroides.
22. El carcinoma medular de tiroides forma parte, en aproximadamente el 20% de los casos, de formas familiares asociadas a mutaciones en el gen RET.
23. El linfoma tiroideo suele aparecer en mujeres de 55-75 años con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto.

Answer 19

Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta en relación con los diferentes tipos de cáncer de tiroides. A diferencia de lo indicado en la pregunta, el carcinoma folicular de tiroides suele aparece en pacientes de mayor edad que el carcinoma papilar, supone el 15- 20% de los cánceres diferenciados de tiroides y tiene mayor tendencia a diseminarse por vía hematógena que el carcinoma papilar.

Question 20

20. Un varón de 50 años, con cardiopatía isquémica en tratamiento con 3 drogas, toma amiodarona desde hace 2 años debido a dos episodios de taquicardia ventricular en relación con el último infarto. El paciente acude a urgencias por presentar un episodio de dolor precordial opresivo, palpitaciones, sudoración y náuseas, demostrándose una isquemia subendocárdica en el ECG, además de una taquicardia sinusal a 120 lpm, sin elevación enzimática, que cede con tratamiento agresivo. El paciente refiere desde hace 1 mes pérdida de peso y temblor. Una vez ingresado el paciente, nos llega la siguiente analítica: T4L: 6,5 mg/dl, T3L:16ng/ ml, TSH

Answer 20

Respuesta correcta: 1.
Comentario: La amiodarona es un fármaco antiarrítmico que, en ocasiones, produce efectos secundarios a nivel tiroideo, como en este caso (observa que la analítica revela datos de hipertiroidismo). Por ello, habrá que retirar el fármaco responsable y tratar la tirotoxicosis. Este problema es debido a que la amiodarona contiene yodo en su molécula.

Question 21

21. Está usted haciendo una sustitución veraniega en un pueblecito de montaña de Extremadura. Acude a su consulta una mujer de 25 años que refiere “que su cuello se está engrosando últimamente y que tiene miedo de que llegue a tomar las dimensiones del de su madre”. Usted ha notado en más habitantes de la población lo que, a simple vista, le sugiere una glándula tiroidea agrandada de tamaño. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha y cómo llegaría a él?
22. Bocio hipotiroideo por déficit de yodo - determinación plasmática de T4 y TSH.
23. Bocio endémico - palpación cervical, determinación de la concentración sérica de hormonas tiroideas y ecografía tiroidea.
24. Bocio endémico - ecografía y PAAF tiroideas.
25. Bocio hipotiroideo por déficit de yodo - gammagrafía tiroidea y determinación de TSH.

Answer 21

Respuesta correcta: 2.
Comentario: Ante un aumento del tamaño tiroideo que también encontramos en varios pacientes de una misma población, debemos considerar un posible bocio simple, sobre todo si nos hablan de una región del interior, donde el acceso al iodo del pescado será menos probable que en el litoral (“un pueblecito de montaña”). Lógicamente, habrá que realizar una palpación del tiroides, así como unas hormonas tiroideas (que serán normales si se confirma este diagnóstico). La ecografía tiroidea es para valorar con más precisión el tamaño de la glándula, así como para estudiar la posible compresión de estructuras vecinas.

Question 22

21. Ante un paciente clínicamente con bocio, que presenta cifras de tiroxina libre elevadas, junto con cifras de TSH inadecuadamente elevadas, ¿qué prueba diagnóstica realizaría?
22. Resonancia nuclear magnética craneal.
23. Test de TRH.
24. Determinación de anticuerpos antitiroideos.
25. Determinación de subunidad alfa.

Answer 22

Respuesta correcta: 4.
Comentario: Ante una paciente con niveles de T4 libre elevados y TSH inadecuadamente elevada o alta, nos debemos plantear el diagnóstico diferencial entre 2 entidades: la resistencia a hormonas tiroideas y un adenoma hipofisario secretor de TSH.
La resistencia a hormonas tiroideas es debida a una mutación de la subunidad beta del receptor de TSH, y cursa con asociación familiar, bocio y ausencia de clínica, o bien presentar diferentes alteraciones como trastorno por déficit de atención, disminución del cociente intelectual, retraso de la maduración esquelética y taquicardia. En cambio, el adenoma secretor de TSH cursa con bocio, síntomas de ocupación local y clínica de hipertiroidismo. El diagnóstico diferencial se establece con la determinación de la subunidad alfa de la TSH, que está aumentada en los casos de adenoma, realizando a continuación RMN y como tratamiento de elección la extirpación mediante cirugía transesfenoidal del tumor, además de tratar el hipertiroidismo con fármacos antitiroideos y beta- bloqueantes. En la mayoría de los pacientes con resistencia a hormonas tiroideas, no está indicado el tratamiento.

Question 23

23. En una mujer de 35 años, a la que se le ha realizado una lobectomía derecha por un nódulo tiroideo que fue catalogado por el estudio histopatológico intraoperatorio como adenoma folicular, y en el definitivo como cáncer folicular, ¿cuál sería la actitud terapéutica a seguir?
24. Tratamiento con I-131.
25. Completar la tiroidectomía total.
26. Completar la tiroidectomía total + vaciamiento
    ganglionar.
27. Completar la tiroidectomía total + I-131 +
    hormona tiroidea.

Answer 23

Respuesta correcta: 4.
Comentario: De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 4, por las siguientes razones:
- Dado que se trata de un cáncer folicular, debemos extirpar toda la glándula.
- Si le vamos a quitar la glándula entera, es evidente que necesitará hormona tiroidea exógena (en dosis supresoras, hasta que la TSH esté prácticamente indetectable).
- Lógicamente, debe administrarse una dosis ablativa con I- 131, buscando la eliminación de posibles restos tumorales que pudieran existir a pesar de la extirpación.

Question 24

22. Un anciano de 74 años llega a la consulta refiriendo disnea de pequeños esfuerzos, que cada vez está más cansado y que últimamente tiene que dormir en un sillón porque se ahoga. En la exploración, encuentra edemas en miembros inferiores y una presión venosa yugular elevada. Está taquicárdico y con amplia presión del pulso; tiene la piel húmeda y caliente. Usted le prescribe digoxina y restricción de sal, y tras seguir el tratamiento dos semanas, vuelve porque no ha mejorado. Ahora además refiere que ha perdido peso, aunque sí tiene apetito, sufre temblores, encontrándose más irritable, y ha aumentado su ritmo de defecación. Usted decide:
23. Aumentar la dosis de digoxina.
24. Pide hormonas tiroideas, para descartar una
    tirotoxicosis.
25. Pide catecolaminas en orina, pensando en un
    feocromocitoma.
26. Pide una calcemia, pensando en un
    hiperparatiroidismo.

Answer 24

Respuesta correcta: 2.
Comentario: El hipertiroidismo en los ancianos suele producir complicaciones cardiovasculares, como es el caso de la pregunta. Es característico del hipertiroidismo la fibrilación auricular u otras arritmias supraventriculares, que pueden desencadenar crisis cardíacas tirotóxicas, como es el caso de la pregunta. Es típica la resistencia a la digital en estos casos, requiriéndose dosis altas que a veces obligan a monitorizar los niveles para evitar la intoxicación. El tratamiento adecuado sería el control del hipertiroidismo y los betabloqueantes, siempre y cuando no exista una insuficiencia cardíaca aguda.

Question 25

24. Mujer de 32 años, que tuvo un hijo hace 2, empieza a tener un cuadro de nerviosismo, debilidad, sudoración excesiva y no soporta el calor. Refiere aumento del número de deposiciones y siente más hambre, aunque está contenta porque no ha engordado nada. Dice que el corazón le va deprisa. Sospechando una enfermedad tiroidea, se palpa el cuello y se encuentra un tiroides de consistencia elástica, asimétrico, y se nota el lóbulo piramidal aumentado de tamaño. Se piden anticuerpos antitiroideos y se encuentra un título bajo de Ac. antiperoxidasa. ¿Cuál cree que es el diagnóstico?
25. Tiroiditis linfocitaria crónica. 2. Tiroiditis silente.
26. Enfermedad de Graves.
27. Hashitoxicosis.

Answer 25

Respuesta correcta: 2.
Comentario: El cuadro que nos presentan corresponde a un hipertiroidismo, por lo que no deberíamos marcar la respuesta 1. La tiroiditis linfocitaria crónica (enfermedad de Hashimoto) se caracteriza precisamente por todo lo contrario. Tampoco debemos plantearnos la respuesta 3, ya que la enfermedad de Graves produce un bocio simétrico, generalizado, y no es el caso de esta paciente. Además, para pensar en un Graves, deberían hablarnos de los anticuerpos TSI, que tampoco aparecen. Por último, la opción del linfoma tiroideo tampoco parece razonable, ya que en esta entidad no tendría por qué aparecer este cuadro de hipertiroidismo.
La duda razonable estaría entre las opciones 2 y 4. De hecho, clínicamente pueden ser iguales. Para distinguirlas, deberíamos considerar los anticuerpos. Cuando se trata de una hashitoxicosis, tendríamos anticuerpos antiperoxidasa positivos, pero con títulos muy altos. En cambio, la tiroiditis silente los tendría positivos en títulos bajos (como en este caso) o incluso negativos.

Question 26

26. Una mujer de 66 años consulta por la aparición, de forma progresiva, de una tumoración en la línea media cervical, que relaciona en el tiempo con el traslado de su residencia a su pueblo, en la Sierra de Gredos, cuando se jubiló su marido. No refiere ningún otro síntoma ni signo, excepto la sensación de ocupación en el cuello y una disfagia para sólidos que se va agravando a medida que crece la masa. ¿Cuál sería su actitud diagnóstica?
27. Laringoscopia indirecta.
28. Radiografía de contraste con bario.
29. Traqueobroncoscopia.
30. Ecografía tiroidea.

Answer 26

Respuesta correcta: 4
Comentario: Hablamos de bocio endémico cuando aparece un bocio simple en más de un 10% de la población. Es extraño encontrarlo hoy en día en países desarrollados, aunque en Europa el consumo de yodo medio está muy por debajo del de otros países desarrollados como EE.UU. o Japón, motivo por el que el bocio es más frecuente en poblaciones Europeas, sobre todo de interior, y en pueblos aislados de la montaña.
La causa más frecuente del bocio simple es el déficit de yodo. Otras son los bociógenos, las alteraciones de las enzimas encargadas de la organificación o del transporte de yodo en el tiroides, etc. Los niveles de hormonas tiroideas son normales, al igual que las cifras de TSH. La captación gammagráfica suele ser normal o levemente aumentada, aunque de entrada la prueba indicada ante un bocio sin hipertiroidismo es la ecografía. Suele presentar una palpación difusa, sin nódulos, aunque con el tiempo puede hacerse nodular y progresar a un bocio multinodular. El tratamiento depende de la presencia de síntomas compresivos. Si existe compresión, el tratamiento es la tiroidectomía subtotal. En caso contrario, se suele administrar levotiroxina en dosis supresoras si no existen contraindicaciones. Otras terapias son el radioyodo o la administración de sal yodada en pacientes con déficit del mismo.

Question 27

27. Una paciente de 65 años acude a nuestra consulta con un informe médico en el que consta el diagnóstico de bocio multinodular con hipertiroidismo subclínico. ¿Cuál de los siguientes patrones hormonales le corresponde?
28. T4 total aumentada, T4 libre normal, TSH normal.
29. T4 total normal, T4 libre aumentada, TSH suprimida.
30. T4 total normal, T4 libre normal, TSH suprimida.
31. T4 total normal, T4 libre normal, TSH
    aumentada.

Answer 27

Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que en el hipertiroidismo subclínico, el tiroides no necesita la estimulación fisiológica por parte de la TSH para mantener unas concentraciones normales de hormonas tiroideas. Por tanto, la T4 (tanto libre como total) estará normal con unos niveles suprimidos de TSH.

Question 28

28. En una mujer en su semana 28 de embarazo, se diagnostica un hipertiroidismo por enfermedad de Graves. ¿Cuál de los siguientes fármacos elegiría como tratamiento?
29. Metimazol.
30. Propiltiouracilo.
31. Propranolol.
32. Lugol.

Answer 28

Respuesta correcta: 1
Comentario: En España, el tratamiento de elección de la enfermedad de Graves son los antitiroideos, mientras que en EEUU se prefiere el radioyodo. Aunque nosotros, en algunos casos, también podríamos plantearnos utilizar este tratamiento, está claro que en la gestante se deben emplear antitiroideos, por razones obvias. Debemos elegir el propiltiouracilo en el primer trimestre, ya que el metimazol se relaciona con malformaciones fetales en este período, entre ellas la aplasia cutis, el onfalocele y las anomalías del conducto onfalomesentérico, lo que no ocurre con el PTU. Por otro lado, el PTU se asocia en algunos casos a hepatotoxicidad, por lo que se recomienda que pasado este primer trimestre se considere cambiar el PTU por metimazol o carbimazol.