Diabetes Flashcards
- Un hombre obeso de 55 años con historia de diabetes mellitus no insulinodependiente es conducido al departamento de Urgencias porque su familia lo nota confuso. La familia cree que está tomando “unas pastillas” para tratar su “azúcar”. Aunque la exploración neurológica no muestra ninguna focalidad, está claramente desorientado. Todos los estudios de laboratorio son normales excepto una glucemia de 1,7 mmol/1 (30 mg/dl). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la situación actual es CORRECTA?
- Se debe tratar al paciente con glucosa intravenosa hasta que la concentración sérica de glucosa se normalice y después darle de alta.
- Si el paciente ha estado tomando glipicida, es probable que la duración de la hipoglucemia sea corta.
- No es probable que esté elevada la concentración de insulina del paciente.
- Si el paciente está tomando clorpropamida, tiene riesgo de sufrir un infarto de miocardio.
- Se debe ingresar al paciente.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Una pregunta muy importante para el Examen MIR. Debes recordar que las hipoglucemias por sulfonilureas suelen ser más graves y prolongadas que las secundarias a la insulina, por lo que este tipo de pacientes deben ser ingresados al menos durante 24 horas (respuesta 5 correcta).
- Varón de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, hipertrigliceridemia y SAHS. En analítica de revisión laboral de salud presenta glucemia basal de 127 mg/dl. Se repite la analítica junto con una sobrecarga oral de glucosa con 75g (SOG) en su Centro de Atención Primaria con los siguientes resultados: Glucosa basal 130mg/dL, glucosa a los 120 minutos de la SOG 184mg/dl, HbA1c 5.5%, Creatinina 0.6mg/ dl, Na 140mEq/L, K 3.8mEq/L, Triglicéridos 250mg/dL, LDLc 113mg/dl, HDLc 31mg/dl, AST 15, ALT 20. Respecto a este paciente se puede afirmar:
- Además de las pruebas realizadas, es preciso una HbA1c >6.5% o una glucemia >200mg/ dL 2 horas después de una SOG para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus.
- Está indicado el tratamiento con un agonista de GLP-1.
- El paciente tiene una diabetes mellitus tipo 2 bien controlada (HbA1c
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El paciente tiene criterios diagnósticos de diabetes mellitus (dos determinaciones de glucemia en ayunas mayores de 125mg/dl), siendo la tipo 2 lo más probable en este caso (por edad y comorbilidad asociada). La metformina es el fármaco de elección en todo diabético tipo 2 junto con las medidas dietéticas como primer escalón terapéutico (respuesta 5).
EXAMEN ETMR 06/15
- En cuanto a las sulfonilureas, NO es cierto:
- Actúan fundamentalmente estimulando la liberación de insulina.
- A largo plazo, no aumentan los niveles plasmáticos medios de insulina.
- La gliquidona y la tolazamida son las sulfonilureas de elección en el paciente con enfermedad renal significativa, pues su metabolismo es únicamente hepático.
- La hipoglucemia es poco frecuente, pero grave si se produce, aunque la infusión de glucosa resuelve el problema en unas pocas horas.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Las hipoglucemias por sulfonilureas son menos frecuentes que por insulina, pero más intensas y duraderas, por lo que el paciente debe ser observado a nivel hospitalario durante un par de días (respuesta 4 falsa)
- Acude al servicio de urgencias una mujer de 23 años, sin antecedentes de interés, con bajo nivel de conciencia, respiración agitada y dolor abdomi- nal. En la analítica destacan: glucemia venosa de 425 mg/dl, Cr 1,8 mg/dl, Na 125 mEq/L, Osm 298 mOsm /Kg K 4,2 mEq/L, pH 7,1 HCO3 9 mEq/l. El acetoacetato en sangre es positivo. ¿Cuál sería la actitud a adoptar?:
- La paciente tiene una cetoacidosis diabética; debo confirmar el diagnóstico solicitando unos anti- cuerpos antiGAD y antiIA2, y de confirmarse, iniciar tratamiento insulínico.
- Debo iniciar tratamiento con insulina subcutánea, a razón de 1 unidad/kg, junto con sueroterapia y potasio.
- Debo comenzar tratamiento con insulina iv, bicar- bonato, sueroterapia y potasio y, cuando haya corregido la acidosis, suspender el tratamiento insulínico dos horas después de haber iniciado insulina sc y haber comprobado que la paciente puede comer.
- Debo iniciar el tratamiento con insulina iv, sue- roterapia, potasio y, cuando la glucemia sea menor de 200 mg/dl, suspender la perfusión de insulina.
- Debo iniciar el tratamiento con bomba de perfu- sión de insulina iv, junto con sueroterapia y potasio. Cuando la glucemia sea inferior a 200 mg/dl, añadiré suero glucosado.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: De forma urgente no se solicitarían los anticuerpos antiGAD y antiIA2 y mucho menos esperaría- mos al resultado para iniciar tratamiento ya que la cetoaci- dosis es una situación de riesgo vital y precisa un respuesta rápida (respuesta 1 incorrecta). La insulina en la CAD es iv salvo en casos muy leves por lo que la respuesta 2 también es falsa. En esta paciente no sería preciso emplear bicarbo- nato, que solo se usa en caso graves, con pH inferior a 6,9, bicarbonato
- Varón de 40 años que, en un control rutinario en su empresa, presenta una glucemia de 130 mg/dl en una toma de plasma venoso extraída en ayunas. ¿Cuál es la correcta?:
- Como una muestra de plasma tiene un 15% menos de glucosa que la de sangre total, no hay que hacer nada.
- Diagnóstico de diabetes mellitus (DM).
- Diagnóstico de intolerancia hidrocarbonada.
- Diagnóstico de glucemia en ayunas alterada.
- Hay que descartar el diagnóstico de DM, por lo
que necesito confirmarlo con una prueba de sobre- carga oral de glucosa alterada o con otra analítica equivalente.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Como sabes, el diagnóstico de diabetes mellitus podría establecerse si el paciente tuviese una gluce- mia de 126 mg/dL y, al menos, pudiésemos confirmarla en un día distinto mediante otra determinación. Otra alternati- va sería realizar una sobrecarga oral de glucosa (>200 mg/ dL a las dos horas tendría el mismo valor confirmatorio). Lo que tiene que quedar claro en esta pregunta es que, con una medición aislada en un paciente asintomático (revisión rutinaria, como en este caso), no podemos establecer el diag- nóstico de diabetes mellitus.
- Paciente mujer de 31 años, con diabetes tipo 1, que acude a urgencias por presentar malestar general, nauseas, vómitos, fiebre de 38oC y tos con expectoración verdosa de dos días de evolución. Su último valor de HbA1c es de 10% hace 3 meses. En la analítica, presenta leucocitosis de 30000/mm3, sodio 133 mmol/L, potasio 5,7 mmol/L, pH 6,95, bicarbonato de 8 mmol/L. En el manejo de esta paciente, es CIERTO:
- Se administrará potasio desde el inicio, dado que existe un déficit absoluto debido a depleción intracelular.
- Se instaurará una bomba subcutánea de insulina, junto con sueroterapia endovenosa y perfusión de potasio.
- La leucocitosis es frecuente en situaciones de hiperglucemia, y dado que la causa más frecuente de este cuadro es la omisión de la dosis de insulina habitual del paciente, no es necesario descartar un cuadro infeccioso concomitante.
- Si el paciente tolera la vía oral, cuando la glucemia descienda
Rta:4
COMENTARIO: La paciente presenta una cetoacidosis diabética en el contexto de una infección respiratoria y un mal control glucémico previo. El tratamiento incluye la infusión endovenosa de suero fisiológico e insulina y precisará infusion de potasio en las horas subsiguientes dado que la hiperpotasemia se resolverá y el potasio descenderá a medida que la acidosis se resuelva. Cuando la glucemia descienda
- En la patogenia de la cetosis diabética:
- Es determinante el aumento del umbral renal de glucosa.
- Existe una reducción en la producción de acetoacetato hepático.
- Aumenta el aporte de ácidos grasos libres al hígado.
- Existe una reducción en los niveles de las hormonas de contra regulación.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Una pregunta sencilla sobre un tema bastante preguntado en el MIR. No se puede fallar preguntas como ésta.
En la cetoacidosis diabética, existe un disbalance entre las hormonas insulares y contrainsulares: déficit de insulina y exceso de glucagón. Debido al déficit insulínico, el organismo no es capaz de introducir las moléculas de glucosa al interior celular, con la consiguiente hiperglucemia.
El glucagón incrementa la gluconeogénesis hepática, agravando la situación e incrementando todavía más las cifras de glucemia. Dado que las células no pueden hacer uso de la glucosa circulante, se produce un incremento de la lipólisis, con el consiguiente aumento de los ácidos grasos libres en torrente sanguíneo (respuesta 3 correcta).
- Un hombre obeso de 55 años, con historia de diabetes mellitus no insulinodependiente, es conducido al Servicio de Urgencias porque su familia lo nota confuso. La familia cree que está tomando “unas pastillas” para tratar su “azúcar”. Aunque la exploración neurológica no muestra ninguna focalidad, está claramente desorientado. Todos los estudios de laboratorio son normales, excepto una glucemia de 1,7 mmol/l (30 mg/dl). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la situación actual es CORRECTA?
- Se debe tratar al paciente con glucosa intravenosa hasta que la concentración sérica de glucosa se normalice, y después darle de alta.
- Si el paciente ha estado tomando glipicida, es probable que la duración de la hipoglucemia sea corta.
- Es probable que esté elevada la concentración de insulina del paciente.
- Se debe ingresar al paciente.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Este paciente presenta una hipoglucemia por antidiabéticos orales, probablemente por sulfonilureas. Las hipoglucemias por sulfonilureas son menos frecuentes que con insulina, pero cuando aparecen suelen ser graves y duraderas. Debido a la larga vida media de la mayoría de estos fármacos, es necesario administrar grandes cantidades de glucosa durante 24- 48 horas tras la última dosis y por esto todos los pacientes con hipoglucemia inducida por sulfonilureas deben ingresar en un hospital.
- En un paciente varón de 18 años de edad, estudiante, con buena formación cultural, intelectual y con recursos económicos, con reciente debut de DM tipo 1, ¿cuál sería el tratamiento MÁS aconsejado?
- Insulina NPH antes de la cena e insulina regular antes de desayuno, comida y cena.
- Insulina NPH antes de desayuno y cena, mezclada con insulina regular antes de desayuno y cena, y si lo requiere, regular en la comida.
- Insulina glargina en desayuno y análogos de insulina rápida antes de desayuno, comida y cena, si la glucemia preprandial está elevada.
- Insulina NPH antes del desayuno y cena, y solamente insulina regular si la glucemia preprandial es mayor de 120 mg/dl en desayuno, comida y/o cena.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La respuesta correcta es la 1. En este paciente está indicado un tratamiento intensivo con insulina, en este caso como múltiples dosis de insulina (insulina de acción rápida preprandial e insulina de acción intermedia o prolongada para cubrir el espacio entre comidas). Se realizó un ensayo multicéntrico con diabéticos tipo 1, el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) que demostró que un control estricto de la glucemia conseguía reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuropatía). La protección era debida a un mejor control glucémico.
El principal efecto adverso del tratamiento intensivo fue un aumento del número de hipoglucemias y un aumento en el peso de estos pacientes. El tratamiento intensivo con insulina también se puede realizar mediante la infusión subcutánea continua de insulina mediante una bomba que libera una dosis de insulina basal a lo largo del día y el paciente, en función de las necesidades, se pondría un bolo antes de cada comida. El resto de las respuestas no se corresponden con un tratamiento intensivo.
- Paciente diabético tipo 2 de 56 años, fumador moderado, con sobrepeso (IMC de 29), acude a su consulta para revisión. Actualmente, está en tratamiento con metformina e insulina glargina, 15 unidades antes del desayuno. En la exploración, destaca perímetro de cintura de 120 cm y TA de 154/90 mmHg. En la analítica HbA1C de 7,1%; C 1,1 mg/dl (normal
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: No se recomienda suspender el tratamiento con metformina en el diabético tipo 2 a menos que haya alguna contraindicación para su uso, por lo que la primera respuesta es falsa. Este paciente está fuera de objetivos de tensión (recomendable 40 en varones) y Triglicéridos (
- Mujer de 29 años, obesa (IMC 32), fumadora de 10 cigarrillos día y con antecedentes de diabetes gestacional, es remitida a su consulta ante el hallazgo de una glucemia venosa en ayunas de 119 mg/dl confirmada en una segunda determinación (G: 117 mg/dl). ¿Qué haríamos a continuación?
- Iniciar tratamiento con metformina, ya que la paciente tiene una glucemia basal alterada y otros factores de riesgo asociados
- Realizaría una sobrecarga oral de glucosa.
- Iniciar tratamiento con exenatide para favorecer
la pérdida de peso. - Le advertiría del riesgo que tiene de diabetes
y retiraría los hidratos de carbono de su dieta.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Hay que comprobar si la paciente tiene criterios de diabetes y para ello sería recomendable realizar una sobrecarga oral de glucosa. Si cumple criterios de diabetes en la SOG (Glucemia a las dos horas > 200 mg/dl) iniciaría tratamiento dietético y con metformina. Si no cumpliera criterios de diabetes únicamente recomendaría pérdida de peso con dieta y ejercicio, y el abandono del hábito tabáquico, sin que esté indicado el tratamiento farmacológico.
- Un varón de 15 años de edad, diagnosticado de diabetes mellitus insulinodependiente, comienza a presentar, a las 48 horas de evolución de una faringitis no filiada, anorexia, náuseas, vómitos, aumento de la diuresis, estupor, dolor abdominal y respiración de Kussmaul. La analítica demuestra leucocitosis, hiperglucemia y datos de acidosis metabólica e hiperazoemia prerrenal. Ante este cuadro clínico, sospecharía en primer lugar:
- Padece un estado hipoosmolar acidótico.
- Se trata de una cetoacidosis diabética.
- El enfermo ha desarrollado una septicemia
favorecida por su estado de inmunodepresión. - El paciente está entrando en coma hiperosmolar
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Es un paciente diabético tipo 1 con clínica compatible con cetoacidosis diabética. Clínicamente, se manifiesta por nauseas, vómitos, dolor abdominal y clínica cardinal de diabetes. Si evoluciona, aparecerá taquipnea, taquicardia, obnubilación y coma. Analíticamente, aparece hiperglucemia, acidosis metabólica. anión gap aumentado y cetonuria. Debido a la intensa deshidratación de estos pacientes, puede existir aumento del BUN y de la creatinina sérica. La leucocitosis es característica del cuadro, incluso con desviación izquierda, sin indicar necesariamente infección aunque probablemente en este caso, una faringitis puede ser el desencadenante del cuadro.
- Paciente de 70 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por disminución del nivel de consciencia. Presenta glucemia de 750 mg/dl, osmolaridad plasmática alta, cuerpos cetónicos en orina negativos, pH normal y fiebre. ¿Cuál de las siguientes actitudes NO es acertada?
- Diagnosticar al paciente de diabetes mellitus tipo 2.
- Buscar una infección subyacente y tratarla.
- Iniciar tratamiento con insulina regular intravenosa y, en función de la respuesta, iniciar
posteriormente una perfusión de suero salino. - Avisar a la familia del pronóstico grave porque
padece un cuadro asociado a alta mortalidad.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Este paciente presenta un coma hiperosmolar como debut de una diabetes mellitus tipo 2. Clínicamente, se presenta como disminución del nivel de conciencia y deshidratación. En los exámenes de laboratorio, destacan la hiperglucemia severa y una osmolaridad elevada. No suele haber acidosis y los cuerpos cetónicos son negativos. La existencia de fiebre nos debe hacer pensar que una infección, que puede haber sido el desencadenante. Es una complicación muy grave, con una alta mortalidad, que gira en torno al 15- 50%, según las series. El tratamiento se basa sobre todo en la rehidratación del paciente (cuidado, porque suelen ser pacientes ancianos con riesgo de sobrecarga de volumen) y en tratar la causa desencadenante.
Éstas deben ser las primeras medidas. En esta patología, la insulina ayuda a revertir el cuadro, aunque no es lo fundamental (es mucho más importante la reposición de la volemia).
- En cuál de los siguientes pacientes estaría indicado el tratamiento insulínico intensivo?
- Niño de 3 años con antecedente de hipoglucemia grave hace un año.
- Mujer de 21 años, diagnosticada hace un año de DM 1, sin complicaciones crónicas conocidas.
- Varón de 63 años con cardiopatía isquémica.
- Mujer de 71 años con neuropatía autonómica severa e hipoglucemias inadvertidas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Recordad que el tratamiento insulínico intensivo NO debe recomendarse en los siguientes casos: • Menores de 8 años por el posible efecto deletéreo de las hipoglucemias - Diabéticos con neuropatía autonómica grave por el riesgo de hipoglucemias
inadvertidas
•Pacientes con trastornos mentales graves que no pueden responsabilizarse del tratamiento insulínico intensivo.
• Ancianos.
• Cardiópatas o pacientes con antecedentes de ICTUS en los que la hipoglucemia puede tener consecuencias serias. Varios estudios entre los que se incluyen el estudio DCCT en diabéticos tipo 1 y el UKPDS en DM 2, han demostrado una reducción importante de la incidencia y progresión de las complicaciones microvasculares con el tratamiento glucémico intensivo. Los principales efectos adversos del tratamiento intensivo son una mayor incidencia de hipoglucemias y el aumento de peso.
- Un paciente varón de 65 años es sometido a una sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos debido a glucemias basales elevadas menores 126 mg/dl. Los resultados son los siguientes: Glucemia basal: 115 mg/dl. 30 min: 140 mg/dl. 60 min: 180 mg/dl. 90 min: 220 mg/dl. 120 min: 180 mg/dl. Señale la afirmación correcta:
- El paciente presenta una diabetes tipo 2.
- El riesgo de desarrollar diabetes no es mayor que el de cualquier otra persona.
- Presenta una intolerancia a la glucosa.
- Para confirmar el diagnóstico, haría falta una sobrecarga con 100 g de glucosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este paciente presenta una intolerancia a los hidratos de carbono ya que, tras presentar de manara repetida glucemias alteradas en ayunas y realizar una SOG con 75 g de glucosa, presenta una glucemia de 180 mg/dl a las dos horas (140- 200).
No cumple criterios de DM (debería superar los 200 a los 120 minutos). Los individuos con intolerancia a los hidratos de carbono y glucemia basal alterada tienen más riesgo de presentar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular en un futuro.
