Obesidad Y Nutricion Flashcards
- Hombre de 34 años remitido a la consulta por presentar cifras de colesterol LDL superiores a 250 mg/dl, de forma persistente. El paciente se encuentra asintomático pero en la exploración se aprecia la presencia de manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas y párpados. Su TA es de 135/85 mmHg. Su padre murió de un infarto de miocardio a la edad de 48 años. En la analítica, realizada en ayunas, destaca un colesterol total de 346 mg/dl, un LDL colesterol de 278 mg/dl, un HDL colesterol de 42 mg/dl, unos triglicéridos de 130 mg/dl y una glucosa de 93 mg/dl. Respecto a la enfermedad que padece este paciente, una de las siguientes afirmaciones es FALSA. Señale cuál:
- Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica codominante, con una alta penetrancia, por lo que es frecuente que alguno de los progenitores y hermanos del individuo la padezcan también.
- El trastorno genético afecta al gen que codifica el receptor del LDL colesterol y se han descrito más de 900 mutaciones.
- El trastorno genético afecta también a la síntesis de los triglicéridos, provocando en las fases avanzadas de la enfermedad, un incremento de los mismos, que suele ser superior a los 500 mg/dl.
- Los varones no tratados tienen una probabilidad cercana al 50% de sufrir un evento coronario antes de los 60 años de edad, y las mujeres con la enfermedad presentan una prevalencia de cardiopatía isquémica superior a la de la población general femenina.
- Las estatinas son eficaces en el tratamiento de la forma heterocigota de la enfermedad, pero a menudo necesitan combinarse con inhibidores de la absorción de colesterol para alcanzar los objetivos terapéuticos y el control de la enfermedad.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El paciente de la pregunta presenta una hipercolesterolemia familiar. Llegamos a este diagnóstico por la presencia de cifras altas de colesterol total > 290 mg/dl o LDL > 190 mg/ dl, especialmente si cuenta con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz. Además la presencia de xantomas y xantelasmas “manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas y párpados” apoya el diagnóstico. Esta enfermedad se produce cuando el paciente hereda de alguno de sus progenitores una mutación en el receptor de LDL. Debido a que la enfermedad tiene herencia autosómica dominante, es frecuente que los pacientes presenten varios familiares de primer y segundo grado afectos. Respuestas 1 y 2 correctas. La ausencia de receptores de LDL altera el aclaramiento de las lipoproteínas que se basan en el receptor de LDL, estas incluyen LDL e IDL.
Esto provoca un incremente de 2- 3 veces superior de colesterol en individuos heterocigotos y de 3- 6 veces en homocigotos.
No se produce aumento de la cifra de triglicéridos. Respuesta 3 falsa. El tratamiento de elección de la hipercolesterolemia familiar son las estatinas, pero debido a que algunos pacientes en ocasiones tienen cifras de LDL muy altas, se precisa la adición de otros fármacos, entre ellos el ezetimibe (fármaco inhibidor de la absorción intestinal de colesterol) para conseguir objetivos de control. Respuesta 5 correcta. Si no se consiguen objetivos de control de LDL, los pacientes tienen más riesgo que la población general de sufrir enfermedades cardiovasculares.
- En relación al aumento de la prevalencia de la obesidad y la inactividad física en la población, se ha incrementado la frecuencia de un trastorno denominado síndrome metabólico, síndrome X o síndrome de Raven. Señale la respuesta INCORRECTA en relación con el mismo:
- El sustrato fisiopatológico es la resistencia insulínica.
- El incremento del colesterol-LDL no se considera como uno de sus criterios.
- Uno de sus criterios diagnósticos es la hipertrigliceridemia.
- La hipertensión arterial entraría en el concepto de este síndrome.
- El descenso del colesterol-HDL no forma parte del síndrome metabólico.
Respuesta correcta: 5 COMENTARIO: Los criterios de síndrome metabólico son variables según la clasificación, pero la más usada es la ATP-III, que exige 3 de: -Presión arterial > 130/85 -Triglicéridos > 150 -HDL 110 -Cintura >102 en el varón y >88 en la mujer Por lo tanto la respuesta errónea es la 5, ya que el HDL sí se incluye en la definición. Ten cuidado con este tema, preguntado en el MIR durante las últimas convocatorias. Es el LDL el que no se considera uno de los criterios.
- En relación a la importancia de la valoración del estado nutricional en los pacientes hospitalizados, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
- Conlleva un incremento en los costes hospitalarios (casi el doble) por precisar más recursos sanitarios.
- Es poco importante, ya que no ha demostrado
ninguna utilidad. - Hasta 1 de cada 4 pacientes ingresados en un
hospital español presenta desnutrición. - La estancia media sube de 8 a 15 días de media
en los pacientes desnutridos.
Rta: 2
COMENTARIO: Durante el año 2011, se realizó en España el estudio PREDYCES (Prevalencia de la desnutrición hospitalaria y costes asociados en España) con la inclusión de 1591 pacientes que arrojó tres conclusiones principales en relación a la malnutrición hospitalaria:
• 1) Uno de cada cuatro pacientes ingresados en un hospital español presenta desnutrición; 2) El paciente con desnutrición lleva asociado un coste de 5.821 € vs los 3.129 € que supone el paciente sin desnutrición y 3) la estancia media sube de 8 a 15 días en los pacientes con malnutrición. Ya en el año 1974 un artículo publicado en EEUU critica distintos aspectos en relación al manejo nutricional de los pacientes hospitalizados: no se pesa a los pacientes, se abusa de soluciones salinas y glucosadas de manera prolongada, se mantiene a los pacientes en ayunas sin necesidad y se retrasa mucho el soporte nutricional cuando está indicado.
- Mujer de 42 años, sometida a cirugía bariátrica (bypass gástrico) por obesidad mórbida, que refiere cuadro clínico consistente en debilidad, náuseas, vómitos, sudoración, dolor abdominal de carácter cólico y diarrea, 20-30 minutos después de las comidas. Respecto al cuadro descrito:
- Es preciso realizar un estudio baritado para descartar úlcera de anastomosis.
- Recomendaremos evitar la ingesta de hidratos de carbono simples.
- Será necesario pautar antibiótico.
- Precisará tratamiento con omeprazol en dosis altas.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El paciente de la pregunta está describiendo un síndrome de dumping, una de las complicaciones de la cirugía bariátrica. El tratamiento de estos casos consiste en reducir/eliminar los hidratos de carbono simples de la dieta (respuesta 2 correcta), aumentar la ingesta de fibra y fraccionar la ingesta en comidas frecuentes, separando la toma de sólidos y líquidos al menos 30 minutos.
- Respecto a los métodos de cribado de desnutri- ción, señale la opción FALSA:
- Dentro de los parámetros que incluye el test de screening MUST, se encuentra el índice de masa corporal (IMC).
- El Mini Nutritional Assesment (MNA) es un test especialmente validado para la población anciana.
- El NRS-2002 es el test de cribado nutricional indicado especialmente en los adultos hospitali-
zados. - La albúmina es un buen marcador nutricional que
debemos tener en cuenta en los pacientes hospi-
talizados. - El 25 % de los pacientes hospitalizados en nuestro
país presenta desnutrición.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La albúmina no es un buen marcador nu- tricional en los pacientes hospitalizados. Debido a su larga vida media (20 días) es un mal monitor de cambios agudos. Por otra parte, su valor puede estar alterado en numerosos procesos, independientemente del estado nutricional del pa- ciente: cambios en la volemia, hepatopatías, infecciones…, comportándose como un reactante de fase aguda inverso (respuesta 4 falsa). El test de cribado MUST tiene en cuenta distintos parámetros, como el IMC, la pérdida de peso en los últimos meses y la severidad de la enfermedad (respuesta 1 verdadera).
Las principales sociedades científicas de nutrición, como la ESPEN, recomiendan el test de cribado NRS- 2002, es- pecialmente para pacientes hospitalizados y el MNA para población anciana (respuestas 2 y 3 verdaderas).
Los datos arrojados por el reciente estudio PREDYCES re- velan que el 25 % de los pacientes hospitalizados en nuestro país están desnutridos (respuesta 5 verdadera).
- De los siguientes déficits vitamínicos, ¿cuál NO se asocia con anemia?:
- Vitamina B12.
- Vitamina A.
- Ácido fólico.
- Vitamina K.
- Vitamina E.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Te tienes que saber bien, los estados pa- tológicos asociados a déficits de vitaminas y oligoelementos, ya que en el MIR han sido preguntados en varias ocasiones. En el caso de la pregunta, algunos déficits vitamínicos pue- den conllevar la presentación de anemia, siendo de diver- sas etiologías. Así, por ejemplo el déficit de vitamina B12 se asocia a anemia perniciosa, el de vitamina E a anemia hemolítica, el de ácido fólico a anemia megaloblástica. El déficit de vitamina K se asocia a aumento de los tiempos de coagulación y sangrado, con el consiguiente riesgo de anemia ferropénica. Puedes aprovechar esta pregunta, además, para repasar la clasificación de las anemias.En el caso de la vitamina A, su déficit se puede asociar a ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, retraso del crecimien- to y esterilidad masculina.
- Las lipoproteínas encontradas elevadas en la dia- betes mellitus son fundamentalmente:
- VLDL.
- LDL.
- HDL.
- IDL.
- Quilomicrones.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Debes tener especial cuidado con la res-
puesta 2. Lo que se eleva en la DM son fundamentalmente los triglicéridos, en forma de VLDL (respuesta 1 correcta). La cantidad total de LDL no se altera o apenas lo hace. El problema de las LDL del diabético es que se vuelven pe- queñas y densas, por lo que son más aterogénicas que en la población no diabética, pero no más abundantes.
8.Respecto al tratamiento farmacológico de las dislipemias, señale la respuesta INCORRECTA:
1. La atorvastatina es la estatina más potente del mercado.
2. En combinación con estatinas, el fenofibrato presenta menor riesgo de miopatía grave que el gemfibrocilo.
3. La ezetimiba es el fármaco de elección para la hipercolesterolemia cuando las estatinas están contraindicadas o no se toleran, o en combinación con éstas cuando no son suficientemente eficaces.
4. Las estatinas son los únicos fármacos hipolipemiantes que han demostrado disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La estatina más potente de que disponemos actualmente es la rosuvastatina. La atorvastatina lo era antes de la aparición de la anterior. Ambas producen además una disminución concomitante de los niveles de triglicéridos, siendo también más potente en este caso, la rosuvastatina.
- Las personas obesas tienen mayor riesgo de padecer todos los procesos siguientes, EXCEPTO:
- Hipotiroidismo.
- Colelitiasis.
- Diabetes mellitus.
- Hipertrigliceridemia.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La obesidad predispone a todos los factores que se mencionan, excepto el hipotiroidismo. La opción 1 es falsa porque lo que sucede es precisamente lo contrario: es el hipotiroidismo el que predispone a la obesidad, no al revés.
- Paciente varón, de 43 años, presenta cifras de colesterol total de 310 mg/dl con cifras de triglicéridos de 134 mg/dl. Hace tres años, sufrió un episodio de angina. Además, presenta HTA en tratamiento con un betabloqueante y un calcioantagonista, y el año pasado le dijeron que tenía cifras de glucemia algo elevadas, aunque niega ser diabético. Refiere que en su familia hay varias personas con tratamiento hipolipemiante, pero desconoce las cifras de colesterol y el tipo de tratamiento. En la exploración, únicamente destaca sobrepeso grado 2. ¿Cuál es el diagnóstico de mayor sospecha?
- Hipercolesterolemia familiar poligénica.
- Disbetalipoproteinemia familiar.
- Hipercolesterolemia familiar monogénica.
- Hipercolesterolemia familiar combinada.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La biodisponibilidad (Bd) es la fracción de fármaco administrado que alcanza, sin sufrir alteraciones, la circulación sistémica.
En el caso que nos ocupa, la Bd por vía oral de la ranitidina es del 50%. Por lo tanto, si queremos disponer de las mismas cantidades en sangre que si utilizamos la vía intravenosa, habrá que dar el doble de dosis por vía oral, ya que la Bd es del 50%.
La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2. Si damos 300 mg diarios, es el doble de dosis de lo que antes dábamos por vía parenteral.
- PACIENTE DE 63 AÑOS, ALCOHÓLICO CRÓNICO, QUE ACUDE A URGENCIAS POR MALESTAR GENERAL, DOLOR EN UNA RODILLA Y GINGIVORRAGIA. EN LA EXPLORACIÓN CLÍNICA LLAMA LA ATENCIÓN LA DELGADEZ Y PRESENCIA DE PÚRPURA EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES. EL HEMOGRAMA MUESTRA LIGERA ANEMIA MACROCÍTICA. LAS CIFRAS DE LEUCOCITOS Y PLAQUETAS SON NORMALES. LA ACTIVIDAD DE PROTROMBINA ES NORMAL. SEÑALE LA CAUSA MÁS PROBABLE DE SU TRASTORNO HEMORRÁGICO:
- DÉFICIT DE VITAMINA K.
- PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA.
- DÉFICIT DE VITAMINA A.
- DÉFICIT DE VITAMINA B1.
- DÉFICIT DE VITAMINA C.
Rta 5
La pregunta, en forma de caso clínico, tiene una dificultad alta. La presencia de plaquetas normales descarta la posibilidad de una PTI. Podrías pensar que se trata de un déficit de vit K, debido a que este defecto es raro en los adultos (recuerda que puede observarse en pacientes con malabsorción y/o consumo crónico de antibióticos) y la normalidad de la actividad de protrombina. Recuerda que la mayoría de las manifestaciones clínicas del déficit de vitamina C son secundarias al defecto de formación de colágeno. En adultos puede producir malestar general, letargia, dolor articular, anemia, predisposición a las infecciones y dificultad en la cicatrización. El escorbuto o estado avanzado de la enfermedad se produce tras varios meses de una dieta deficiente y se caracteriza por la aparición de hemorragias perifoliculares, púrpura y equimosis de las extremidades, hemorragias musculares y articulares y pérdida de los dientes. En el niño se manifiesta por retraso de crecimiento, fiebre, irritabilidad, náuseas, vómitos, dolor óseo por hemorragia del periostio y deformaciones del estern
- Respecto a la enfermedad inflamatoria intestinal, ¿en cuál de estas entidades se ha demostrado que la nutrición enteral posee un efecto terapéutico primario, llegando su eficacia a ser similar a la de los corticoides en algunas ocasiones?
- Enfermedad de Crohn.
- Colitis ulcerosa.
- En ambas.
- La nutrición enteral no tiene ningún papel más
allá del soporte nutricional.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La Nutrición Enteral ha demostrado tener un efecto terapéutico primario en la enfermedad de crohn activa, siendo en niños y adolescentes tan eficaz como el tratamiento corticoideo. En cambio,en la colitis ulcerosa, hasta la fecha, no hay evidencias de que el soporte nutricional tenga influencia sobre la actividad de la enfermedad.
- Señale en cuál de los siguientes pacientes NO indicaría, de entrada, un tratamiento hipolipemiante con estatinas:
- Paciente con diabetes tipo 2 y LDL de 95 mg/dL.
- Paciente con puntuación SCORE de 7% y LDL
de 140 mg/dL. - Paciente con puntuación SCORE de 2% y LDL
de 180 mg/dL. - Paciente con antecedente de cardiopatía
isquémica y LDL de 75 mg/dL.
Respuesta correcta: 3
El LDL NO CUENTA!!
COMENTARIO: Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de Arterioesclerosis (ESC/EAS) sobre el manejo de las dislipemias establecen una serie de indicaciones de tratamiento con estatinas en relación al riesgo cardiovascular total y cifras de LDL colesterol que presenten los pacientes. De entrada, se encuentra indicado el tratamiento con estatinas en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular muy alto + LDL>70 mg/dL , así como en aquellos con riesgo alto + LDL> 100 mg/dL. Cuando los pacientes presentan un riesgo cardiovascular total moderado o bajo, inicialmente se indica intervención en el estilo de vida, valorando con posterioridad si fracasa esta medida, el inicio de terapia farmacológica con estatinas.
- Ante la aparición de dolor en hipocondrio derecho, en un paciente al que se le ha sometido a cirugía bariátrica o de la obesidad hace 1 año, sospecharemos como causa MÁS frecuente:
- Colelitiasis.
- Úlcera de boca anastomótica.
- Obstrucción intestinal.
- Hepatopatía por síndrome malabsortivo.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La cirugía bariátrica no es un tema excesivamente preguntado en el MIR. Por ello, esta pregunta podría considerarse difícil. Existen múltiples técnicas quirúrgicas, que pueden dividirse en tres grandes grupos:
• Restrictivas puras: El fundamento consiste en reducir el volumen gástrico, de forma que se produce una sensación de saciedad más precoz. Tienen el mismo fundamento que el balón intragástrico. •Malabsortivas puras: Como su nombre indica, consisten en alterar la anatomía de tal forma que se produzca una malabsorción. Puede conseguirse esto, por ejemplo, haciendo una antrectomía y una gastroyeyunostomía, de modo que el contenido gástrico no pasa por el duodeno y, por lo tanto, las enzimas pancreáticas no actúan sobre él.
•Mixtas. En esta pregunta, no nos piden una complicación especialmente asociada a ninguno de estos tres tipos, sino que hablan en general. Globalmente, las complicaciones más frecuente son:
• Tempranas: Vómitos postprandiales.
• Tardías: Vómitos y, en segundo lugar, la colelitiasis. Observa que el paciente ha sido operado hace un año, por lo que te están pidiendo una complicación tardía (colelitiasis). Para reducir la incidencia de colelitiasis, la tendencia es a realizar una colecistectomía durante el mismo acto quirúrgico.
- Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto al tratamiento con lovastatina?
- Actúa inhibiendo la absorción de las sales biliares.
- Inhibe la HMG-CoA reductasa, que es la enzima limitante en la síntesis de los triglicéridos endógenos.
- Su utilización junto con genfibrocil previene la aparición de miopatía.
- Disminuye la producción de LDL y aumenta la depuración hepática de LDL, al aumentar el número de receptores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Debes conocer el tratamiento farmacológico de la dislipemia. La lovastatina es una estatina. Es un inhibidor de la HMG- CoA reductasa, la enzima limitante para la síntesis de colesterol endógeno. Esta disminución de síntesis estimula el aumento de receptores de LDL, que favorece la eliminación plasmática de colesterol. Los principales efectos secundarios son molestias abdominales, aumento de las transaminasas y rabdomiolisis (sobre todo en combinación con fibratos).
