TIREOIDE

Question 1

Hipotireoidismo na gestação

Answer 1

TSH deve ser repetido imediatamente após detectada alteração na triagem.
Subclínico na gestação:
A variação do TSH varia de acordo com o trimestre
- 1 trimestre: TSH > 2,5 mUI/L
- 2 e 3 trimestre: TSH > 3,0 mUI/L
Anti-TPO positivo aumenta o risco de progressão para hipotireoidismo franco.
O objetivo do tratamento é manter os níveis de TSH dentro das faixas em cada trimestre (abaixo de 2,5 mUI/L no primeiro e abaixo de 3,0 mUI/L nos trimestres subsequentes).
Diagnóstico —> 1 trimestre: TSH > 2,5; 2 e 3 > 3,0.
- Se TSH entre 2,6 - 4,0 —> solicitar Anti-TPO —> se negativo, observar. Se positivo, Levotiroxina na vigência de história de abortamento e de acordo com a preferência da paciente. Dose 50mcg/dia
- Se > 4,0 —> analisar T4 livre —> se normal (hipotireoidismo subclínico), levotiroxina 1,0 mcg/kg. Se baixo (hipotireoidismo franco), repor levotiroxina 1,6 mcg/kg.
Avaliar a cada 4-6 semanas no início é depois a cada 6-8 semanas.
É comum aumentar a dose de levotiroxina devido às maiores demandadas do período gestacional, em 20-30%.

Question 2

Hipotireoidismo subclínico

Answer 2

TSH elevado e T4L normal (diagnóstico bioquímico, não sintomático).
Uma vez diagnosticado —>
Repetir exame de TSH em um prazo 1-3 meses para confirmação da situação, se TSH entre 4,5 e 14,9.
Repetir exame em 1- 2 meses se TSH maior ou igual a 15.
Taxa de progressão para o franco de 5% ao ano (alerta se TSH> 10, autoanticorpos positivos, história familiar de hashimoto, antecedente de tratamento de hipertireoidismo).
Tratar se —>
- TSH > 10mUI/L, independente da idade.
- Se menos que 65 anos, TSH entre 4,5 a 6,9 —> tratar se clínica muito sugestiva de hipo, Anti-TPO +, TSH em aumento progressivo, plano de gravidez, bócio.
- Se menos que 65 anos e TSH entre 7,0 a 9,9 —> considerar repor se alto risco cardiovascular ou clínica muito sugestiva de hipotireoidismo.
- Se 65 anos ou mais e TSH entre 4,5 a 6,9 —> não repor.
- Se 65 anos ou mais e TSH entre 7,0 a 9,9—> repor levotiroxina
Gestantes e mulheres que pretendem engravidar sempre manter TSH abaixo de 2,5. Ou pacientes com sintomas atribuíveis a deficiência do hormônio tireoidiano.

Question 3

Síndrome do eutireoideo doente

Answer 3

Doenças sistêmicas graves (sepse, IC, aids, desnutrição significativa, IAM grave, neoplasias, grandes queimados etc) —> aumento da produção de citocinas —> anormalidades no TSH ou níveis de hormônios circulantes.
Apresenta diminuição do T3 total e livre, com TSH e T4 normal —> prejuízo na conversão periférica de T4 em T3 pela desiodase tipo 1, aumentando a formação de T3 reverso (biologicamente inativo).
- Nesses casos, o foco é tratar a doença primária, não é para repor hormônio tireoidiano de forma rotineira.

Question 4

Hipotireoidismo congênito

Answer 4

• O quadro pode ser transitório (maioria dos casos) ou permanente (má formação congênita).
• Os sinais e sintomas podem ser sutis/ausentes no início, devido aos hormônios tireoidianos recebidos via placenta.
  Depois de alguns dias ele pode apresentar: macroglossia, mixedema, ganho de peso, icterícia prolongada, atraso no fechamento das fontanelas, pele fria e seca, cabelos finos e quebradiços, hipotermia, redução na velocidade de crescimento, atraso puberal.
• O teste do pezinho (realizado no segundo e no quinto dia) é importante para rastreio —> dosagem de TSH do neonato —> se maior que 10 —> solicitar denovo em 1 semana para confirmar diagnóstico.
• Tratar com levotiroxina que vai iniciar de 7-10 microgramas por Kg e com o passar dos anos vai diminuindo até o 1,6 microgramas por kg.
• Avaliar com TSH mensal nos primeiros 6 meses, monitorar peso, crescimento, idade óssea, desenvolvimento intelectual e neuropsicomotor.

Question 5

Coma Mixedematoso

Answer 5

Geralmente tem um evento precipitante (infecção, exposição ao frio, síndrome coronariana aguda, traumas, cirurgias) —> rompe as adaptações neutro vasculares do hipotireoidismo.
- Tríade: evento precipitante + hipotermia + alteração do nível de consciência.
- A maioria dos pacientes encontra-se com pneumonia bacteriana.
- Pode ter hiponatremia e hipoglicemia.
- Se dúvida com a síndrome do eutireoideo —> solicitar CPK que estará aumentado nesta última.
Tratamento: Levotiroxina EV + Hidrocortisona EV + suporte ventilatório + corrigir hiponatremia e hipoglicemia + aquecimento com cobertas de forma passiva.

Question 6

Hipertireoidismo subclínico

Answer 6

TSH baixo com T3 e T4L normais (pôde-se solicitar T3 total depois do T3 para descartar T3 toxicose).
Conduta:
- Repetir o exame em do 3-6 meses (muitos pacientes entram em remissão).
- Se TSH < 0,10 mUI/L, tratar se —> 65 anos, cardiopatias, arritmias, mulheres pós menopausa com risco de osteoporose (sem usar bifosfonatos ou reposição hormonal) ou já com a osteoporose diagnosticada. Ou sintomas de hipertireoidismo. Geralmente é recomendado para mulheres que pretendem engravidar ou grávidas. Pode-se considerar em casos de bócio.
- Se TSH entre 0,1-0,39 tratar se > 65 anos e presença de doenças cardiovasculares ou diabetes
- Nos demais, só acompanhar.

Question 7

Doença de Graves

Answer 7

• Mais comum em mulheres de 20-50 anos. Predisposição familiar importante.
• É uma doença autoimune na qual os linfócitos B sintetizam autoanticorpos que atacam a superfície da tireoide, ligando-se aos receptores de TSH e, consequentemente, gerando efeito trófico, produtor de hormônios e aumentando a vascularização (TRAb estimulante).
• O anti-TPO positivo em 80% dos casos.
• Paciente vai ter manifestações de tireotoxicose gerais (perda ponderal, taquicardia, palpitação, sudorese, hiperdefecação, insônia, agitação psicomotora, amenorreia/oligomenorreia, queda de cabelo, lid lag).
• Manifestações específicas: bócio simétrico e difuso, oftalmopatia infiltrativa (exoftalmia, olhar fixo, retração a pálpebra com exposição da esclera), mixedema pré-tibial, baqueteamento digital.
• O TRAb tem indicações específicas.
• RAIU —> quando dúvida diagnóstica entre Graves e tireoidites subagudas. No Graves há uma captação elevada e difusa, enquanto nas tireoidites uma captação baixa.
• Os nódulos tem suas indicações específicas.
• Tratamento: betabloqueadores para sintomas de tireotoxicose (propanolol) + tionamida.
• A radioiodoablação pode ser uma opção em hipertireoidismo significativamente sintomático, intolerância às tionamidas, idosos ou comorbidades com alto risco de se manterem muito tempo em hipertireoidismo. Devem ser tratados inicialmente com betabloque e/ou não com tionamidas por 1 mês e suspender 1-2 semanas antes da RIT.
• Cirurgia —> treoidectomia subtotal ou lobectomia. Analisar indicações.

Question 8

Indicações de cirurgia no Hipertireoidismo

Answer 8

• Paciente que não controla a doença com tionamida e que recusa radioablação.
• Doença com bócio volumoso que gera deformação estética ou comprometimento da traqueia.
• Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente.
• Grávidas com hipertireoidismo que não conseguiram controlar a doença com as drogas ou alérgicas (somente realizar no segundo trimestre).
  Sempre monitorizar calcemia pelo risco de hipoparatireoidismo secundário.

Question 9

Radioablação com IODO-131

Answer 9

• Tratamento de escolha para BMT e Plummer.
• Administração de um isótopo radioativo via oral que causará destruição da tireoide.
• Indicado para: casos de recidiva pós tionamidas, contraindicação a cirurgia e ao uso das tionamidas, pacientes mais velhos com hipertireoidismo moderado e aumento da glândula e naqueles que uso regular da medicação não garantido.
• Tratar o paciente, inicialmente, por 1 mês com tionamidas para diminuir o risco de crise tireotóxica e suspender 3-7 dias antes da radioablação.
• É contraindicado em gestantes e mulheres que estão amamentando.
• Solicitar USG para descartar nódulos antes da radio.
• Maioria dos paciente evolui com hipotireoidismo depois do procedimento.

Question 10

Tionamidas

Answer 10

Propitiluracil:
- Inibe a ação da TPO (peroxidase tireoidiana), inibindo os processos de oxidação e organificação do iodo. Em doses altas, maiores que 600 (o habitual é entre 300-600), há uma inibição da conversão periférica de T4 —> T3 pela inibição da desiodase tipo 1.
- Indicada somente como escolha em gestantes no primeiro trimestre, pacientes com crise tireotóxica e pacientes com efeitos colaterais/contraindicação ao Memitazol.
- Suspender se transaminases > 3 LSN sem melhora em 1 semana de tratamento.
Memitazol:
- Boa posologia, dose única diária, menor risco de hepatotoxicidade.
- Mesmo mecanismo de ação do PTU, exceto da conversão periférica.

Não se prescrever tionamidas de transaminases > 5 LSN e neutrófilos < 500 (por causa do efeito imunossupressor).
As drogas só fazem efeito com 10-15 dias!
Monitorizar com T4L (TSH demora regular).
Tratamento pode durar até 2 anos. Se recidiva —> tratamento definitivo.

Question 11

Quando solicitar o TRAb

Answer 11

• No diagnóstico de Graves em indivíduos eutireoideos.
• Nos casos de hipertireoidismo apatético.
• Para avaliar o risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos.
• Em doença de Graves com poucas manifestações clínicas e que apresentam doença sistêmica.
• Indivíduo eutireoidiano com exofitalmia, principalmente unilateral.
• Em gestantes eutireoidianas com passado de doença de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com Graves presente, para avaliar predileção a tireotoxicose neonatal.
• No diagnóstico diferencial com tireotoxicose neonatal.

Question 12

Crise tireotóxica

Answer 12

• Exacerbação do estado de hipertiroidismo —> descompensação de um ou mais sistemas orgânicos.
• Fatores precipitantes: infecções, cirurgias, IC, hipoglicemia, parto, estresse emocional, AVE, CAD, suspensão de drogas antitireoidianas etc.
• Há um aumento das catecolaminas e de seus receptores, o que contribui para maximizar os efeitos dos hormônios tireoidianos, sem de fato ter um aumento nos seus valores totais. Pode haver um aumento súbito nos níveis de T4 livre e isso tem relação com uma maior agressividade do quadro.
• Paciente pode ter: confusão, delirium, agitação e psicose franca. Coma, arritmias, IC, etc.
  Tratamento: Propitiluracil + Iodo (1 hora após PTU) + propanolol + dexametasona.

Question 13

Bócio multinodular tóxico

Answer 13

Surgimento de nódulos ou crescimento de nódulos preexistentes (principalmente em áreas carentes de iodo), na qual esses nódulos adquirem certa autonomia e começam a produzir hormônio em excesso.
- É uma fase final da evolução do BMA.
- BMT predomina em idosos e mulheres e geralmente é uma complicação do atóxico.
- Clínica: bócio + sinais de tireotoxicose.
- Diagnóstico: cintilografia —> (não esquecer dos hormônios tireoidianos iniciais) múltiplos nódulos hipercaptantes (nódulos quentes). Dosagens de TSH anuais.
- Tratamento —> cirurgia ou radioablação. Realizar controle clínico com tionamidas e betabloque.

Question 14

Doença de Plummer (adenoma tóxico)

Answer 14

É um nódulo tireoidiano autônomo (mutação somática nos receptores de TSH) hiperfuncionante —> produz muito hormônio.
- Geralmente são maiores que 3 cm para gerar hipertireoidismo (hiperplasia, proliferação celular).
- Paciente apresenta um nódulo solitário com uma clínica de hipertireoidismo (mais brando que o de Graves).
- O diagnóstico é confirmado pela cintilografia —> nódulo único e quente.
- Tionamidas tendem a não resolver —> cirurgia ou radioiodo.

Question 15

Tireioidite subaguda dolorosa (DeQuervain)

Answer 15

É causa da por uma infecção de via respiratória superior —> reação cruzada entre os anticorpos e antígenos da tireoide com ativação do HLA—> inflamação granulomatosa.
Clínica: quadro gripal —> 1-3 semanas depois cursa com síndrome álgica tireoidiana (dor cervical anterior que pode ser muito intensa) que pode ser associada a uma tireotoxicose transitória. O VHS e PCR podem estar elevados. A cintilografia é de uma tireoide fria.
Tratamento: AINE/ASS inicialmente nas primeiras 48 horas, se não melhorar —> predinisona 40 mg/dia durante 4-8 semanas + betabloque se sintomas de tireotoxicose.

Question 16

Tireoidite subaguda linfocítica

Answer 16

Tireoidite indolor, que manifesta-se com um período transitório de tireotoxicose, seguido de hipotireoidismo autolimitado.
- 50% dos casos evoluem para Hashimoto (sendo considerada uma variante deste). Anti-TPO e antitireoglobulina presente em 50% dos casos.
- Faz diagnóstico diferencial com Graves —> na RAIU demonstra uma captação baixa, enquanto que no Graves é alta (além de ter uma tireotoxicose autolimitada enquanto o Graves não).
Tratamento: betabloque —> para os sintomas de tireotoxicose, se hipotireoidismo reposição hormonal (tionamida não funciona, pois a síntese hormonal já é baixa, a tireotoxicose é por causa da liberação do hormônio pré formado).

Question 17

Outras tireoidites subagudas

Answer 17

Tireoidite pós-parto: tireoidite autoimune indolor subaguda que se manifesta dentro do primeiro ano pós o parto. É bem parecido com a subaguda linfocítica. Tratar com betabloque se sintomas de tireotoxicose e reposição hormonal se hipotireoidismo.
Tireoidite medicamentosa: uso de interleucina 2, interferon alfa, amiodarona.
Tireoidite actínica: tireoidite dolorosa devido ao iodo radioativo no tratamento para doença de Graves.

Question 18

Tireoidite de Hashimoto (tireoidite crônica autoimune)

Answer 18

Causa mais comum de hipotireoidismo em áreas sem deficiência de iodo. Acomete mais mulheres e idosos.
- Fatores genéticos + ambientais —> reação imunológica contra antígenos da superfície tireoidiana (tanto pela via celular quanto pela via humoral).
- Presença do anti-TPO (95-100%) e anti-Tg. Se anti-TPO negativo —> solicitar anti-Tg.
- Clínica: na maioria das vezes é assintomática. Mas o paciente pode apresentar inicialmente uma tireotoxicose (Hashitoxicose) —> hipotireoidismo subclínico (TSH alto e T3 e T4 dentro da normalidade) —> hipotireoidismo franco. Paciente pode apresentar bócio em 75% dos casos.
- Os pacientes podem ter associação com outras doenças autoimunes (vitiligo, doença celíaca, anemia perniciosa, doença de Addison, DM1).
- O único fator de risco conhecido para linfoma de tireoide.
Diagnóstico: quadro clínico + autoanticorpos) —> se dúvida: biópsia —> células de Askanazy!
- Tratamento: reposição adequada do hormônio tireoidiano ad eternum, utilizando o TSH como parâmetro para ajustar a dose, objetivando 0,5-2,0 de TSH. Nos casos raros de dor, pode-se pensar em utilizar glicocorticoides.

Question 19

Rastreamento do hipotireoidismo

Answer 19

A ADA recomenda screening a a cada 5 anos com dosagem de TSH em todas as pessoas acima de 35 anos (motivo de controvérsia).
Solicitar ao menos um TSH nas seguintes populações de risco:
- História de outras doenças autoimunes;
- História familiar de doença tireoidiana;
- História pessoal de irradiação cervical ou cirurgia tireoidiana;
- Exame anormal da tireoide;
- Uso de amiodarona ou lítio;
- Doença psiquiátrica;
- Problemas cardiovasculares;
- Sintomas compatíveis com hipotireoidismo;
- Dislipidemia;

Question 20

Fisiologia da produção dos hormônios tireoidianos

Answer 20

Quando consumimos iodeto, grande parte é excretada pelo rim, mas 1/5 é retirado do sangue e utilizado como substrato para a produção de hormônios.
- Primeiro estágio: transporte do iodeto para dentro das células e folículos por meio do bombeamento ativo, pela ação do simporte sódio-iodeto na membrana basal —> essa energia vem da atuação da Na/K atpase que expulsa sódio de dentro da célula e permite a entrada do sodio-iodeto por difusão facilitada por causa da baixa concentração intracelular. O iodeto e o sódio entram dentro da célula folicular juntos e o iodeto é transportado pela proteína pendrina para a face apical e é secretada no coloide (captação).
- Segundo estágio (oxidação): os íons iodeto sofrem um processo de oxidação pela ação da peroxidase, localizada na membrana apical, acompanhada de peróxido de hidrogênio como catalisador.
- Terceiro estágio (organificação): O retículo endoplasmático e o complexo de golgi secretam uma molécula chamada tireoglobulina, que contém tirosina, sendo que essas tirosinas são iodadas, formando a monoiodotirosina e a di-iodotirosina.
- Quarto estágio (acoplamento): essas moléculas começam a ser acopladas umas nas outras. Duas di-iodotirosinas formam a tiroxina enquanto uma di-iodotirosina + monoiodotirosina forma a tri-iodotirosina.
- Quinto estágio (endocitose e fusão lisossomal): sob o estímulo de TSH, formam-se pseudópodes na superfície apical que engolfam gotículas de coloide para o meio intracelular. Essas vesículas encontrarão com os fagolisossomos e a ligação entre a tireoglobulina e as tirosinas será quebrada —> o que desencadeia a reciclagem do iodo e a secreção hormonal propriamente dita.
- Sexto estágio (reciclagem do iodeto e liberação de T3 e T4): Parte da tireoglobulina entra na célula novamente pela ação da megalina. A MIT e a DIT, que não possuem atividade biológica, terão seus iodetos retirados para que voltem ao coloide e lá sejam reutilizados na síntese hormonal. O T3 e o T4 são liberados das células foliculares e entram na circulação sanguínea. A maior parte da T3 e T4 é ligada a proteínas transportadoras, como a globulina ligadora de tiroxina (TBG), mas uma pequena fração permanece livre e biologicamente ativa.

Question 21

Conduta em nódulos tireoidianos

Answer 21

Teoricamente, apenas nódulos com mais de 1cm deve ser investigados, tendo em vista que os menores tem uma chance menor de ser carcinoma, sendo apenas acompanhados por USG.
Primeiro, analisar funcionalidade —> dosar TSH (câncer não produz hormônio!).
- Se TSH baixo —> realizar cintilografia —> se baixa (nódulo frio) pensar em malignidade. Se alta (nódulo quente), provavelmente se trata de um adenoma tóxico.
- Se normal/alto —> investigar malignidade.
Segundo passo: USG
- Se menor que 1cm —> acompanhar.
- Maior ou igual a 1 + alguma característica suspeita na USG —> PAAF.
Características suspeitas: nódulo hipoecoico (mais escuro), nódulo mais alto do que largo, margens irregulares, microcalcificações, lesões extratireoidianas.
- Importante também se atentar aos fatores de risco de malignidade.
O terceiro passo é classificar de acordo com Bethesda.

Question 22

Classificação de Bethesda

Answer 22

Bethesda 1 - Material insatisfatório: 5 a 20 (média de 13) de risco de malignidade. Ocorre quando o material obtido pela PAAF é insuficiente. A conduto é repuncionar o nódulo após 6 semanas orientada por USG.
Bethesda 2 - Material benigno: excluindo-se os nódulos com mais de 4 cm, o risco de malignidade é de 2 a 7% (média de 4). São nódulos com grande quantidade de material coloide, macrofolículos, poucas células foliculares e ausência de atipias. A conduta é seguimento clínico com USG em 6 meses e depois anualmente. Só é preciso repuncionar se o nódulo crescer bem ou aumentar em 50% o volume. Nódulos que causem incômodo pelo tamanho ou sintomatologia compressiva podem ser operados ou se forem císticos, esvaziados com injeção percutânea de etanol.
Bethesda 3 - Atipia de material indeterminado: 13 a 30 (média de 22) de chance de malignidade. Normalmente há alguma alteração que deixou o patologista inseguro de dar certeza de benignidade. A conduta é repetir a PAAF em 3-6 meses. Se continuar, pode-se operar ou acompanhar. Importante analisar o risco clínico e ultrassonográfico de malignidade, se tiver risco maior —> operar. Pode ser realizado o teste molecular, se alto risco —> operar com lobectomia. Se baixo, acompanhar com USG a cada 1-2 anos.
Bethesda 4 - Suspeita de neoplasia folicular ou células de Hurthle: risco de malignidade de 23 a 34% (média de 30%). Trata-se de um crescimento folicular, com algumas atipias arquiteturais, como coloide escasso, grande quantidade de material celular etc. A presença de células de Hurthle é normal, contudo, quando ultrapassa 75% já é suspeito de neoplasia. A conduta é teste molecular (antigamente era cintilografia e ainda pode ser feita, mesmo se TSH normal, se nódulo frio, realizar lobectomia com istmectomia. Se quente, tireoidectomia total se o anatomopatológico confirmar malignidade. Nódulos quentes não precisam ser operados). Em nódulos maiores que 4 cm, ou com história familiar de câncer de tireoide, realização de irradiação cervical prévia, nódulos bilaterais —> optar por tireoidectomia total.
Bethesda 5 - Nódulo suspeito de carcinoma papilifero, medular, linfoma ou metástase. 67 a 83% (média de 74%) de chance de malignidade. Encontram-se alterações muito típicas de carcinoma papilifero como corpos psomatosos, núcleo bipartido em semente de café. Também pode ser realizado o teste molecular. A conduta é teste molecular para prognóstico cirúrgico e tireoidectomia total, lobectomia ou tireoidectomia subtotal.
Bethesda 6 -Maligno: 97-99% de chance de malignidade. O diagnóstico é feito quando se encontra alguma característica patognomônica de malignidade como no carcinoma papilifero e seus núcleos psomomatosos, cromatina mais condenada, núcleo pálido. Carcinoma medular e suas células parecidas com plasmócitos. Carcinoma anaplástico etc.

Question 23

Classificação TI-RADS

Answer 23

Sistema de classificação de acordo com os achados ultrassonográficos.
Pode variar de 1-5. E analisa-se os seguintes pontos:
- Composição: cisto (0), espongiforme (0), sólido-cístico (1), sólidos (2).
- Ecogenicidade: anecoico (0), hiperecoico ou isoecoico (1), hipoecoico (2), muito hipoecoico (3).
- Forma: mais largo que alto (0), mais alto do que largo (3).
- Margens: suave/lisa (0), mal definida (0), lobulado ou irregular (2), extensão extratireoidiana (3).
- Focos ecogênicos: nenhum ou grandes artefatos de caudas de cometa (0), macrocalcificações (1), calcificações periféricas (2), focos ecogênicos pontuados (3).

TR1 = 0 pontos - benigno (0,3%).
TR2 = 1-2 pontos - não suspeito (1,5%).
Nesses 2, não é necessário realizar PAAF ou seguimento.
TR3 = 3 pontos - pouco suspeito (4,8%).
PAAF se maior ou igual a 2,5 cm ou seguimento se maior ou igual a 1,5 cm (1, 3 e 5 anos).
TR4 = 4-6 pontos - moderadamente suspeito (9,1%).
PAAF se maior ou igual a 1,5 cm ou acompanhamento se maior ou igual a 1,0 cm (1, 2, 4 e 5 anos).
TR5 = 7 pontos ou mais - altamente suspeito —> acompanhamento e PAAF se maior ou igual a 1,0 cm (35%).
PAAF se maior ou igual a 1,0 cm ou acompanhamento se maior ou igual a 0,5 cm (1, 2, 3, 4 e 5 anos).
Descrever apenas os 4 maiores nódulos.

Question 24

Classificação em chamas

Answer 24

USG+ Doppler.
- Padrão 1: sem vascularização. Não é necessária, a menos que haja outras características suspeitas ou crescimento significativo do nódulo.
- Padrão 2: vascularização periférica. Mesma conduta que o I.
- Padrão 3: vascularização periférica > central. PAAF é indicada para nódulos maiores ou iguais a 1 cm ou em crescimento.
- Padrão 4: vascularização central > periférica.
- Padrão 5: vascularização central.

Padrão 4 e 5 tem alta chance de malignidade —> fazer PAAF independente do tamanho.

Question 25

Fatores de risco para malignidade de nódulos tireoidianos

Answer 25

• Extremos de idade (< 20 ou > 70).
• Sexo masculino.
• História pessoal ou familiar de câncer de tireoide.
• Doença genética que aumente o risco de câncer, como NEM 2.
• Irradiação cervical prévia/de corpo inteiro.
• Crescimento progressivo do nódulo.
• Roquidão ou sintomas compressivos.

Question 26

Bócio atóxico

Answer 26

Causas: deficiência de iodo, doença de pendred (deficiência da pendrina que é uma proteína responsável por formar o canal de iodeto na membrana apical da celular folicular tireoidiana, logo menos iodeto passa para o coloide), defeitos nas enzimas como peroxidase, desiodase.
Sinais e sintomas: variam de acordo com o tamanho do bócio, podendo haver sinais e sintomas compressivos de traqueia, esôfago, nervo laríngeo. O paciente pode apresentar o sinal de Pemberton —> ao elevar os braços acima da cabeça, o paciente sente fraqueza e tontura, com sinais de congestão facial.
Tratamento: reposição com levotiroxina. Cirurgia se bócios muito grandes. A radioiodoterapia também é uma opção.
- Em alguns casos pode haver o bócio multinodular atóxico, que pode evoluir para o tóxico. Múltiplos nódulos que não produzem hormônios e que podem gerar sintomas compressivos. Nesses casos ou é ablação ou é cirurgia.

Question 27

Carcinoma papilífero

Answer 27

Tumor maligno mais comum da tireoide, predomina no sexo feminino, em uma idade média de 20-50 anos.
Mutações mais importantes: BRAF (mais importante) e translocação do RET/PTC (principalmente em crianças expostas à radiação previamente).
- A PAAF é suficiente para o diagnóstico, identificando corpos psamomatosos (agrupamento de células calcificadas).
As metástases mais comuns são o pulmão, ossos e SNC.
O manejo cirúrgico é fundamental com tireoidectomia total em: metástases, lesões maiores que 1 cm, exposição prévia a radiação, menores de 15 anos.

Question 28

Carcinoma folicular

Answer 28

• Segundo mais comum.
• A mutação mais comum é a translocação do PAX8/PPAR-gama.
• Gera mais metástases à distância que o papilífero (disseminação hematogênica).
• O diagnóstico é histopatológico (pois só pode ser fechado analisando células foliculares com invasão da cápsula tireoidiana, extendendo o nível celular de análise da PAAF).
• Tratamento: tireoidectomia total se maior que 2 cm. Se menor, realizar uma parcial e estudo anatomopatológico —> se adenoma, finalizar cirurgia. Se carcinoma —> realizar total.

Question 29

Seguimento pós tireoidectomia nos carcinomas papilífero e folicular

Answer 29

Suprimir o TSH com dose de levotiroxina (lembrar que o TSH pode gerar hipertrofia das remanescentes da tireoide).
Se alto risco (invasão macroscópica extratireoidiana, metástases a distância, não ressecado complementa na cirurgia, níveis de Tg muito altos) —> realizar radioablação.
- Fazer avaliações com tireoglobulina sérica e US seriada (se algum linfonodo estranhamente aumentado —> PAAF).
- Se paciente de alto risco, pode-se realizar cintilografia de corpo inteiro para detectar metástases.

Question 30

Conduta para os tumores bem diferenciados de acordo com a classificação de risco

Answer 30

Baixo risco:
- Características: menores ou iguais a 4 cm, sem metástase linfonodal e à distância, sem acometimento extratireoidiana, variantes histológicas menos agressivas, margens cirúrgicas livres.
- Conduta: lobectomia ou tireoidectomia. Manutenção do TSH entre 0,5-2,5 mUI/L. Geralmente não é necessária radioablação pós cirurgia, especialmente se menor ou igual a 2 cm e sem invasão extratireoidiana. Acompanhar com USG cervical e dosando Tg e anti-Tg.

Intermediário risco:
Características: maiores que 4 cm, invasão microscópica mínima da cápsula, invasão mínima dos tecidos moles ou presença de linfonodos metastáticos ( < 5 linfonodos acometidos com metástases menores que 3 mm), variantes histológicas mais agressivas.
Conduta: tireoidectomia total. TSH de manutenção entre 0,5-0,1 mUI/L. Radioablação pós tireoidectomia geralmente é indicada. Acompanhar com USG cervical, dosagem de Tg e anti-Tg. A pesquisa de corpo inteiro com radioiodo pode ser considerada.

Alto risco:
Características: tumor com invasão extratireoidiana extensa, metástases linfonodais macroscópicas, metástases a distância, margens cirúrgicas comprometidas, variantes histológicas mais agressivas.
Conduta: tireoidectomia total com esvaziamento cervical. TSH de manutenção: supressão agressiva menor que 0,1 mUI/L. Quase sempre é indiciada radioiodoterapia pós tireoidectomia. Fazer pesquisa rigorosa de corpo inteiro, USG cervical frequente, dosar Tg e anti-Tg.

Question 31

Protocolo pós tireoidectomia total

Answer 31

• Para que haja manutenção do TSH, realiza-se administração de levotiroxina, uma vez que as células tumorais são responsivas a esse TSH.
• Quanto a radioablação, é necessário que o TSH esteja alto (acima de 30), para capitarem melhor o radioiodo. Para isso há 3 formas —> (1) deixar o paciente 3-4 semanas sem levotiroxina. (2) Ou fazendo a administração do T3 isolado (lembrar que ele tem uma meia vida de 24 horas, logo, mesmo administrando hormônio tireoidiano teremos um estímulo à produção de TSH, enquanto o T4 tem uma meia vida de 1 semana). E a última (3) é utilizando TSH recombinante que é a melhor estratégia para indivíduos com comorbidades de alto risco para piora do hipotireoidismo (doenças cardiovasculares, IRC, depressão etc). Sendo que o uso do TSH recombinante não precisa suspender levotiroxina.

Question 32

Carcinoma medular

Answer 32

• É um tumor neuroendócrino que se desenvolve nas células C produtoras de calcitonina. Tem relação com uma mutação no protoncogene RET. Representa 5-10% dos cânceres de tireoide.
• 70-80% dos casos são esporádicos e 20-30% hereditário associado a NEM.
• Se encontrou medular em alguém, do tipo hereditário —> dosar protoncogene RET em familiares de primeiro grau —> se + —> tireoidectomia profilática.
• O hereditário pode estar associado ao NEM tipo 2A (CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo) ou NEM tipo 2B (CMT agressivo, feocromocitoma, neuromas mucosos e hábito marfanoide). A mutação do gene RET é a maior característica.
• Diagnóstico: níveis de calcitonina + PAAF (existe também o CEA, mas a calcitonina é mais específica). É importante descartar feocromocitoma com dosagem das catecolaminas antes da cirurgia.
• Tratamento: tireoidectomia total + esvaziamento cervical.

Question 33

Carcinoma anaplásico

Answer 33

• Tumor mais indiferenciado = péssimo prognóstico.
• Raro (2% dos casos) e predomina em idosos.
• Patogênese relacionada a uma mutação no p53. Pode surgir a partir da dediferenciação de células de tumores bem diferenciados como o papilífero e o folicular.
• É tipicamente uma neoplasia de crescimento rápido, associada a massa cervical que causa roquidão, disfagia, dor e sintomas compressivos. Frequentemente já se apresenta em estágios avançados e que não responde ao tratamento com radioiodo. Além de apresentar metástases em pulmão, ossos.
• Diagnóstico: PAAF pode ser utilizada, mas frequentemente o diagnóstico definitivo necessita de anatomopatológico. A imunohistoquímica pode ajudar demonstrando marcadores como a pancitoqueratina.
• Tratamento: geralmente o prognóstico é uma sobrevida menor que 6 meses. A cirurgia é indicada em poucos casos para controle local da doença, mas raramente é curativa. Pode ser utilizado quimio + radio —> tratamento paliativo. Se compressão traqueal ou síndrome da veia cava superior —> traqueostomia/stent.