DOENÇA E SÍNDROME DE CUSHING Flashcards
Fisiopatologia da Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing é o estado clínico resultando da exposição prolongada e inapropriada aos glicocorticoides na circulação, que podem ser provenientes da hiperprodução endógena (hipófise ou adrenal) quanto do consumo exógeno (mais comum).
O hipercortisolismo pode ser classificado em dois tipos:
- Dependentes de ACTH (tem muito ACTH estimulando as adrenais): tumor hipofisário produtor de ACTH - doença de Cushing -, secreção ectópica de ACTH por tumores não hipofisários, Sd de cushing devido à administração exógena de ACTH.
- Independentes de ACTH (origem não está relacionada à produção de ACTH): iatrogênica/factícia secundária à administração exógena de glicocorticoides (causa mais comum de Cushing), tumor ou hiperplasia das adrenais.
Clínica da Síndrome de Cushing
Associando com as funções do cortisol, para entender o hipercortisolismo:
- A hipoglicemia estimula a secreção de ACTH que aumenta o cortisol, que é contrainsulínico (aumenta a resistência à insulina). Logo, excesso de cortisol promove hiperglicemia associada à resistência à insulina.
- O cortisol promove a ação catabólica de proteínas, a fim de liberar aminoácidos para a gliconeogênese. Assim, na SC há perda de massa muscular, levando à fraqueza muscular proximal (dificuldade de levantar-se da cadeira).
- O cortisol também estimula a lipólise, liberando ácidos graxos em circulação, que são depositados principalmente na região abdominal, ocasionando obesidade centrípeta, no dorso, causando gibosidade, no rosto (lua cheia) e nos ombros. O paciente também pode ter hipertrigliceridemia.
- É basicamente um paciente abdome globoso e braços e pernas finas.
- O cortisol aumenta a responsividade dos vasos à adrenalina, estimula a síntese hepática de angiotensinogênio e pode atuar nos receptores mineralocorticoides. Então, o hipercortisolismo leva à hipertensão arterial sistêmica, gera feedback negativo do ACTH e de vasopressina, induzindo a poliúria.
- O cortisol estimula a reabsorção de sódio e excreção de potássio, o que pode desencadear hipenatremia e hipocalemia. A hipocalcemia resultante dos efeitos nos mineralocorticoides pode causar alcalose metabólica.
- Ação pró-coagulante, aumentando o risco de tromboembolismo venoso.
- Linfopenia, eosinopenia e neutrofilia.
- Estrias violáceas pelo ganho de peso, dificuldade de cicatrização e equimoses por atrofia dos fibroblastos e redução dos queratinócitos.
- Na Cushing ACTH dependente, pode haver hiperpigmentação mucocutânea, pelo aumento do ACTH, que é percussor da POMC, que é clivada em ACTH e MSH (hormônio estimulador dos melanócitos). Assim, o paciente vai ter hiperpigmentação de dobras e de áreas expostas ao sol.
- Alterações ósseas com osteopenia e osteoporose.
Hiperandrogenismo em mulheres, uma vez que a principal fonte de estrógenos é advinda das adrenais, sendo mais intenso em tumores adrenais do que nos dependentes de ACTH.
Diagnóstico do Hipercortisolismo
Inicialmente —> excluir uso de glicocorticoides.
Investigar hipercortisolismo: fazer 3 testes —> cortisol livre urinário 24h + cortisol salivar + cortisol pós dexametasona.
- Cortisol livre urinário 24h: Não sofre influência da CBG (proteína transportadora de cortisol), o ideal é de 2 a 3 coletas, com 2 a 3x o LSN e ainda devo repetir o exame.
- (1)Cortisol salivar: coleta-se a saliva com um contonete entre 23-24 horas, e é dosado o cortisol presente na amostra. São solicitadas duas amostras em dias diferentes.
- Cortisol pós dexametasona: dar dexametasona 1mg às 23h (vale) e analisa-se as doses de cortisol na manhã seguinte às 7-8 da manhã—> espera-se um cortisol baixo pelo feedback negativo (se ele tiver hipercortisolismo, o cortisol ficará acima de 1,8).
Pelo menos dois alterados confirmam o hipercortisolismo.
O segundo passo é solicitar o ACTH: saber se é ACTH dependente ou independente.
Conduta de acordo com os níveis de ACTH
ACTH independente: níveis baixos de ACTH com hipercortisolismo
- A etiologia mais frequente é o adenoma hipofisário (doença de Cushing).
- Para fazer a distinção entre a doença de Cushing e a secreção ectópica —> cateterismo dos seios petrosos: são inseridos dois cateteres nas veias petrosas inferiores e são administrados os níveis de ACTH antes e depois da administração de CRH e também são coletadas amostras de sangue periférico para ser feita a comparação entre o gradiente do SNC e periferia.
- Se causa central —> solicitar RM de sela túrcica a fim de localizar o adenoma.
Conduta na Sd. Cushing iatrogênica
Para reverter o quadro clínico —> suspensão de glicocorticoide (quando possível, ou seja, doença de base não descompensada).
- Indivíduos com uso de prednisona (ou equivalente) por mais de 3 semanas precisam de retirada gradual, uma vez que o excesso de cortisol bloqueia o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, assim, a suspensão abrupta pode desencadear insuficiência adrenal.
Sd de Cushing iatrogênica com o uso de dexametasona não interfere na dosagem de cortisol por causa do feedback negativo —> logo a dosagem de cortisol não serve para diagnosticar a síndrome iatrogênica.
Pseudo-Cushing
- Caracterizado pela elevação do cortisol similar a síndrome de cushing, mas que ocorre secundária a outras condições e, ao contrário desta, o eixo HPA pode voltar ao normal com o tratamento da causa subjacente.
Principais causas: depressão maior, alcoolismo crônico, obesidade severa, outros distúrbios psiquiátricos. - Diagnóstico diferencial: o cortisol livre urinário e salivar podem estar elevado, mas não tão marcadamente como a síndrome de cushing verdadeira. O teste de supressão com dexametasona tende a ser a mesma coisa que a de Cushing na de 24 (se for o prolongado de 48 ajuda a diferenciar melhor). Além disso, pesquisar uso abusivo de álcool crônico, depressão grave, obesidade mórbida e doenças psiquiátrica.
