Thyroïde Flashcards
Caractérisez l’embryologie de la thyroïde.
Provient de l’entoblaste
Bourgeon qui se forme à partir du plancher du pharynx (foramen cecum) et descend antérieurement à la trachée puis bifurque de chaque côté formant les lobes thyroïdiens
Caractérisez l’embryologie des parathyroïdes.
Proviennent des 3e et 4e poches brachiales
Comment nomme-t-on les anomalies thyroïdiennes de l’embryologie? Donnez des exemples.
Dysgenèse thyroïdienne :
- agénésie thyroïdienne
- hypogénésie thyroïdienne
- thyroïde ectopique
- thyroïde linguale
- kyste thyréoglosse (ligne médiane)
Qu’est-ce que le lobe pyramidal?
Petit lobe de plus
Variante de la normale
30% des gens normaux
Quel est le poids normal de la thyroïde?
15-20g
Combien de veines et d’artères irriguent la thyroïde?
Trois veines : supérieure, moyenne, inférieure
Deux artères : supérieure et inférieure
Où se situent les nerfs récurrents laryngés et à quoi servent-ils?
De chaque côté de la trachée
Innervent les cordes vocales
Que recherche-t-on dans l’examen de la thyroïde à l’observation?
Goitre
Nodule (bosse)
Signes inflammatoires (rougeur, chaleur, œdème)
Que recherche-t-on dans l’examen de la thyroïde à la palpation?
Grosseur de la thyroïde, adénopathies
La palpation en position derrière le patient est plus utilisée.
Que recherche-t-on dans l’examen de la thyroïde à l’auscultation?
Souffle thyroïdien : indique une vascularisation augmentée et turbulente
On place le stéthoscope sur chaque lobe de la thyroïde à la recherche d’un souffle.
Quels sont les deux types histologiques de cellules présents dans la thyroïde et à quoi servent-elles?
Cellules folliculaires (épithéliales), forment les follicules :
- sécrètent les hormones thyroïdiennes (T3 et T4)
- thyroglobuline (protéine qui emmagasine l’iode)
- colloïde (amalgame de thyroglobuline)
Cellules C (parafolliculaires), disposées entre les follicules : - sécrètent la calcitonine (rôle nébuleux)
Nommez les hormones thyroïdiennes.
Thyroxine (T4)
Tri-iodothyronine (T3
Nommez les précurseurs des hormones thyroïdiennes (tyrosines).
Di-iodotyrosine (DIT)
Mono-iodothyrosine (MIT)
Caractérisez la thyroxine (T4).
Hormone moins puissante que la T3
Provient à 100% de la thyroïde
Caractérisez la tri-iodothyronine (T3).
Hormone beaucoup plus puissante que la T4
85% provient de la périphérie (conversion de la T4 en T3 dans le sang)
15% provient de la thyroïde
Quelles sont les étapes de la synthèse des hormones thyroïdiennes?
Captation de l’iode (iode entre dans la cellule folliculaire)
Organification de l’iode (iode atteint la colloïde grâce à la peroxidase)
Iodination des tyrosines (MIT et DIT)
Couplage des tyrosines iododées
Libération du T4 et T3 (par la protéolyse)
Récupération de l’iode (enzymes déiodinases qui enlèvent l’iode des hormones thyroïdiennes après qu’elles aient été catalysées)
Comment appelle-t-on un problème de synthèse des hormones thyroïdiennes?
Dyshormogénèse thyroïdienne
Entraine une hypothyroïdie
Causées par des maladies congénitales habituellement diagnostiquées pendant l’enfance
Une fois les hormones thyroïdiennes dégradées, quels chemins peut prendre l’iode?
Repris par les cellules folliculaires de la thyroïde
Excrété par le rein
Quelle est le demi-vie des hormones thyroïdiennes?
Thyroxine (T4) : 7 jours (on peut la donner une fois par jour)
Tri-iodotyronine (T3) : 24 heures (on doit la donner plusieurs fois par jour)
Quelles sont les différentes sources d’iode?
Peu d’iode dans la nature
Ajout d’iode dans l’alimentation chez les Occidentaux (sel iodé)
Produits de contraste
Médicaments (ex : amiodarone)
Produits naturels : algues marines, kelp, etc.
Comment se comporte une thyroïde normale en présence d’un déficit en iode?
Captation augmentée de l’iode
Comment se comporte une thyroïde normale en présence d’un surplus en iode?
Captation diminuée de l’iode
Comment se comporte une thyroïde normale en présence d’un surplus soudain en iode?
Effet Wolff-Chaikoff
Qu’est-ce que l’effet Wolff-Chaikoff?
Réaction physiologique normale
Effet qui permet d’éviter la formation d’hormones thyroïdiennes en excès
Diminution de la captation et organification de l’iode
Effet transitoire (2-4) semaines
Peut se produire avec un produit de contraste
Qu’entraine un déficit en iode avec une thyroïde anormale?
Hypothyroïdie
Qu’entraine un surplus en iode avec une thyroïde anormale?
Hyperthyroïdie
Qu’entraine un surplus soudain en iode avec une thyroïde anormale?
Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie
Comment l’iode peut-il induire une hypothyroïdie?
Présence d’une thyroïde anormale à la base
Surplus d’iode entraine effet de Wolff-Chaikoff, mais l’effet n’est pas transitoire
Le phénomène d’échappement ne se fait pas normalement
Hypothyroïdie
Ex : thyroïdite d’Hashimoto
Comment l’iode peut-il induire une hyperthyroïdie?
Présence d’une thyroïde anormale de base
Thyroïde est avide d’iode d’où la thyrotoxicose
Ex : maladie de Graves, goitre multinodulaire, nodule autonome (chaud), goitre par déficit en iode (quand quelqu’un vivait auparavant dans un environnement pauvre en iode)
Vrai ou faux? Les hormones thyroïdiennes sont assez solubles dans l’eau.
Faux. Elles sont relativement insolubles dans l’eau, c’est pourquoi elles doivent être liées à des protéines de transport.
T4 : 0,01% est libre
T3 : 0,1% est libre
Quelles sont les protéines transporteuses des hormones thyroïdiennes en ordre d’importance?
Thyroxine-binding globulin (TBG) : 70% (la plus importante)
Transhyrétine : 20%
Albumine : 10%
Décrivez l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien (axe thyréotrope).
Hypothalamus : TRH
Hypophyse : TSH
Thyroïde : T4 et T3
Rétroaction négative partout
Ne pas oublier : TRH stimule la prolactine
Quelle est l’hormone thyroïdienne qui a le rôle prédominant dans la rétroaction?
T3 (régulation très serrée)
Vrai ou faux? 95% des problèmes de thyroïdes sont centraux.
Faux. 95% des problèmes de thyroïde sont primaires, les 5% restants sont centraux. C’est pourquoi on recherche le plus souvent une maladie thyroïdienne primaire.
Que signifie une TSH normale?
Habituellement pas de dysthyroïdie (pas de T4 mesurée par le labo)
Que signifie une TSH élevée?
Hypothyroïdie primaire (T4 habituellement basse)
Que signifie une TSH basse?
Hyperthyroïdie (T4 habituellement élevée)
Vrai ou faux? La mesure des hormones totales ne reflète pas nécessairement l’état métabolique d’une personne.
Vrai. La T4 libre n’est pas influencée par les protéines transporteuses, alors que la T4 et T3 totales sont clairement influencées par les protéines transporteuses.
Si on a une anomalie au niveau des protéines de transport, cela peut donner l’impression qu’on a un problème de T3.
Quelles conditions peuvent faire augmenter la TBG?
Génétique (familiale)
Estrogènes (grossesse, contraceptifs oraux)
Hépatite
Quelles conditions peuvent faire diminuer la TBG?
Génétique (familiale)
Androgènes (testostérone)
Cirrhose (foie pas capable de la sécréter)
Syndrome néphrotique (on perd de la TBG dans l’urine)
Quelle est l’influence de la TBG sur une femme sous contraceptifs oraux?
TSH normale
T4 libre normale
T3 totale élevée
Quelle est l’influence de la TBG sur un athlète se dopant à la testostérone?
TSH normale
T4 libre normale
T3 totale abaissée
Vrai ou faux? En hyperthyroïdie, la quantité de TBG ne change pas, donc la T3 libre et totale augmentent.
Vrai
Quel est le test le plus fiable pour identifier les maladies thyroïdiennes primaires?
Mesure de la TSH
Vrai ou faux? La mesure de la TSH est non fiable dans l’hypothyroïdie d’origine centrale.
Vrai. Une TSH normale n’exclut pas une hyperthyroïdie ni une hypothyroïdie d’origine centrale. La TSH peut être anormalement normale.
Que signifie une TSH normale avec une T4 élevée?
Hyperthyroïdie d’origine centrale
Que signifie une TSH normale avec une T4 basse?
Hypothyroïdie d’origine centrale
Que signifie une TSH légèrement élevée avec une T4 légèrement élevée?
Hyperthyroïdie d’origine centrale
Que signifie une TSH basse avec une T4 basse?
Hypothyroïdie d’origine centrale
Vrai ou faux. La T4 est indispensable lorsque l’on recherche une maladie thyroïdienne d’origine centrale.
Vrai. La TSH est peu fiable. On doit la demander.
Quels sont les anticorps pouvant affecter la thyroïde et quels sont leurs rôles?
Anticorps anti-TPO :
- ralentissent/détruisent la thyroïde (hypothyroïdie)
- thyroïdite d’Hashimoto (autoimmune)
Anticorps anti-thyroglobuline
- affectent la mesure de la thyroglobuline
- problème dans le suivi des cancers différenciés
Anticorps anti-récepteur de la TSH :
- stimulent la thyroïde
- maladie de Graves
Quel pourcentage de la population a des anticorps anti-TPO et quel pourcentage des gens ayant une thyroïdite d’Hashimoto en ont?
Population normale : 10%
Thyroïdite d’Hashimoto : 90%
Quel pourcentage de la population a des anticorps anti-récepteur de la TSH et quel pourcentage des gens ayant une maladie de Graves en ont?
Population normale : 1%
Maladie de Graves : 90%
À quoi sert la mesure de la thyroglobuline?
Cancers différentiés de la thyroïde : une élévation est un signe de récidive
Hyperthyroïdie d’origine factice : thyroglobuline est élevée dans toutes les causes de thyrotoxicose, sauf celle d’origine factice (patient prend des hormones thyroïdiennes sans le dire)
Comment est faite la scintigraphie thyroïdienne?
Sur 2 jours :
- Jour 1 : prise d’un traceur radioactif (iode 123 ou technétium)
- Jour 2 : mesure de la captation thyroïdienne (24h plus tard) et prise d’images de la thyroïde
À quoi sert la scintigraphie thyroïdienne?
Évalue la fonction de la thyroïde en nous donnant un pourcentage de captation de l’iode
Évalue l’anatomie de la thyroïde en nous donnant la distribution de l’iode capté
Permet de préciser la cause d’hyperthyroïdie
Permet de différencier un nodule chaud d’un nodule froid
Permet de localiser la thyroïde particulièrement chez l’enfant
Quelles sont les contre-indications de la scintigraphie thyroïdienne?
Grossesse et allaitement
Antithyroïdiens et L-thyroxine amènent une captation basse. Cesser pré-scintigraphie pour avoir un résultat fiable.
Bêta-bloquants n’affectent pas la scintigraphie
Quelles maladies entrainent une captation augmentée à la scintigraphie thyroïdienne?
Maladie de Graves
Goitre multinodulaire toxique
Nodule chaud
Tumeur hypophysaire produisant de la TSH (hyperthyroïdie d’origine centrale)
Quelles maladies ou conditions entrainent une captation diminuée à la scintigraphie thyroïdienne?
Thyroïdites silencieuses, post-partum, sub-aiguë (dans leur phase de thyrotoxicose)
Ingestion d’hormones thyroïdiennes
Antithyroïdiens (méthimazole, PTU)
Contamination à l’iode (amiodarone, produits de contraste, alimentation salée, produits naturels) : la thyroïde réduit sa captation légèrement de façon normale (elle en a déjà beaucoup)
Dans quelles conditions peut être utile l’échographie de la thyroïde?
Évaluation des nodules thyroïdiens
Suivi des cancers
Pas utile en hypo ou hyperthyroïdie
Ne pas faire d’échographie selon les résultats de la prise de sang
Faire une échographie si, à l’examen physique, vous suspectez un nodule, une masse, un ganglion anormale
Quelle est l’utilité du Taco (CT-scan, TDM) de la thyroïde?
Déterminer s’il y a obstruction de la trachée ou de l’œsophage par un goitre
Évaluer un goitre sous-sternal (médiastin)
Évaluer extension et récidive d’un cancer thyroïdien
Vrai ou faux? Les hormones thyroïdiennes permettent de régulariser le métabolisme.
Vrai. Elles ont des actions sur tout le corps.
Qu’entraine un surplus en hormones thyroïdiennes?
Thyrotoxicose (état d’hypermétabolisme)
Qu’entraine un déficit en hormones thyroïdiennes?
Hypothyroïdie (état d’hypométabolisme)
Quelles sont les actions des hormones thyroïdiennes spécifiques à l’enfant?
Développement et maturation du cerveau
Croissance, maturation squelettique
Quels sont les symptômes d’hyperthyroïdie spécifiques aux enfants?
Irritabilité, labilité émotionnelle
Hyperactivité, trouble de l’attention, insomnie
Diminution des performances scolaires (il allait bien à l’école avant)
Croissance accélérée (rare)
Maturation osseuse accélérée (rare)
Autres symptômes classiques de l’hyperthyroïdie
À différencier d’un TDAH
Quels sont les symptômes d’hypothyroïdie spécifiques aux enfants?
Retard mental (crétinisme) si < 3 ans (dure toute la vie)
Retard de croissance
Retard de la maturation osseuse
Diminution des performances scolaires
Retard pubertaires ou puberté précoce (plus rare)
Autres symptômes classiques de l’hypothyroïdie
Quelles sont les actions globales des hormones thyroïdiennes?
Augmentation de la consommation d’oxygène
Augmentation du métabolisme basal
Augmentation de la production de chaleur
Augmentation de la synthèse et de la dégradation des protéines
Augmentation de la synthèse et de la dégradation du cholestérol
Augmentation de la gluconéogenèse hépatique
Augmentation de l’absorption intestinale de glucose
Augmentation de la dégradation de glycogène
Effet ionotropique
Effet chronotropique
Diminution de la résistance vasculaire périphérique
Réponse ventilatoire
Motilité intestinale
Augmentation de la résorption osseuse (tomber des couches d’os)
Augmentation de la formation osseuse
Développement et maturation du cerveau
Éveil mental
Quels sont les symptômes de l’hyperthyroïdie?
Fatigue
Intolérance à la chaleur
Peau chaude
Perte de poids malgré une augmentation de l’appétit
Augmentation du métabolisme des médicaments (on doit donner de plus hautes doses)
Hyperthermie si tempête thyroïdienne
Perte de masse et force musculaire (myopathie proximale)
Intolérance au glucose
Diminution du cholestérol
Tachycardie
Augmentation de la contraction cardiaque : hypertension systolique
Palpitations
Tremblements
Sudation
Réflexes ostéotendineux vifs (pas nécessairement plus amples)
Tachypnée
Faiblesse des muscles respiratoires
Hyperdéfécation (peut aller jusqu’à la diarrhée)
Ostéoporose
Hyperkinésie
Labilité émotionnelle
Diminution de la concentraiton
Dépression
Perte de la masse et force des muscles squelettiques (myopathie proximale)
Dyspnée
Exacerbation du diabète
Oligoménorrhée, aménorrhée
Anovulation, infertilité, avortment spontané
Gynécomastie (augmentation de la conversion de la testostérone en estrogène)
Augmentation de la clairance du cortisol
Quels sont les symptômes de l’hypothyroïdie?
Fatigue Frilosité Peau froide Prise de poids malgré une diminution de l'appétit (environ 10 livres) Diminution du métabolisme des médicaments (diminuer les doses de médicaments) Hypothermie si coma myxedèmateux Hypertrophie musculaire (rare, les muscles sont plus gros, mais pas plus efficaces) Hypoglycémie si coma myxœdémateux Hypercholestérolémie Bradycardie Hypertension dyastolique (résistance vasculaire augmentée) Épanchements péricardiques Réflexes ostéotendineux : retard de la phase de relaxation Hypoventilation (hypoxémie/hypercapnie) Faiblesse des muscles respiratoires Constipation Retard de croissance et de maturation chez l'enfant Hypokinésie Ralentissement cognitif Dépression Hypertrophie musculaire (rare) Hypoventilation Myalgies Diminution de l'hormone de croissance Augmentation de la prolactine Ménométrorragies (mentruations très abondantes) Anovulation, infertilité Puberté retardée ou précoce Diminution de la clairance du cortisol Peau sèche Peau pâteuse Œdème sans godet Œdème périorbitaire Perte de cheveux Goitre souvent présent Hypercholestérolémie Anémie AST/ALT augmentées CK augmentée
Nommez des maladies thyroïdiennes.
Goitre
Thyrotoxicose
Hypothyroïdie
Nodules et cancers
Qu’est-ce qu’une euthyroïdie?
Fonction thyroïdienne normale (TSH, FT4 et TT4 normales)
Qu’est-ce qu’une hypothyroïdie?
Présence insuffisante d’hormones thyroïdiennes
Qu’est-ce qu’une thyrotoxicose?
Présence excessive d’hormones thyroïdiennes
Qu’est-ce qu’une hyperthyroïdie?
Production d’hormones thyroïdiennes en excès
Qu’est-ce qu’un goitre et comment survient-il?
Thyroïde plus grosse que la normale
Survient suite à la stimulation de la thyroïde par :
- TSH
- Anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAB)
- Autres anticorps
Caractérisez le goitre simple.
Pas de nodule
Augmentation assez uniforme de la thyroïde
Caractérisez le goitre mutlinodulaire.
Nombreux nodules
Glande hétérogène (zone d’hyperplasie, zones de fibrose, zones de nécrose)
Vrai ou faux? Un goitre peut seulement être toxique (hyperthyroïdie).
Faux. Il peut aussi être euthyroïdien ou hypothyroïdien.
Quelles sont les conséquences d’un goitre de volume important?
Compression des structures avoisinantes (trachée, œsophage, vaisseaux)
Impression de pression locale
Apparence peu esthétique
Quels sont les différents traitement du goitre?
Si pas de symptômes et euthyroïdie : pas de traitement et suivis annuels simples (palpation et mesure de la TSH)
Si hypothyroïdie ou petit goitre symptômatique ou apparence peu esthétique : hormones thyroïdiennes (elles font diminuer le goitre)
Si obstruction ou apparence peu esthétique : thyroïdectomie
Quels sont les symptômes de la thyrotoxicose?
Fatigue Hyperactivité Nervosité, anxiété, labilité émotionnelle Intolérance à la chaleur Sudation excessive Palpitations Tremblements Hyperdéfécation Oligoménorrhée, aménorrhée
Quels sont les signes d’une thyrotoxicose?
Tachycardie Fibrillation auriculaire Perte de poids Hyperkinésie Retard palpébral (paupière ne suit pas quand on demande de suivre l'index avec les yeux) Peau chaude et moite Tremblements fins Faiblesse musculaire proximale, perte de masse musculaire Réflexes ostéotendineux vifs
Quels sont les traitements possibles de la thyrotoxicose?
Antithyroïdiens de synthèse (thionamides)
Iode radioactif (I-131), permet de détruire la glande thyroïde
Thyroïdectomie
Bêta-bloqueurs (symptômes)
Nommez les antithyroïdiens de synthèse.
Propylthiouracil (PTU)
Méthimazole
Caractérisez le propylthiouracil.
Demi-vie de 75 min
Utilisation favorisée en :
- grossesse (premier trimestre)
- tempête thyroïdienne
Inhibe l’organification de l’iode
Inhibe le couple des thyrosines iodées
Diminue la conversion de la T4 en T3 (d’où l’utilité en tempête thyroïdienne)
Caractérisez le méthimazole.
Demi-vie de 4-6 heures (utilisé plus fréquemment que le propylthiouracil)
Inhibe l’organification de l’iode
Inhibe le couplage des tyrosines iodées
Quels sont les effets secondaires du propylthiouracil?
Éruption cutanée (5-10%)
Hépatite toxique (1/1000)
Agranulocytose (absence de neutrophiles)
Quels sont les effets secondaires du méthimazole?
Éruption cutanée (5-10%)
Cholestase hépatique (1/1000)
Agranulocytose
Comment fonctionne l’iode 131 et quels sont ses effets secondaires?
Destruction des cellules thyroïdiennes
Augmentation transitoire des hormones thyroïdiennes (thyroïdite radique peut créer une tempête thyroïdienne)
Détérioration de l’orbitopathie de Graves
Hypothyroïdie permanente chez la majorité des patients
Quelles sont les conditions à l’utilisation de l’iode 131?
Antithyroïdiens doivent être cessés 5-7 jours avant le traitement
Bêta-bloquants peuvent être donnés
Peut être utilisé en pédiatrie chez les enfants ayant une puberté avancée et une croissance quasi-complétée
Ne pas donner si :
- thyrotoxicose sévère (risque de tempête thyroïdienne)
- ophtalmopathie modérée à sévère
- grossesse/allaitement
- captation basse à la scintigraphie (risque de ne pas fonctionner)
Dans quelles circonstances faisons-nous une thyroïdectomie totale et partielle?
Totale : graves, goitre multinodulaire
Partielle : adénome toxique
Quels sont les avantages et les risques de la chirurgie?
Avantage : résolution très rapide de la thyrotoxicose
Risques :
- dommage aux nerfs récurrents laryngés (paralysie d’une corde vocale entraine une voix rauque, faible et fuite d’air, paralysie des 2 cordes vocales entraine une insuffisance respiratoire et une trachéostomie)
- dommage aux parathyroïdes (hypoparathyroïdie transitoire ou permanente)
- hypothyroïdie si thyroïdectomie totale
À quoi servent les bêta-bloquants?
Diminuent les symptômes adrénergiques :
- palpitations
- transpiration
- tremblements
- anxiété
- intolérance à la chaleur
Caractérisez la maladie de Graves.
Cause la plus fréquente de thyrotoxicose
Maladie autoimmune : anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAB) stimulent la thyroïde
Femmes > hommes
Prédisposition génétique
Peut être exacerbée par une charge soudaine en iode (produits de contraste, amiodarone, etc.)
En maladie de Graves, quels seront les résultats à la prise de sang et à la scintigraphie?
T4L et T3 augmentés
TSH diminuée
Captation homogène de la thyroïde qui est habituellement augmentée de volume (goitre toxique)
Captation élevée
Quels sont les signes et symptômes de la maladie de Graves?
Symptômes et signes classiques de la thyrotoxicose
Spécifiques à la maladie de Graves :
- Orbitopathie de Graves
- Dermopathie de Graves
- Hyperthyroïdie néonatale (passage des anticorps de la mère au fœtus)
Goitre souvent présent
Glande homogène et symétrique à la palpation
Souffle thyroïdien (presque exclusif à la maladie de Graves)
Quels sont les traitements offerts en maladie de Graves?
Antithyroïdiens seuls Iode radioactif seul Antithyroïdiens suivis de l'iode radioactif (pour éviter une tempête thyroïdienne) Chirurgie (rare) Bêta-bloquants
Caractérisez l’orbotopathie de Graves.
Gonflement des muscles orbitaux par infiltration lymphocytaire (autoimmun)
- proptose (exophtalmie) le plus souvent bilatéral, souvent asymétrique
- congestion conjonctivale
- œdème périorbitaire
- fibrose musculaire : diplopie
- compression du nerf optique : cécité
À quel moment l’orbitopahie de Graves survient-elle?
Avant, pendant ou après la thyrotoxicose
Vrai ou faux? Traiter la thyrotoxicose ne change pas ou peu l’orbitopathie en maladie de Graves.
Vrai
Décrivez la dermopathie de Graves.
Rare : 2-3%
Épaississement de la peau à la région pré-tibiale
Caractérisez le goitre multinodulaire toxique.
Aussi appelée maladie de Plummer
Âge souvent > 50 ans
Histoire de goitre non toxique de longue date
Les nodules deviennent autonomes
Vrai ou faux? Dans un goitre multinodulaire toxique, l’hyperthyroïdie peut être provoquée par une charge en iode, comme par les produits de contraste ou l’amiodarone.
Vrai
Quels seront les résultats de la prise de sang et de la scintigraphie en goitre multinodulaire toxique?
T4L et T3 augmentées
TSH diminuée
Captation hétérogène de la thyroïde qui est augmentée de volume (seuls les nodules captent)
Captation élevée
Quels sont les signes et symptômes classiques du goitre multinodulaire toxique?
Signes et symptômes classiques de la thyrotoxicose
Apparition souvent plus graduelle des symptômes que la maladie de Graves
Palpation de la thyroïde :
- goitre, souvent gros volume, peut être sous-sternal
- glande souvent hétérogène, peut être asymétrique
Quel est le traitement du goitre multinodulaire toxique?
Antithyroïdiens seuls Iode radioactif seul Antithyroïdiens suivis de l'iode radioactif (pour éviter une tempête thyroïdienne) Chirurgie (rare) Bêta-bloquants
Expliquez l’adénome toxique.
Mutation du récepteur de la TSH : récepteur constamment activé
Donc :
- sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes (thyrotoxicose)
- expansion clonale des cellules : formation d’un nodule
Quels sont les signes et symptômes de l’adénome toxique?
Symptômes et signes classiques de thyrotoxicose
Nodule parfois palpable
Quels seront les résultats de la prise de sang et de la scintigraphie en adénome toxique?
TaL et T3 augmentées
TSH diminuée
Captation localisée de l’iode : nodule chaud autonome. Le reste de la thyroïde ne capte pas, car elle est supprimée par la TSH basse.
Captation élevée car le nodule est très actif
Quels sont les traitements offerts en adénome toxique?
Antithyroïdiens seuls
Iode radioactif seul
Antithyroïdiens suivis de l’iode radioactif (pour éviter une tempête thyroïdienne)
Chirurgie (rare, enlever le lobe affecté au complet)
Bêta-bloquants
Quel est le traitement de choix en adénome toxique?
Iode radioactif
Détruira seulement les cellules qui captent l’iode
Les cellules hypocaptantes, normales, reprendront leur travail
Risque faible d’hypothyroïdie post-iode
Qu’est-ce qu’une thyroïdite?
Inflammation de la thyroïde
Quels sont les différents types de thyroïdit?
Thyroïdite d'Hashimoto Thyroïdite subaiguë (de Quervain ou granulomateurse) Thyroïdite silencieuse Thyroïdite post-partum Thyroïdite radique Thyroïdite médicamenteuse
Comment se comporte la Thyroïdite d’Hashimoto?
Entraine une hypothyroïdie
Quelles sont les 3 phases des thyroïdites autres que l’Hashimoto?
Phase d’hyperthyroïdie
Phase d’euthyroïdie
Phase d’hypothyroïdie
Retour à la normale
Décrivez la pathophysiologie des thyroïdites autres que l’Hashimoto.
Destruction aiguë de la thyroïde par un agresseur
Relâchement soudain dans la circulation de la réserve d’hormones thyroïdiennes
Thyrotoxicose
Réparation de la thyroïde en quelques semaines voire quelques mois (période d’hypothyroïdie)
Retour à une fonction normale
Quels seront les résultats de la formule sanguine en thyroïdite autres que l’Hashimoto?
Phase d'hyperthyroïdie : TSH abaissée, FT4 et TT3 élevées Phase euthyroïdienne : TSH, FT4 et TT3 normaux Phase d'hypothyroïdie : TSH augmentée, FT4 et TT3 abaissées
Comment sera la thyroïde à la scintigraphie en thyroïdite autres que l’Hashimoto?
En phase d’hyperthyroïdie : captation basse (<1%), thyroïde non visible ou à peine
La captation est basse car les cellules sont trop endommagées pour trapper l’iode.
Quels sont les traitements en thyroïdite autre que l’Hashimoto en phase d’hyperthyroïdie?
Antithyroïdiens sont inefficaces, car l’iode n’est pas capté d’où l’absence de synthèse des hormones thyroïdiennes. Les antithyroïdiens diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes et n’affectent pas les hormones déjà relâchées dans la circulation.
Bêta-bloquant au besoin
Quels sont les traitements en thyroïdite autre que l’Hashimoto en phase euthyroïdienne?
Pas de traitement
Quels sont les traitements en thyroïdite autre que l’Hashimoto en phase d’hypothyroïdie?
Pas de traitement si peu ou pas symptômatique
Hormones thyroïdiennes si symptômatique
Quels sont les traitements en thyroïdite autre que l’Hashimoto en phase de récupération?
Arrêt des hormones thyroïdiennes après 4 à 6 mois après leur début
Suivi de la TSH quelques semaines/mois par la suite
Caractérisez la thyroïdite subaiguë.
Aussi appelée De Quervain ou granulomateuse
Souvent précédée de quelques semaines par une infection des voies respiratoires
Cause : infection virale probable
Quels sont les aspects uniques à la thyroïdite subaiguë?
Pendant la phase initiale d’hyperthyroïdie :
- symptômes : fièvre, myalgies, malaise général
- signes : thyroïde sensible (douleur parfois intense)
- investigation : vitesse de sédimentation augmentée (signe d’inflammation)
Quels traitements peut-on donner pendant la phase initiale de la thyroïdite subaiguë?
Aspirine ou AINS
Prednisone si la douleur thyroïdienne est intense
Caractérisez la thyroïdite silencieuse.
Aussi appelée painless thyroïditis
Cause probablement autoimmune (infiltration lymphocytaire de la thyroïde)
Thyrotoxicose et hypothyroïdie habituellement peu sévères
Palpation de la thyroïde : normale ou petit goitre
Traitement souvent non nécessaire
Caractérisez la thyroïdite post-partum.
Survient habituellement dans les 6 mois suivant l’accouchement
Cause probablement autoimmune
Thyrotoxicose et hypothyroïdie habituellement peu sévères
Palpation de la thyroïde : normale ou petit goitre
Traitement souvent non nécessaire
Quelle est la cause de la thyroïdite radique?
Traitement avec iode 131
Thyroïdite habituellement 4-7 jours après avoir reçu l’iode 131
Quels sont les médicaments pouvant causer une thyroïdite liée à l’immunothérapie?
Ipilimumab
Nivolumab
Caractérisez la thyroïdite factice.
Cause : prise excessive d’hormones thyroïdiennes
Attention aux produits naturels : contiennent parfois des extraits thyroïdiens
Symptômes de thyrotoxicose
Signes : pas de goitre (thyroïde s’attrophie)
Labo : TSH diminuée, FT4 et TT3 augmentées
Scintigraphie : captation basse
Si on la suspecte : faire une mesure de la thyroglobuline (elle va être non mesurable, alors qu’elle sera augmentée dans les autres thyroïdites)
Comment peut-on différencier une maladie de Graves empirée par l’accouchement et une thyroïdite post-partum?
Scintigraphie :
- maladie de Graves : captation haute
- thyroïdite : captation basse
On ne peut pas faire de scintigraphie si la patiente allaite. On suit l’évolution des hormones thyroïdiennes. Elles resteront élevées en maladie de Graves et diminueront graduellement en thyroïdite post-partum.
Qu’est-ce qu’une tempête thyroïdienne?
Thyrotoxicose très sévère
Taux de mortalité : 20-30%
Habituellement lorsqu’il y a une maladie thyroïdienne sous-jacente non diagnostiquée et un facteur précipitant (infection, chirurgie, charge en iode)
Quels sont les symptômes d’une tempête thyroïdienne?
Thyrotoxicose très sévère
- fièvre > 38,5
- tachycardie > 140 (peut aller jusqu’à l’œdème aigu des poumons)
- nausées, vomissements, diarrhées
- altération des fonctions cérébrales supérieures (confusion jusqu’au coma)
Quels sont les traitements de la tempête thyroïdienne?
Support : oxygène, gestion liquidienne, antibiotiques si infection sous-jacente Antithyroïdien : PTU préféré Thyroïdectomie totale en urgence Glucocorticoïdes Pas d'iode radioactif
Qu’est-ce que l’hypothyroïdie?
Syndrome secondaire à un manque d’hormones thyroïdiennes ou à un manque d’action des hormones thyroïdiennes
Pourquoi fait-on un dépistage de l’hypothyroïdie en période prénatal et en quoi consiste-t-il?
Souvent asymptomatique chez le bébé
Dépistage après 24 à 48 heures de vie
Traitement précoce a permis que le retard mental secondaire à l’hypothyroïdie est maintenant rare au Québec
Dépistage via le Programme québécois de dépistage néonatal sanguin : prélèvement sanguin est obtenu par une piqûre faite au talon du bébé
Quels peuvent être les signes et symptômes de l’hypothyroïdie en période néonatale?
Souvent asymptomatique Hypotonie (bébé tout mou) Difficultés de succion, boires difficiles Léthargie Ictère prolongé Macroglossie (grosse langue) Fontanelle postérieure élargie Hernie ombilicale
Quels peuvent être les symptômes de l’hypothyroïdie en période pré-pubertaire?
Retard de croissance (plus manifeste après l’âge de 2 ans)
Puberté retardée ou précoce
Quels seront les résultats de la prise de sang en hypothyroïdie primaire?
TSH augmentée
FT4 diminuée (diminue avant T3)
TT3 normale à diminuée
Anticorps anti-TPO souvent augmentés
Pourquoi la FT4 chute-t-elle plus rapidement que la TT3 en hypothyroïdie?
La T4 diminue, car elle est convertie en T3 afin de préserver cette dernière, car elle est la plus importante. La T3 sera donc normale initialement puis elle chutera au fur et à mesure que l’hypothyroïdie progresse.
Vrai ou faux? Il est essentiel de faire des tests d’imagerie en hypothyroïdie.
Faux. L’imagerie est habituellement inutile sauf si on suspecte une dysgenèse thyroïdienne chez un bébé ou un enfant. On fait alors une scintigraphie.
Quelle est la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie primaire en Amérique du Nord?
Thyroïdites d’Hashimoto
Nommez les causes possibles d’hypothyroïdie primaire.
Thyroïdites
Destruction de la thyroïde (thyroïdectomie, traitement à l’iode 131, radiation externe)
Médications
Médications anti-cancers
Diète goitrogène (pays en voie de développement)
Déficit en iode (pays en développement, goitre presque toujours présent)
Anomalies congénitales (dysgenèse thyroïdienne et dyshormogénèse thyroïdienne (goitre presque toujours présent))
Quels sont les médicaments pouvant entrainer une hypothyroïdie primaire?
Antithyroïdiens : diminution de la synthèse des hormones thyroïdiennes
Lithium : diminution de la synthèse des hormones thyroïdiennes et du relâchement de T4/T3 déjà formés
Amiodarone : hypothyroïdie induite par l’iode
Quels sont les médicaments anti-cancers pouvant entrainer une hypothyroïdie primaire?
Check-point inhibitors (ipilimumab et nivolumab) : induisent une thyroïdite ou hypothyroïdie directement
Inhibiteurs de la tyrosine kinase (sunitinib, sorafénib) : augmentation de la clairance des hormones thyroïdiennes
Quelles sont les principales causes de l’hypothyroïdie centrale?
Maladie hypophysaire
Maladie hypothalamique
Quels seront les résultats à la prise de sang en hypothyroïdie centrale?
TSH normale ou basse
FT4 diminuée
TT3 normale à diminuée
Vrai ou faux? En hypothyroïdie centrale, la mesure de la TSH est inutile.
Vrai
Quels sont les signes et symptômes de l’hypothyroïdie centrale?
Symptômes classiques d’hypothyroïdie
Rechercher symptômes d’autres déficits hormonaux
Pas de goitre! (il n’y a pas de TSH pour stimuler la thyroïde)
Quels sont les traitements de l’hypothyroïdie centrale?
Traiter la cause
Si déficit en cortisol :
- glucocorticoïdes (toujours traiter l’hypocorticisme avant le déficit en hormones thyroïdiennes, car si on les donne avant, cela peut projeter le patient en choc addisonien, car les hormones thyroïdiennes augmentent la clairance du cortisol)
- hormones thyroïdiennes
Quelle substance entraine une perturbation de la mesure de TSH et de T4 sans causer de maladie?
Biotine
Comment seront les tests d’un patient prenant de la biotine?
Imagine d'hypothyroïdie TSH élevée T4 basse Patient normal Test est faux
Important de cesser la biotine une semaine avant de passer les tests pour la thyroïde
Où se retrouve principalement la biotine?
Dans les produits pour améliorer l’apparence des cheveux
Quels sont les traitements de l’hypothyroïdie primaire?
Hormones thyroïdiennes :
- L-thyroxine (T4) = synthroïd
- Triiodotyronine (T3)
Caractérisez la L-thyroxine.
Demi-vie : 7 jours
Prise quotidienne DIE
Prend 4-6 semaines à se stabiliser dans le sang
La dose varie selon l’âge et la condition du patient
Quelles sont les doses finales habituelles de L-thyroxine selon l’âge?
< 1 an : 10 ug/kg 1-5 ans : 5 ug/kg 6-12 ans : 4ug/kg 12-18 ans : 3 ug/kg > 18 ans : 1,6 ug/kg
Comment doit-on commencer un traitement à la L-thyroxine chez un patient âgé ou ayant une maladie coronarienne?
Débuter par une petite dose et l’augmenter très graduellement, sinon, il y a risque d’exacerbation d’angine ou même d’infarctus du myocarde
On commence avec 25ug et on l’augmente aux 4 semaines très lentement
Quels sont les médicaments ayant des interactions avec la L-thyroxine?
Calcium
Fer
Ils diminuent l’absorption de la L-thyroxine
Doivent être pris séparément
Quelle valeur de TSH vise-t-on quand on traite à la L-thyroxine en hypothyroïdie primaire?
TSH dans la normale (0,25-5 ug/ml)
Quelle valeur de FT4 vise-t-on quand on traite à la L-thyroxine en hypothyroïdie centrale?
FT4 autour de la mi-normale
Viser absence de symptômes
TSH non fiable
Après combien de temps doit-on vérifier le labo après un changement de dose de L-thyroxine?
Au moins 6 semaines
Quelle valeur de TSH vise-t-on quand on traite à la L-thyroxine en hypothyroïdie primaire chez une femme enceinte?
TSH entre 0,25 à 2,5 pour le premier trimestre
TSH entre 0,25 et 3,0 pour les deuxième et troisième trimestres
(on veut que les hormones thyroïdiennes soient à la limite supérieure de la normale en grossesse)
Quelle valeur de FT4 vise-t-on quand on traite à la L-thyroxine en hypothyroïdie centrale chez une femme enceinte?
FT4 entre la mi-normale et la limite supérieure de la normale
Viser l’absence de symptômes
Après combien de temps doit-on vérifier le labo après un changement de dose de L-thyroxine chez une femme enceinte?
4 semaines
Caractérisez la triiodotyronine (T3).
Demi-vie courte
Doit être pris plusieurs fois par jour
Entraine une variabilité des taux d’hormones thyroïdiennes
Vrai ou faux? L’association de L-thyroxine et de T3 est très controversée.
Vrai
Quel est le traitement en hypothyroïdie centrale?
Traiter la cause
Si déficit de cortisol : traiter l’hypocorticisme avant le déficit en hormones thyroïdiennes
Caractérisez la thyroïdite d’Hashimoto.
Autoimmune
Anticorps anti-TPO très fréquents
Infiltration de la thyroïde par des lymphocytes
Cause la plus fréquente de goitre et d’hypothyroïdie chez les Occidentaux
Quels sont les symptômes de la thyroïdite d’Hashimoto?
Symptômes d’hypothyroïdie
Goitre fréquent mais possible que la thyroïde soit atrophique et non palpable
Quels sont les résultats à la prise de sang en thyroïdite d’Hashimoto?
TSH élevée
FT4 diminuée
TT3 normale à diminuée
Anticorps anti-TPO positifs dans 90% du temps
Quel est le traitement de choix de la thyroïdite d’Hashimoto?
Hormones thyroïdiennes (L-thyroxine)
Quelles sont les différentes formes de maladies thyroïdiennes autoimmunes?
Maladie de Graves
Thyroïdite d’Hashimoto
Thyroïdite silencieuse
Thyroïdite post-partum
Qu’est-ce qu’un coma myxedémateux?
Hypothyroïdie très sévère
Comment survient un coma myxedémateux?
Présence d’une hypothyroïdie non traitée ou arrêt de traitement avec un facteur précipitant :
- infection (pneumonie)
- exposition au froid
- maladie cardiovasculaire aiguë (infarctus du myocarde, accident cérébro-vasculaire)
Quels sont les symptômes du coma myxedémateux?
Signes et symptômes d'hypothyroïdie avec altération des fonctions cognitives : léthargie, ralentissement majeur, coma, convulsions Hypothermie Hypotension Hypoxémie/hypercapnie Hypoglycémie Hyponatrémie
Quelle est la mortalité en coma myxedémateux?
50% avant, un peu mieux maintenant, mais tout de même très élevé
Quel est le traitement en coma myxedémateux?
Support : oxygène, traiter facteur précipitant, réchauffer le patient, etc.
Hormones thyroïdiennes : L-thyroxine IV initialement, puis PO, T3 très controversée
Glucocorticoïde pour tous
Que peuvent être les nodules thyroïdiens?
Kystes
Secondaire à une thyroïdite chronique focalisée
Hyperplasie focalisée
Adénome folliculaire
Quel est le cancer malin le plus fréquent et quel est le plus dangereux?
Plus fréquent : cancer papillaire
Plus dangereux : cancer anaplasique
Quels sont les signes à l’histoire qui signent plus la présence d’un cancer malin?
Dysphonie, dysphagie, obstruction
Nodule qui grossit rapidement
Quels sont les facteurs de risque de cancer thyroïdien?
Radiation pendant l’enfance
Histoire familiale
H > F
Quels sont les facteurs de risque de cancer thyroïdien à l’examen physique?
Nodule dur et fice
Adénopathie adjacente
Nodule de gros volume (> 4 cm)
Quelles sont les mesures de TSH en présence de nodules thyroïdiens?
Augmentée (hypothyroïdie)
Normale (majorité)
Diminuée (nodule chaud ou autonome (tiède)) : rarement cancéreux
Quelles sont les chances qu’un nodule froid et chaud soient cancéreux à la scintigraphie?
Froid : 5% de chance
Chaud : cancer très rare
Quels sont les signes suggérant un cancer à l’échographie thyroïdienne (ils ne le confirment pas)?
Hypoéchogénicité (image plus foncée que le tissu thyroïdien normal)
Microcalcifications
Bords irréguliers
Nodules plus haut que large
Quel signe à l’échographie suggère un nodule bénin?
Nodule spongiforme
Quel examen permet de confirmer la présence d’un cancer?
Ponction thyroïdienne
Quels sont les trois résultats possibles à la ponction thyroïdienne?
Lésion bénigne
Lésion maligne
Lésion folliculaire (indéterminée) : 20% malins
Quel est le traitement en présence de lésion bénigne à la ponction?
Suivis avec palpation, TSH et échographie
Quel est le traitement en présence de lésion maligne à la ponction?
Hémithyroïdectomie ou thyroïdectomie totale
Quel est le traitement en présence de lésion indéterminée à la ponction?
Chirurgie diagnostique ou suivis prudents avec une nouvelle ponction
Quels sont les 4 principaux cancers de la thyroïde?
Cancer différentiés : - papillaire - folliculaire Cancer médullaire Cancer indifférentié : anaplasique
Caractérisez les cancers différenciés.
Proviennent des cellules folliculaires de la thyroïde
Ont conservé leur capacité à sécréter de la thyroglobuline (devient un marqueur de cancer)
Ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale (iode radioactif devient un traitement)
Papillaire : cellules arrangées sous forme de papilles
Folliculaire : cellules arrangées sous forme de follicules
Quel est le pronostic des cancers différentiés?
Excellent
Survie à 10 ans supérieure à 90%
Qu’est-ce qui entraine la mort en cancer différentié?
Invasion locale et compression de structures vitales (trachée)
Métastases pulmonaires (insuffisance respiratoire)
Quel est le traitement des cancers différentiés de la thyroïde?
1 : thyroïdectomie totale
2 : iode radioactif (cibler le bon patient)
3 : hormones thyroïdiennes
Chimiothérapie peu efficace
Caractérisez les cancers médullaires.
Proviennent des cellules C (parafolliculaires)
Sécrètent de la calcitonine
Comment apparait un cancer anaplasique?
Tumeur provenant de cellules folliculaires ayant perdu leur différentiation
50% proviennent d’un goitre multinodulaire de longue date
Quels sont les éléments de l’histoire qui guident vers un cancer anaplasique?
F > H Âge moyen de 65 ans Souvent histoire de goitre connu de longue date Augmentation rapide de la thyroïde Dysphagie, dysphonie, pression locale
Quels sont les traitements de cancer anaplasique?
Très agressif ou palliatif
Agressif :
Thyroïdectomie totale + radiothérapie externe + chimiothérapie
Palliatif : Thyroïdectomie totale si besoin Radiothérapie si besoin Chimiothérapie parfois Traitement de support au besoin (tuteur trachéal) Parfois : rien (seulement confort)
Quelle est la mortalité d’un cancer anaplasique?
Cancer très agressif
Mortalité habituellement en 6 à 36 mois
Mort habituellement par compression locale (trachée)
Quelles sont les causes d’une thyroïde douloureuses?
Thyroïdite subaiguë Hémorragie dans un nodule thyroïdien Traumatisme (traitement avec I-131) Abcès Cancer (rarement douloureux)
