Surrénales Flashcards
Comment se nommes les artères qui irriguent les surrénales?
Supra-rénales
Dans quelles veines sont drainées les veines surrénales droite et gauche?
Droite : veine cave
Gauche : veine rénale
Quelles sont les différentes couches de la surrénale?
Capsule fibreuse
Cortex
Médulla
Quelle est la masse normale d’une surrénale?
8-10g
Quelle est la forme des surrénales sur la TDM?
Y ou V inversé
D’où provient le cortex dans l’embryogenèse?
Mésoderme
D’où provient la médulla dans l’embryogenèse?
Ectoderme
Caractérisez le développement fœtal des surrénales?
5e semaine : naissance des cellules endocrines
6e semaine : début de la stéroïdogenèse
8e semaine : envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla
Quelles sont les hormones surrénales en ordre de profondeur anatomique?
Cortico-surrénale
Zone glomerulosa : aldostérone (minéralocorticoïde)
Zone fasciculata : cortisol (glucocorticoïde)
Zone reticularis : androgènes et cortisol
Médullo-surrénale : catécholamines
Quels éléments peuvent stimuler la sécrétion de CRH par l’hypothalamus?
Cycle nycthéméral (circadien)
Stress (maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie)
Quels éléments peuvent stimuler la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse?
CRH
Vasopressine
Caractérisez le cycle nycthéméral de CRH et d’ATCH.
Sécrétion pulsatile
Caractérisez le cycle nycthéméral du cortisol.
Maximum vers 4-8 h
Diminution en journée
Nadir vers minuit
Comment est synthétisée l’ACTH?
Hormone polypeptide sécrétée par les cellules corticotropes de l’hypophyse antérieure
Générée par le clivage de la POMC
Comment l’ACTH peut-elle stimuler la surrénale? Expliquer sa liaison avec le récepteur.
Récepteur couplé aux protéines G
Adénylate cyclase va transformer l’ATP en AMPc, ce qui va activer la protéine kinase A
Cette dernière active la protéine STAR, qui va stimuler la synthèse d’hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
Dans la synthèse des hormones cortico-surrénaliennes, quelle est l’étape limitante?
Conversion du cholestérol en pregnenolone (le cholestérol est la matrice commune de toutes les hormones surrénaliennes)
Vrai ou faux? L’aldostérone synthase est uniquement présente sur les cellules de la glomérulosa?
Vrai
Dans quelle organite les hormones surrénaliennes sont-elles synthétisées?
Mitochondries
Le cholestérol est transporté vers la paroi interne mitochondriale.
Vrai ou faux? Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.
Vrai
Quel pourcentage de cortisol est libre, lié à la CBG et à l’albumine?
10% libre
75% lié à la CBG
15% lié à l’albumine
Où est conjugué la majorité du cortisol?
95% du cortisol est conjugué au foie
Comment est éliminé le cortisol?
Cortisol libre et conjugué dans les urines
Quelles sont les conditions augmentant les taux de CBG?
Estrogènes, contraceptifs oraux
Grossesse
Hyperthyroïdie
Quelles sont les conditions diminuant les taux de CBG?
Insuffisance hépatique
Syndrome néphrotique
Caractérisez le dosage de cortisol sérique.
Cortisol total
Mesurer à 8h
Affecté par les taux de CBG
Le cortisol sérique est-il utile pour dépister l’insuffisance surrénalienne ou l’hypercorticisme?
Insuffisance surrénalienne
Caractérisez la mesure de cortisol urinaire.
Cortisol libre
Non affecté par le taux de CGB
Permet d’évaluer la production sur 24 heures
Le cortisol urinaire est-il utile pour dépister l’insuffisance surrénalienne ou l’hypercorticisme?
Hypercorticisme
À quoi sert le cortisol salivaire?
Utile pour dépister l’excès de cortisol si élevé à minuit
Caractérisez le test de suppression à la dexaméthasone?
Dexaméthasone donnée à 23h la veille (cortisone synthétique)
Vérifie la boucle de contre-régulation (en inhibant la CRH et l’ACTH)
Utile pour dépister hypercorticisme (si > 50 à 8h le lendemain, alors qu’il devrait être bas)
Nommez les trois tests de stimulation utiles pour diagnostiquer une insuffisance surrénalienne.
Hypoglycémie à l’insuline : vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire
Test au CRH : vérifie axe au niveau secondaire
Stimulation au cortrosyn (ACTH) : vérifie l’axe au niveau primaire
Si cortisol < 500 –> insuffisance surrénalienne
Comment fonctionnent les récepteurs glucocorticoïdes?
Principal récepteur du cortisol Récepteur stéroïdien Liaison intracytoplasmique Migration vers le noyau Activation de la transcription de gènes
Où se trouvent les récepteurs glucocorticoïdes?
Dans tous les types cellulaires
Vrai ou faux? Les récepteurs minéralocorticoïdes ne lient que l’aldostérone.
Faux. Ils lient aussi le cortisol avec une moindre affinité.
Comment fonctionnent les récepteurs minéralocorticoïdes?
Récepteur stéroïdien
Action principalement rénale
Entrainent une rétention hydrosodée et une excrétion du K+
Expliquez le principe du shunt cortisol-cortisone au niveau du rein.
Les récepteurs minéralocorticoïdes au niveau du rein lient principalement l’aldostérone, mais aussi le cortisol. Or, le cortisol est 1000x plus présent dans le sang. Pour protéger les récepteurs minéralocorticoïdes de la grande quantité de cortisol et pour que l’aldostérone puisse avoir un effet aux reins, le cortisol est converti en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein. La cortisone inactive est reconvertie en cortisol au foie. Ce mécanisme peut être dépassé en situation pathologique (quand il y a beaucoup de cortisol en circulation).
À quoi sert le cortisol et quels sont ses effets?
Hormone de stress, s’élève en :
- Maladie
- Hypoglycémie
- Jeune et épargne énergétique
- Hypovolémie
- Trauma
Effets généraux :
- Cataboliques > anaboliques
- Suppression générale des autres hormones
- Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
- Hypertension
Métaboliques :
- Augmentation de la néoglucogenèse
- Augmentation de la synthèse de glycogène au foie
- Augmentation de la résistance à l’insuline
- Augmentation de la glycémie
- Augmentation de la lipolyse
- Augmentation de l’adipogénèse viscérale (gain pondéral)
Cardiaques :
- Augmentation du débit cardiaque
- Augmentation de la résistance périphérique
- Augmentation de l’activité et de la régulation des récepteurs adrénergiques
Rénaux :
- Principalement via MR
- Rétention Na+
- Rétention H2O
- Hypokaliémie
- Augmentation de la tension artérielle à long terme
Cutané :
- Diminution de l’activité des fibroblastes
- Diminution du collagène et tissu conjonctif
- Peau mince
- Ecchymoses
- Diminution de la cicatrisation et de la guérison
- Vergetures pourpres
Osseux :
- Diminution de l’absorption du Ca++
- Diminution de la réabsorption rénale du Ca++
- Augmentation de la PTH
- Augmentation des ostéoclastes (détruisent)
- Diminution des ostéoblastes (forment)
- Résorption osseuse
- Modification de la micro-architecture osseuse
- Ostéoporose et fractures pathologiques
Hématologiques
- Augmentation de l’hématopoïèse
- Augmentation des leucocytes (relâche de la moelle osseuse, démargination, survie)
- Diminution des monocytes, lymphocytes, éosinophiles
Anti-inflammatoire :
- Diminution des cytokines et médiateurs pro-inflammatoires
Immunosuppresseurs :
- Diminution de l’immunité cellulaire
- Diminution de l’immunité humorale (anticorps)
Autres axes endocriniens :
- Diminution de l’axe somatotrope
- Diminution de l’axe gonatotrope
- Diminution de l’axe thyréotrope (non clinique)
SNC :
- Anxiété
- Insomnie
- Labilité émotionnelle
- Dépression
- Euphorie
- Psychose
- Diminution des fonctions cognitives
Ophtalmo :
- Cataractes
- Pression intra-occulaire
- Choriorétinopathie
Gastro :
- Diminution de la protection gastrique
Quels sont les androgènes faibles formés dans les surrénales qui sont transformés en testostérone en périphérie?
DHEA
Androstènedione
17-OH-progestérone (précurseur des androgènes)
Qu’est-ce qui caractérise la DHEA-S?
Sous sa forme sulfatée, il ne provient que de la surrénale.
Comment sont répartis les androgènes dans le sang (mode de déplacement)?
60% liés à SHBG
38% liés à l’albumine
< 2% libre
Nommez les sources d’erreurs de dosage des androgènes.
Heure du dosage
Phase ovulatoire
Quels sont les effets biologiques des androgènes surrénaliens chez l’homme?
< 5% des effets androgéniques
Excès a un effet négligeable sauf chez l’enfant (peut entrainer une puberté précoce)
Quels sont les effets biologiques des androgènes surrénaliens chez la femme?
Contribution importante aux effets androgéniques
- 70% des effets en phase folliculaire
- 40% des effets en phase ovulatoire (car augmentation de la production d’origine ovarienne)
Excès cause hirsutisme, oligo/aménorrhée, virilisation
Qu’est-ce qui régule l’aldostérone?
Angiotensine II et hyperkaliémie
SRAA stimulé par l’hypotension
Régulation secondaire : ACTH
Où est synthétisée l’aldostérone?
Zona glomérulosa
Comment agit l’aldostérone?
Via le récepteur minéralocorticoïde des tubules distaux rénaux :
- augmente la réabsorption de Na+ et de H2O
- diminue la réabsorption de K+
Comment est transportée l’aldostérone dans le sang?
Libre à 30-50%
Faiblement liée au CBG
Caractérisez le métabolisme de l’aldostérone.
Demi-vie courte de 15-20 minutes (dégradé au foie)
Éliminé dans les urines
Quels sont les tests statiques de l’aldostérone?
Aldostérone sérique : on doit faire un ratio avec la rénine
Aldostérone urinaire (24h)
À quoi servent les tests statiques de dosage d’aldostérone?
Dépister l’hyperaldostéronisme
Quels sont les tests dynamiques de dosage d’aldostérone?
Suppression :
- surcharge en sel
- captopril (inhibe SRAA)
Stimulation :
- cathétérisme surrénale : évalue la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone
Quelles sont les hormones sécrétées par les médullo-surrénales?
Catécholamines
À quoi servent les catécholamines?
Réponse au stress
Réaction de lutte et de fuite
Vrai ou faux? La médulla des surrénales est le seul tissu ayant la capacité de synthétiser des catécholamines.
Faux. Plusieurs autres tissus ont cette capacité.
Quel est le principal régulateur des catécholamines?
Système nerveux sympathique
Quel est le précurseur commun de toutes les catécholamines?
Tyrosine
Quelle enzyme permet la conversion de la noradrénaline en adrénaline?
PNMT
Cette enzyme n’est présente que dans les surrénales, donc s’il y a un excès d’adrénaline (épinéphrine), c’est un problème de surrénale.
Où sont stockées les catécholamines?
Stockage en granule dans les chromogranines
* Le stress induit la dégranulation
Comment circulent les catécholamines?
Faiblement liées à l’albumine
Caractérisez le métabolisme des catécholamines.
Demi-vie très courte en circulation (métabolisées au foie)
Excrétion urinaire des catécholamines et matabolites
Comment fait-on un dosage des catécholamines?
Collecte urinaire de 24 heures
Quels sont les effets des catécholamines?
Effets via les récepteurs adrénergiques
Régulation de la tension artérielle
Contre-régulation de l’hypoglycémie (glycogénolyse, néoglucogenèse, lipolyse)
Donnez des exemples d’effets tissulaires des catécholamines.
Coeur : effet ionotrope et chronotrope
Poumons : bronchodilatation
Vaisseaux sanguins : vasoconstriction/vasodilatation
Muscle squelettique : contractilité
Reins : augmentation de la rénine
Gastrointestinal : diminution de la motilité, augmentation du tonus des sphincters
Oeil : mydriase
Dans quelle zone est synthétisée l’aldostérone et quels sont ses inducteurs et inhibiteurs principaux?
Zone : cortex, glomerulosa
Inducteurs : angiotensine, hyperkaliémie, ACTH
Inhibiteurs : hypervolémie, hypokaliémie
Dans quelle zone est synthétisé le cortisol et quels sont ses inducteurs et inhibiteurs principaux?
Zone : cortez, fasciculata
Inducteur : ACTH
Inhibiteur : cortisol
Dans quelle zone sont synthétisées les androgènes et quels sont ses inducteurs et inhibiteurs principaux?
Zone : cortex, reticularis
Inducteurs : ACTH
Inhibiteurs : cortisol
Quels sont les symptômes généraux d’une insuffisance surrénalienne?
Fatigue
Faiblesse
Nausées/vomissements
Douleurs abdominales
Quels sont les symptômes d’un déficit en glocucorticoïdes dans une insuffisance surrénalienne?
Hypoglycémies
Anorexie
Quels sont les symptômes d’un déficit en minéralocorticoïdes dans une insuffisance surrénalienne?
Hypotension/choc/orthostatisme
Salt craving
Quels sont les symptômes d’un déficit en androgènes chez la femme dans une insuffisance surrénalienne?
Diminution de la pilosité pubienne/axillaire
Diminution de la libido
Quels sont les signes cliniques de l’insuffisance surrénalienne?
Anorexie Hyperthermie Tachycardie Hypotension, HTO Faiblesse musculaire généralisée Douleur abdominale Hyperpigmentation (augmentation de la POMC, signe d'insuffisance surrénalienne primaire) : plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil
Quel est le traitement à donner en choc surrénalien (urgence)?
Réplétion volémique : NaCl 0,9%
Corticothérapie : solucortef IV
Correction hypoglycémie : dextrose IV si requis
Traitement de l’hyperkaliémie : solucortef suffisant, éviter les solutés avec du K+
Traitement chronique lorsque situation stabilisée
Vrai ou faux? Un élément déclencheur peut être à l’origine du choc surrénalien.
Vrai. Il ne faut pas oublier de l’identifier et le traiter (infection, trauma…).
Quels sont les traitements chroniques de l’insuffisance surrénalienne?
Remplacement glucocorticoïdien (cortef)
Réplétion minéralocorticoïdienne (florinef si requise)
Bracelet médic-alert
Enseignement : le patient doit doubler à tripler ses doses de médicaments s’il fait de la fièvre ou a une maladie grave pendant 24-48h, il doit consulter à l’urgence si vomissements qui l’empêchent de prendre sa médication
Nommez les glucocorticoïdes (médicaments) de la moins puissante à la plus puissante.
Acétate cortisone (cortone, cortisone)
Hydroxycortisone (cortef)
Prednisone
Dexaméthasone
Nommez un minéralocorticoïde (médicament).
Fludrocortisone (florinef)
Quelles sont les évaluations biochimiques initiales à faire passer en insuffisance surrénalienne?
Cortisol sérique
Ions, gaz artériel (hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose métabolique)
Glycémie
ACTH (pour distinguer les causes primaires des causes centrales)
Anticorps : anti-surrénales, anti-21-hydroxylase
Pourquoi le potassium, sodium, pH et rénine demeurent-ils normaux en insuffisance rénale centrale?
Car le SRAA demeure intact
Quels sont les tests dynamiques permettant de confirmer une insuffisance rénale?
Tests de stimulation
Cortrosyn (ACTH synthétique) : ne permet pas d’exclure une cause centrale
Hypoglycémie à l’insuline (gold standard) : vérifie l’intégrité de l’axe, mais risque de convulsion, MCAS, etc.
Quelles sont les deux types d’étiologie de l’insuffisance surrénalienne?
Destructive
Trouble de synthèse
Quelles sont les causes destructives de l’insuffisance surrénalienne?
Auto-immune (maladie d’Addison) : fréquente
Syndromes polyglandulaires auto-immun (APS)
Adrénoleucodystrophie
Autres causes destructives (thromboembolique, hémorragique, infectieux, néoplasie, infiltratif)
Quelles sont les causes d’un trouble de synthèse en insuffisance rénale?
Hyperplasie congénitale des surrénales
Médicamenteux
Autres causes (résistance au cortisol, déficience familiale en glococorticoïdes, hypoplasie congénitale)
Caractérisez la maladie d’Addison.
Cause la plus fréquente d’insuffisance rénale primaire
3F:1H
Diagnostic jeune adulte (30-40 ans)
Quelle est la physiopathologie de la maladie d’Addison?
Destruction cortex surrénalien par des anticorps (anti-21-hydroxylase)
Symptômes se présentent lorsque > 90% de destruction
Souvent précipité par trauma, infection
Qu’est-ce que les syndromes polyglandulaires auto-immuns?
Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
Manifestations auto-immunes non-endocriniennes
Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années
Quelle est la physiopathologie de l’APS de type 1?
Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
Autosomal récessif
Débute tôt dans l’enfance
Quelle est la triade classique en APS de type 1?
Candidiase mucocutanée chronique
Hypoparathyroïdie
Maladie d’Addison
Quelles sont les autres manifestations endocrines en APS de type 1?
Insuffisance ovarienne
Hypothyroïdie
Diabète de type 1
Hypophysite
Autres atteintes auto-immunes :
Alopécie, hépatite, vitiligo, anémie pernicieuse, dysplasie ongles, kératoconjonctivites
Quelle est la physiopathologie de l’APS de type 2?
Étiologie polygénique
F>H
Diagnostic à l’adolescence/adulte
Type d’APS le plus fréquent
Quelle est la triade classique de l’APS de type 2?
Addison
Hypothyroïdie
Diabète de type 1
(on doit avoir 2/3)
Quelles sont les autres manifestations endocrines en APS de type 2?
Insuffisance ovarienne
Hypoparathyroïdie
Autres atteintes auto-immunes : vitiligo, anémie pernicieuse, myasténie grave, PTI, sjögren, arthrite rhumatoïde
Caractérisez l’adrénoleucodystropie.
Maladie dégénérative de la substance blanche
Mutation liée à l’X
1 H / 25 000
2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez l’homme
Quelle est la présentation clinique de l’adrénoleucodystrophie?
30% présentent une atteinte surrénalienne avant symptômes neurologiques
Spectre très variable :
Asymptomatique
Addison seul
Adrénomyéloneuropathie (trouble de l’équilibre, déficit cognitif)
Forme infantile sévère (paraplégie, cécité, surdité)
Qui dépiste-t-on pour l’adrénoleucodystrophie?
Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une insuffisance surrénalienne primaire
Dépistage génétique
Caractérisez l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Maladie génétique autosomale récessive
Défaut de synthèse cortico-surrénalien
Mutation inactivant la 21-hydroxylase : ce qui entraine une diminution du cortisol et de l’aldostérone, une accumulation du précurseur 17-OH-progestérone et une augmentation de la synthèse des androgènes par refoulement
Augmentation de l’ACTH avec hyperplasie des surrénales secondairement
Quelles sont les trois formes d’hyperplasie congénitale des surrénales?
Classique - salt wasting (80%)
Classique - simple virilisante (20%)
Non-classique (tardive)
Caractérisez la forme classique - salt wasting de l’hyperplasie congénitale des surrénales.
Naissance
Crise surrénalienne
Hyponatrémie, hyperkaliémie, déshydratation
Ambiguité sexuelle chez la fille
Caractérisez la forme classique - simple virilisante de l’hyperplasie congénitale des surrénales.
Enfance
Pas de crise surrénalienne
Virilisation, croissance rapide
Ambiguité sexuelle possible
Caractérisez la forme non-classique de l’hyperplasie congénitale des surrénales.
Touche les femmes à l’adolescence et la vie adulte
Oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité
Comment diagnostique-t-on l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Clinique (naissance et enfance) :
- ambiguité sexuelle
- crise surrénalienne
- virilisation, hirsutisme
Laboratoire :
- 17-OH-progestérone élevée
- cortisol bas
- DHEA-S et androstènedione élevées
- Rénine, aldostérone
- Recherche de mutations génétiques
Imagerie :
- Surrénales de taille augmentée
Quel est le traitement de l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Selon la sévérité du blocage, remplacement avec des glucocorticoïdes (diminuent l’ACTH) et minéralocorticoïdes
Quels sont les médicaments pouvant entrainer une anomalie de synthèse des corticostéroïdes?
Antifongiques (kétoconazole)
Anticonvulsivants
Spironolactone
Quels sont les effets de la corticothérapie chronique?
Rétroaction négative au niveau central
Perte de sensibilité au CRH et à l’ACTH
Atrophie surrénalienne
Cause une insuffisance rénale centrale et entraine une cause primaire à long terme
Généralement avec un traitement de plus de 3 mois, mais possible après 3 semaines
Sevrage nécessaire
Autres effets secondaires à surveiller :
- Ostéoporose
- Dyspepsie, ulcus
- Gain de poids
- Dysglycémie
Quelles sont les causes possibles d’une insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire?
Tumeurs SNS
Radiothérapie
Infiltration hypophysaire (sarcoïdose, histiocytose, hémochromatose)
Corticothérapie (première cause!)
Inflammatoire (hypophysite lymphocytaire)
Vasculaire/hémorragie (apoplexie, AVC thalamique)
Trauma, fracture du plancher sphénoïde
Infectieux (tuberculose)
Congénitale
Quelles sont les caractéristiques de l’insuffisance surrénale centrale?
Déficit glycocorticoïdes
Déficit en minéralocorticoïdes absent (SRAA fonctionnel)
Hyperpigmentation absente (diminution de l’ACTH)
Comment diagnostique-t-on une insuffisance surrénale centrale?
Bilans : cortisol bas ACTH bas Absence de réponse à l'hypoglycémie insuline Cortosyn non fiable
Rechercher prise de corticostéroïdes toutes formes confondues!
Imagerie :
- IRM hypophyse
- IRM/TDM cérébrale
Qu’est-ce que le syndrome de Cushing?
Hypercorticisme pathologique
Perte du cycle nychéméral du cortisol (pas élevé seulement au début de la journée, mais toute la journée)
Perte de rétroaction négative
Quelles sont les causes physiologiques pouvant faire augmenter le cortisol dans le sang?
Stress (transitoire) : anorexie, malnutrition, sevrage narcotiques
Modifications du transport du cortisol (CBG) : grossesse, prise de CO
Pseudo-Cushing : éthylisme, obésité, dépression
Comment est le cortisol urinaire en hypercorticisme physiologique en grossesse et en prise de contraceptif oral?
Cortisol urinaire normal
Quels sont les symptômes classiques de l’hypercorticisme?
Fatigue Gain de poids Faiblesse musculaire Ecchymoses Vergetures colorées Oligoaménorrhée Baisse de libido et troubles érectiles Diminution de la vélocité de croissance avec obésité Polyurie, polydipsie Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
Quels sont les signes et symptômes particulièrement discriminants pour le Cushing?
Ecchymoses Vergetures colorées Diminution de la vélocité de croissance avec obésité Faciès lunaire Faiblesse musculaire proximale
Quels sont les signes classiques de l’hypercorticisme?
Faciès lunaire Obésité tronculaire, centrale Bosse de bison Comblement des creux sus-claviculaires Acanthosis nigrican (hyperpigmentation des plis cutanés) Peau mince Vergetures pourpres Hyperpigmentation Hirsutisme, acné Gynécomastie Faiblesses musculaires proximales Œdème
Quelles peuvent être les complications de l’hypercorticisme?
Hypertension artérielle Hyperlipidémie Diabète ou intolérance au glucose Maladies cardiaque, vasculaire ou cérébrale Infections fongiques, plaies chroniques Ostéoporose et fractures pathologiques Nécrose avasculaire Lithiase rénale Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc)
Quels sont les deux types de syndrome de Cushing?
ACTH indépendant (primaire)
ACTH dépendant (central ou cellules ectopiques)
Quelles sont les pathologiques pouvant entrainer un syndrome de Cushing ACTH indépendant?
Adénome surrénalien
Hyperplasie des surrénales micronodulaire bilatérale
Corticostéroïdes exogènes
Cancer surrénalien
Quelles sont les pathologiques pouvant entrainer un syndrome de Cushing ACTH dépendant?
Adénome hypophysaire (maladie de Cushing)
Sécrétion ectopique d’ACTH ou de CRH
Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme?
Prise exogène de corticostéroïdes
Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme endogène?
Maladie de Cushing (adénome hypophysaire)
Qu’est-ce qu’un cushing ectopique et quelle est sa prévalence?
Sécrétion tumorale d’ACTH (rarement de CRH)
10-20% des cushing ACTH dépendants
Pic d’incidence 40-60 ans
H > F
Quels sont les symptômes des patients atteints de Cushing ectopique?
Patients généralement malades ++ (tumeurs agressives avec taux d’ACTH élevés)
Hyperpigmentation et hyperminéralocorticisme fréquent
Symptômes pas toujours classiques du Cushing car peu progresser rapidement (perte de poids, asthénie, faiblesse générale et musculaire importante)
Caractérisez la maladie de Cushing (adénome hypophysaire à ACTH).
60-70% des causes d’hypercorticisme endogène
8F : 1H
Pic d’incidence 20-40 ans
Quels sont les symptômes des patients atteints de la maladie de Cushing?
Signes et symptômes classiques d’hypercorticisme
Si sévère : hyperpigmentation possible et effet minéralocorticoïdes (car beaucoup d’ACTH stimule le SRAA)
Quelles sont les tumeurs les plus fréquemment impliquées dans le cushing ectopique?
Carcinome pulmonaire à petites cellules (50%)
Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Tumeurs carcinoïdes (poumons, intestins, ovaires)
Carcinome médullaire thyroïdien
Phéochromocytome (tumeur de la médulla surrénale)
Qu’est-ce que le Cushing surrénalien?
Masse généralement visible au TDM
Adénome ou carcinome unilatéral
Maladie peut être unilatérale ou bilatérale
Si bilatérale : hyperplasie micro ou macronodulaire
Quel est le traitement de choix en Cushing surrénalien unilatéral?
Surrénalectomie
Quel est le traitement de choix en Cushing surrénalien bilatéral?
Chirurgie pas toujours le 1er choix
Caractérisez le carcinome surrénalien.
Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes (cortisol 35%, androgènes, aldostérone, combinées (30%)
À suspecter si la progression est rapide
Vrai ou faux? Les masses surrénales sont rarement malignes chez l’adulte.
Vrai. Toutefois, une masse surrénale chez les enfants de < 7 ans sont à 70% des carcinomes (malins).
Quelles sont les trois étapes du diagnostic du Cushing?
1 : dépistage
2 : Dosage ACTH (problème primaire ou secondaire)
3 : confirmation et imagerie
Vrai ou faux? Les maladies sub-cliniques ont parfois des tests normaux.
Vrai. Mais attention! Il existe aussi des pseudo-Cushing quand les patients font de l’obésité qui peuvent être trompeurs.
Comment dépiste-t-on le Cushing?
Suppresion avec 1 mg de dexamethasone (cortisol AM > 50 nmol/L)
Augmentation de la cortisolurie de 24h (x2)
Quelles sont les précautions à prendre en dosage de l’ACTH? Que nous indiquent les résultats au test?
Prélèvement sur glace
Bas : ACTH indépendant (primaire)
Haut : ACTH dépendant (central ou sécrétion ectopique)
Comment confirme-t-on et localise-t-on un syndrome de Cushing ACTH indépendant (primaire)?
TDM ou IRM des surrénales
On peut alors différencier un adénome d’un carcinome
Comment confirme-t-on la présence d’un syndrome de Cushing ACTH dépendant?
Test de suppression à la dexaméthasone à haute dose (permet de discriminer une tumeur centrale et ectopique)
Si diminution du cortisol sérique de plus de 50% : cause hypophysaire
Si diminution du cortisol sérique de moins de 50% : cause ectopique
Tests complémentaires :
- Test au CRH (pas d’augmentation d’ACTH si ectopique)
- Cathétérisme sinus pétreux
Comment confirme-t-on la localisation d’un Cushing ACTH dépendant qui est hypophysaire (maladie de Cushing propable)?
IRM de la selle turcique
Cathétérisme du sinus pétreux si requis
Comment confirme-t-on la localisation d’un Cushing ACTH dépendant qui est ectopique?
Recherche une néoplasie
- TDM thoracique et abdominal
- IRM
- TEP scan
- Octréoscan
Quel est le but du cathétérisme du sinus pétreux?
Confirmer l’origine hypophysaire avant une chirurgie
Utile si masse invisible à l’IRM
Différencier un adénome à ACTH d’un incidentalome
Comment se déroule le test de cathétérisme du sinus pétreux?
Injection de CRH
Dosage ACTH à gauche et à droite
On fait le ratio pétreux/veine cave
Latéralisation peu fiable
Comment traite-t-on l’adénome surrénalien?
Surrénalectomie
Comme traite-t-on l’adénome hypophysaire?
Chirurgie transphénoïdale
Comme traite-t-on un Cushing ectopique?
Traitement de la maladie primaire (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
Comme traite-t-on un carcinome surrénalien?
Surrénalectomie ± chimiothérapie
Quels sont les traitements adjuvants en Cushing?
Médication : kétoconazole, octréotide, cabergoline (inhibent la synthèse de cortisol)
Radiothérapie : si chirurgie inefficace
Adrénolytique pour le carcinome surrénalien
Quelle peut être la conséquence d’un traitement du Cushing?
Risque d’insuffisance surrénalienne (on a enlevé la surrénale au complet ou même phénomène que lorsqu’on arrête de la cortisone)
Résistance au cortisol
Caractérisez l’hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn).
Hypersécrétion d’aldostérone
Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Quels sont les symptômes de l’hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)?
Peu de symptômes, non spécifiques :
- Fatigue
- Faiblesse
- Céphalées
- Polydypsie
- Polyurie
- Paresthésie si si hypokaliémie sévère
Quelles sont les causes primaires de l’hyperaldostéronisme?
Aldostéronome (adénome)
Hyperplasie des surrénales bilatérales
Carcinome surrénalien
Caractérisez l’adénome unilatéral causant un hyperaldostérisme primaire.
Cause la plus fréquente (60-65%)
Surrénale gauche > D
Production autonome d’aldostérone
Tableau HTA réfractaire fréquent
Caractérisez l’hyperplasie des surrénales bilatérale causant un hyperaldostérisme primaire.
30% des cas
Hyperplasie de la zona glomerula
Sensibilité exagérée à l’angiotensine II
Tableau HTA souvent moins sévère
Quelles sont les manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade)?
HTA légère à sévère (souvent réfractaire au traitement)
Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal)
Alcalose métabolique (si hypokaliémie sévère)
Il n’est pas nécessaire d’avoir ces trois symptômes pour avoir de l’hyperaldostéronisme.
Quelles sont les trois étapes du dépistage de l’hyperaldostéronisme?
1 : suspicion clinique (HTA ± hypokaliémie)
2 : test de dépistage (ratio aldostérone / rénine plasmatique)
3 : test de confirmation : surcharge en sel (sensé supprimer la rénine)
4 : TDM des surrénales (lésion unilatérale ou bilatérale)
5 : cathétérisme des veines surrénaliennes (test de confirmation)
À quoi sert le cathétérisme des veines surrénales en hyperaldostéronisme?
Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant la chirurgie
Distinguer hyperplasie bilatérale d’un adénome
Distinguer un adénome d’un incidentalome
Quelle est la procédure d’un cathérérisme des veines surrénales?
Infusion d'ACTH IV Cathérérisme des VSD, VSG et VC Dosage aldostérone/cortisol pour chaque site Ratio G/D calculé Latéralisation confirmée si ration > 4x Maladie bilatérale si ration < 3x
Quelles peuvent être les causes d’une problématique de dosage en hyperaldostéronisme?
Médication :
- Effet sur la rénine (IECA, ARA
- Effet sur le K+ (diurétiques, amiloride)
- Spironolactone (minéralocorticoïde)
Le potassium doit être normal pour éviter de stimuler l’aldostérone.
Quel est le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire causé par un adénome unilatéral?
Chirurgie
Quel est le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire causé par une hyperplasie bilatérale?
Médical : spironolactone, amiloride, HTA
Qu’est-ce qu’un phéochromocytome?
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines
Rare
Quelle est la règle des 10% en phéochromocytome?
Extra-surrénalien
Bilatéral
Malin
Associé à un syndrome héréditaire
Attention, chez les enfant, c’est plus que 10%
Qu’est-ce qu’un paragangliome?
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques
Souvent non sécrétant
Plus souvent malins et métastatiques
Quelles sont les localisations possibles des paragangliomes?
Cervicale haute (tête/cou) : rarement sécrétant Médiastinale, intra-abdominale, pelvienne : possiblement sécrétant
Quelle est la présentation clinique du phéochromocytome?
Triade classique :
- cépahlée
- diaphorèse
- palpitations
Parfois HTA réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
Peut être asymptomatique
Quels sont les éléments déclencheurs possibles des symptômes du phéochromocytome?
Stress Trauma Douleur Anesthésie générale Barbituriques Tabagisme Alcool Exercice Activités sexuelles
Quels sont les symptômes durant les paroxysmes de phéochromocytome?
Céphalées Diaphorèse Palpitations Anxiété Attaques de panique Tremblements Fatigue Nausées, vomissements Douleurs abdominales, thoraciques Pâleur
Quels sont les symptômes entres les paroxysmes de phéochromocytome?
Diaphorèse Extrémités froides Perte de poids Constipation Orthostatisme
Comment diagnostique-t-on le phéochromocytome?
Collecte urinaire 24h de catécholamines et métanéphrines
Meilleur test de dépistage
Débuter lors des symptômes si possible
Positif lorsque dosage > 2x la normale à 2 reprises
Sources d’erreur : antidépresseurs, opiacés, décongestifs, stress, tabac, insuffisance rénale
Imagerie :
TDM/IRM
Scintigraphie (très utile pour documenter l’atteinte extra-surrénalienne, métastases)
Qu’est-ce que les métanéphrines?
Produit de dégradation des catécholamines
Peuvent être augmentées sans que les catécholamines ne le soient en phéochromocytome
Quel est le traitement des phéochromocytomes?
Surrénalectomie
Quelle est la préparation pré-op à faire avant d’opérer pour une phéochromocytome?
Blocage alpha-adrénergique 2-4 semaines pré-op
Hydratation (diète riche en sel, soluté pour refaire le volume circulant efficace)
Blocage bêta-adrénergique si tachycardie ou maladie cardiaque
Bloqueurs calciques
Vrai ou faux? Il ne faut jamais utiliser d’alpha-bloqueurs avant d’avoir débuté les bêta-bloqueurs, car cela peut entrainer une poussée hypertensive.
Faux. Contraire.
Quels sont les deux syndromes héréditaires principaux associés aux phéochromocytomes?
MEN 2A
MEN 2B
Quelles sont les pathologiques présentes quand il y a mutation du MEN 2A?
Carcinome médullaire thyroïdien
Phéochromocytome
Hyperparathyroïdie
Quelles sont les pathologiques présentes quand il y a mutation du MEN 2B?
Carcinome médullaire thyroïdien
Phéochromocytome
Neuromes mucosaux
Status marfanoïde
Quelle est la mutation principale en paragangliomes?
SDH
Qu’est-ce qu’un incidentalime surrénalien?
Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie
Présent chez 5-10% de la population
De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
Généralement bénin
Généralement asymptomatique
Quels sont les buts de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien?
Éliminer une hypersécrétion d’hormone surrénalienne, un processus malin (carcinome) ou une métastase
Quels sont les tests utilisés pour évaluer une incidentalome surrénalien?
Dosages et tests dynamiques
Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
Quels sont les critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie?
Taille > 4 cm Hétérogène Hyperdense Hypervascularisé Progression en taille rapide Âge du patient (pédiatrique)
Quel est le bilan d’investigation du nodule surrénalien?
Suppresion mini-dexa : Cushing
Ratio aldo/rénine : hyperaldostéronisme (si HTA)
DHEA-S, androstènedione, 17-OH-P, testostérone : hyperandrogénisme surrénalien (si hirsutisme)
Collecte 24h de catécholamines et métanéphrines : phéochromocytome
IRM ou TDM : adrénocarcinome
Quel est le suivi recommandé en incidentalome surrénalien?
Aux 6, 12 et 24 mois : imagerie et tests biochimiques (jusqu’à 3 ans)
Vrai ou faux? On doit faire une biopsie d’une surrénale en incidentalome surrénalien pour éliminer la possibilité d’une néoplasie.
Faux. La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée, car l’histologie du cancer est difficilement distinguable de la normale et qu’il y a un risque de poussée hypertensive en phéochromocytome.
Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
Dans quelles conditions la chirurgie est-elle recommandée en incidentalome surrénalien?
Masse > 4 cm
Progression importante de la taille
Masse fonctionnelle
