Parathyroïdes Flashcards
Quels sont les trois principaux compartiments du calcium dans l’organisme?
Os (99% du calcium total, réservoir de calcium)
Milieu intracellulaire
Milieu extracellulaire
Caractérisez le calcium extracellulaire.
Environ 1% du calcium total
Rôles physiologiques importants
Régulation hormonale via la PTH et la 1,25(OH)2 vitamine D
Que représente le calcium total?
Calcium lié + calcium ionisé
Comment est transporté le calcium dans le milieu extracellulaire?
50% lié (à l’albumine et à des anions comme les phosphates et les citrates)
50% du calcium ionisé (libre) : fraction active
Vrai ou faux? Le calcium ionisé est maintenu dans des limites très étroites.
Vrai
Quels sont les besoins quotidiens en calcium selon les fourchettes d’âge?
1-3 ans : 700 mg/jour 4-8 ans : 1000 mg/jour 9-18 ans : 1300 mg/jour 19-50 ans : 1000 mg/jour 51 ans et + : 1000 mg/jour chez l'homme et 1200 mg/jour chez la femme 71 ans et + : 1200 mg/jour
Quelles sont les deux tranches d’âge avec les besoins quotidiens en calcium les plus élevés?
9-18 ans
71 ans et + (à partir de 51 ans chez la femme et 71 chez l’homme)
Quelles sont les différentes sources nutritionnelles de calcium?
Produits laitiers :
- lait
- yogourt
- fromage
Autres produits riches en calcium :
- noix
- légumineuses
- tofu
- épinards
- sardines
- saumon
Quel est l’apport de calcium quotidien moyen provenant de sources non laitières?
250 mg
Quels sont les deux éléments qui sont responsables de la régulation du calcium extracellulaire?
PTH
1,25(OH)2 vitamine D
Quelles glandes sont responsables de la production et de la sécrétion de la PTH?
Parathyroïdes
Décrivez l’embryologie des parathyroïdes.
Origine des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
Migration avec d’autres bourgeons endodermiques donnant naissance à la thyroïde et au thymus
Parathyroïdes supérieures : 4e fente branchiale (localisation stable)
Parathyroïdes inférieures : 3e fente branchiale (localisation variable)
Décrivez l’anatomie des parathyroïdes.
4 parathyroïdes (jusqu’à 3% en ont 3 et jusqu’à 15% en ont plus de 4, possible d’en avoir jusqu’à 12)
Localisation variable dans le cou (en général en relation avec la thyroïde)
Taille : 5 mm x 4 mm x 2 mm
Poids : 40 mg par glande
Quels sont les deux types de cellules présentes dans les parathyroïdes et quel est leur rôle?
Cellules principales
Cellules oxyphiles
Toutes deux sécrètent la PTH
Décrivez la structure et la synthèse de la PTH.
Pré-pro-PTH
Pro-PTH
PTH : 84 acides aminés
Seule la portion aminoterminale (1 à 34) est biologiquement active
Qu’est-ce qui régule la sécrétion de la PTH?
Calcium ionisé (le plus important)
Phosphore
Magnésium
1,25(OH)2 vitamine D
Quelle est la relation entre le calcium et la PTH?
Relation sigmoïdale
Deux plateaux
Quand beaucoup de calcium, PTH atteint un plateau très bas (non détectable en laboratoire)
Plateau à une valeur de calcium minimale aussi
Que sont les calcium-sensing receptor?
Récepteur couplé aux protéines G (7 passages transmembranaires)
Senseur continu du calcium ionisé au niveau des parathyroïdes
Modifie la sécrétion de la PTH en réponse à des fluctuations du calcium ionisé
Suppression de la sécrétion de PTH si calcium augmenté
Augmentation de la sécrétion de PTH si calcium diminué
Calcium-sensing receptor également au niveau du rein
Qu’entraine une augmentation de 1,25(OH)2 vitamine D au niveau de la sécrétion de PTH?
Diminution de la sécrétion
Qu’entraine une augmentation de phosphore au niveau de la sécrétion de la PTH?
Augmentation de la PTH (car elle a pour effet d’augmenter la sécrétion urinaire de phosphore)
Qu’entraine une diminution de magnésium au niveau de la sécrétion de PTH?
Diminution de la sécrétion
Comment se déroule la réabsorption rénale de calcium?
Tubule proximal :
- réabsorption de 70% du calcium
- passif
Anse de Henle ascendante :
- réabsorption de 20% du calcium
- effet du CaSR (calcium sensing receptor)
Tubule distal :
- réabsorption de 5 à 10% du calcium
- effet de la PTH
Quels sont les effets de la PTH au niveau du rein?
Augmentation de la réabsorption distale rénale de calcium (diminution de la calciurie)
Inhibition de la réabsorption proximale rénale de phosphore (augmentation de la phosphaturie)
Stimulation de la 1-alpha-hydroxylase, qui permet d’activer la vitamine D (augmentation de la 1,25(OH)2 vitamine D et augmentation de l’absorption intestinale de calcium)
Quels sont les effets intestinaux de la PTH?
Stimulation de la 1-alpha-hydroxylase (augmentaiton de la 1,25(OH)2 vitamine D et augmentation de l’absorption intestinale de calcium)
Quels sont les effets osseux de la PTH?
Activation des ostéoblastes
Augmentation de l’expression des RANK-L des ostéoblastes
Diminution de l’ostéoprotègerine (OPG, un récepteur au niveau de l’os qui empêche la liaison de l’ostéoblaste et de l’ostéoclaste)
Résorption osseuse!!
Quelles sont les deux sources de vitamine D?
Diète :
- absorption au niveau du petit intestin (vitamine liposoluble)
Photosynthèse :
- rapidité de la production dépend de la pigmentation cutanée, de l’âge et de l’intensité des expositions
- exposition efficace de 2 heures par semaine du visage et des mains
Comment sont appelées les vitamines D de source végétale et animale?
Végétale : ergocalciférol (D2)
Animal : cholécalciférol (D3)
Vrai ou faux? À notre longitude, heureusement, les rayons UV sont assez puissants toute l’année pour faire la photosynthèse de la vitamine D.
Faux. Il n’y a pas de synthèse hivernale (de octobre à avril).
Quels sont les besoins quotidiens de vitamine D selon les tranches d’âge?
Naissance à 1 an : 400 U die
1 à 70 ans : 600 U die
71 ans et + : 800 U die
Quelles sont les différentes sources nutritionnelles de vitamine D?
Lait enrichi Yogourt Oeufs jaunes cuits Saumon de l'Atlantique Sardine en conserve Huile de foie d emorue Margarine
Comment est activée la vitamine D?
Étape 1 : 25-hydroxylation via une enzyme exprimée au niveau de foie surtout, mais aussi des reins et des ostéoblastes (étape constitutive : pas de régulation hormonale, donc toute la D2-D3 qui passe au niveau du foie est convertie)
Étape 2 : 1-alpha-hydroxylation via une enzyme exprimée au niveau de rein surtout, mais aussi au niveau de l’intestin, des os, du placenta et des macrophages
Par quoi est régulé la 1-alpha-hydroxylation?
PTH (+)
1,25(OH)2 vitamine D (-)
Calcium (-)
Phosphore (-)
Quelle molécule est le reflet des réserves en vitamine D de l’organisme?
25-(OH)2 vitamine D
Comment est transportée la vitamine D?
Vitamine D binding protein (85%)
- Protéine de la famille de l’albumine
- Réservoir pour prévenir les déficits
Albumines (15%)
Quels sont les effets intestinaux de la vitamine D?
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Augmentation de l’absorption intestinale de phosphore
Quels sont les effets osseux de la vitamine D?
Augmentation de l’expression de RANK-L des ostéoblastes
Résorption osseuse
Qu’est-ce que la calcitonine?
Peptide de 32 acides aminés
Sécrétée par les cellules parafolliculaires ou cellules C de la thyroïde
Sécrétée en réponse à une augmentation de la calcémie
Rôle : inhibition directe de l’activité des ostéoclastes dans les os
Peu d’importance physiologique
Que se produit-il lorsque la calcémie est basse?
PTH augmente
- Augmentation de la réabsorption de calcium au niveau rénal
- Inhibition de la réabsorption de phosphore au tubule proximal
- Augmentation de la résorption osseuse (augmentation de libération de calcium et de phosphore)
- Augmentation de la conversion de la vitamine D en sa forme active (1,25(OH)2 vitamine D)
- Augmentation de l’absorption de calcium et de phosphore au niveau de l’intestin
Donc : calcium augmente et phosphore reste inchangé
Que se produit-il lorsque la calcémie est élevée?
PTH diminue
- Diminution de la réabsorption de calcium au niveau rénal (augmentation de calcium dans les urines)
- Augmentation de la réabsorption de phosphore au tubule proximal
- Diminution de la résorption osseuse (diminution de libération de calcium et de phosphore)
- Diminution de la conversion de la vitamine D en sa forme active (1,25(OH)2 vitamine D)
- Diminution de l’absorption de calcium et de phosphore au niveau de l’intestin
Donc : calcium diminue et phosphore reste inchangé
Quelles sont les différentes causes de l’hypocalcémie?
Hypoparathyroïdie primaire Hypomagnésémie Pseudohypoparathyroïdie Déficit en vitamine D Anomalie du métabolisme de la vitamine D Insuffisance rénale chronique Hyperphosphatémie Pancréatite aiguë Alcalose respiratoire aiguë Sepsis ou maladie sévère Médicaments : agents de chimiothérapie, biophosphonates, agents calcimimétiques
Quelles sont les causes d’hypoparathyroïdie primaire?
Génétique (cause la plus fréquente, ex : syndrome de DiGeorge)
Post-opératoire (thyroïdectomie)
Auto-immune (isolée ou syndrome polyglandulaire auto-immun de type 1)
Fonctionnelle (hypomagnésémie)
Irradiation
Infiltrative
Quels sont les trois composantes du syndrome polyglandulaire auto-immun de type 1?
Candidase mucocutanée
Hypoparathyroïdie auto-immune
Insuffisance surrénalienne primaire
Quelle est la cause de l’hypoparathyroïdie fonctionnelle?
Hypomagnésémie (diminution de la sécrétion de PTH)
Quels sont les bilans à demander en hypoparathyroïdie?
Calcium ionisé et total (diminué) Albumines Créatinine (fonction rénale) Phosphore Magnésium Amylase PTH (normal ou diminué) Ratio calcium sur créatinine urinaire 25(OH)2 vit. D 1,25(OH)2 vit. D
Qu’est-ce que la pseudohypoparathyroïdie?
Résistance périphérique à la PTH (osseuse et rénale)
Comment seront les bilans en pseudohypoparathyroïdie?
Hypocalcémie
Hyperphosphatémie
Augmentation des niveaux de PTH
Ratio calcium sur créatinine urinaire normal ou diminué
Quelles peuvent être les causes d’un déficit en vitamine D?
Diminution des apports ou de la production de vitamine D :
- apport alimentaire insuffisant
- exposition solaire insuffisante
- malabsorption intestinale
Quelles peuvent être les causes d’anomalie du métabolisme de la vitamine D?
- Augmentation du catabolisme hépatique de la vitamine D : anticonvulsivants, rifampin
- Diminution de la 25-hydroxylation par le foie : insuffisance hépatique
- Diminution de la 1-alpha-hydroxylation par le rein (rachitisme pseudodéficient et insuffisance rénale)
- Résistance périphérique à la 1,25(OH)2 vitamine D : rachitisme vitamine-D-résistant (rare)
Comment sera le bilan en hypocalcémie causée par des anomalies de la vitamine D?
Calcium total et ionisé diminué
PTH augmentée (c’est une hyperparathyroïdie seconadire)
Phosphore normal ou abaissé (la PTH augmentée diminue la réabsorption rénale proximale de phosphore
Ratio calcium sur créatinine urinaire diminué (tout le calcium est réabsorbé au niveau rénal)
Quels sont les signes et symptômes de l’hypocalcémie?
Manifestations neuromusculaires :
- tétanie (paresthésies péribucales, mains, pieds, spasmes carpopédales, laryndospasmes)
- convulsions
- signe de Trousseau
- Signe de Chvostek
Manifestations cardiaques :
- allongement du QTc (peut entrainer des arythmies)
Vrai ou faux? Le signe de Chvosek positif signifie automatiquement qu’il y a présente d’hypocalcémie (contraction au niveau du visage suite à une percussion du nerf facial).
Faux. 10 à 25% de la population normale a un signe de Chvostek positif. Ce signe est pertinent lorsqu’on sait qu’il était négatif à la base.
Comment peut-on vérifier la présence d’un signe de Trousseau?
Gonfler le brassard à 20 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique du patient pendant 3 minutes
Quelles sont les causes d’hypocalcémie reliées à une PTH normale ou diminuée?
Hypoparathyroïdie
Hypomagnésémie
Quelles sont les causes d’hypocalcémie reliées à une PTH augmentée?
Pseudohypoparathyroïdie
Déficit en vitamine D
Anomalie du métabolisme de la vitamine D
Toutes les autres causes
Quelles sont les causes d’hypocalcémie reliées à un phosphore diminué?
Déficit en vitamine D ou anomalie de son métabolisme (hyperparathyroïdie secondaire)
Quelles sont les causes d’hypocalcémie reliées à un phosphore augmenté?
Insuffisance rénale
Hypoparathyroïdie
Pseudohypoparathyroïdie
Quel est le traitement aigu de l’hypocalcémie?
Calcium intraveineux
Si tétanie ou convulsions
Quel est le traitement chronique de l’hypocalcémie?
Suppléments de calcium
Suppléments de vitamine D
Calcitriol (1,25(OH)2 vitamine D) si anomalie du métabolisme de la vitamine D ou hypoparathyroïdie
Qu’est-ce que le rachitisme?
Défaut de minéralisation de la matrice osseuse au niveau du cartilage de croissance (chez l’enfant en croissance)
Causé par un déficit en calcium ou en phosphore
Quels sont les os les plus affectés par le rachitisme?
Os longs dont la croissance est la plus rapide :
- poignets
- genoux
- jonctions costochondrales
Quels sont les deux classes de rachitisme?
Hypocalcémique
Hypophosphatémique
Quelles sont les causes de rachitisme hypocalcémique?
Apport nutritionnel déficient en calcium
Apport nutritionnel insuffisant en vitamine D ou malabsorption (allaitement maternel non supplémenté ou malabsorption intestinale)
Anomalie du métabolisme de la vitamine D (déficit en 1-alpha-hydroxylase ou insuffisance rénale chronique)
Anomalie des récepteurs à la vitamine D (rare)
Quelles sont les causes de rachitisme hypophosphatémique?
Apport insuffisant (grand prématuré ou diarrhée chronique) Diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore
Quelles sont les manifestations cliniques de rachitisme?
Retard de fermeture des fontanelles
Craniotabes (crâne mou)
Chapelet costal (élargissement des jonctions costo-condrales)
Élargissement des épiphyses des os longs (poignets, genoux)
Incurvation des extrémités (car les os sont mous)
Retard statural
Retard développemental
Retard de l’éruption des dents
Symptômes d’hypocalcémie si rachitisme hypocalcémique
Quels sont les bilans à demander en rachitisme?
Phosphatases alcalines (augmentées, car jouent un rôle dans la formation osseuse)
Calcium sanguin
Phosphore sérique
PTH (élevée si hypocalcémique, normal si hypophosphatémique)
Phosphaturie (perte urinaire si hypophophatémie)
25(OH) vit. D
1,25(OH)2 vit. D
Quelles sont les manifestations du rachitisme à la radiologie?
Incurvation des membres inférieurs
Élargissement des épiphyses
Augmentation de l’épaisseur des plaques de croissance
Émoussement de l’extrémité des métaphyses, aspect en cupule
Quels sont les traitements du rachitisme?
Vitamine D si apport nutritionnel insuffisant de vitamine D ou malabsorption des vitamines liposolubles
Calcitriol si anomalie du métabolisme de la vitamine D
Suppléments de phosphore par la bouche si hypophosphatémie
Qu’est-ce que l’ostéomalacie?
Défaut de minéralisation entrainant l’accumulation d’ostéoïde non minéralisé lorsque les plaques de croissances sont fusionnées (équivalent du rachitisme, mais chez quelqu’un avec des plaques de croissance fusionnées)
Quelles sont les manifestations cliniques de l’ostéomalacie?
Peut être asymptomatique
Douleurs osseuses diffuses souvent proéminentes aux hanches
Fractures des os long, vertébrales et des côtes
Déformations osseusses progressives
Faiblesse musculaire proximale
Qu’est-ce que l’ostéoporose?
Diminution de la masse osseuse (pas une anomalie de minéralisation)
Quelles sont les différentes causes de l’ostéomalacie?
Idem à rachitisme :
- Hypocalcémie
- Hypophosphatémie
Quelles sont les différentes causes de l’hypercalcémie?
Hyperparathyroïdie primaire
Hypercalcémie hypocalciurie familiale
Hyperparathyroïdie tertiaire
Hypercalcémie paranéoplasique
Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Augmentation de la résorption osseuse (hyperthyroïdie, maladie de Paget)
Immobilisation
Pseudohypercalcémie
Causes médicamenteuses (lithium, thiazidiques)
Caractérisez l’hyperparathyroïdie primaire.
Sécrétion excessive de PTH
Incidence : 42/100 000
Prévalence : 4/1000 chez les femmes de plus de 60 ans
Quelles sont les manifestations cliniques de l’hyperparathyroïdie primaire?
85% des patients peu ou pas symptomatiques
15% symptomatiques (manifestations de l’hypercalcémie)
Quelles sont les étiologies de l’hyperparathyroïdie primaire?
Adénome parathyroïdien (80-85%) : tumeur bénigne
Hyperplasie primaire des parathyroïdes (10-15%) : MEN 2A/MEN 1
Carcinome des parathyroïdes (1-2%) : tumeur maligne
Comment seront les bilans en hyperparathyroïdie primaire?
Hypercalcémie PTH augmentée ou anormalement normale Phosphore normal ou diminué 1,25(OH)2 vitamine D augmentée Hypercalciurie (car PTH est responsable de seulement 10% de la réabsorption, il y en a tellement qu'il y a quand même une excrétion)
Que pourrait-on voir à l’imagerie en hyperparathyroïdie primaire?
Radiographie des os longs :
- Osteitis fibrosa cystica (résorption sous-périostée, tumeurs brunes, kystes osseux)
- Apparence poivre et sel à la radiographie du crâne
Ostéoporose à l’ostéodensitométrie
Qu’est-ce que l’hypercalcémie hypocalciurie familiale?
Mutation inactivatrice du calcium sensing receptor (CaSR) : la courbe de suppression du PTH se fait à un calcium plus élevé, car le CaSR sent la calcémie comme normale lorsque la calcémie est élevée
Autosomal dominant (histoire familiale d’hypercalcémie)
Hypercalcémie habituellement asymptomatique
Pas de traitement habituellement nécessaire
Comment sont les bilans en hypercalcémie hypocalciurie familiale?
PTH normale à légèrement élevée
Hypercalcémie légère
Augmentation de la réabsorption du calcium au niveau rénal (CaSR au niveau rénal, hypocalciurie)
Qu’est-ce qu’une hyperparathyroïdie tertiaire?
Chez les patients avec une insuffisance rénale chronique sévère ou hyperparathyroïdie secondaire
Progression d’une hyperplasie des parathyroïdes appropriée (hyperparathyroïdie secondaire) à une production autonome de PTH démesurée
Caractérisez l’hypercalcémie paranéoplasique.
Sécrétion de PTHrP
Tumeurs osseuses primaires ou métastasiques (résorption osseuse via la sécrétion locale de cytokines TNF et IL-1)
Lymphomes : sécrétion de 1,25(OH)vit.D
Évidence clinique d’un processus tumoral souvent présente
Hypercalcémie d’apparition récente
Maladie souvent avancée
Pronostic pauvre
Qu’est-ce que le parathyroid hormone related peptide (PHTrP)?
Structure similaire à la PTH
Liaison au récepteur de la PTH
Cause principale d’hypercalcémie chez les patients avec des tumeurs solides non métastasiques
Tableau clinique semblable à celui de l’hyperparathyroïdie primaire
Comment diagnostique-t-on l’hypercalcémie paranéoplasique?
PTHrP augmenté
PTH sérique diminuée
Quelles sont les causes d’une augmentation de l’absorption intestinale de calcium?
Intoxication à la vitamine D (prend de très grandes doses, rare) Lymphome : peut exprimer la 1-alpha-hydroxylase Maladies granulomateuses (sarcoïdose)
Comment le lithium et les thiazidiques peuvent causer des hypercalcémies?
Lithium : déplace la courbe vers la droite
Thiazidiques : diminuent l’excrétion urinaire de calcium
Quels sont les signes et symptômes d’hypercalcémie?
Système nerveux central :
- Dépression
- Psychose
- Léthargie/coma
Manifestations neuro-musculaires :
- Faiblesse
- Myopathie proximale
- Hypertonie
Manifestations cardiovasculaires :
- Hypertension artérielle
- Bradycardie
- QT raccourci (crée rarement des problèmes)
Manifestations rénales :
- Lithiases/néphrocalcinose
- Diabète insipide néphrogénique (par résistance à l’ADH)
- Déshydratation
- Insuffisance rénale aiguë
Manifestations digestives :
- Anorexie
- Nausées/vomissements
- Constipation
Calcifications métastasiques systémiques
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec PTH normal ou augmené?
Hyperparathyroïdie
Hypercalcémie hypocalciurie familiale
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec PTH basse?
Toutes les causes d’hypercalcémie sauf hyperparathyroïdie et hypercalcémie hypocalciurie familiale
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec une 25(OH) vit. D augmentée?
Intoxication à la vitamine D
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec une 1,25(OH)2 vit. D augmentée?
Hyperparathyroïdie
Prise de calcitriol
Maladies granulomateuses
Lymphome
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec un phosphore bas?
Hyperparathyroïdie
Sécrétion de PTHrP (tumeur)
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec un phosphore haut?
Maladies granulomateuses
Intoxication à la vitamine D
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec une excrétion urinaire de calcium augmentée?
Hyperparathyroïdie primaire
Quelles sont les pathologies reliées à une hypercalcémie avec une excrétion urinaire de calcium diminuée?
Hypercalcémie hypocalciurie familiale
Quels sont les différents traitements de l’hypercalcémie?
Évaluer le niveau d’hydratation : réhydratation avec normal salin IV au besoin pour rétablir la fonction rénale
Diurétique de l’Anse (furosémide) : augmenter l’excrétion urinaire de calcium
Biphosphonates : inhibition de l’activité ostéoclastique
Glucocorticoïdes : diminution de l’absorption intestinale de calcium, diminution de la réabsorption rénale de calcium
Quels sont les traitements offerts en hyperparathyroïdie primaire?
Observation si asymptomatique ou absence de critères chirurgicaux
Chirurgie
Quelles sont les indications chirurgicales en hyperparathyroïdie primaire?
Augmentation du calcium total > 0,25 mmol/L au-dessus de la limite normale Densité minérale osseuse diminuée Fractures vertébrales Diminution de la clairance de la créatinine < 60 ml/min Calcium urinaire > 400 mg/jour Néphrolithiases ou néphrocalcinose Âge < 50 ans Suivi difficile
